ĐỀ CƯƠNG THẠC sĩ y học

WHO: World Health Organization DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Động mạch vùng hậu môn trực tràng Hình 1.2 Tĩnh mạch vùng hậu môn trực tràng Hình 1.3 Mạc treo trực tràng thiết đồ cắt ngang Hìn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tể học

1.2 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi

1.2.1 Các yếu tố nguy cơ ngoại sinh

1.2.2.Các yếu tố nguy cơ nội sinh

1.5 Mạc treo trực tràng

1.6 Chẩn đoán ung thư trực tràng

1.6.1 Chẩn đoán lâm sàng :

1.6.2 Chẩn đoán cận lâm sàng:

1.7 Đánh giá giai đoạn

1.8 Các phương pháp điều trị:

1.8.1 Phẫu thuật cắt khối u

1.8.2 Phẫu thuật cắt trước

1.8.3 Hậu môn nhân tạo

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Phương pháp nghiên cứu:

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

2.2.1 Tiêu chuẩn bệnh nhân

2.2.1 Tiêu chuẩn loại trừ

2.3 Thời gian và địa điểm

2.4 Các dữ kiện cần thu nhập

2.4.1 Đặc điểm lâm sàng

2.4.1.1 Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân

2.4.1.2 Triệu chứng cơ năng

2.4.1.3 Triệu chứng thực thể

2.4.1.4 Các bệnh lý đi kèm

2.4.1.5 Tiền căn bản thân

2.4.1.6 Tiền căn gia đình

2.4.2 Các xét nghiệm sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh 2.4.2.1 Các xét nghiệm sinh hóa

2.4.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

2.4.3 Giải phẩu bệnh và xếp giai đoạn

2.4.3.1 Đại thể

2.4.3.2 Vi thể

2.4.3.3 Đánh giá giai đoạn UTTT

2.4.4 Phương pháp phẩu thuật :

2.4.5 Kết quả sớm của việc điều trị:

TME: Total resorectal excision

UTĐTT: Ung thư đại trực tràng

UTTT: Ung thư trực tràng

WHO: World Health Organization

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Động mạch vùng hậu môn trực tràng

Hình 1.2 Tĩnh mạch vùng hậu môn trực tràng

Hình 1.3 Mạc treo trực tràng (thiết đồ cắt ngang)

Hình 1.4 Thiết đồ cắt dọc vùng trực tràng và hậu môn

Hình 1.5 Đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng theo Astler-Coller

Hình 1.6 Phẫu thuật cắt khối u bảo tồn trực tràng trong ung thư trực tràngHình 1.7 Giới hạn cắt đoạn đại trực tràng trong phẫu thuật cắt trước

Hình 1.8 Giới hạn cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng trong phẫu thuật cắt trước

Hình 1.9 Kỹ thuật tạo hình đại tràng để làm giảm số lần đi tiêu hằng ngày trong phẫu thuật cắt trước

Hình 1.10 Kỹ thuật nối đại trực tràng bằng stapler trong phẫu thuật cắt trước

Hình 1.11 Các phương pháp nối đại-trực tràng bằng stapler trong phẫu thuật cắt trước:

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh UTĐTT

Bảng 1.2 Nguy cơ UTĐTT ở người có quan hệ đời thứ I với BN UTĐTT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 2008, ung thư đại trực tràng (UTĐTT ) là ung thư phổ biến thứ 3

ở nam giới ( 663.000 trường hợp, 10% các trường hợp bị ung thư) và thứ hai ở phụ nữ (571.000 trường hợp, 9,4 % các trường hợp bị ung thư trên toàn thế giới Gần 60 % các trường hợp xảy ra ở các nước đã phát triển Tần số mắc bệnh cao hơn đáng kể ở nam so với phụ nữ ( nam/ nữ : 1,4 : 1) Trên phạm vi toàn thế giới, tỉ lệ mắc bệnh UTĐTT khoảng 7,7/6,5 trường hợp trên 100.000 nam/ nữ ở các nước đã phát triển Khoảng 608.000 người tử vong do UTĐTT được ước tính trên toàn thế giới, chiếm 8% của tất cả các ca tử vong do ung thư và là nguyên nhân gây ra tử vong do ung thư phổ biến thứ 4 trên thế giới [34]

Theo định nghĩa của WHO, người lớn tuổi được định nghĩa là những người trên 65 tuổi Ung thư đại trực tràng là bệnh lý phổ biến ở người lớn tuổi, tuổi trung bình được chẩn đoán là 71 tuổi và tỉ lệ mắc bệnh tăng dần với tuổi[53] Trong năm 2007, theo báo cáo kết quả của SEER ( the Surveillance, Epidemiology and End Rusults) có 74,5/100.000 người được chẩn đoán

UTĐTT từ 50-64 tuổi, 186/100.000 người từ 65-74 tuổi , 290,1/100.000 người trên 75 tuổi và ba phần tư số người tử vong do UTĐTT từ 65 tuổi trở lên[53],[30] Người lớn tuổi chiếm phần lớn trong tỷ lệ mới mắc UTĐTT với 24,4 % trường hợp phát hiện ở độ tuổi từ 65-74 tuổi , 26,8% ở độ tuổi 75-84 tuổi và 12,2 % ở trên 85 tuổi [39],[60]

Ung thư trực tràng ( UTTT) chiếm khoảng 30-45% trong ung thư đại trực tràng Điều trị ung thư trực tràng ngày càng được cải tiến theo thời gian, mục đích của điều trị không chỉ đơn thuần là điều trị triệt căn, giảm tỉ lệ tái phát, cải thiện thời gian sống… mà còn nhằm vào mục tiêu bảo toàn chức

năng của cơ thể, riêng đối với trực tràng là bảo toàn cơ thắt.Năm 1908, Miles

đề xuất kỹ thuật cắt toàn bộ trực tràng qua ngả bụng và tầng sinh môn được xem như một tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư trực tràng[31].Năm 1939, Dixon đề xuất kỹ thuật cắt trước (cắt đại tràng chậu hông-trực tràng qua ngả bụng) áp dụng cho u đại tràng chậu hông và u 1/3 trên trực tràng[30] Năm

2002, Nguyễn Hoàng Bắc thực hiện cắt đoạn đại trực tràng nối máy nội soi đầu tiên tại Việt Nam[6] Từ đó đến nay phẫu thuật này cũng được áp dụng tại nhiều bệnh viện ở Việt Nam như Việt Đức, Chợ Rẫy…[3],[12]

Phẫu thuật nội soi cắt trước là phương pháp phẫu thuật được lựa chọn trong điều trị u 1/3 trên trực tràng và u đoạn chậu hông- trực tràng Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng phương pháp phẩu thuật nội soi cắt trước

là một phương pháp điều trị hiệu quả, có tỉ lệ tử vong, tai biến và biến chứng trong và sau mổ chấp nhận được Takashi Akiyoshi và cs cho rằng, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng ở người lớn tuổi có kết quả giống như

những người trẻ tuổi ngoài ra còn có những ưu việt hơn như hoạt động tiêu hóa phục hồi nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn [55]

Tuy nhiên khó khăn của việc điều trị UTTT ở người lớn tuổi là tỉ lệ mắc các bệnh lý kèm theo cao hơn so với những người trẻ tuổi Đặc biệt là những bệnh lý về tim mạch, bệnh về phổi nên tỷ lệ tử vong và tai biến và biến chứng cũng cao hơn[26],[21] Kết quả của việc điều trị của phẩu thuật nội soi ở người lớn tuổi khác nhau rất nhiều trong các y văn Một số trung tâm nghiên cứu cho rằng tuổi tác là yếu tố nguy cơ độc lập với tỉ lệ tử vong và biến chứng sau mổ ,[35] một số trung tâm khác thì cho rằng tuổi lớn là một trong những yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả điều trị[54][56] Do đó, để đánh giá đầy đủ về cơ sở khoa học của sự ảnh hưởng tuổi tác đối với kết quả phẫu thuật nội soi cắt trước trong điều trị UTTT đối với người lớn tuổi, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài : “ Kết quả sớm của phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng ở người lớn tuổi” và chia thành 2 nhóm nghiên cứu, nhóm A là những bệnh nhân từ 60-79 tuổi , nhóm B là những bệnh nhân ≥80 tuổi.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

- Xác định và so sánh tỉ lệ tử vong, tỉ lệ tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật của nhóm A với nhóm B

- Đánh giá các yếu tố nguy cơ để đưa ra tiên lượng phẫu thuật

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Năm 2008, UTĐTT là ung thư phổ biến thứ 3 ở nam giới ( 663.000 trường hợp, 10% các trường hợp bị ung thư) và thứ hai ở phụ nữ (571.000 trường hợp, 9,4 % các trường hợp bị ung thư trên toàn thế giới Gần 60 % các trường hợp xảy ra ở các nước đã phát triển Tần số mắc bệnh cao hơn đáng kể ở nam

so với phụ nữ ( nam/ nữ : 1,4 : 1) Trên phạm vi toàn thế giới, tỉ lệ mắc bệnh UTĐTT khoảng 7,7/6,5 trường hợp trên 100.000 nam/ nữ ở các nước đã phát triển Khoảng 608.000 người tử vong do UTĐTT được ước tính trên toàn thế giới, chiếm 8% của tất cả các ca tử vong do ung thư và là nguyên nhân gây ra

tử vong do ung thư phổ biến thứ 4 trên thế giới [34]

Ở các nước phương Tây, nguy cơ mắc bệnh UTĐTT trong suốt cuộc đời khoảng 6% trong dân số, có nghĩa là có 1 người trong 18 người trong dân số mắc bệnh UTĐTT, điều này làm cho vấn để UTĐTT trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng [25] Trong giai đoạn từ năm 1977 đến năm 2001, kết quả của nghiên cứu SEER( the Surveillance, Epidemiology and End

Results) của viện Ung thư Quốc Gia( National Cancer Institude) ỏ Mỹ cho thấy sự giảm dần dần tỉ lệ mắc bệnh UTĐTT từ 62,4 còn 51,4 trường hợp trên 100.000 dân [29] Ở Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh UTĐTT đã giảm 2,1 % mỗi năm kể từ 1998- 2003 và tỉ lệ tử vong đã giảm 2,8% mỗi năm kể từ 2001-2003[27] Tuy nhiên, tỉ lệ mắc bệnh của người Mỹ gốc Phi vẫn còn khoảng 62 trường hợp/ 100.000 dân Do đó, người Mỹ gốc Phi vẫn đại diện cho nhóm chủng tộc có nguy cơ cao mắc bệnh UTĐTT

Năm 2004 ở Châu Âu, UTĐTT là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 2 ở nam với 72.300 trường hợp tử vong chiếm 11%, chỉ đứng sau ung thư phổi Ở

nữ giới, UTĐTT cũng là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 với

88.400 trường hợp tử vong chiếm 13,2 % Tần số mắc bệnh mới là 197.200 dân ở nam chiếm 12,8% còn ở nữ là 179.200 dân ở nữ giới chiếm 12,8% [24] Không lệ thuộc vào chủng tộc, tỉ lệ mắc bệnh UTĐT tang theo tuổi bắt đầu từ khoàng tuổi 40 và tuổi trung bình mắc bệnh trong khoảng 70- 75 tuổi [28].Tại Việt Nam, theo báo cáo 2005 của NGuyễn Chấn Hùng[4] Ở nam giới, UTĐTT đang ở vị trí thứ 4 trong các loại ung thư phổ biến sau ung thư phổi, gan và dạ dày, còn ở nữ giới có sự khác biệt giữa 2 miền Nam Bắc Ở miền Nam UTDTT chiếm vị trí thứ 3, sau ung thư cổ tử cung và ung thư vú, ở miền Bắc, UTĐT đứng vị trí thứ 4 sau ung thư vú,ung thu dạ dày và ung thư phổi Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 6 năm ( 01/1978- 09/ 1983) có 385 trường hợp UTĐTT trong đó có 142 trường hợp ung thư trực tràng và trong 8 năm ( 1986- 1993) có 235 trường hợp ung thư đại tràng chiếm 10,2 % ung thư đường tiêu hóa Tại Bệnh viện Bình Dân, trong 11 năm ( 1986- 1979) có 425 trường hợp UTĐTT trong đó có 167 trường hợp ung thư trực tràng.

Nguyên nhân đặc hiệu gây bệnh UTĐTT không rõ nhưng hiện nay người ta

đã xác định được một loạt các yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển của UTĐTT bao gồm : yếu tố về môi trường, về dinh dưỡng, về lối sống, các yếu tố di truyền và các tổn thương tiền ung thư như bảng 1.1

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh UTĐTT[32]

Ung thư đại trực tràng tự phát ( 88-94%)

Lớn tuổi

Giới tính nam

Tiền sử cắt túi mật, tiền sử rò niệu quản- đại tràng

Các yếu tố về hormone: không sinh đẻ, có thai trễ, mãn kinh sớm

Các yếu tố môi trường :

Chế độ ăn nhiều thịt, mỡ, ít chất xơ, Solate và Canci

Lối sống ít vận động

Béo phì, đái tháo đường

Hút thuốc lá, uống rượu nhiều

Nguy cơ từ nghề nghiệp ( ví dụ: nghề nghiệp tiếp xúc với Amiang)

Tiền sử cá nhân:

Tiền sử cá nhân bị polype đại trực tràng

Tiền sử cá nhân bị UTĐTT.

Tiền sử cá nhân bị ung thư ruột non, vú, buồng trứng, nội mạc tử cung

Ung thư đại trực tràng mang tính gia đình (20%):

Nguy cơ tăng them ở người thân có quan hệ đời thứ I hoặc đời thứ II với người UTDTT nhưng không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán UTĐTT có tính di truyền

Ung thư đại trực tràng ở người bị viêm đại trực tràng( 1-2%):

Bệnh viêm loét đại tràng

Bệnh Crohn

Ung thư đại trực tràng di truyền (5- 10 %):

Hội chứng đa polype: hội chứng đa polype có tính gia đình, hội chứng

Gagdner, hội chứng Purcop…

Ung thư đại trực tràng không liên quan đa polype mang tính di truyền

Hội chứng đa polype loạn sản phôi: hội chứng Peupz- Yeghers, hội chứng đa chứng Polype ở thanh thiếu niên, hội chứng Cowden

1.2.1 Các yếu tố nguy cơ ngoại sinh:

- Chế độ ăn uống:

Thực phẩm có vai trò quan trọng trong sự hình thành và phát triển các ung thư đường tiêu hóa trong đó có UTĐTT Trong một nghiên cứu thực hiện ở nhiều vùng địa lý khác nhau có tỉ lệ người bị UTĐTT trong dân số cao, nhận thấy rằng người sử dụng nhiều mỡ và ít chất xơ trong chế đọ ăn được xem là yếu tố nguy cơ cao bị UTĐTT Từ đó người ta khuyến cáo nên ăn nhiều chất

xơ nhằm làm tăng thể tích khối phân, hòa tan các độc chất có hại, làm giảm thời gian lưu chuyển của khối phân trong ruột và qua đó làm giảm thời gian tiếp xúc với các chất tạo ung trong phân[23]

O’Connell[47] đặt ra câu hỏi rằng liệu lối sống, chế độ ăn ở phương Tây và thói quen tập thể dục, vốn có vai trò trong UTĐTT, không được quan tâm ở giới trẻ là thế hệ được sinh ra trong kỷ nguyên của thức ăn nhanh và ít vận động Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng chế độ ăn của người trẻ giàu trái cây và rau củ giúp bảo vệ khối ung thư đại tràng và chế độ ăn nhiều thịt đỏ làm tăng nguy cơ ung thư trực tràng[49] Hội Ung Thư Hoa Kỳ 2012 đã đưa ra hướng

đẫn về việc lựa chọn thức ăn và hoạt động thể lực nhằm ngăn ngừa ung thư [41] Rõ ràng rằng 2 yếu tố trên giúp ngăn ngừa ung thư nhưng vai trò của chúng như thế nào trong việc phát triển UTĐTT ở người trẻ tuổi vẫn còn là một câu hỏi.

- Canci, các loại vitamin và yếu tố vi lượng:

Bài nghiên cứu hồi cứu cho thấy tăng lượng canci uống bằng đường miệng có thể bảo vệ không bị polype đại trực tràng Có 2 cơ chế giúp cho tăng lượng Canci uống giúp giảm nguy cơ UTĐTT: thứ nhất, Canci có khả năng kết hợp với mật và axit béo trong phân thành hỗn hợp không tan ít có khả năng tấn công vào lớp niêm mạc đại trực tràng, thứ hai, Canci có thể tác động trực tiếp lên tế bào niêm mạc và làm giảm khả năng tăng sản ở mức độ tế bào Vài vitamin có tác dụng bảo vệ khổi ung thư như vitamin A,C và E có hoạt động chống oxy hóa Tuy nhiên kết quả từ các nghiên cứu can thiệp lâm sàng cho các kết quả vẫn còn bàn cãi[37]

Trong một nhiên cứu trên phụ nữ mãn kinh, người ta thấy mối liên hệ giữa chế độ ăn giàu chất sắt và sự tăng nguy cơ ung thư đại tràng lên, đặc biệt

là trên những người nghiện rượu Trong khi đó chế độ ăn giàu kẽm làm giảm nguy cơ ung thư đại tràng lên và đại tràng xuống[42]

- Asprin và các chất ức chế COX-2:

Asprin và các chồng kháng viêm nonsteriod khác có vai trò cản trở sự hình thành các tân sản đại trực tràng bằng cách chặn con đường hoạt hóa prostaglandin phụ thuộc vào cyclooxygeanase Liều dự phòng với aspirin liều thấp có thể giảm nguy cơ UTĐTT nếu được dung hơn 1 thập niên[22]

Tuy nhiên sử dụng các chất ức chế COX-2 lại làm tăng nguy cơ các biến cố tim mạch nghiêm trọng trên BN

- Tình trạng cắt túi mật và axit mật:

Nhiều nghiên cứu dịch tễ và lâm sàng cho thấy axit mật có thể đóng vai trò là chất sin hung hoặc là yếu tố kích thích u Axit mật tăng có thể dẫn đến tình trạng tăng sinh niêm mạc ruột thong qua cơ chế gian bào Tình trạng cắt túi mật, vốn làm thay đổi chu trình ruột gan của axit mật, làm tăng nguy cơ ung thư đại tràng lên và ung thư trực tràng[50] Có nhiều yếu tố đã được xác định làm giảm hay trung hòa tác dụng sin hung của axit mật, như là chế độ ăn giàu chất xơ, Canci… Ví dụ như Canci kết hợp với acid mật làm giảm tác động bất lợi của acid mật[50]

- Hút thuốc lá và nghiện rượu:

Nguy cơ UTĐTT tăng, mặc dù nhỏ, ỏ những người hthuốc lá lâu năm so với người ko hút thuốc lá Nhiều số liệu cho thấy mối lien quan giữa số gói thuốc- năm và sự phát triển của polype tuyến Tương tự, tiêu thụ quá nhiều rượu cũng làm tăng nguy cơ UTĐTT

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ nội sinh:

- Tiền sử bản than và gia đình:

Ở BN ung thư đại tràng, có khoảng 5-10% có UTĐTT ở vị trí khác nhau, trong khi đó có khoảng 10-20% BN có tiền sử UTĐTT sẽ có ung thư đại tràng tiên phát trong tương lai BN có tiền sử bị Polype tuyến đại tràng sẽ có nguy

cơ ung thư đại tràng về sau[44]

Khi so sánh với dân số chung, những người có họ hàng bị ung thư đại tràng sẽ có nguy cơ bị UTĐTT cao gấp 2-4 lần[46], [59] Những người có họ hàng bị poplype tuyến đại tràng cũng có nguy cơ tương tự, mặc dù thấp

hơn[59]

Bảng 1.2 Nguy cơ UTĐTT ở người có quan hệ đời thứ I với BN UTĐTT[38]

Nguy cơ của dân số nói chung 1/50

Có 1 người than quan hệ đời thứ I và có

1 người thân quan hệ đời thứ II bị UTĐTT 1/12

Có 1 người thân có quan hệ đời thứ I dưới 45 tuổi bị UTĐTT 1/10

2 người thân có quan hệ dời thứ I bị UTĐTT

1/6

Có phả hệ di truyền trội về ung thư đại tràng

1/2

- Bệnh viêm đại tràng và các yếu tố khác:

Viêm đại tràng là nguy cơ cao của bệnh UTĐTT Nguy cơ này lien quan mật thiết với tuổi khởi phát, thời gian bệnh và mức độ lan rộng của bệnh, nguy cơ UTĐTT tăng từ 3% trong thập niên đầu tiên bị viêm đại tràng lên 10-20% trong thập niên thứ 2 Ở BN bệnh Crohn mà có liên quan tới đại tràng, nguy cơ UTĐTT cũng tăng, nhưng với mức độ thấp hơn[36]

Các yếu tố nguy cơ UTĐTT khác ít phổ biến hơn bao gồm tiền sử có rò niệu quản- đại tràng hay có xạ trị trước đó[48] Sự kết hợp vi khuẩn trong phân và trong nước tiểu làm thoái biến các thành phần trong nước tiểu thành các chất có khả năng sinh ung cao Những bằng chứng xạ trị gây UTĐTT thì không rõ ràng, nhưng UTĐTT trên người có xạ trị thường có mô học dạng nhầy và có tiên lượng xấu[48]

1.3 Giải phẫu trực tràng:

Trực tràng dài khoảng 12-15 cm chia làm 2 đoạn Đoạn trên phình to là bóng trực tràng dài 10-12 cm, nằm trong tiểu khung Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn dài 2-3 cm, nằm trong đáy chậu Đoạn trên của bóng trực tràng có

phủ mạc phủ Phúc mạc đi từ trên xuống, phủ mặt trước trực tràng rồi quặt ngược lên trên, ở nam giới thì phủ mặt sau bàng quang, ỏ nữ giới thì phủ mặt sau tử cung Trực tràng có nhiều điểm khác với đại tràng Sigma: Không có bướu, các túi thừa mạc nối hoặc mạc treo, các dãi sáng lại tản đều ra ở trên chổ nối đại tràng sigma và trực tràng khoảng 5cm, tạo nên 2 dãi cơ dọc đi xuống ở thành trước và thành sau trực tràng[5].

Phúc mạc chỉ phủ nữa trên của mặt trước và 1/3 trên của mặt bên trực tràng rồi lật lên bàng quang ở nam hoặc thành sau âm đạo ở nữ Trực tràng lien quan sau với: trên đường giữa là 3 xương cung dưới, xương cụt và các mặt cùng giữa Ở sau bên là nhánh trước 3 thần kinh cùng dưới, các thần kinh cụt, thần kinh giao cảm, cơ cụt và cơ nâng hậu môn Liên quan phía trước ở nam: Phần có phúc mạc phủ liên quan với phần trên của đáy bàng quang và của các túi tinh, túi cùng trực tràng-bàng quang và các thành phần trong túi cùng( các quai hồi tràng cuối cùng và đại tràng sigma) Phần dưới của phúc mạc với phần dười của đáy bàng quang và các túi tinh và các ống dẫn tinh, phần tận cùng của niều quản và tuyến tiền liệt Liên quan trước ở nữ: ở trên đường lật của phúc mạc là tử cung, phẩn trên âm đạo, túi cùng trực tràng- tử cung và các thành phần chứa bên trong Ở dưới đường lật của phúc mạc là phần dưới của âm đạo Về phía bên phần trên của trực tràng liên quan với hố cạnh trực tràng và các thành phần nằm trong Ở dưới đường lật của phúc mạc

là đám rối giao cảm chậu hông, cơ cụt, cơ nâng hậu môn và các nhánh của các mặt trực tràng trên

1.4 Mạch máu, bạch mạch và thần kinh:

Trực tràng được nuôi dưỡng bởi ba động mạch: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới Động mạch

trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, đây là nhánh chính tưới máu cho phần trên của trực tràng Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch chậu trong, cung cấp máu cho phần dưới trực tràng Động mạch trực tràng dưới bắt nguồn từ động mạch thẹn trong, cung cấp máu cho hậu môn và các cơ thắt (Hình 1.1) Trực tràng được nuôi dưỡng bởi một

hệ thống lưới mạch máu phong phú, ít khi bị thiếu máu sau phẫu tích

H N Frank, Atlas giải phẫu người [13]

1.4.2 Tĩnh mạch:

Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, họp thành một đám rối trong thành trực tràng, các đám rối này được tạo bởi các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều Tất cả các đám rối này đều đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, giữa và dưới, rồi cuối cùng đổ về theo 2 hệ thống: tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ Chính vì hệ thống dẫn lưu tĩnh 6 mạch của đại trực tràng như vậy nên phần lớn di căn trong ung thư đại trực tràng thường xảy ra ở gan(Hình 1.2)

Hình 1.2 Tĩnh mạch hậu môn trực tràng

H N Frank, Atlas giải phẫu người [13]

1.4.3 Hệ thống bạch huyết của trực tràng

Bạch mạch trực tràng đổ về chủ yếu theo ba đường chính:

- Cuống trên: Đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trĩ trên (hạch

Mondor) và các nhóm hạch động mạch sigma rồi tới hạch động mạch đại tràng trái

- Cuống giữa: Đổ vào nhóm hạch nằm ở chạc động mạch trĩ giữa và động mạch chậu (hạch Gerota) Tuy nhiên phần lớn bạch huyết ở cuống giữa lại đổ vào cuống trên nên hạch ở cuống trên hay bị di căn, còn ở cuống giữa ít

bị di căn hơn

- Cuống dưới có hai vùng: Vùng chậu hông ở phần dưới bóng trực tràng

đổ vào các hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nông, do đó ung thư các tạng ở chậu hông thường di căn hạch bẹn, nên phải chú ý phát hiện và nạo vét kịp thời

1.4.4 Thần kinh chi phối vùng chậu

Bóng trực tràng thuộc hệ tiêu hóa, trong khi đó ống hậu môn thuộc đáy chậu Đại trực tràng được chi phối bởi các sợi giao cảm và phó giao cảm, trong khi cơ vòng ngoài và niêm mạc ống hậu môn được chi phối bởi các thần kinh sống (somatic nerves)

Hệ thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng S3 và S4 Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn

Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng gồm phân đặc, nước hoặc hơi Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các thần kinh hậu môn Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị Các thụ cảm gây nên cảm giác mót rặn Người ta đã xác định được các thụ cảm bóng trực tràng nằm ở phần sàn chậu hông, trong cơ nâng hậu môn vì thế khi cắt hết bóng trực tràng, nối kết tràng với ống hậu môn thì việc giữ phân vẫn tốt.

1.5 Mạc treo trực tràng :

Gần đây, trong phần liên quan của trực tràng với các cấu trúc chung quanh vùng chậu, người ta nhấn mạnh đến vai trò của mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng là phần tiếp nối của mạc treo kết tràng chậu hông từ trên xuống, gồm các cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng Trong lớp mỡ này có các bạch huyết của trực tràng và các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa Bên ngoài lớp mỡ này có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trực tràng hay còn gọi là cân riêng trực tràng, có những lỗ thủng để động mạch trực tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua

- Mạc treo trực tràng 1/3 trên

Ở 1/3 trên của mạc treo trực tràng, phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng ít quan trọng vì ung thư ở vùng này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp Ở đoạn trực tràng trên, khi mạc treo đại tràng chậu 9 hông ngắn lại và biến mất, mạc treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát cắt

ngang

- Mạc treo trực tràng 1/3 giữa

Ở 1/3 giữa của mạc treo trực tràng 4 phần sau, trước, phải và trái rất phát triển Ở đoạn trực tràng giữa, ngay dưới nếp phúc mạc (ngang mức túi

tinh hoặc phần trên âm đạo) mạc treo trực tràng có dạng gần hình tròn trên lát cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước (hình 1.3)

- Mạc treo trực tràng 1/3 dưới

Xuống đoạn trực tràng thấp, vào khoảng giữa hai cơ nâng hậu môn, mạc treo trực tràng mỏng dần và biến mất ở chỗ nối với ống hậu môn (Hình 1.4) Topor và cộng sự nhận thấy ở mạc treo trực tràng 1/3 dưới rất hiếm khi

có hạch vì thế có thể giải thích các phẫu thuật giữ cơ thắt không làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ Khi cắt trọn mạc treo trực tràng thì kết quả đạt về mặt ung thư học

Hình 1.3 Mạc treo trực tràng (thiết đồ cắt ngang) [43]

Hình 1.4 Thiết đồ cắt dọc vùng trực tràng và hậu môn [43]

1.6 Chẩn đoán ung thư trực tràng:

1.6.1 Chẩn đoán lâm sàng :

Ở giai đoạn sớm, ung thư trực tràng thường không có triệu chứng,

nhưng khi đã có triệu chứng thì bệnh thường ở giai đoạn muộn Đại tiện nhầy máu là triệu chứng thường gặp đầu tiên, là nguyên nhân chính khiến người bệnh đi khám, nhưng đây không phải là triệu chứng đặc hiệu Giai đoạn muộn hơn, kích thước khối u lớn, kích thích bệnh nhân đại tiện nhiều lần trong ngày,

đi đại tiện mất tự chủ, phân nhão, thay đổi hình dạng khuôn phân Đau quặn vùng hạ vị là triệu chứng xuất hiện muộn do khối u phát triển lớn gây tắc ruột hoặc bán tắc ruột Đau vùng trước xương cùng, hậu môn là triệu chứng của ung thư trực tràng thấp đã xâm lấn vào tổ chức quanh trực tràng hậu môn Các triệu chứng toàn thân như gầy sút cân, thiếu máu, suy nhược cơ thể thường gặp khi bệnh ở giai đoạn muộn và chỉ có ý nghĩa để tiên lượng bệnh hơn là để chẩn đoán bệnh [18], [19].

Thăm khám hậu môn trực tràng bằng tay có thể phát hiện những khối u cách rìa hậu môn dưới 8 cm Khám hậu môn - trực tràng bằng tay có thể xác định được vị trí, kích thước, bề mặt, mức độ di động của khối u, trương lực cơ thắt hậu môn Đối với phụ nữ, ngoài thăm trực tràng, cần thăm khám âm đạo

để xác định được sự xâm lấn của ung thư vào thành âm đạo và để phân biệt ung thư trực tràng với ung thư cổ tử cung [16]

1.6.2 Chẩn đoán cận lâm sàng:

Để đánh giá tình trạng khối u, ngoài phương pháp khám bằng tay, có nhiều kỹ thuật cận lâm sàng được sử dụng như nội soi trực tràng, CT scan, MRI… Tuy nhiên, mỗi phương pháp cũng có những ưu nhược điểm và chưa đáp ứng thỏa đáng những yêu cầu đánh giá một khối ung thư trực tràng nên cần phối hợp nhiều kỹ thuật để chẩn đoán Nội soi đại trực tràng là phương pháp thường được sử dụng, qua hình ảnh thấy được tính chất bề mặt, mức độ xâm lấn chu vi lòng trực tràng, đo được khoảng cách từ rìa hậu môn đến u Nội soi còn có thể phát hiện những khối ung thư trực tràng cao, ung thư đại trực tràng ở nhiều vị trí, những khối ung thư nhỏ, mà thăm trực tràng không phát hiện được Nội soi còn cho phép tiến hành một số thủ thuật như sinh thiết làm giải phẫu bệnh, cắt các khối ung thư nhỏ Tuy nhiên nội soi không thể

nhận định chính xác độ xâm lấn thành ruột cũng như không thể đánh giá tình trạng di căn hạch vùng [15], [1]

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) là một trong những phương pháp chẩn đoán chủ yếu để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng Chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá khá chính xác độ xâm lấn thành ruột của khối u và sự xâm lấn các cơ quan lân cận (tiền liệt tuyến, âm đạo, thành chậu…) Tuy nhiên, đối với những khối u có kích thước nhỏ hoặc ung thư giai đoạn sớm (T1-T2) thì hầu như rất khó phát hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính [14]

Chụp cộng hưởng từ (MRI) cũng là một phương tiện hứa hẹn trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng Nó cho phép đánh giá được độ xâm lấn thành ruột cũng như sự di căn hạch quanh trực tràng và vùng chậu Tuy nhiên,

độ chính xác trong đánh giá giai đoạn cũng chưa cao Phương pháp chụp cộng hưởng từ với lõi từ đặt trong lòng trực tràng cho kết quả tương đương với siêu

âm nội trực tràng với độ chính xác đánh giá giai đoạn T từ 66-92%, và đặc biệt là đánh giá sự xâm 17 lấn mạc treo trực tràng lên đến 100% Mặt khác, chụp cộng hưởng từ với lõi từ trong lòng trực tràng có ưu thế hơn siêu âm nội trực tràng với những khối u ở cao và lòng trực tràng bị bít hẹp Tuy vậy, chụp cộng hưởng từ cũng còn là một phương tiện chẩn đoán đắt tiền và chưa phổ biến

Siêu âm ổ bụng nhằm phát hiện các tổn thương di căn gan, đường mật, tụy hoặc thận, Finlay I.G và cs cho biết với các ổ di căn từ 2 cm trở lên, siêu

âm có độ nhạy tương đương với CT Scan [7]

Siêu âm nội trực tràng có thể cho phép phân biệt các khối ung thư sớm

từ giai đoạn Tis, T1 và T2 Độ nhạy của siêu âm nội trực tràng trong đánh giá

độ xâm lấn của khối u vào tổ chức xung quanh đạt đến 88%, độ đặc hiệu là