NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ sớm điều TRỊ sỏi mật tái PHÁT có sử DỤNG nội SOI tán sỏi ĐƯỜNG mật TRONG mổ

Với sỏi túi mật đơn thuần, việc điều trị đơn giản hơn, sỏi đường mật, đặcbiệt là những bênh nhân sỏi mật tái phát, sỏi trong gan là bệnh lý phức tạp cóthể gây ra nhiều biến chứng nghiêm

NGUYỄN BÁ VƯỢNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ KÕT QU¶ SíM §IÒU TRÞ SáI MËT T¸I PH¸T Cã Sö DôNG

NéI SOI T¸N SáI §¦êNG MËT TRONG Mæ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

NGUYỄN BÁ VƯỢNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ KÕT QU¶ SíM §IÒU TRÞ SáI MËT T¸I PH¸T Cã Sö DôNG

NéI SOI T¸N SáI §¦êNG MËT TRONG Mæ

Chuyên nghành: Ngoại khoa

Mã số: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Đỗ Tuấn Anh

HÀ NỘI - 2015 MỤC LỤC

1.1 Sơ lược giải phẫu gan, đường mật 3

1.1.1 Hình thể ngoài của gan 3

1.1.2 Mạch máu của gan 4

1.1.3 Giải phẫu đường mật 5

1.2 Sinh lý bài tiết dịch mật 9

1.3 Các loại sỏi mật và cơ chế tạo sỏi 9

1.3.1 Cơ chế tạo sỏi Cholesterol 9

1.3.2 Cơ chế tạo sỏi sắc tố mật 10

1.4 Tổn thương giải phẫu trong bệnh lý sỏi mật 11

1.4.1 Đại thể 11

1.4.2 Vi thể 12

1.5 Nhiễm khuẩn đường mật trong bệnh lý sỏi mật 12

1.6 Những biến đổi giải phẫu 13

1.7 Chẩn đoán sỏi đường mật 14

1.7.1 Lâm sàng 14

1.7.2 Cận lâm sàng 14

1.8 Chẩn đoán sỏi đường mật trong mổ 17

1.8.1 Chụp đường mật trong mổ 17

1.8.2 Nội soi đường mật trong mổ 17

1.8.3 Siêu âm gan, đường mật trong mổ 18

1.9 Các phương pháp phẫu thuật điều trị sỏi đường mật 18

1.9.1 Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển 18

1.9.2 Lấy sỏi bằng phương pháp mổ nội soi 19

1.9.3 Lấy sỏi bằng phương pháp can thiệp qua da 20

1.10 Các kỹ thuật hỗ trợ trong mổ 21

1.10.1 Chụp đường mật trong mổ 21

1.10.2 Siêu âm trong mổ 21

1.10.3 Nội soi đường mật trong mổ 21

1.10.4 Tán sỏi trong mổ 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 24

2.3.1 Đối với bệnh nhân hồi cứu 24

2.3.2 Đối với bệnh nhân tiến cứu 24

2.4 Các nội dung nghiên cứu 25

2.4.1 Đặc điểm chung 25

2.4.2 Đặc điểm lâm sàng 25

2.4.3 Cận lâm sàng 25

2.3.4 Nghiên cứu về phương pháp điều trị 26

2.4 Xử lý số liệu 28

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu 29

3.1.1 Tuổi 29

3.1.2 Giới 29

3.1.3 Nghề nghiêp 30

3.1.4 Địa dư 30

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 30

3.2.1 Tiền sử bệnh: 30

3.2.2 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện 31

3.2.3 Biểu hiện cận lâm sàng 32

3.3 Hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh của gan và đường mật trong mổ 34 3.3.1 Hình ảnh thương tổn nhu mô gan 34

3.3.2 Tổn thương đường mật 34

3.3.3 Dịch mật 35

3.4 Kết quả phẫu thuật: 37

3.4.1 Tỷ lệ sạch sỏi: 37

3.4.2 Biến chứng trong và sau mổ 38

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường mật, là bệnh lý phổ biên trên thế giới Tùy theo địa dư, sắctộc, tập quán lao động sản xuất, sinh hoạt mà tính chất sỏi, vị trí sỏi có khácnhau, ở các nước Châu Âu, hay gặp sỏi túi mật nhưng ở các nước Châu Á nhưTrung Quốc, Việt Nam, Triều Tiên thường gặp sỏi đường mật

Với sỏi túi mật đơn thuần, việc điều trị đơn giản hơn, sỏi đường mật, đặcbiệt là những bênh nhân sỏi mật tái phát, sỏi trong gan là bệnh lý phức tạp cóthể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, vì vậy vấn đề đặt ra là lấy đượcsỏi tối đa, hạn chế sót sỏi và giảm tái phát cho bệnh nhân và nhiều phươngpháp điều trị đã được các nhà ngoại khoa trên thế giới và Việt Nam áp dụng

để điều trị sỏi đường mật song tỷ sót sỏi còn rất cao, đặc biệt có những bệnhnhân đã từng mổ sỏi đường mật trước đó Với trường hợp sỏi lan tỏa trongcác đường mật trong gan, sau khi lấy sỏi có thể dẫn lưu trong gan, nối mậtruột để bơm rửa sỏi xuống ruột, với trường hợp sỏi khu trú ở trong gan kèmtheo chít hẹp đường mật thì có thể phải cắt gan để lấy sỏi [3], [31], [32] Tuyvậy tỷ lệ sót sỏi còn rất cao [3], [27]

Việc điều trị sỏi đường mật chính Năm 1889, Thorton và Able là ngườiđầu tiên mô tả kỹ thuật mở trực tiếp vào OMC lấy sỏi, mở ra bước ngoặttrong điều trị sỏi đường mật Năm 1897 Hans Kehr là người đầu tiên giớithiệu ống dẫn lưu đường mật hình chữ T, từ đó ra đời phương pháp mở OMClấy sỏi, dẫn lưu Kehr Ngày càng nhiều những thành tựu của khoa học đượcứng dụng vào Y học Theo thời gian nhiều phương pháp điều trị sỏi đườngmật ra đời: lấy sỏi qua đường hầm Kehr, phẫu thuật nội soi lấy sỏi, nội soimật tụy ngược dòng lấy sỏi Tuy nhiên với sỏi mật tái phát, bệnh nhânthường có nhiều sỏi ở đường mật trong gan mà theo phương pháp truyềnthống thì tỷ lệ sót sỏi là rất cao [3], [22]

Vào những năm 1960, phương pháp tán sỏi điện thủy lực đã được một sốtác giả trên thế giới áp dụng để giải quyết vấn đề điều trị sỏi đường mật tronggan hạn chế tối đa việc sót sỏi.

Từ năm 1999 Bệnh viện Việt Đức đã ứng dụng phương pháp tán sỏi điệnthủy lực để điều trị sỏi đường mật trong phẫu thuật đã cho thấy tính hiệu quảvượt trội Tuy nhiên báo cáo về vấn đề này còn ít và chưa có nhiều nghiêncứu đầy đủ về vấn đề này

Vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài:

"Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm điều trị sỏi mật tái phát có sử dụng nội soi tán sỏi đường mật trong mổ"

Nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý sỏi mật tái phát tại Bệnh viện Việt Đức có sử dụng nội soi tán sỏi trong mổ từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2016.

2 Đánh giá kết quả sớm sau mổ sỏi mật tái phát có sử dụng nội soi tán sỏi.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu gan, đường mật

1.1.1 Hình thể ngoài của gan

Gan có ba mặt: trên, dưới và sau

- Mặt trên:

Cong lồi ra trước và được chia thành thùy phải và thùy trái bởi dâychằng liềm treo gan vào cơ hoành, dây chằng này kéo dài tới rốn bởi dâychằng tròn

- Mặt dưới: quay xuống dưới và sang trái Nó được phân chia bởi ba rãnh

hình chữ H

+ Rãnh trước - sau trái chia làm hai phần: phần trước là dây chằng tròn,phần sau là ống Arantius nằm hới chếch Thùy bên trái nằm ở bên trái rãnhnày, nằm ở bên phải và phía trước là thùy vuông hay hạ phân thùy IV cònphía sau là thùy đuôi hay hạ phân thùy I

+ Rãnh trước - sau phải là đường túi mật kéo dài tới bờ trái tĩnh mạchchủ dưới

+ Rãnh ngang là các thành phần của rốn gan bao gồm tĩnh mạch cửa,ống gan chung và động mạch gan

- Mặt sau:

Thẳng đứng và lõm ra phía trước tương ứng chỗ lồi lên của cột sống Cóhai rãnh: rãnh phải là tĩnh mạch chủ dưới, rãnh trái là phần tiếp theo của rãnhArantius Bên phải tĩnh mạch chủ dưới là thùy gan phải, bên trái rãnhArantius là thùy gan trái, giữa hai rãnh trên là hạ phân thùy I hay thùy đuôihay thùy Spiegel

- Các khe của gan

Gan được chia thành nhiều phần nhỏ bởi các khe hay rãnh Có 4 khechính: khe giữa, khe rốn, khe bên phải, khe bên trái

+ Khe giữa:

Là một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan một góc 75 - 800 mở về phíatrái, ở mặt trên khe này đi từ điểm giữa hố túi mật tới bờ trái tĩnh mạch chủdưới chỗ đổ và tĩnh mạch gan trái Khe này chia gan thành gan phải và gantrái, trong khe này có tĩnh mạch gan giữa

+ Khe rốn:

Còn gọi là khe cửa rốn, khe này hợp với mặt dưới gan một góc 450 mở

về phía trái, mặt dưới khe này tương ứng với dây chằng tròn ở đầu trước vàrãnh Arantius ở đầu sau, mặt trên khe này tương ứng với chỗ bám của dâychằng liềm Khe rốn chia gan thành 2 thùy: thùy phải và thùy trái

+ Khe bên phải:

Bắt đầu ở phía trước nơi điểm giữa của góc gan phải và bờ phải hố túimật, kết thúc ở phía sau nơi tĩnh mạch gan phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.Khe này chia gan thành 2 thùy: trước và sau; trong khe có tĩnh mạch gan phải

+ Khe bên trái:

Đường đi của khe này khác nhau tùy theo tác giả, theo Tôn ThấtTùng[31] khi thùy trái to nó đi theo một đường chéo từ bờ trái tĩnh mạch chủdưới tới bờ trước gan ở một điểm cách điểm giữa của đoạn nối từ dây chằngtròn với dây chằng tam giác một khoát ngón tay Khi thùy trái nhỏ thì nó đitheo một đường ngang Trong khe có tĩnh mạch gan trái

1.1.2 Mạch máu của gan

Mạch máu của gan bao gồm hai hệ thống đi vào gan và đi ra khỏi gan

Sự phân chia này tạo nên các đơn vị giải phẫu và chức năng: hạ phân thùy,phân thùy và thùy

- Mạch máu đi vào gan: tĩnh mạch cửa tạo bởi sự hợp lưu của tĩnh mạchlách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên; động mạch gan xuất phát từ động mạchthân tạng.

- Mạch máu đi ra khỏi gan: ba tĩnh mạch trên gan: phải, giữa, trái Batĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch chủ dưới

1.1.3 Giải phẫu đường mật

1.1.3.1 Đường mật trong gan

Dựa vào đường mạch mật, GS Tôn Thất Tùng chia gan thành 5 phânthùy và 8 hạ phân thùy.[31], [32]

 Phân thùy bên.

Ở bên trái khe liên thùy trái, khe này xác định ở mặt hoành của gan làdây chằng liềm, phân thùy bên được chia làm hai hạ phân thùy II và III

 Phân thùy giữa

Ở bên phải khe liên thùy trái và ở bên trái khe giữa Khe giữa được xácđịnh tại mặt hoành của gan bởi một đường kẻ từ bờ trái tĩnh mạch chủ dướiđến khuyết túi mật Tương ứng hạ phân thùy IV

 Phân thùy trước

Ở bên phải khe giữa và bên trái khe phải Khe này được xác định ở mặthoành của gan bởi một đường vạch từ bờ phải tĩnh mạch chủ dưới, theo látrên của dây chằng vành rồi vòng xuống song song với bờ phải của gan cách

bờ này 3 khoát ngón tay Phân thùy trước được chia thành 2 hạ phân thùy V

và VIII

 Phân thùy sau

Ở bên phải khe phải, được chia thành hai phân thùy VI và VII

 Phân thùy đuôi

Nằm ở mặt tạng của gan, sau cửa gan gọi là phân thùy I

1.1.3.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan

Đường dẫn mật ngoài gan bao gồm ống gan chung, ống mật chủ, ốngtúi mật và túi mật

 Ống gan chung

Ống gan chung là sự tập hợp bởi ống gan phải và ống gan trái Ống ganphải nhận mật ở nửa gan phải và một phần nhỏ của thùy đuôi Ống gan tráinhận mật từ nửa gan trái và phần lớn thùy đuôi Hai ống này đi từ trong gan

ra và nừm trong rãnh ngang, tiếp nối với nhau thành ống gan chung ở chỗtrước chia đôi của tĩnh mạch cửa, hơi chếch sang trái đường kính 4-5 mm, dài2-4 cm, thay đổi tùy từng người Khi tới bờ trên tá tràng, ống gan chung nhậnống túi mật để trở thành ống mật chủ [21], [26]

+ Trong rốn gan, các thành phần xếp theo ba bình diện: sau cùng là hainghành cùng của tĩnh mạch cửa, ở giữa là hai ngành của đông mạch ganriêng, ở trước OGC được tạo bởi ống gan phải và ống gan trái.

+ Trong mạc nối nhỏ, cuống gan nằm trong phần phải của mạc nối nhỏ,sau cuống gan là khe Wilslow Các thành phần của cuống gan xếp tành haibình diện: phía sau là tĩnh mạch cửa, phía trước bên phải là OMC, bên trái làđộng mạch gan riêng

+ Sau tá tràng và đầu tụy tĩnh mạch cửa lấn sang bên trái, khi đến đầutụy thì ra sau tụy; OMC chạy chếch sang phải Tĩnh mạch cửa, OMC đi cùngkhúc II tá tràng tạo nên tam giác gánh - chủ Động mạch vị - tá tràng đi quatam giác này

+ Trong thành tá tràng: ở bờ trái khúc II tá tràng OMC đi cùng với ốngWirsung đổ vào bóng Vater, xung quanh có cơ tròn Oddi giữ vai trò điều hòabài tiết dịch mật, tụy xuống tá tràng.

 Túi mật

Túi mật hình bầu dục, nằm trong rãnh dọc phải ở mặt dưới gan, dàikhoảng 8cm, chỗ rộng nhất 3cm, có ba phần:

- Đáy túi mật: nằm trong khuyết túi mật của bờ dưới gan

- Thân túi mật: chạy chếch lên trên và sang trái

- Cổ túi mật: phình ra ở giữa thành 1 bể con( bể Harman), hai đầu cổ túihẹp, đầu trên gấp vào thân, đầu dưới gấp vào ống túi mật[21], [26]

 Ống túi mật

Ở dưới cổ túi mật, dẫn mật từ túi đến ống mật chủ, dài 3cm, đường kính3mm, niêm mạc ống túi mật có các nếp xoắn hình xoắn ốc Khi tới gần OGCthì ống túi mật chạy sát và dính với nhau một đoạn dài 2-3mm sau đó đổ vào

bờ phải của OGC

- Mật là sản phẩm bài tiết của tế bào gan, sau khi bài tiết, mật theo các ốngmật đổ vào ống mật ở khoảng cửa Từ đây, mật theo ống gan phải và ống gan trái

đổ vào ống gan chung rồi theo ống túi mật chứa ở túi mật Tại đây, mật được côđặc lại, dưới tác dụng của một số kích thích, túi mật co bóp đưa mật vào tá tràngqua cơ vòng Oddi, trước khi đi vào tá tràng, mật được trộn lẫn với dịch tụy

Mật là chất lỏng, màu xanh hoặc vàng, số lượng tiết khoảng 800ml một ngày trong thành phần có chứa cholesterol, sắc tố mật, muối mật

700-và một số chất khác, pH khoảng 6,6- 7,6 Khi có ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn thì

pH giảm xuống do xuất hiện nhiều axit hữu cơ, đây là điều kiện thuận lợi chosỏi mật hình thành

Áp lực đường mật trung bình (đo tại OMC) bằng phương pháp kếCaroli là 10-15cm H2O Ở những bệnh nhân bị tắc mật, áp lực đường mật tăngcao từ 20-30cm H2O

1.3 Các loại sỏi mật và cơ chế tạo sỏi.

Quá trình hình thành sỏi mật gọi là cholelithiasis Đây là một quá trìnhdiễn biến chậm, thường không sảy ra đau nhức hoặc triệu chứng khác Đa sốsỏi mật được hình thành từ cholesterol hoặc dưới dạng hỗn hợp

Dựa vào thành phần cấu tạo sỏi được phân thành hai nhóm chính là sỏicholesterol thường có màu vàng nhạt, mặt gồ ghề, cấu tạo bởi các tinh thểcholesterol xếp theo hình hướng tâm (tỉ lệ cholesterol chiếm > 50% trọnglượng sỏi) và sỏi sắc tố thường có màu nâu đen, mặt nhẵn, có dạng cấu trúcphân lớp đồng tâm (tỉ lệ billirubinat canxi chiếm > 50%) Khi cả hai loại trênđều < 50% thì gọi là sỏi hỗn hợp [11],[17]

1.3.1 Cơ chế tạo sỏi Cholesterol

Cholesterol vốn là một lipip không tan trong nước, tuy nhiên ở trong túimật, cholesterol kết hợp với các thành phần phức hợp Micelle hòa tan trongnước (Cholesterol + muối mật + lecithin), khi mất cân bằng về nồng độ giữa 3

thành phần này sẽ dẫn đến kết tinh tạo tinh thể cholesterol, sau đó hình thànhsỏi cholesterol Mất thăng bằng đó có thể do: nồng độ cholesterol tăng cao,niêm mạc túi mật tăng hấp thu nước, Lecithin và muối mật giảm do tăng hấpthu hoặc viêm niêm mạc túi mật.

1.3.2 Cơ chế tạo sỏi sắc tố mật

1.3.2.1 Do tan máu

Trong bệnh lý làm tăng phá hủy hồng cầu, tăng bilirubin tự do làm tăngbài tiết bilirubin trong dịch mật, mặt khác bilirubin không được biến đổi cóhiệu quả thành bilirubin liên hợp ở gan lượng bilirubin tự do này sẽ liên hợpchất nhày túi mật, liên kết với canxi tạo thành nhân cho sự ngưng tụ các phần

tử sắc tố, dẫn tới hình thành sỏi sắc tố đen

1.3.2.2 Do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng

Trong dịch mật, bilirubin có thể hòa tan và được hòa tan nhờ liên kếtvới axit glucuronic tạ nên phức hợp bilirubin - glucuronic có cấu tạo hóa họcnhư sau:

axit glucuronic - O - C -Bilirubin - C- O - axit glucucronic

|| ||

O O

Sỏi sắc tố nâu được hình thành do sự thủy phân bilirubin liên hợp dướitác dụng của β-glucuronidase của vi khuẩn khi xâm nhập vào hệ thống đườngmật, gây viêm đường mật như E.coli, Enterrococcus (β-glucuronidase ngoạisinh) hay β-glucuronidase do tế bào biểu mô đường mật, túi mật, tế bào gantiết ra dưới sự tăng áp lực trong đường mật(β- glucuronidase nội sinh)

β-glucuronidase phá hủy liên kết giữa bilirubin axit glucuronic làmbilirubin bị ion hóa dưới dạng: COO- - Bilirubin -COO-; Bilirubin dưới dạngion hóa sẽ kếp hợp với Ca++ tạo nên bilirunat canxi rồi lắng đọng thành sỏi [13]

HOOC Bilirubin COO Ca COO Bilirubin COO Ca COO

tế bào viêm bong ) Sỏi bilirubin

Ký sinh trùng như giun đũa từ ruột lên đường mật mang theo các vikhuẩn đường ruột gây viêm và tổn thương đường mật, trong môi trường dịchmật ưu trương, giun chết trong vòng 6-8 ngày, các mảnh xác giun, trứng giun,

tế bào viêm bong làm nòng cốt cho bilirubinat lắng đọng hình thành sỏi

1.4 Tổn thương giải phẫu trong bệnh lý sỏi mật.

 Cuống gan to, có thể sờ thấy sỏi, khi cắt ngang qua cuống gan thấy sỏi

và bùn mật thoát ra

 Cắt qua nhu mô gan thấy các ống gan giãn, có vách dầy cứng, các ốnggan sẽ thấy chỗ phình ra xen kẽ chỗ hẹp khít, niêm mạc đường mật ngấmvàng Vách đường mật dầy lên xơ hóa Bên cạnh các tổn thương của ganđường mât trong gan còn có tình trạng tổn thương của đường mật ngoàigan: biểu hiện tình trạng viêm mạn xơ dầy, Oddi có thể xơ, chít hẹp

 Túi mật có thể căng to, viêm mạn hoặc có sỏi kèm theo [11], [20].

 Ổ bụng: do quá trình viêm nhiễm kéo dài, sẹo mổ dính lần cũ nên cáctạng xung quanh (tá tràng, dạ dầy, đại tràng dính vào quanh túi mật,mặt dưới gan, gây khó khăn cho phẫu tích bộc lộ OMC

1.4.2 Vi thể

 Các ống mật bị giãn rộng, niêm mạc có biểu mô trụ bị phá hủy, bị sỏi

ép dẹt từng đoạn, bề mặt phủ 1 lớp bùn mật mỏng hoặc chất nhầy,ngấm bạch cầu chủ yếu là Lymphocyte, Plasmocyte Ơ lớp dưới niêmmạc các tế bào xơ tăng sinh dầy, ngấm bạch cầu đơn nhân

 Phần nhu mô gan bị tổn thương đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn, các

tế bào gan thoái hóa mỡ, có bào tương rộng, sáng, nhân nhỏ ái kiềm,không rõ chi tiết của hạt nhân và nhiễm sắc thể

 Những trường hợp gan ứ mật do sỏi, các bè gan thấy lắng đọng nhữngkhối mật, những tế bào Kupffer lót mao mạch gan có bào tương chứasắc tố mật

 Có hiện tượng thoái hóa kính bào tương của tế bào gan trở nên ái toan

ở những trường hợp gan đã xơ Trong khoảng cửa, những nhánh ốngmật có biểu mô tăng sản lồi vào lòng ống

1.5 Nhiễm khuẩn đường mật trong bệnh lý sỏi mật

Ở người bình thường, dịch mật trong đường mật vô khuẩn Các yếu tốduy trì tình trạng vô khuẩn của dịch mật là: cơ vòng Oddi, sự lưu thông củadịch mật xuống tá tràng và tính chất diệt khuẩn của dịch mật Khi đường mật

bị tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn, vi khuẩn xâm nhập vào đường mật từ

hệ thống tĩnh mạch cửa hay di chuyển ngược dòng qua nhú tá tràng Mặc dùnhú tá tràng có một lượng nhỏ vi khuẩn Gram dương nhưng nhiều loài vikhuẩn Gram âm và Gram dương khác sẽ phát triển trong môi trường không códịch mật Tắc nghẽn một phần đường mật thường kèn theo tình trạng nhiễm

trùng hơn là tắc nghẽn đường mật hoàn toàn Nhiêm trùng dễ sảy ra khi có sụhiện diện của sỏi mật Khi có sỏi trong OMC, tỷ lệ dịch mật nhiễm trùng đến90% các trường hợp [15].

Theo các công trình nghiên cứu về nhiễm khuẩn đường mật trong sỏimật ở nước ta cho thấy: tỷ lệ cấy dịch mật có vi khuẩn ái khí cao từ 87,23 -

97,22%, chủ yếu thuộc họ vi khuẩn đường ruột, trong đó E.coli là loài hay gặp nhất, tiếp đến là Proteus, Enterobacter, Klepsiela ngoài ra còn gặp vi khuẩn kỵ khí thuộc họ Bacteroidaceae, Clostridium, liên cầu đường ruột

Entercoccus, trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), tụ cầu mủ

(Staphilococus pyogenes) [8],[23], [24]

Vấn đề sỏi mật gây bít tắc đường mật và nhiễm khuẩn đường mật trởthành vòng xoắn bệnh lý, vậy để điều trị sỏi mật hiệu quả cần giải quyết tốthai vấn đề trên Việc cấy dịch mật làm kháng sinh đồ để có hướng điều trịkháng sinh là quan trọng

1.6 Những biến đổi giải phẫu.

- Các ống gan phụ lạc:

a Ống gan phụ lạc vào OGC

b Ống gan phụ lạc đổ vào ống túi mật

c Ống gan phụ lạc đổ vào OMC

e Xoắn trước đổ vào OGC ở bên trái

h Xoắn sau đổ vào OGC ở bên trái

Những biến đổi giải phẫu này sẽ gây ra khó khăn trong việc xác địnhOMC và soi đường mật trong mổ.

1.7 Chẩn đoán sỏi đường mật

1.7.1 Lâm sàng.

Khi có sỏi đường mật, sỏi nhỏ thường không gây ra các triệu chứnglâm sàng, chỉ có thể phát hiện khi tình cờ khi thăm khám hệ thống hoặc đôikhi có những biểu hiện đau dưới sườn phải

Sỏi OMC gây tắc mật điển hình với bệnh cảnh lâm sàng với ba tamCharcot: Đau - Sốt -Vàng da

- Cơ năng

+ Đau: đau dưới sườn phải, kiểu cơn đau bụng xuyên ra sau lưng và lênvùng bả vai phải, cường độ đau thay đổi tùy theo kích thước, sự di chuyển củasỏi và tình trạng viêm nhiễm của đường mật

+ Sốt: thường xuất hiện sau đau vài giờ, sốt cao 39 - 400, kèm theo rétrun, vã mồ hôi lạnh

+ Vàng da: khi sỏi gây tắc mật sẽ bệnh nhân sẽ có biểu hiện vàng da,triệu chứng này xuất hiện sau đau bụng và sốt Khi mức độ tắc mật tăng, vàng

da sẽ đậm lên, nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu

- Toàn thân: khi sỏi chưa gây triệu chứng thì tình trạng toàn thân bệnh nhân gần

như bình thường Khi đã có tắc mật bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, da niêmmạc vàng, tình trạng này kéo dài bệnh nhân dần suy kiệt, có thể có xơ gan mật

- Thực thể: khám bụng, đau tức dưới sườn phải, gan to khi tắc mật, túi mật

căng to Nước tiểu ít, sẫm màu, phân bạc màu nếu tắc mật nhiều, kéo dài

 Sinh hóa:

Bilirubin máu TP, TT, GT tăng

Men gan tăng

Men photphatase tăng

 Xét nghiệm đông máu

Prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài

1.7.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm

Nguyên lý của siêu âm dựa trên sự phản hồi của sóng âm cao tần, đượctạo ra nơi giao diện giữa 2 nhu mô với cấu trúc có đặc tính về âm học khácnhau Siêu âm xác định sỏi đường mật dựa vào: hình ảnh trực tiếp của sỏinằm trong đường mật hoặc túi mật kèm bóng cản phía sau; hình ảnh gián tiếp

là hình ảnh gián đường mật phía trên

Siêu âm giúp xác định: vị trí, kích thước, số lượng sỏi trong đường mật,tình trạng túi mật, nhu mô gan, tụy

Siêu âm là phương tiện đơn giản, chi phí ít, không ảnh hưởng đến sứckhỏe người bệnh được áp dụng rộng rãi trong việc chẩn đoán sỏi mật [33]

Tuy nhiên, siêu âm cũng có nhứng hạn chế như: khó khảo sát đườngmật ở người béo, người có sẹo mổ cũ, sỏi nhỏ, sỏi phần thấp OMC do hơi tátràng, đại tràng ngang che lấp, độ chính xác phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệmngười làm siêu âm

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT).

Chụp CLVT dựa trên nguyên lý khi chiếu tia X cào cơ thể thì các môtrong cơ thể hấp thu tia X với mức độ khác nhau, lượng tia X đi qua cơ thểđược đo bằng các đầu do, qua máy tính sử lý cho kết quả là hình ảnh

Chụp cắt lớp giúp xác định chính xác vị trí, số lượng, kích thước sỏi vàcác tổn thương do sỏi đường mật gây ra như: viêm tụy cấp, áp xe đường mật

Để kiểm tra đường mật chính xác có thể tiêm thuốc cản quang bằng đườngtiêm tĩnh mạch rồi khảo sát Ngoài ra, chụp CLVT còn giúp chẩn đoánnguyên nhân khác gây ra tắc mật như: ung thư đường mật, u đầu tụy, u bóngVater [18] Nguy cơ chụp đường mât cắt lớp vi tính là do tắc dụng khôngmong muốn của thuốc cản quang gây độc với gan, thận và gây nhiễm xạ,chụp CLVT cũng khó phát hiện sỏi đường mật nhỏ, tỉ trọng thấp.

- Chụp X quang đường mật trực tiếp

Bao gồm chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi, chụp đường mật qua da

và chụp đường mật trong mổ Chụp đường mật trực tiếp cho thấy giải phẫu câyđường mật, sỏi hẹp đường mật, ung thư đường mật, nang OMC Tụy nhiên cónguy cơ viêm đường mật, viêm tụy cấp sau chụp Do viêm tái phát và tạo sẹotại nhú Vater nên chụp mật - tụy ngược dòng qua nội soi gặp nhiều khó khănkhi đặt ống thông qua nhú tá lớn để bơm thuốc cản quang vào đường mật

- Chụp cộng hưởng từ mật - tụy (CHTMT).

CHTMT là một kỹ thuật hình ảnh y học hiện đại, dùng cộng hưởng từ

để nhìn thấy đường mật và các ống tụy theo phương pháp không xâm hại.Trong những năm gần đây, CHTMT đã phát triển nhanh chóng, đó là sử dụngcác chuỗi xung T2W để thu các tín hiệu từ những cấu trúc chứa đầy dịch chảychậm hoặc đứng yên, cho tương phản rõ giữa đường mật, ống tụy với các mômềm đứng yên xung quanh Các tín hiệu thu được từ những chuỗi xung cộnghưởng từ sẽ được xử lý qua thuật toán tối ưu hóa tín hiệu để tạo ra hình ảnhđường mật và ống tụy [6]

Theo nghiên cứu của Phùng Tấn Cường: chụp CHTMT có độ nhạy97% và độ đặc hiệu 90,9% trong chẩn đoán sỏi đường mật [7]

Theo nghiên cứu của Trần Mạnh Hùng và Nguyễn Ngọc Bích thì chụpCHTMT phát hiện sỏi đường mật cung như giãn đường mât có độ nhạy 95%,

độ đặc hiệu 97% [20]

Chụp CHTMT là phương pháp chẩn đoán sỏi mật tốt nhất hiện nay, córất nhiều ưu điểm:

- Cho ta thấy toàn bộ hình ảnh cây đường mật, ống tụy

- Có giá trị chẩn đoán chính xác cao

- Xác định độ tắc nghẽn của đường mật và vị trí sỏi

- Phân tích cấu trúc sỏi, giới hạn, kích thước và số lượng của sỏi ở các

vị trí trong gan và ngoài gan

- Cho phép tạo nhiều mặt phẳng trong không gian

Tuy nhiên CHTMT vẫn có những nhược điểm

- Trang thiết bị đắt tiền, chi phí tốn kém

- Không thực hiện được trong trường hợp có dị vật kim loại trong cơ thể

1.8 Chẩn đoán sỏi đường mật trong mổ.

1.8.1 Chụp đường mật trong mổ.

1.8.2 Nội soi đường mật trong mổ

 Năm 1965, hệ thống ống soi mềm đường mật đã ra đời và D Shore làngười đầu tiên sử dụng ống soi này để thăm dò dường mật, hỗ trợ tốt choviệc điều trị phẫu thuật sỏi đường mật

- Nội soi đường mật trong mổ đưa ra các thông tin để chẩn đoán và hỗtrợ điều trị:

+ Do nhìn trực tiếp vào trong lòng đường mật, nội soi cho phép chẩnđoán được các thương tổn của đường mật: viêm, xuất huyết niêm mạc, chảymáu, tình trạng giãn, hẹp đường mật, cơ Oddi, u đường mật, hướng dẫn sinhthiết chẩn đoán [1], [15],[43], [44]

+ Nội soi chẩn đoán xác định được sỏi và các dị vật trong đường mật.+ Xác định được tức thì sỏi mật sót để từ đó sử dụng que tán tán sỏihạn chế tối đa sót sỏi

+ Cho thông tin để phẫu thuật viên đưa ra quyết định trong phẫu thuậtnhư: cắt gan, dẫn lưu trong gan, nối mật ruột

- Tuy nhiên nội soi đường mật trong mổ còn có những nhược điểm nhấtđịnh: với các nhánh đường mật chít hẹp thì ống soi không qua được nênkhông phát hiện được sỏi sau chỗ hẹp; một số trường hợp biến chứng có thểgặp sau soi: nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp, chảy máu đường mật [1],[15],[43], [44].

1.8.3 Siêu âm gan, đường mật trong mổ.

1.9 Các phương pháp phẫu thuật điều trị sỏi đường mật

Xuất phát từ mục đích nhằm lấy sỏi tối đa, đảm bảo lưu thông dịch mậtxuống đường tiêu hóa và tránh ứ đọng dịch mật, đã có nhiều phương phápkhác nhau áp dụng cho sỏi đường mật Chia thành 4 nhóm sau:

- Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển

- Lấy sỏi bằng phương pháp mổ nội soi

- Lấy sỏi bằng phương pháp can thiệp qua da

- Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi ống tiêu hóa

1.9.1 Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển.

1.9.1.1 Mổ mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr

- Sau khi mở bụng, bộc lộ OMC thì tiến hành mở một lỗ ở mặt trướcOMC, có thể mở ngang hoặc mở dọc OMC Qua chỗ mở, người ta dùng cácdụng cụ: kìm Mirizzi hoặc kìm Randal với các độ cong khác nhau để lấy sỏi,rồi bơm rửa đường mật để đẩy sỏi ra, sau khi đã lấy sỏi tối đa, trước khi đặtdẫn lưu đường mật, phải kiểm tra sự lưu thông của Oddi bằng Mirizzi hoặcbằng bộ nong Béniqué Sau cùng đặt ống dẫn lưu Kehr và khâu kín ống mậtchủ bằng chỉ tiêu

- Đây là một phương pháp không quá phức tạp, dễ làm, có thể áp dụngcho tất cả các trung tâm phẫu thuật gan mật

1.9.1.2 Mở OMC lấy sỏi kết hợp với mở nhu mô gan lấy sỏi, đặt dẫn lưu trong gan.

- Đây là kỹ thuật kinh điển để điều trị sỏi trong gan mà người đầu tiênthực hiện là Goetle.O vào năm 1951

- Kỹ thuật này được chỉ định khi có sỏi trong gan lan tỏa và nằm sâu,kẹt chặt trong các nhánh của hạ phân thùy, có khi ngay sát bề mặt của nhu môgan mà bằng các dụng cụ lấy sỏi qua đường dưới không thực hiện được.

- Kỹ thuật: sau khi chụp đường mật xác định vị trí của sỏi, chỗ cóđường mật trong gan giãn to; đưa dụng cụ thăm dò đường mật qua đườngdưới; mở nhu mô gan trên dụng cụ thăm dò lấy sỏi, đặt dẫn lưu đường mậttrong gan, khâu lại chỗ mở, cố định dẫn lưu ở chỗ mở nhu mô

1.9.1.4 Mở OMC lấy sỏi kèm cắt gan

- Ở Việt Nam năm 1960 Tôn Thất Tùng là người đầu tiên thực hiện cắtgan do sỏi và bệnh lý đường mật nhiệt đới nói chung

Chỉ định cắt gan được Tôn Thất Tùng đặt ra khi có sỏi trong gan khutrú ở một phân thùy hay hạ phân thùy, có kèm theo chít hẹp đường mật ở dướihoặc sỏi trong gan gây ra các biến chứng áp xe gan đường mật, chảy máuđường mật [32] Việc cắt gan phải hết sức chặt chẽ, tiết kiệm

1.9.1.5 Mở OMC lấy sỏi và nối mật ruột

- Kỹ thuật này được chỉ định với sỏi trong gan khi: sỏi mật có kèm theochít hẹp phần thấp OMC, chít hẹp Oddi, nang OMC phối hợp mà không cóđiều kiện cắt bỏ, khi sỏi mật trong gan nhiều không thể lấy hết được

1.9.1.6 Mở OMC lấy sỏi, nội soi đường mật, đóng kín OMC.

- Cùng với chẩn đoán trước mổ kết hợp với nội soi đường mật trong

mổ bằng ống nội soi mềm cho phép kiểm tra đường mật trong, ngoài gan, sựlưu thông của Oddi vì vậy trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều tácgiả khâu kín ống mật chủ khi đã chắc chắn hết sỏi, đường mật không chít hẹp,lưu thông dịch mật qua Oddi bình thường

1.9.2 Lấy sỏi bằng phương pháp mổ nội soi.

- Các tác giả chủ chương mở OMC sau đó luồn ống soi mềm để lấy sỏiđường mật, sỏi được lấy ra bằng các dụng cụ như Dormia, bóng Fotgaty hoặcđược tán sỏi điện thủy lực, tán sỏi Laser