SỎI ỐNG mật CHỦ

+ kỹ thuật này chỉ được tiến hành trong những trường hợp đg mật trong gan giãn, và đôi khi ở những trường hợp ko thể thực hiện được chụp mật ngược dòng qua bóng Valter + Thường chỉ được

SỎI ỐNG MẬT CHỦ

1 Đại cương:

 ĐN: Sỏi OMC là sỏi nằm trong đường

mật chính, đoạn từ chỗ ống túi mật gặp ống gan chung tới chỗ ống mật đổ vào tá tràng (Bóng Vater).

- Sỏi ÔMC có hai loại:

- Sỏi ống mật chủ thường mềm và dễ nát, có màu vàng sẫm hoặc nâu đen Số lượng: một hoặc nhiều sỏi Tình trạng sót sỏi sau mổ và sỏi mật tái phát ở nước ta còn nhiều.

- Bệnh gặp ở cả nam và nữ với tỉ lệ không đáng kể.

- Chẩn đoán sỏi OMC: Ngoài lâm sàng còn có các PP chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ hiệu quả khác như: ERCP, CLVT…

- Điều trị chủ yếu là phẫu thuật, nhưng biến chứng sót sỏi sau mổ, sỏi tái phát sau điều trị còn rất cao.

- Hậu quả của sỏi OMC là:

+ Cản trở lưu thông mật xuống Tá Tràng.

+ Gây ra các biến chứng nặng nếu ko được

xử lý.

- Cần phải chẩn đoán và xử trí kịp thời các biến chứng, nếu ko sẽ dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong.

2 Triệu chứng lâm sàng: Thể điển hình

• Tính chất và mức độ: Đau bụng cơn, có thể đau liên tục, âm ỉ hoặc dữ dội Mức độ đau thay đổi theo kích thước, sự di động của viên sỏi và tình trạng viêm nhiễm của đường mật.

• Liên quan: Đau tăng sau khi ăn uống nhất

+ Vàng da:

• Xuất hiện sau đau bụng và sốt.

• Vàng da có thể rất rõ hay kín đáo

• Tuỳ thuộc vào mức độ sỏi làm tắc hoàn toàn or bán phần mà mức độ vàng da nhẹ (vàng nhẹ ở củng mạc) or vàng da đậm ở

da và niêm mạc.

Các triệu chứng này xuất hiện như trên, và kéo dài 5-7 ngày rồi hết nếu được điều trị Khi hết thì theo trình tự ngược lại Nếu không đựơc điều trị bệnh sẽ tái phát nhiều lần và tiến triển nặng hơn.

- da, củng mạc mắt vàng: có thể vàng sẫm or vàng nhẹ Trong trường hợp ko rõ, cần thăm khám kỹ để phát hiện biểu hiện vàng da.

- Trong cơn đau, hạ sườn phải có phản ứng thành bụng rõ Có thể co cứng thành bụng.

- Gan to đều cả 2 thùy, mật độ mềm, bờ tù, ấn đau, rung gan đau

- Túi mật căng to đau: Sờ thấy khối tròn, nhẵn, mềm, di động theo nhịp thở ở hố chậu phải.

- Làm nghiệm pháp Murphy chỉ dương tính trong trường hợp viêm teo túi mật.

nhỏ, khó bắt, HA tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh…)

- Sỏi tồn tại lâu và diễn biến dần sẽ dẫn đến xơ gan cổ trướng ứ mật.

3.2 Sinh hóa máu:

- Bilirubin máu tăng cao, chủ yếu tăng bilirubin trực tiếp.

- Photphatase kiềm tăng.

- RL c/n Gan: Protein toàn phần giảm, tỷ lệ Prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài GOT, GPT tăng nhẹ.

- Ure và Creatinin tăng nếu có hội chứng gan thận.

3.3 Nước tiểu: Có sắc tố mật và muối mật

-> Tình trạng ứ mật.

3.4 X – Quang.

- XQ bụng không chuẩn bị: Chỉ thấy hình ảnh cản quang với sỏi mật vôi hóa, thường là sỏi túi mật còn sỏi OMC, loại sỏi có thành phần muối mật không thấy được.

+ Sỏi mật vôi hóa có và có thể thấy qua chiếu tia X hình cản quang ở vùng dưới sườn phải

3.5 chụp đường mật:

- Chụp đường mật tĩnh mạch:

+ đưa thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch

và theo dõi trên XQ.

+ thuốc sẽ bài tiết qua gan và có thể thấy được hình ảnh OMC trên phim chụp Xquang sau 1 vài giờ thuốc sẽ đọng 1 phần ở túi mật, nếu túi mật còn chức năng.

+ thuốc chụp mật tĩnh mách phải thử test trước khi dùng

- Chụp đường mật qua da và qua gan:

+ kim chọc dò đường mật qua da và nhu mô gan và đường mật để qua đó bơm thuốc cản quang và chụp da cho thấy rõ hình ảnh đường mật trong ngoài gan và các dị vật.

+ kỹ thuật này chỉ được tiến hành trong những trường hợp đg mật trong gan giãn, và đôi khi ở những trường hợp ko thể thực hiện được chụp mật ngược dòng qua bóng Valter + Thường chỉ được làm trước mổ và làm ở cơ

sở ngoại khoa có theo dõi tốt, vì hay gây biến chứng chảy máu và dò mật mật vào ổ bụng.

- Qua ERCP( nội soi chụp mật tụy ngược dòng) thấy đường mật giãn, số lượng và vị trí sỏi trong đường mật.

+ tiến hành chụp đường mật ngc dòng qua đường nội soi dạ dày - tá tràng để đặt ống ống thông Catheter qua cơ Oddi vào OMC và bơm thuốc cản quang

+ Kỹ thuật này hạn chế áp dụng trong: Chít hẹp cơ Oddi, hẹp ở OMC hay ngã ba ống gan,

có thể có tai biến như nhiễm trùng ngc dòng, viêm tụy cấp, cần có trang bị nội soi

- Chụp đường mật trong lúc mổ: đặc biệt có giá trị để chẩn đoán những bất thường về cơ năng của cơ Oddi.

+ trong khi mổ bơm thuốc cản quang vào đường mật để thăm dò toàn bộ hệ thống đg mật trong và ngoài gan và được áp dụng thường xuyên

+ có 2 phương pháp tiến hành: 1 đặt kim trực tiếp vào OMC 2 Đặt ống Catheter qua ống cổ túi mật trong những trường hợp cắt túi mật + kết hợp với đo áp lực túi mật -> chẩn đoán hoàn thiện, phát hiện những bất thường về cơ năng của cơ thắt Oddi -> chỉ định mở cơ tròn Oddi.

3.6 SA: cho thấy:

- Vị trí và kích thước sỏi Kích thước giãn ít hay nhiều của túi mật, ống mật, độ dày mỏng

của thành túi mật, ống mật Tình trạng nhu

mô gan.

+ Sỏi: hình đậm âm kèm bóng cản, vị trí, kích thước sỏi; các khối u khác ko có bóng cản

+Gan: to, nhu mô ko đều, có thể có sỏi trong gan.

+ Đường mật trong và ngoài gan giãn

Túi mật giãn, có thể có sỏi kèm theo or thành túi mật dày (viêm).

Dich ở phần thấp: do htg VFM mật, thấm mật FM.

- Là PP có giá trị chẩn đoán cao + an toàn + Rẻ.

- Nhược điểm: khó phát hiện khi sỏi nhỏ kẹt ở

phần thấp và do Tá Tràng giãn khó phát hiện ở BN bụng chướng hơi, Bn béo phì.

3.7 Nội soi đường mật (Endoscopy)

- Nội soi đường mật trong mổ:

+ Đặt ống soi OMC trong khi mở ống mật để kiểm tra trực tiếp trong đg mật từ bóng Valter trở lên đến ngã 3 ống gan Qua soi ống mật, ta

có thể lấy đc dị vật sót và quan sát tình trạng trong lòng ống mật

- Nội soi đường mật qua da và nội soi ngược dòng.

+ Dùng ống soi mềm nhở đặt qua da hoặc qua ddg nội soi tá tràng ngược dòng vào OMC PP đang đc phát triển và có giá trị chẩn đoán tốt

3.8 CT Scanner

- Hiện đại cho thấy được sỏi mật và kích thước của các ống mật nhưng ít được sử dụng do giá đắt

- Lâm sàng:

+ Cơ năng: tam chứng Charcot.

+ Thực thể: vàng da, túi mật to trong đợt cấp.

- Cận lâm sàng:

+ CTM: BC tăng, Bcđntt tăng, VSS tăng.

+ SHM: Bilirubin trực tiếp tăng.Photphatase kiềm tăng.

+ Nước tiểu: Có sắc tố mật và muối mật.

+ SA: Có sỏi ống mật chủ Đường mật trong

và ngoài gan giãn.

+ Chụp đường mật qua ERCP hoặc qua da: đường mật giãn, sỏi là các vùng khuyết.

* Các thể lâm sàng khác:

- Thể tắc mật: bệnh cảnh lâm sàng kinh điển

và điển hình của sỏi OMC, phối hợp với các dấu hiệu: đau bụng gan, mức độ vàng da thay đổi,

và hội chứng nhiễm trùng

+ với bệnh cảnh lâm sàng này, cùng với các XN

có biểu hiện của hội chứng ứ mật và đc bổ sung bằng các hình ảnh của siêu âm, chẩn đoán sỏi OMC đc xác định nhanh chóng và ko đòi hỏi các thăm dò khác

+ một số trường hợp vàng da do sỏi OMC có đặc điểm lâm sàng nghi ngờ, đặc biệt có những trường hợp nhầm với vàng da da tắc mật do u đg mật những trg hợp này cần đc

xác định thêm = các phương pháp chụp đường mật ngc dòng hoặc chụp đg mật qua da, hoặc

mở cụng thăm dò.

- Thể vàng da liên tục: Thường do sỏi kẹt ở cơ Oddi, đau bụng đột ngột, dữ dội kèm theo sốt, vàng da tăng dần không có lúc nào giảm; ngứa, phân bạc màu, nước tiểu sẫm màu.Chẩn đoán xác định bằng chụp đường mật, nọi soi

tá tràng bằng ống mềm là tốt nhất.

- Thể không vàng da: Do kích thước sỏi nhỏ không ảnh hưởng đến lưu thông dịch mật vàng da Có thể gặp các thể lâm sàng sau:

+ Sỏi ống mật chủ tiềm tàng: không có biểu hiện LS rõ rệt, thường chỉ có đau HSP Phát hiện tình cờ qua khám SK và siêu âm.

+ Thể viêm đường mật: đau tức vùng gan + nhiễm trùng.

+ Thể các biến chứng của sỏi mật: BN có sỏi mật nhưng không được phát hiện và điều trị kịp thời, khi đến bệnh viện với bệnh cảnh LS của các biến chứng cấp: Sỏi mật gây viêm tụy cấp, SM gây abces đường mật, SM với các biến

chứng của abces đường mật (tràn mủ màng phổi, tràn dịch màng tim, viêm phúc mạc toàn thể)

+ Sỏi OMC ở vùng bóng Valter: sỏi nhỏ, nhưng

dễ gây kẹt và tắc mật hoàn toàn diễn biến cấp tính nhanh và nặng, cần xử trí sớm

+ Thể kết hợp: Sỏi ống mật chủ, sỏi trong gan, sỏi túi mật Phát hiện qua chụp đường mật.

4.2 Chẩn đoán phân biệt

a Với các bệnh vàng da không tắc mật:

* Viêm gan do virus

+ LS: BN thường sốt nhẹ, mệt mỏi nhiều, có thể xuất hiện vàng da, vàng mắt.

+ CLS: SA không có sỏi, đường mật không giãn

Men gan tăng rất cao: Transaminase

tăng, GOT, GPT tăng…

No pháp Koler (-), HbsAg (+).

* Tan máu: (KST sốt rét)

-H/c Hoàng đảm: da vàng kiểu vàng rơm, củng mạc mắt vàng,

+ Nước tiểu không sẫm màu (do bilirubin gián tiếp ko tan trong nước)

+ Phân vàng đậm.

+ XN: tăng chủ yếu là Bilirubin gián tiếp.

-H/c thiếu máu: HC giảm, hct giảm.

* Xoắn trùng Leptospira:

+ LS: Bn sốt cao đột ngột, đau cơ bắp, vàng

da, xuất huyết dưới da, xuất huyết tiêu hóa, nước tiểu đỏ, hội chứng gan thận

+ CLS: Có thể tìm thấy xoắn khuẩn trong máu, dịch não tủy, nước tiểu; hoặc phát hiện kháng thể kháng Leptospira trong máu bằng phản ứng Martin- Pettid.

b Với các bệnh vàng da tắc mật:

- U đầu tuỵ, bóng Vater.

+ Không có cơn đau quặn gan.

+ Vàng da liên tục, tăng dần.

+ Sốt khi có nhiễm trùng đường mật.

+ Gan to, túi mật to căng.

+ Nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu.

+ SÂ, ERCP, CLVT giúp chẩn đoán xác định.

- K đường mật:

+LS: vàng da tăng dần, mệt mỏi, gầy sút nhanh, túi mật có thể to.

+ CLS: Dựa vào chụp đường mật, siêu âm, CT, chọc hút tế bào.

+ Chẩn đoán xác định: ERCp + Sinh thiết cơ.

c Với các bệnh không vàng da:

- Loét hành tá tràng thủng vào tụy.

- Điều trị nội khoa nhằm mục đích điều chỉnh rối loạn chức năng gan, chống nhiễm khuẩn, nâng cao thể trạng.

5.2 Điều trị nội khoa:

- Chống sốc: Truyền dịch, truyền máu, thở ôxi

- Giảm đau chống co thắt.

- Tăng cường chức năng gan: Huyết thanh ngọt ưu trương, tinh chất gan, vitaminB,C.

- Chống rối loạn đông máu bằng vitaminK.

- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

- Nâng cao thể trạng.

- Nếu có suy thận: Sử dụng lợi tiểu, chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc.

5.3 Điều trị ngoại khoa:

- Khi đã chẩn đoán là sỏi OMC ->Mổ lấy sỏi.

Mổ cấp cứu: BN vào viện bởi biến

chứng của sỏi OMC: Áp xa đường mật, tắc mật

cấp (Sỏi kẹt Oddi); Thấm mật FM, Viêm FM mật, chảy máu đường mật ko cầm.

 Mổ có chuẩn bị: BN không đến

viện trong tình trạng cấp cứu.

a Lấy sỏi qua ERCP.

+ Mở cơ thắt Oddi qua NS + Qua chỗ mở NS cơ Oddi, đưa ống thông Dormina or Forgaty kéo sỏi xuống Tá Tràng + Cần chụp lại đường mật or SÂ gan mật trong khi làm thủ thuật để tránh sót sỏi Nếu

có nhiều sỏi trong nhu mô Gan -> Mở nhu mô lấy sỏi.

OMC theo ống túi mật rồi đưa ống Dormina lấy sỏi.

- Đặt DL Kehr.

c Lấy sỏi qua đường mổ mở.

Là PP kinh điển vẫn được áp dụng nhiều ở nước ta.

- Gây mê: NKQ.

- Đường mổ: trắng giữa trên rốn

+ Đường dưới sườn (P).

- Kỹ thuật:

+ Mở OMC lấy sỏi, + Bơm rửa đường mật, kiểm tra sỏi trên gan.

+ Kiểm tra lưu thông đoạn thấp của OMC.

- Các thủ thuật bổ sung:

+ Cắt túi mật khi túi mật tổn thg ko hồi phục: viêm hoại tử, viêm mủ, viêm teo, có sỏi or nghi ngờ ung thư.

+ Mở nhu mô Gan lấy sỏi khi có sỏi trong gan kết hợp và sỏi đã găm chặt vào đường mật.

+ Cắt Gan:

Nhiều sỏi or nhiều ổ mủ khu trú ở

1 vị trí nào đó, nhất là Gan trái.

Chảy máu đường mật mà khu trú được vị trí chảy máu ở 1 phân thuỳ nào.

- Nối đường mật với ống tiêu hoá: Có

2 loại: Trực tiếp và gián tiếp:

+ Trực tiếp: Nối đường mật (túi mật, OMC or đường mật trong gan) với Tá Tràng.

Ưu điểm: Nhanh, thuận tiện.

Nhược điểm: Viêm đường mật ngược dòng sau mổ.

Khó làm khi tá tràng viêm dính.

+ Gián tiếp: Nối đường mật (túi mật, OMC, đường mật trong gan) với hỗng tràng trên 1 quai ruột biệt lập kiểu Omega or Roux EN Y.

Ưu điểm: Tránh được viêm đường mật ngược dòng.

Nhược điểm: Khó về kỹ thuật và có RL sau này do mật ko xuống Tá Tràng.

- Theo dõi, phát hiện những biến chứng sau mổ: chảy máu, tắc Kehr, dò mật…

d Tán sỏi trong hoặc ngoài cơ thể bằng các xung điện thủy lực, siêu âm hoặc Laser phối hợp với phẫu thuật hoặc nội soi đường mật.

6 Tiến triển và biến chứng.

6.1 Khỏi tạm thời: Trong ống mật chủ vẫn

tồn tại sỏi nhưng tình trạng bệnh nhân vẫn ổn định Thời gian ổn định dài hay ngắn tùy theo

sự di chuyển, vị trí và kích thước sỏi cùng với nhiễm khuẩn đường mật.

6.2 Các biến chứng: 10 biến chứng thường

+ Hội chứng nhiễm trùng, hội chứng vàng da tắc mật.

+ Gõ đục vùng thấp, phản ứng thành bụng vùng nửa bụng phải.

+ Hồi sức, kháng sinh, truyền dịch.

+ Mổ sớm lấy sỏi mật, dẫn lưu Kehr.

+ Mổ sớm giải quyết nguyên nhân (sau hồi sức).

+ Dẫn lưu mật.

+ Lau rửa ổ bụng dẫn lưu.

6.2.3 Abces gan đường mật

- Lâm sàng:

+ Đau sốt vàng da túi mật+

+ Rung gan dương tính, ấn kẽ liên sườn dương tính

+ Chọc hút vào ổ Abces có mủ xanh hoặc mủ trắng đục thối…

- Cận lâm sàng: Siêu âm có khối giảm âm ranh giới rõ.

+ Sốc: Da xanh tái, môi khô, lưỡi bẩn hơi thở hôi, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp giảm.

- Xử trí:

+ Truyền dịch, kháng sinh, thở ôxi, trợ tim.

+ Phẫu thuật giải quýêt nguyên nhân sau khi điều trị nội khoa ổn định.

6.2.5 Viêm tụy cấp do sỏi.

- Lâm sàng: Đau hạ sườn phải, nôn nhiều, sốt, vàng da, ấn điểm sườn lưng đau, chướng bụng.

- Cận lâm sàng: Amylase máu, niệu tăng.

6.2.6 Viêm túi mật cấp.

- Lâm sàng

+ Đau vùng hạ sườn phải, túi mật căng to, hội chứng nhiễm trùng rõ.

+ Nghiệm pháp Murphy dương tính.

- Điều trị nội khoa bằng kháng sinh liều cao.

6.2.7 Viêm tụy mạn do sỏi.

- Lâm sàng: Vàng da, đau thượng vị nan ra sau lưng, đau không dữ dội nhưng kéo dài, có thể kèm theo buồn nôn, ăn kém, gầy nhiều, ỉa phân lỏng.

- Cận lâm sàng: Amylase giảm.

- Điều trị: Mổ lấy sỏi.

6.2.8 Chảy máu đường mật.

- Lâm sàng:

+ vàng da, đau hạ sườn phải, sốt.

+ Nôn máu hình thỏi bút chì.

+ Xuất hiện trường hợp dai dẳng ỉa nhiều lần.

- Điều trị:

+ Hồi sức kháng sinh

+ Ngoại khoa: Điều trị nội khoa không có kết quả, mổ giải quyết nguyên nhân.

6.2.9 Sơ gan do sỏi.

- Lâm sàng: tắc mật lâu ngày dẫn đến xơ gan, suy gan

+ Hội chứng suy chức năng tế bào gan: Rối loạn tiêu hóa, phù, xuất huyết.

+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Lách

to, cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ.

- Điều trị nội khoa.

6.2.10 Suy thận:

- Lâm sàng: Hội chứng gan thận: Đái ít, vô niệu, vàng da, sốt cao.

- Điều trị:

+ Hồi sức, truyền dịch, lợi tiểu, truyền kiềm

+ Trường hợp cần thiết: Lọc màng bụng, chạy thận nhân tạo.

cả tai nạn thể thao và say bia rượu, tỉ lệ đang ngày càng gia tăng.

- Trước một trường hợp CTSN, người thầy thuốc cần phải bình tĩnh, khám xét một cách tỉ

mỉ, khám toàn diện để không bỏ sót các tổn thương khác như ngực, bụng, chi thể, cột sống

và tiết niệu Điều quan trọng là phát hiện khối máu tụ gây chèn ép não cấp tính, cần phải được xử trí nhanh và kịp thời.

- Khám CTSN nhằm phát hiện các triệu chứng tổn thương thần kinh Sau khi khám phải trả lời được câu hỏi là: bệnh nhân (BN) có phải

mổ không? Nếu mổ thì phải mổ cấp cứu ngay hay có thể mổ trì hoãn?

- Ngày nay, nhờ có CLVT, việc chẩn đoán sớm các thương tổn sọ não đã có nhiều tiến bộ.

2 Định nghĩa

Một chấn thương sọ não mà không làm rách màng não cứng, nghĩa là khoang dưới nhện không thông với môi trường bên ngoài thì gọi

và não thường không phức tạp Xương sọ và não bị tổn thương ngay dưới chỗ lực tác động như lún sọ, rạn sọ, giập não, máu tụ nội sọ…

- Đầu chuyển động: trong trường hợp ngã do TNGT, ngã từ trên cao xuống, tổn thương xương sọ và não thường nặng và phức tạp Trong lúc ngã đầu chuyển động tăng tốc, khi đầu chạm xuống đường bị chặn đứng lại đột ngột làm hộp sọ thay đổi, biến dạng tức thời dẫn tới vỡ xương sọ (vỡ rạn vòm sọ, vỡ rạn nền sọ, vỡ lún hoặc có nhiều mảnh rời ở vòm sọ…), não ở bên trong hộp sọ bị dịch chuyển theo đường thẳng và xoay, trượt lên các gờ xương của vòm và nền sọ, đồng thời bị xoắn vặn gây nên các tổn thương não nặng và phức tạp (giập não, đứt rách mạch máu não, tổn thương thân não…).

3.2 Yếu tố xung động thần kinh

Do rối loạn xung động thần kinh của hệ lưới - vỏ não - dưới vỏ, có thể là rối loạn chức năng hoặc tổn thương thực thể, gây nên một loạt các rối loạn về tuần hoàn, thần kinh thể dịch, vận chuyển nước trong và ngoài tế bào… cuối cùng dẫn tới phù não, tăng áp lực nội sọ, tiên lượng rất xấu.

3.3 Yếu tố huyết quản

Mạch máu não có thể bị đứt rách gây nên máu

tụ nội sọ hoặc chảy máu vào khoang dưới nhện và não thất.

II Những tổn thương bệnh lý

Một chấn thương sọ não kín có thể gặp một hoặc nhiều tổn thương kết hợp sau:

+ Xương sọ có thể bị lún sâu → gây đè

ép màng cứng và đụng giập não Nếu mảnh xương lún ở vị trí tương ứng với hệ xoang TM não → làm rách xoang TM → gây máu tụ ngoài màng cứng

- Xương nền sọ:

+ Vỡ tầng trước nền sọ: đường vỡ đi qua:

- Trần hốc mắt → gây máu tụ quanh hố mắt

- Ống thị giác→ liệt dây TK II

- Xoang hơi trán→ dễ nhiễm trùng

- Xoang sàng→ chảy máu mũi

- Cánh xương bướm→ liệt TK vận nhãn, khi vào khe bướm

+ Vỡ tầng giữa nền sọ: vỡ xương đá gây chảy máu tai và tổn thương các dây TK trong xương đá: VII, VIII

15 phút tỉnh lại nhưng quên ngược dòng.

- Nguyên nhân: do lúc bị chấn thương, não

và hệ não thất bị rung động trong hộp sọ làm hệ tuần hoàn bị thay đổi vận mạch →

thiếu máu tạm thời đối với TB não → thiếu Oxy não → BN không tiếp nhận được với môi trường bên ngoài.

 Dập não

- Dập não nhẹ: BN thường vẫn tỉnh táo Đụng dập bầm tím mặt ngoài vỏ não hoặc dập 1 phần vỏ não → có di chứng : Động kinh, rối loạn tâm thần, RL ngôn ngữ

- Dập não nặng: dập nát nhiều tổ chức não

→ sau chấn thương BN thường hôn mê ngay, ngày càng sâu

 Phù não

- Là tình trạng tích tụ nước trong nhu mô não gây tăng thể tích não → làm tăng áp lực nội sọ

- Thường xảy ra ngày thứ 2, 3 sau chấn thương

4 Máu tụ trong hộp sọ

Là tổn thương nặng nhất, gây tử vong cao nhất trong CTSN kín

 Máu tụ ngoài màng cứng

- Khối máu tụ nằm giữa mặt trong xương

sọ và mặt ngoài màng cứng

- Nguồn máu chảy do:

+ ĐM màng não giữa bị đứt, ĐM này dính sát mặt trong xương sọ

+ Do tổn thương rách xoang TM + Do lớp xương xốp của x sọ vỡ chảy vào

- Máu tụ ngoài màng cứng thường gặp ở vùng thái dương, thái dương đỉnh, ít gặp ở vùng trán.

 Máu tụ dưới màng cứng:

- Là khối máu tụ nằm giữa mặt trong màng cứng và màng nhện

- Nguồn máu chảy do:

+ Đứt TM đi từ vỏ não về xoang TMạch

+ Vỡ các mạch máu của vỏ não

do có dập não kèm theo

- Khối máu tụ thường lan toả dọc theo khoang dưới nhện, thường máu chảy từ từ nên khối máu tụ được hình thành trong

thời gian dài →tuy não có bị đè ép nhưng

có thời gian thích nghi và ít biểu hiện triệu chứng Tkinh Thường chỉ có rối loạn về tinh thần, đau đầu.

- Chia làm 3 loại:

+ Cấp tính: < 1 tuần Thường kèm theo

1 vùng não bị giập Tiên lượng nặng, thường phối hợp với nhiều tổn thương khác ở não

+ Bán cấp: thường sau một chấn thương sọ não nhẹ, sau chấn thương BN bình thường, 2-3 tuần sau xuất hiện nhức đầu, buồn nôn, tinh thần chậm chạp, lú lẫn Tiên lượng sau mổ tốt.

+ Mạn: diễn biến > 3 tuần-sau chấn thương do rách các TM nối từ vỏ não đến màng não cứng Lượng máu chảy không nhiều, dần dần hình thành một bọc gồm lá thành dày có nhiều mạch máu tân sinh, nhiều sợi tơ huyết và bạch cầu Bao này có chứa nước máu pha lẫn nước não tuỷ

→BN có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ dần dần

 Máu tụ trong não:

- Khối máu tụ nằm trong tổ chức não, thường kèm theo dập não và phù não

- Nguyên nhân: do não dập làm tổn thương mạch máu trong tổ chức não

- BN có khoảng tỉnh rõ ràng Tiên lượng nặng, để lại nhiều di chứng

III LÂM SÀNG

1 Hỏi bệnh

Chủ yếu là hỏi cơ chế gây tai nạn và diễn biến tri giác của nạn nhân từ khi bị tai nạn đến lúc chúng ta khám bệnh.

Cơ chế gây tai nạn: nếu vật cứng đập vào đầu (đầu cố định) thì thường tổn thương trực tiếp nơi bị chấn thương Nếu đập đầu vào vật cứng ( đầu di động) thì thường tổn thương bên đối diện với bên chấn thương.

Diễn biến tri giác:

- Nếu bệnh nhân tỉnh táo nhưng quên hết sự việc xảy ra thì là chấn động não (hiện tượng

quên ngược dòng), bệnh nhân thường mất tri giác một lúc (10-15 phút) sau đó tỉnh lại cho đến lúc khám và tỉnh hoàn toàn, nguyên nhân do rối loạn vận mạch.

- Nếu sau tai nạn hoặc trên đường di chuyển vẫn tỉnh mà lúc đó ta khám thấy tình trạng

lơ mơ hoặc đã hôn mê, tức là có khoảng tỉnh

là dấu hiệu điển hình của máu tụ nội sọ, cần phải được mổ ngay.

- Cũng cần chú ý khai thác trong tiền sử có bệnh động kinh không (có thể do động kinh rồi ngã và bị tai nạn), có cao huyết áp không, hoặc do đứt mạch máu não ở người già, ở những người náy thường sau cơn nhức đầu rồi đột nhiên ngã và đi vào cơn hôn mê.

Cần phân biệt tình trạng lơ mơ của những người say bia rượu rồi bị tai nạn, ở những người này trong chất nôn và hơi thở sặc mùi bia rượu…

2 Khám da đầu và xương sọ

Cần khám dưới ánh đèn hoặc cần thiết phải cắt tóc bị dính máu Có thể thấy các tổn

thương sau:

2.1 Bọc máu tụ dưới da đầu

Ngay dưới chỗ da đầu bị tổn thương sờ

thấy một khối mềm, căng, ấn đau, có biểu hiện dịch và dấu hiệu ba động rõ, đó là bọc máu tụ dưới da đầu.

Xử trí: khi tình trạng chung của BN ổn

định, có thể chọc hút hoặc chích rạch lấy bỏ máu tụ Sau khi hút xong cần băng ép

chặt

2.2 Vết thương sọ não hở

Đó là vết thương gây rách da đầu, vỡ

xương sọ và rách màng não cứng Có thể thấy dịch não tủy (DNT) và tổ chức não bị giập nát chảy ra ngoài.

Nguy cơ của CTSN mở là nhiễm trùng não - màng não Do vậy CTSN hở cần được phẫu

đông

- Dấu hiệu “đeo kính râm”: vài ngày sau chấn thương 2 mắt quầng thâm là do máu chảy vào

tổ chức lỏng lẻo hậu nhãn cầu.

- Có thể thấy chảy máu kết mạc mắt.

Xử trí: nhét gạc (mèche) vào ngách mũi sau

để cầm máu, nằm đầu cao, kháng sinh.

Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp

khoảng 2% các trường hợp chấn thương sọ não Sau vài ngày, hầu hết các trường hợp rò DNT tự khỏi Chỉ có một số rò DNT kéo dài,

điều trị bằng mọi biện pháp không kết quả thì phải can thiệp phẫu thuật để khâu bít đường rò.

- Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo

lệch sang bên, mắt nhắm không kín, dấu hiệu Charles-Bell (+).

Xử trí: nhét gạc (mèche) vào lỗ tai, nằm

đầu cao, kháng sinh.

Chảy DNT ra tai gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày là tự khỏi.

3 Khám tri giác bằng thang điểm Glasgow

Ở nạn nhân khi khám có thể vẫn đang tỉnh

táo, hoặc lơ mơ đều phải được theo dõi diễn biến của tri giác, là dấu hiệu xác định có khối máu tụ trong hộp sọ Bảng Glasgow dựa vào 3 đáp ứng là mắt (eyes) - lời (verbal) - vận động (motor).

+ Cách khám: gọi, hỏi, bảo BN làm theo lệnh Việc thực hiện mệnh lệnh của người bệnh

được cho điểm, cụ thể như sau:

m Mắt (E: eyes):