NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ của ỐNG GASTRO LARYNGEALCHO BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU hóa CAO mức độ NẶNG cần nội SOI cấp cứu

NGUYỄN THỊ THANH THỦYNGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ CỦA ỐNG GASTRO LARYNGEAL CHO BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO MỨC ĐỘ NẶNG CẦN NỘI SOI CẤP CỨU ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊ

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ CỦA ỐNG GASTRO LARYNGEAL CHO BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO MỨC ĐỘ NẶNG

CẦN NỘI SOI CẤP CỨU

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2015

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ CỦA ỐNG GASTRO LARYNGEAL CHO BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO MỨC ĐỘ NẶNG

CẦN NỘI SOI CẤP CỨU

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Đạt Anh

HÀ NỘI – 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về XHTH cao 3

1.2 Chẩn đoán XHTH cao 3

1.2.1 Triệu chứng 3

1.2.2 Nội soi cấp cứu 4

1.2.3 Các xét nghiệm 4

1.3 Chẩn đoán mức độ 5

1.3.1 Vai trò 5

1.3.2 Triệu chứng sốc mất máu 5

1.3.3 Phân lọai mức độ mất máu 6

1.4 Chẩn đoán nguyên nhân 7

1.5 Điều trị XHTH cao 8

1.5.1 Nguyên tắc điều trị 8

1.5.2 Điều trị cụ thể 8

1.6 Tiên lượng XHTH tái phát 13

1.7 Giải phẫu liên quan đến đặt ống Gastro Laryngeal 14

1.7.1 Mũi 14

1.7.2 Miệng 15

1.7.3 Hầu 15

1.7.4 Màn hầu 16

1.7.5 Thanh quản 16

1.7.6 Khí quản 18

1.7.7 Thực quản 18

1.8 Ống Gastro Laryngeal 19

1.8.1 Cấu trúc 19

1.8.2 Chỉ định 20

1.8.3 Chỉ định 20

1.8.4 Quy trình khử trùng ống Gastro laryngeal 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 23

2.3 Các biến số và các chỉ số nghiên cứu 26

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân 26

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng 26

2.3.3 Các chỉ số xét nghiệm 26

2.3.4 Đặt ống Gastro laryngeal 26

2.4 Các kỹ thuật thu thập thông tin 28

2.5 Các trang thiết bị dùng trong nghiên cứu 28

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 29

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung 30

3.1.1 Tuổi 30

3.1.2 Giới 30

3.2 Đặc điểm lâm sàng 30

3.2.1 Mức độ mất máu lúc vào viện 30

3.2.2 Tiền sử và mức độ mất máu 31

3.2.3 Mức độ mất máu và lứa tuổi 31

3.3 Triệu chứng lúc vào 31

3.4 Các bệnh 32

3.5 Đặc điểm cận lâm sàng 32

3.5.1 Xét nghiệm hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit lúc vào 32

3.5.2 Các xét nghiệm khác lúc vào 32

3.6 Đặc điểm về ống Gastro laryngeal 32

3.6.1 Số lần đặt G – LT 32

3.6.2 Thời gian đặt G – LT 33

3.6.5 Áp lực cuff 34

3.6.6 Các can thiệp khi đặt ống G- LT 34

3.7 Các chỉ số cận lâm sàng khi đặt ống 34

3.7.1 Các chỉ số về oxy 34

3.7.2 Các chỉ số về CO2 36

3.7.3 Các chỉ số về pH 36

3.8 Đánh giá tai biến , biến chứng 37

3.9 Kết quả đặt và thông khí bằng G – LT 38

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Phân chia mức độ mất máu 6

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ mất máu 23

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 30

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 30

Bảng 3.3 Mức độ mất máu lúc vào viện 30

Bảng 3.4 Tiền sử và mức độ mất máu 31

Bảng 3.5 Mức độ mất máu và lứa tuổi 31

Bảng 3.6 Triệu chứng lúc vào 31

Bảng 3.7 Các bệnh 32

Bảng 3.8 Xét nghiệm hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit lúc vào 32

Bảng 3.9 Số lần đặt G-LT 32

Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân theo thời gian đặt G – LT 33

Bảng 3.11 Chiều sâu ống G – LT khi đặt đảm bảo thông khí tốt 33

Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo thể tích bơm cuff 33

Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhân theo áp lực cuff 34

Bảng 3.14 Phân bố các can thiệp khi đặt ống G - LT 34

Bảng 3.15 Giá trị SpO2 34

Bảng 3.16 Sự thay đổi giá trị SpO2 ở các thời điểm 35

Bảng 3.17 Giá trị PaO2 tại các thời điểm 35

Bảng 3.18 Sự thay đổi của PaO2 tại các thời điểm 35

Bảng 3.19 Giá trị SaO2 tại các thời điểm 35

Bảng 3.20 Sự thay đổi giá trị SaO2 tại các thời điểm 35

Bảng 3.21 Giá trị của PEtCO2 36

Bảng 3.22 Sự thay đổi giá trị của PEtCO2 tại các thời điểm 36

Bảng 3.23 Giá trị PaCO2 36

Bảng 3.24 Sự thay đổi giá trị PaCO2 tại các thời điểm 36

Bảng 3.25 Giá trị của pH 36

Bảng 3.26 Sự thay đổi giá trị cuả pH tại các thời điểm 37

Bảng 3.27 Giá trị HCO -3 37

Bảng 3.28 Sự thay đổi giá trị của HCO -3 tại các thời điểm 37

Bảng 3.29 Sự thay đổi giá trị BE tại các thời điểm 37

Bảng 3.30 Các tai biến, biến chứng 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa cao (XHTH) là xuất huyết ở phần trên của ống tiêuhóa, từ thực quản đến góc Treitz của tá tràng, thường gây ra nôn máu hoặc đingoài ra máu XHTH nặng là một cấp cứu nội – ngoại khoa Nguy cơ tử vongtăng nếu xử trí muộn và thiếu tích cực [24], [40], [45] Do vậy cần phối hợpcác biện pháp hồi sức với điều trị cầm máu và điều trị nguyên nhân

Tỷ lệ nhập viện do xuất huyết tiêu hóa trên hàng năm ở Mỹ và Châu Âuxấp xỉ 0.1% và tỷ lệ tử vong khoảng 5-10% Ba yếu tố độc lập tiên lượng tửvong ở bệnh nhân nhập viện do xuất huyết tiêu hóa trên là tuổi càng cao, bệnhkèm theo và rối loạn huyết động [41]

Nội soi là phương tiện được lựa chon để chẩn đoán trong chẩy máu cấptính Nội soi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để xác định vị trí và các tổn thươngchảy máu ở đường tiêu hóa trên Ngoài ra tổn thương chảy máu được xác địnhnội soi điều trị có thể cầm máu cấp tính và ngăn ngừa tái phát xuất huyết hầuhết ở các bệnh nhân Nội soi sớm trong vòng 24 giờ đầu được khuyến cáo hầuhết cho các bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa trên cấp tính [15], [41]

Những bệnh nhân để có cuộc nội soi an toàn phải đảm bảo về huyếtđộng, hô hấp trước khi soi Tuy nhiên hầu hết các bệnh nhân đều không huyếtáp bình thường trong huyết tiêu hóa [38] Bên cạnh đó trong nội soi cũnghay gặp những rủi ro như suy hô hấp khi dùng an thần, sặc gây viêm phổi hít,tăng chảy máu khi cố can thiệp trong thời gian ngắn…[18]

Để han chế những rủi ro trong nội soi ở những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóanặng chúng tôi sử dụng ống gastro laryngeal đặt vào thực quản của bệnhnhân vừa kiểm soát đường thở, vừa tiến hành soi mà không cần phải can thiệpđặt ống nội khí quản cho bệnh nhân [31] Đảm bảo về thời gian, về hô hấp

tránh tai biến trong nội soi Trên thế giới có các nghiên cứu ứng dụng nội soitrong các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có dùng an thần, nội soi đường mậtngược dòng đều cho các kết quả rất tốt [31] Hiện nay tại nước ta chưa cónghiên cứu nào về vấn đề này Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Nghiên cứu hiệu quả kiểm soát đường thở của ống gastro laryngeal cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao mức độ nặng cần nội soi cấp cứu”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nặng

2 Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường thở của ống gastro laryngeal của bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao trong nội soi cấp cứu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về XHTH cao

XHTH cao là khi xuất huyết từ thực quản đến góc tá tràng (góc Treiz).XHTH cao chiếm da số trong XHTH nói chung (80% - 90%) [32]

Nguyên nhân XHTH cao tìm thấy khoảng 80% các trường hợp, cácnguyên nhân gồm: loét dạ dày tá tràng, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, tổnthương kiểu Dieulafoy, ung thư…

Bệnh nhân mất máu nặng và sốc mất máu ý thức không tỉnh táo Tronghoàn cảnh như vậy, bệnh nhân không thể bảo vệ đường hô hấp, đặc biệt là khinôn ra máu Trong những trường hợp này, bệnh nhân có nguy cơ cao hít phảidịch nôn , là một biến chứng có khả năng tránh được bằng cách đặt ống nộikhí quản bảo vệ đường thở

Theo các tác giả trên thế giới những bệnh nhân XHTH có sốc thì tỉ lệtử vong chiếm tới 30% [41], [17], [18], và nội soi cũng được khuyến cáo nênthực hiện trong 24 h đầu Nhưng phải kiểm soát được hô hấp và huyết độngtrước khi soi

Theo khuyến cáo của American College of Radiology (ACR) đề nghị nộisoi như việc kiểm tra chẩn đoán ban đầu cho tất cả các bệnh nhân XHTH cao [41]

1.2 Chẩn đoán XHTH cao

1.2.1 Triệu chứng

Thường rõ ràng trong các trường hợp điển hình với các dấu hiệu:

- Nôn ra máu: máu đỏ trong trường hợp chảy máu mới, máu đen trongtrường hợp chảy máu cũ [11], [38]

Theo Chandra [19] nôn ra máu đỏ tươi và tụt huyết áp là yếu tố tiênlượng rất nặng, có nguy cơ chảy máu tái phát cao

- Đi ngoài phân đen (đen quánh như nhựa đường), số lượng và hình tháiphân tùy thuộc vào số lượng máu chảy [11], [23] Theo Diniel chảy trên 50 mlmáu là có đi ngoài phân đen, trường hợp chảy máu nhiều phân tự chảy ra cómàu đỏ tươi.

Đặt sonde dạ dày có máu đỏ tươi, hoặc dịch nâu đen chảy ra, gặp trong90% các trường hợp [27]

- Biểu hiện mất máu cấp (có thể xuất hiện trước khi nôn máu và/ hoặc đingoài phân đen): chóng mặt khi thay đổi tư thế, thoáng ngất, thậm chí có thểngất Khám thấy bn da xanh ,niêm mạc nhợt và có thể biểu hiện sốc mất máu

Trong một số trường hợp bn chỉ có biểu hiện của tình trạng mất máucấp mà không có nôn máu, đi ngoài phân đen:

- Thăm trực tràng tìm dấu hiệu phân đen (hoặc đỏ trong trường hợpchảy máu cấp với số lượng nhiều)

- Nếu có thể làm phản ứng tìm máu trong phân (ít giá trị thực tế trongcấp cứu vì cho kết quả muộn)

1.2.2 Nội soi cấp cứu

Là phương pháp chẩn đoán chính xác cho biết nguyên nhân chảy máu,vị trí tổn thương, mức độ tổn thương

Nên được thực hiện sớm trong vòng 24 giờ đầu nhập viện làm giảm tỉlệ tử vong, giảm ngày nằm viện, giảm chi phí điều trị

Là phương pháp điều trị cầm máu hiệu quả, giảm khối lượng máutruyền, giảm tỷ lệ phải phẫu thuật [1], [4], [29]

Sinh thiết tìm các tổn thương

1.2.3 Các xét nghiệm

Công thức máu: Hồng cầu, Hemoglobin, hematocrit, tiểu cầu để đánhgiá mức độ mất máu, nhưng thường muộn, đánh giá không chính xác với diễnbiến cuae xuất huyết [23]

Các xét nghiệm khác: ure, creatinin (đánh giá chức năng thận), đôngmáu cơ bản, chức năng gan (đặcviệt ở bệnh nhân nghiện rượu, bệnh lý gan từtrước), đường máu (cần làm đường máu mao mạch ngay, nhất là nhữngtrường hợp có rối loạn ý thức, mất máu nặng, đến muộn) [45].

Các xét nghiệm khác tùy theo bệnh nhân, diễn biến bệnh, bệnh kèmtheo [32]

1.3 Chẩn đoán mức độ

1.3.1 Vai trò

Đánh giá mức độ mất máu rất quan trọng giúp cho xử lý kịp thời vàhiệu quả nhất Tiên lượng gần, xa về bệnh, có tái phát hay can thiệp ngoạikhoa không [7], [11]

Đặc biệt bệnh nhân huyết động không ổn định bắt đầu bằng việc đánhgiá và giải quyết vấn đề hô hấp, tuần hoàn Theo Baradarian và cộng sựchứng minh rằng sớm hồi sức tích cực có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở XHTHcao cấp tính [17]

1.3.2 Triệu chứng sốc mất máu

Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, áp lực tĩnh mạch trung tâm hà và thườnghạ trước huyết áp động mạch Huyết áp giảm xuống trên 10mmHg so với bìnhthường là lượng máu mất khoảng 20% [17]

Chóng mặt ù tai, vật vã rối loạn ý thức

Da niêm mạc nhợt nhạt, đầu gối thường có mảng tím nếu mất máu nhiềuRối loạn hô hấp: thở nhanh, tím môi, đầu chi

Khát nước, nhiệt độ hạ, đái ít, vô niệu

Khi chẩn đoán sốc mất máu cần can thiệp ngay, nếu không căn thiệpkịp thời có thể thấy tổn thương tế bào và chuyển hóa: phổi, thận, não, tim.Cuối cùng sốc nặng dần đến ngừng tuần hoàn [3]

- Ngoài ra một số yếu tố góp phần làm tăng mức độ nặng: tuổi > 60, cóbệnh lý mạch vành, suy tim [41].

1.3.3 Phân lọai mức độ mất máu

Dựa vào 5 chỉ tiêu: 2 chỉ tiêu lâm sàng (mạch, huyết áp), 3 chỉ tiêu xétnghiệm (hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit)

Bảng 1.1 Phân chia mức độ mất máu

Trên thực tế các xét nghiện như đếm hồng cầu, định lượng hematocrit,định lượng hemoglobin thường là chậm, mất nhiều giờ so với lúc chảy máu [3].Vì vậy đánh giá mức dộ mất máu cần phải dựa vào việc theo dõi mạch huyếtáp, theo dõi trực tiếp lượng máu mất đi, tính chất và màu sắc của máu chảy

Lượng máu trong phân nhiều và đỏ là xuất huyết nặng

BN chảy máu tươi sau khi đặt sonde và rửa sạch dạ dày là xuất huyếtmời và nặng

Trong khi dấu hiệu lâm sàng chua rõ ràng (không có nôn ra máu, chưa

có đi ngoài phân đen), mạch và huyết áp trong giới hạn bình thường, chưa cóxét nghiệm cận lâm sàng, chúng ta có thể làm nghiệm pháp tư thế để chẩnđoán XHTH và ước lượng mức độ mất máu như sau:

Nghiệm pháp tư thế [19], [24]: bệnh nhân từ tư thế nằm chuyển sangngối dậy mà huyết áp tối đa tụt trên 10 mmHg và nhịp tim tăng lên trên 15nhịp thì điều đó có nghĩa là có mất máu và lượng máu mất khoảng 10- 20%

Nếu huyết áp tối đa <100 mmHg, nhịp tim nhanh hơn bình thường thìlượng máu mất >20%

1.4 Chẩn đoán nguyên nhân

Nếu hỏi bệnh và khám LS góp phần định hướng chẩn đoán thì nội soithực quản dạ dày tá tràng là kỹ thuật được lựa chọn chính trong thực tiễnnhằm chẩn đoán định khu và chẩn đoán nguyên nhân

Ba nguyên nhân chính [14], [19], [41]

- Loét dạ dày tá tràng

+ Lâm sàng: Tiền sử đau vùng thượng vị có chu kỳ hoặc đã được chẩnđoán loét Chảy máu xuất hiện khi dùng các thuốc kích ứng niêm dạ dày(corticoide, thuốc chống viêm không steroide )

+ Nội soi dạ dày tá tràng: xác định chính xác loét, vị trí và tình trạngloét, đang còn chảy máu hay đã cầm

+ Chụp ĐM cản quang chọn lọc: giúp chẩn đoán vị trí chảy máu trongtrường hợp chảy máu ồ ạt không làm được nội soi hoặc nội soi không thấy rõtổn thương

+ Chụp dạ dày tá tràng cản quang: có thể chẩn đoán được loét nhưngkhông xác định được loét có chảy máu hay không Kỹ thuật có thể gây nặngthêm bn do phải chuyển đến khoa X.quang Do vậy kỹ thuật ít được thực hiệntrong cấp cứu, nhất là nếu có nội soi tiêu hóa

- Viêm dạ dày tá tràng chảy máu

+ Lâm sàng: nghĩ đến chẩn đoán nếu bn mới dùng thuốc kích ứng nmdạ dày hoặc trong tình trạng stress (hôn mê, trụy mạch, suy HH nhất là có thởmáy, suy gan, suy thận, nhiễm trùng nặng)

+ Nội soi xác định chẩn đoán : viêm dạ dày hoặc viêm tá tràng xunghuyết đỏ, có thể có ăn mòn niêm mạc

- Các nguyên nhân khác :

+ Chảy máu đường mật: iatrogene sau chụp đường mật qua da, chọcsinh thiết gan, chụp ống mật tụy Nội soi tiêu hóa (CPER: nội soi mật tụyngược dòng) khẳng định chẩn đoán

+ Hội chứng Malory Weiss: nghĩ đến ở bn nôn nhiều, nhất là sau uốngrượu, chẩn đoán bằng nội soi

+ Dò các ĐM trong ổ bụng vào dạ dày tá tràng: chẩn đoán bằng chụp đ/

m cản quang

+ Chảy máu đường mật

Chủ yếu do sỏi đường mật, giun chui ống mật Chảy máu do viêmnhiễm trùng cộng với tác nhân cơ học do giun và sỏi, đôi khi còn có vai tròcủa rối loạn đông máu, tiêu sợi huyết và đông máu rải rác trong thành mạch

+ Chảy máu từ tụy: Chủ yếu do sỏi như trong sỏi mật, đôi khi do cácnang tụy loét vào mạch máu

+ Chảy máu do các bệnh về máu (rối loạn đông máu và cầm máu):+ Do dung thuốc kháng đông như heparin, kháng vitamin K: do giảmcác yếu tố đông máu

+ Ung thư dạ dày

1.5 Điều trị XHTH cao

1.5.1 Nguyên tắc điều trị

Phục hồi lại thể tích và hồi sức

Cầm máu

Điều trị tránh tái phát

1.5.2 Điều trị cụ thể

1.5.2.1 Hồi sức chống sốc

Cho bệnh nhân nằm đầu thấp

Cho thở oxy nếu khó thở, ý thức lẫn lộn, người già

Nếu bệnh nhân hôn mê, suy hô hấp, nên đặt nội khí quản để bảo vệđường thở tạo điều kiện thuận lợi nội soi cầm máu [3], [41]

Đặt đường truyền đủ lớn (có kích thước 18G hoặc lớn hơn), tốt nhất đặthai đường truyền, cố định tốt và truyền dịch trong khi chờ truyền máu [17].Trường hợp nặng có sốc, suy đa tạng, người già có bệnh kèm theoneen đạtcatheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi tình trạng giảm thể tích máu [3], [11]

Bệnh nhân cao tuổi, nghi ngờ có suy tim trái cần theo dõi sát khi truyềndịch tránh quá tải thể tích, cùng với đo CVP

Đặt sonde dạ dày theo dõi chảy máu

Theo dõi nước tiểu 15 phút một lần, nếu cần đặt ống thong bàng quangđể theo dõi lượng nước tiểu trên 10ml trên 15 phút là tốt

Truyền dịch: trong khi chờ tuyền máu nên truyền dung dịch tinh thểhay dung dịch keo để bù khối lượng tuần hoàn Trong trường hợp sốc giảmthể tích, khi chưa có máu truyền, cần truyền dịch nhanh , truyền dưới áp lực,khi huyết áp lên đến 70- 80 mmHg mới bắt đầu giảm tốc độ truyền, Mục đíchđưa huyết áp trở lại bình thường càng sớm càng tốt nhưng không nên vượtquá 100 mmHg ở người trẻ và 130- 140 mmHg ở người già [11], [38]

Truyền máu: những bệnh nhân mất máu nhiều, nặng tốt nhất phải đượctruyền máu (khối hồng cầu), khối lượng máu truyền tùy theo tình trạng bệnhnhân, nên nâng mức Hb tới 70-80 g/l, người già trên 65 tuổi có thể nângtớimức 90- 100 g/l Nếu tiểu cầu < 50.000, INR >1,5, đang chảy máu, nên truyềnthêm khối tiểu cầu [24]

Cho Vitamin B1 nếu bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu, theo dõi đườngmáu, cho thêm Glucose nhất là bệnh nhân nặng hôn mê [24]

Chỉ định truyền máu

Huyết áp tối đa dưới 100 mmHg

Tụt huyết áp tư thế

Mạch trên 110l/phút

Hb < 80g/l (người già, có bệnh tim mạch Hb <100 g/l)

Theo dõi mạch, huyết áp, nước tiểu CVP: Trường hợp nặng phải theodõi mạch, huyết áp liên tục bằng Monitor, theo dõi nước tiểu hàng giờ,theodõi CVP đặc biệt ở người già, người có bệnh tim mạch, để theo dõi truyềndịch [20], [30] Nếu có dấu hiệu chảy máu tái phát, cần hội chẩn ngoại khoahoặc nội soi lại cầm máu Những trường hợp nội soi cầm máu tốt, theo dõibệnh nhân ổn định

1.5.2.2 Điều trị cầm máu theo nguyên nhân:

- Loét dạ dày tá tràng:

Chỉ định một cách hệ thống phối hợp thuốc với rửa dạ dày bằng nước lạnh Làm lạnh dạ dày: truyền nước lạnh (50C) liên tục qua sonde dạ dày

Truyền thuốc ức chế bài tiết dịch vị:

Thực nghiệm cho thấy tiểu cần kết tụ và tan ra, đông máu và tiêu fibrinphụ thuộc pH trong dạ dày Pepsin làm tan cục máu đống ở pH1 – 3,5 và tiếptục chức năng này đến pH là 5,4 Ở pH trên 6 tiểu cầu kết tụ tăng, Pepin bị ứcchế và đông máu tối ưu, thuốc ức chết tiết Acid làm tăng quá trình cầm máu ởbệnh nhân XHTH do loát dạ dày là do điều chỉnh pH 29, 75, 78, 80

Thuốc kháng thụ thể H2: Nâng được pH khoảng 4, nhiều nghiên cứucho thấy dùng ở bệnh nhân XHTH do loét không thay đổi tỷ lệ chảy máu táiphát, tỷ lệ cần phẫu thuật, tỷ lệ tử vong Vì vậy không khuyến cáo dùng khángthụ thể H2 trong điều trị XHTH cao do loét, đặc biệt không có hiệu quả trongxuất huyết do loét tá tràng, còn trong XH do loét dạ dày thì hiệu quả ở mứctrung bình [48]

Thuốc ức chế bơm Proton: Băng chứng tin cậy cho thấy thuốc ức chếbơm Proton (PPI) làm giản tỷ lệ XH tái phát trong 30 ngày so với Placebo(6,7% so với 22,5%) PPI truyền tĩnh mạch hoặc uống đều làm giảm tỷ lệ XHtái phát, số lượng máu truyền và tỷ lệ tử vong PPI ở liều khuyến cáo nâng pHtrên 6 giúp tăng kết tụ tiểu cầu, tăng quá trình cầm máu [33], [35], [46], [47]

nhiều nghiên cứu chứng minh thuốc ức chế bơm Proton (Omeprazole) nêndùng liều cao, dùng sớm, dùng PPI trước nội soi cầm máu so với nội soi cầmmáu cũng đã cải thiện được tỷ lệ chảy máu tái phát, tỷ lệ phải phẫu thuật, tỷ lệtử vong và thời gian nằm viện ở mức có ý nghĩa [39], [44], [55].

Cách dùng PPI: Liều 80mg Bolus tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch 8/mg/ngày Khi có kết quả nội soi nếu có dấu hiệu chảy mãu trực tiếp (mãudang chảy, nhìn thấy mạch máu ở đáy ổ loét, có cục máu đông ở cổ loét) thìtiếp tục dùng PPI như liều trên, nếu dấu hiệu chảy máu thấp (có vết đen trênnền ổ loét, nền ổ loét đã sạch) thì dùng PPI đường uống 40mg/ngày [13], [44]

Nội soi cầm máu.

Từ 1990 trở lại đây nhờ sự phát triển của nội soi ống mềm đã tiến hànhsoi cấp cứu trong XHTH, sự giúp chẩn đoán, điều trị cầm máu và tiên lượngtái phát [11], [43] Nội so cầm máu được chỉ định sớm tốt nhất là trong 24 giờđầu khi tình trạng bệnh nhân đã được hồi sức ổn định Trường hợp nặng cóthể vừa hồi sức vừa tiến hành nội soi cấp cứu, bệnh nhân suy hô hấp chủ độngđặt nội khí quản sớm tạo thuận lợi cho soi dạ dày, bệnh nhân cao tuổi hoặcphải dùng an thần khi so dạ dày cần chú ý bảo vệ đường thở [30], [42], [49].Nội soi cầm máu có các phương pháp sau [1], [25], [34]

+ Tiêm cầm máu: Hiện nay được áp dụng rộng rãi do kỹ thuật đơngiản, rẻ tiền, có thể áp dụng ngay tai giường bệnh

Adrenalin 1/10.000 là chất cầm máu hay được áp dụng, có tác dụng comạch tại chỗ và chèn ép cơ học vào mao mạch, chỉ định cho các trường hợp loétđang chảy máu, tiêm 4m 16ml quanh điểm chảy máu đến khi máu ngừng chảy

Các chất cầm máu khác: Cồn tuyệt đối 98% (có tác dụng gây xơ), dungdịch ưu trương NaCl 3,6% (gây co mạch), Polidocanol 1% (có tác dụng gây xơ)

+ Đông điện: Dùng dòng điện tạo ra một nhiệt năng làm khô tổ chức vàđông tổ chức, do đó tạo ra quá trình đông máu Là kỹ thuật dễ cầm máu, có

thể làm tại giường Tuy nhiên do kỹ thuật phải có sự tiếp xúc giữa đầu dò vàtổn thương do đó khi rút dầu dò ra dễ làm bong cục máu đống cho nên giảmhiệu quả cầm máu dễ chảy máu tái phát, một số vị trí không đạt được đầu dòvào nên không thực hiện được phương pháp này.

+ Quang đông bằng Laser: Làm đông bằng phương pháp bốc hơi của tổchức niêm mạc, sử dụng tia đông trục của khí Carbonic có tác dụng quét sạchmáu tại dạ dày do đó nhận xét rõ ràng được được tổn thương Tuy nhiên giáthành đắt, không làm được tại giường, không điều trị được tổn thương ở tâmvị và mặt sau hành tá tràng, làm bay hơi ở thành động mạch nên tăng nguy cơchảy máu tái phát

+ Kẹp cầm máu: Dùng kẹp kim loại hoặc kẹp bằng plastic cặp trực tiếpvào mạch máu đang chảy Chỉ định kẹp những vị trí nguy cơ chảy máu cao [52]

Ngoài phương pháp laser tỏ râ ít hiệu quả Các phương pháp khác cótác dụng tương tự như nhau: giảm tỷ lệ chảy máu tái phát, giảm số lượng máutruyền, giảm lệ phẫu thuật Tuy nhiên xét về tính thuận lợi, dễ dàng, giá thànhthì người ta tích dùng phương pháp tiêm cầm máu hơn cả [1]

- Các trường hợp khác:

H/c Mallory - Weiss : điều trị tr/c (chống nôn)

Dò ĐM vào đường tiêu hóa: PT hoặc gây tắc mạch chọn lọc Chảy máuđường mật: xin ý kiến chuyên khoa ngoại tiêu hóa hoặc nội soi mật tụy ngượcdòng can thiệp cầm máu

1.5.2.3 Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật là phương pháp tốt nhất để cầm máu và ngăn ngừa chảymáu tái phát nhưng sẽ tăng nguy cơ tử vong và làm nặng bệnh lèm theo Tuynhiên cần chỉ định can thiệp ngoại khoa sớm cho các trường hợp nguy cơchảy máu tái phát cao, xem xét chỉ định can thiệp ngoại khoa sớm trong cáctrường hợp sau [9], [41] Chảy máu nặng, nội soi cầm máu thất bại

Chảy máu nặng không đáp ứng với nội soi cầm máu: chảy máu nội soikhông nhìn thấy được, chảy máu tiếp không cầm máu được bằng nội soi.

Chảy máu tái phát sau nội soi cầm máu: chảy máu tái phát nhiều lần,chảy máu tái phát sau nội soi ở bệnh nhân: cơ địa yếu (>60 tuổi, phải dùngthuốc chống đông), đường kính ổ loét >2cm, loét mặt sau hành tá tràng, loét

bờ cong nhỏ

1.6 Tiên lượng XHTH tái phát

- Vai trò của việc tiên lượng [21]

+ Tiên lượng XH tái phát để chỉ định nội soi cầm máu lại hoặc canthiệp phẫu thuật kịp thời, giảm tỷ lệ chảy máu tái phát, giảm tỷ lệ tử vong

+ Nâng cao hiệu quả điều trị, giảm số lượng máu truyền, giảm thời gianđiều trị, giảm chi phí

- Các yếu tố tiên lượng [21], [26]

+ Tuổi: Càng già tỷ lệ tái phát, tỷ lệ tử vong càng cao, trên 60 tuổi nguy

cơ chảy máu tái phát và tử vong tăng nhanh, tỷ lệ tử vong chung là 10% nhưngdưới 60 tuổi tỷ lệ tử vong dưới 1% [20], [29], [30] Theo Mohammad (56)nghiên cứu ở tuổi >55 tỷ lệ chảy mãu tái phát là 27%, tuổi ≤ 55 tỷ lệ chảy máutái phát là 1%

+ Có bệnh phối hợp [16], [37], [50]: bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận…Khi có hơn một bệnh phối hợp nguy cơ xuất huyết tái phát và tử vong cao

+ Tình trạng sốc: Tình trạng sốc phản ánh mức độ mất máu, nhịp tim >

120 lần/phút, HATĐ < 80mmHg là mất máu mức độ nặng Theo Ghosh, khi

có sốc nguy cơ XH tái phát trong bệnh viện tới 80% [32]

- Theo dõi chảy máu: Bệnh nhân nôn ra máu đỏ tươi, Sonde DD có máu

đỏ tươi hoặc đi ngoài ra máu đỏ tươi là yếu tố tiên lượng nặng Nôn ra máu đỏtươi, tụt huyết áp, đã truyền hơn 5 đơn vị máu trong 24 giờ, nếu không cầmmáu hoặc can thiệp phẫu thuật kịp thời tỷ lệ tử vong tăng cao [26], [53]

Chảy máu tái phát sau nội soi cầm máu trong 72 giờ đầu nhập viện nguy

cơ tử vong tăng lên 10 lần [45]

+ Tiền sử: Dùng thuốc chống đông, dùng thuốc tim giảm đau chốngviêm, sẽ làm tăng thêm tình trạng bệnh và nguy cơ chảy máu tái phát tăng [37]

+ Hình ảnh nội soi: Cung cấp hình ảnh tổn thương, tình trạng chảymáu, giúp cho tiên lượng Với trường hợp có sốc, nội soi máu đang chảythành tia ở ổ loét nguy cơ tái phát chảy máu tới 80%, có cục máu đông ở đáyổ loét nguy cơ chảy máu tái phát trong bệnh viện là 50% [32]

1.7 Giải phẫu liên quan đến đặt ống Gastro Laryngeal [3], [6],[42],[43].

1.7.1 Mũi.

Được cấu tạo bởi hố xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêmmạc mũi Ngoài chức năng là một phần của đường dẫn khí, là một bộ phậnkhứu giác, mũi còn tham gia vào quá trình phát âm, quá trình làm ẩm, làm ấm

và làm sạch không khí thở vào

Hố mũi gồm:

- Vòm mũi: Cấu tạo bởi các xoang trán, xương sang và xương bướm.

- Nền mũi: Chính là vòm ổ miệng, phía trước là xương hàm, phía sau là

xương khẩu cái

- Vách mũi: Tạo sụn vách mũi xương lá mía và mảnh thẳng góc xương sang

- Thành ngoài: Tạo nên bởi xương sang, xương hàm trên, xương lệ,

xương khẩu cái và chân bướm – các xương xoăn tạo với thành mũi các ngáchmũi là nơi các xoang đổ vào

- Lỗ mũi: Gồm lỗ mũi trước giới hạn bởi xương mũi và bờ trước của

hai xương hàm trên, vách sụn chưa lỗ này thành hai lỗ, lỗ mũi sau gồm hai lỗcách nhau bởi vách xương lá mía

- Mũi được chi phối bởi các nhánh động mạch mắt và động mạc hàmtrong, tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch mắt

- Thần kinh gồm: Thần kinh khứu giác (dây I) và thần kinh cảm giác (là

nhánh của thần kinh mắt và thần kinh bướm khẩu cái

1.7.2 Miệng

Là một khoang giới hạn, phía trước là hai môi, ở hai bên là má, ở trên

là vòm miệng, ở dưới là nền miệng

Gồm hai phần chính:

- Tiền đình miệng: Là khoang giữa môi, má và hàm răng, trong đó hai

hàm răng gồm 8 răng cửa nanh, 16 răng hàm Khi răng khấp khểnh, nhiềurăng, răng linh lay làm cho việc thao tác đèn soi thanh quản khó khăn hơn

- Ổ miệng chính gồm vòm miệng và nền miệng:

+ Trong miệng (phía trên miệng) là lưỡi, được cấu tạo bởi một trụ sợixương và 17 cơ, đáy lưỡi dinh vào mặt trên sụn nắp thanh quản

+ Khi kích thước to không tương xứng với kích thước trong khoangmiệng, đặt ETC có thể khó khăn, ngoài ra hạn chế há miệng (vận động khớpthái dương hàm) cũng gây khó khăn cho việc đặt ETC

Động mạch của hầu là động mạch hầu lên (nhánh của động mạch cảnhngoài) Động mạch chân bướm khẩu cái (nhánh của động mạch hàm trong).Động mạch khẩu cái lên (nhánh của động mạch mặt)

Thần kinh: Chủ yếu tách ra từ đám rối hầu Trong đó có các sợi cảm

giác là xây IX, X, sợi vận động của dây X và sợi giao cảm của hạch cổ trên

1.7.4 Màn hầu.

Là một vách cân cơ dính ở trên vào bờ sau của xương khẩu cái, liêntiếp ở hai bên với thành hầu, ở dưới thì lơ lửng Vách này chếch xuống dưới

và ra sau tách miệng khỏi hầu

Bờ dưới của màn hầu gồm có hai trụ ở hai bên, khi có làm cho màn hàucử động được, màn hầu đang thẳng sẽ nằm ngang do đó phân cách tỵ hầu vớikhẩu hầu

Ở giữa màn hầu có lưỡi gà (uvula): Dài ngắn tùy từng người (trungbình khoảng 1-1,5cm) Mỗi bên lưỡi gà có hai trụ: Hai trụ trước giới hạn eohọng chỗ thông miệng và hầu,hai trụ sau giới hạn eo hầu mũi Giữa hai trụ làhố hạch nhân (dựa vào khả năng nhìn thấy các cấu trúc của màn hầu khi hámiệng họng có thể dự đoán khả năng đặt NKQ khó)

Thần kinh: Cảm giác là 3 dây thần kinh khẩu cái trước, giữa và sau (là

các nhánh của thần kinh hàm trên), trừ cơ căng màn hầu, tất cả các cơ khác là

do thần kinh IX, X chi phí Động tĩnh mạch giống như hầu

1.7.5 Thanh quản.

Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí, đi từ hầu đếnkhí quản gồm các sụn (tiếp khớp hoặc rang buộc bởi các màng và dây chằng).Các cơ vận động và niêm mạc lót ở mặt trong Vận động của thanh quản nhờvào các cơ khép mở đường thở và căng trùng các dây thanh âm Với ngườilớn thanh quản nằm lộ ở phần dưới trước cổ đối diện với các đốt sống cổ 3, 4,

5, 6 Ở nam giới thanh quản to và dài hơn Bình thường ở ngang mức xươngmóng ở phía trước, với phần trên của đốt đội (Atlas) ở phía sau Phía dướithanh quản liên quan với phần dưới đốt sống cổ 6 Có hai loại sụn: Sụn đơn(gồm sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản và sụn liên phễu) và sụn kép(sụn phễu, sụn sườn, sụn chem, sụn vừng, sụn thác)

Sụn giáp: Là sụn to nhất, hình như một cái giáp có hai mảnh bên nối ở

giữa theo một gách mở ra sau

Sau nhẫn: Nằm dưới sụn giáp hình nhẫn với bản nhẫn ở sau và vòng

nhẫn ở phía trước Sụn nhẫn là chỗ ngồi của sụn phễu ở phía sau, chỗ tựa củasụn giáp ở hai bên

Sụn nắp thanh quản: Còn gọi là sụn thanh thiệt, trông hình một cái

vợt mà cán dính vào góc sụn giáp đậy lên thanh quản Mặt trước liên quanphía trên với đáy lưỡi có niêm mạc phủ Mặt sau hướng vào thanh quản,cóquan Khi sụn này quá mền hoặc di chuyển kém (canxi hóa) gây cản trở việcbộc lộ thanh môn khi đặt NKQ

Sụn phễu: Hình tháp tam giác, trông như một cái phễu có 3 mặt: mặt

trước ngoài là nơi bám của dây thanh âm trên và của cơ giáp phễu, mặt sau lànơi bám của cơ liên phẫu

* Cấu tạo bên trong của thanh quản gồm 3 tầng (hình 1.2.)

- Tầng trên (tiền đình) giới hạn ở trước là sụn nắp, ở sau là các sụnphễu, ở hai bên là các nếp đi chếch xuống dưới từ sụng nắp tới sụn phễu.Thanh quản loe rộng như một cái phễu thông với hầu

- Tầng giữa (thanh môn): Là khe giữa hai dây thanh âm dưới, khe này

có hình tam giác, đỉnh ở dưới, nền ở sau Các dây thanh âm dưới lấn vàođường giữa nhiều hơn dây thanh âm trên nền khi soi thanh quản thấy cả 4 dây(hai dây trên tức là dây thanh âm giả mầu hồng, hai dây dưới màu trắng ngà)

- Tầng dưới: Hình nõn cụt hẹp ở trên là loe rộng ở dưới, nối tiếp với khí quản

Động mạch cấp máu cho mỗi nửa thanh quản gồm:

- Động mạch thanh quản trên, động mạch thanh quản giữa (tách từđộng mạch giáp trên) Các động mạch ở hai bên nối với nhau thành mộtkhung mạch Động mạch thanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới

- Thần kinh: Do các nhánh của dây X chi phối, trong đó dây thanh quảntrên cảm giác, day thanh quản dưới (dây quặt ngược) vận động

Cấp máu cho khí quản là động mạch giáp dưới (ở trên) và nhánh phếquản của động mạch chủ ngực (ở dưới).

Dây thần kinh lang thang, thần kinh quặt ngược và thân giao cảm chocác nhánh chi phố các cơ và niêm mạc khí quản

Được chia làm 4 đoạn:

- Thực quản cổ: vùng cổ dưới, dài khoảng 5 – 6 cm

- Thực quản ngực: là đoạn dài nhất khoảng 16 – 18cm

- Thực quản hoành: đi qua cơ hoành, dài 1 – 1,5cm