Tài liệu Đề cương ngoại bụng: Sỏi ống mật chủ ppt

Thấm mật phúc mạc: - NN: Sỏi gây tắc làm túi mật căng to, OMC và các ống gan giãn mỏng, mật sẽ thấm qua thành ống mật và túi mật vào ổ bụng.. Viêm phúc mạc mật: - NN: túi mật hoại tử,

Sỏi ống mật chủ Câu hỏi

1 Biện luận chẩn đoán sỏi ống mật chủ?

2 Chẩn đoán phân biệt?

3 Biến chứng của sỏi OMC?

4 Chỉ định phẫu thuật sỏi OMC?

5 CĐ nối mật tiêu hoá

6 Dẫn lưu Kehr: mục đích, chăm sóc và điều kiện rút dẫn lưu?

Câu 1 Biện luận chẩn đoán sỏi ống mật chủ:

1 Cơ năng:

Tam chứng Scharcot:Các triệu chứng đau, sốt, vàng da diễn ra theo trình tự thời gian, tái

đi tái lại nhiều lần

- Đau bụng: đau vùng HSP, đau lan lên vai phải hoặc ra sau lưng, sau ăn đau hơn(do kích thích đường mật co bóp)

- Sốt: xảy ra đồng thời hoặc vài giờ sau cơn đau, sốt cao 39-400 kèm rét run và vã mồ hôi

- Vàng da và niêm mạc: xuất hiện muộn, lúc đầu vàng nhẹ ở củng mạc sau vàng đậm

2 Thực thể:

- Gan to dưới bờ sườn, mềm ấn đau

- Túi mật căng to, hết đau hết sốt túi mật nhỏ lại

- Điểm túi mật, điểm cạnh ức phải, vùng tá tuỵ ấn đau

- HSP có phản ứng thành bụng

3 Toàn thân: HCNT

4 XN:

- XN máu:

+ BC tăng, N tăng, máu lắng tăng

+ Bilirubin tăng chủ yếu là trực tiếp

+ Phosphatase kiềm tăng

+ Transaminase tăng : SGOT, SGPT tăng

+ Ure máu tăng

- XN nước tiểu: có nhiều muối mật và sắc tố mật

- XQ:

+ XQ ổ bung không chuẩn bị có thể thấy bóng gan to, bóng túi mật to, đôi khi thấy hình

ảnh cản quang của sỏi túi mật

+ Chụp đường mật cản quang

+ Siêu âm: xác định kích thước đường mật, túi mật, thành đường mật, kích thước của gan phải và gan trái Xác định vị trí, kích thước của sỏi

Hình ảnh sỏi OMC: hình đậm âm có bóng cản âm, dãn đường mật trong gan, ngoài gan

và túi mật

- Soi tá tràng qua cơ Oddi lên OMC

Chẩn đoán sỏi OMC:

- Tam chứng Scharcot

- Túi mật căng to

- Bilirubin trực tiếp tăng cao

- Siêu âm có hình ảnh sỏi ống mật chủ

Câu 2 Chẩn đoán phân biệt:

K đường mật vùng ống gan chung

1 Các bệnh có vàng da:

- Viêm gan virus

- U đầu tuỵ, u bóng Vanter

- K đường mật

- Viêm túi mật, nhiễm trùng đường mật

2 Các bệnh không có vàng da:

- Loét hành tá tràng thủng vào tuỵ

- Sỏi túi mật

* Viêm gan virus:

- Đau tức HSP

- Sốt nhẹ, hết sốt xuất hiện vàng da

- Túi mật không to

- Bilirubin gián tiếp tăng cao

- SA: không có sỏi

- Các macker VR VG như HBsAg(+)

* U đầu tuỵ, u bóng Vanter:

- Không sốt

- Vàng da tăng nhẹ theo thời gian

- Túi mật căng to

- XQ khung tá tràng giãn rộng(u đầu tuỵ)

- SA: u đầu tuỵ

+ Vị trí u

+ Bờ tuỵ không đều

+ Giãn OMC đoạn trong tuỵ

+ Giãn ống tuỵ

+ Giãn đường mật

* K đường mật:

- TC giống u tuỵ

- SA: u đường mật

- Có thể thấy chảy máu đường mật do u

* Viêm túi mật:

- ít khi có vàng da

- DH Murphy(+)

- Soi ổ bụng, siêu âm: thành túi mật dày > 0,3cm

- XQ: không có sỏi

- XQ túi mật cản quang: thuốc ngấn không đều ở túi mật

C©u 3 BiÕn chøng cÊp tÝnh cña sái OMC:

- ThÊm mËt phóc m¹c

- Viªm phóc m¹c mËt

- Sèc nhiÔm khuÈn ®−êng mËt

- Viªm thËn cÊp do sái ®−êng mËt

- Viêm tuỵ cấp

- Viêm mủ đường mật và apxe đường mật

- Chảy máu đường mật

1 Thấm mật phúc mạc:

- NN: Sỏi gây tắc làm túi mật căng to, OMC và các ống gan giãn mỏng, mật sẽ thấm qua thành ống mật và túi mật vào ổ bụng

- LS: Bệnh cảnh tắc mật, đau hạ sườn phải lan xuống HCP và lan khắp bụng, có phản ứng thành bụng, có cảm ứng phúc mạc nhất là ở nửa bụng phải

2 Viêm phúc mạc mật:

- NN: túi mật hoại tử, vỡ hoặc thủng OMC làm dịch mật + vi khuẩn tràn vào ổ bụng gây nhiễm trùng nhiễm độc

- LS: Có HC tắc mật + co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc rõ Nếu muộn có

chướng và bí trung đại tiện

- XT: Phẫu thuật theo đường trắng giữa trên và dưới rốn lấy sỏi nếu dễ lấy+bơm rửa

đường mật DL đường mật(DL Kehr OMC hoặc DL túi mật), DL ổ bụng(ở dưới gan

và túi cùng Douglas), KS liều cao +hồi sức tốt sau mổ

3 Sốc nhiễm khuẩn đường mật:

- NN và cơ chế:

+ Do nội độc tố cầu vi khuẩn Gram âm tiết ra lipopolysacarid gây hoạt hoá chuỗi phản ứng nội tại

+ Do tổn thương gan, tổn thương túi mật, tổn thương đường mật trong và ngoài gan

+ Giảm khối lượng tuần hoàn, tăng tính thấm thành mạch, giảm sức bóp cơ tim do nhiễm

độc nội độc tố

+ Sốc đặc biệt nặng khi: sỏi+xác giun chết trong đường mật, ở bệnh nhân đã mổ nhiều lần

- LS:

+ Có bệnh cảnh tắc mật

+ Mạch nhanh >100l/ph, HA tâm thu thấp <90

+ Sốt cao 39-400, sốt dao động có rét run

+ Cấy máu: VK (+)(chủ yếu là VK Gram âm, đa số là E.Coli)

+ Ure máu tăng cao, thiểu niệu, thở nhanh nông, vật vã, lơ mơ

- XT:

+ Trước mổ: hồi sức tốt: thở oxy, bù dịch và điện giải, theo dõi ALTMTW và lượng nước tiểu Nâng HA bằng dopamin nhỏ giọt tĩnh mạch 5-10àg/phút/kg

- KS: chống VK Gram âm(cephalosporin thế hệ 3)

- Sốc nặng, tắc mật rõ: dẫn lưu mật tối thiểu qua da để giảm áp đường mật và chuẩn bị cho mổ

- Sau khi hồi sức tốt PT sớm

4 Viêm thận cấp do sỏi đường mật:

- NN và cơ chế:

+ Tắc mật làm bilirubin máu tăng, việc ứ đọng muối mật và acid mật sẽ làm tổn thương các tế bào ống thận và thiếu máu gây hoại tử cấp ống thận

+ Nội độc tố tác động lên các tế bào ống thận, dưới tác động của VK làm vỡ hồng cầu gây độc tế bào thận

- LS:

+ Tắc mật +thiểu niệu hoặc vô niệu

+ Ure, creatinin máu tăng cao

+ Nước tiểu đặc như nước vối

+ Vàng da tăng dần, sốt dao động, thở nhanh, mê man nói nhảm, phù phổi, phù não

- XT: Chạy thận nhân tạo, dẫn lưu mật qua da

5 Viêm mủ đường mật và apxe đường mật:

- NN và cơ chế:

+ ứ đọng mật +nhiễm khuẩn gây viêm mủ đường mật, nước mật đen đục, mùi thối và lẫn với mủ trắng

+ Viêm mủ đường mật sẽ tạo thành các ổ áp xe nhỏ nằm rải rác cả 2 thuỳ gan

- LS: sốt cao, rét run, gan to và đau, thể trạng suy sụp nhanh Nếu apxe gan có thêm rung gan(+), ludlow(+), XQ bóng gan to

áp xe đường mật có thể có biến chứng vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc, vỡ lên màng phổi gây HC tràn dịch màng phổi, vỡ vào màng tim gây tràn dịch màng ngoài tim

- XT: Đối vớ apxe đường mật: điều trị nội khoa chuẩn bị cho PT: truyền dịch, kháng sinh liều cao, giãn cơ trơn, trợ tim

Mổ lấy sỏi+bơm rửa đường mật

Sau mổ: KS, bơm rửa đường mật bằng huyết thanh mặn

6 Chảy máu đường mật:

- NN: viêm và apxe đường mật gây loét thành ống mật, phá huỷ nhu mô gan làm thông thương giữa đường mật và mạch máu(máu có thể từ phía đm gan hoặc nhánh tĩnh mạch cửa trong gan hay từ thành túi mật chảy vào đường mật hoặc có thể từ tĩnh mạch trên gan chảy vào đường mật)

- LS: bệnh cảnh sỏi mật + chảy máu đường tiêu hoá trên(chủ yếu là ỉa phân đen, có khi nôn ra máu, DH Foldarri (+) ở 25% trường hợp

CLS: SA

- XT: điều trị nội khoa là chủ yếu và để chuẩn bị cho PT: truyền máu, KS, thuốc cầm máu(transamin, vitamin K)

Câu 4 CĐ phẫu thuật sỏi OMC:

1 Nguyên tắc điều trị sỏi OMC: Sỏi OMC cơ bản là điều trị ngoại khoa lấy sỏi tạo lưu

thông và dẫn lưu đường mật nhanh chóng ra ngoài bằng DL Kehr

2 CĐ tuyệt đối: sỏi OMC gây các bíên chứng:

- Thấm mật phúc mạc gây viêm phúc mạc mật

- Viêm hoại tử túi mật

- Chảy máu đường mật dữ dội

- Viêm tuỵ cấp do sỏi

- áp xe đường mật vỡ hoặc doạ vỡ

3 Mổ phiên: Các trường hợp không có biến chứng

4 Mục đích PT:

- Lấy sỏi và dị vật

- Bơm rửa đường mật bằng HT mặn ấm

- Nếu sỏi trong gan thì cắt từng thuỳ gan, nếu ở bóng Vater dùng dụng cụ Mirizzi để gắp sỏi hoặc bóp nát đẩy xuống tá tràng

- DL Kehr

Câu 5 CĐ nối mật tiêu hoá:

1 CĐ tuyệt đối: Khi có hẹp một đoạn nào đó đường mật, hẹp có thể do:

- Ung thư ống mật chủ

- Sỏi OMC gây chít hẹp đường dẫn mật

- Hẹp bóng Vater

- Chít hẹp ống gan

- U tuỵ chèn ép vào đường mật

- U nang OMC

2 CĐ tương đối:

- Sỏi trong gan

- Bệnh nhân có tiền sử mổ mật nhiều lần

- Đường mật giãn phình ở phía trên nhưng hẹp ở phía dưới mặc dù cơ Oddi thông

nhưng dịch mật vẫn dễ ứ đọng và dễ tắc mật lại

3 ưu nhược điểm

* ưu điểm:

- Giải quyết được tắc mật do các nguyên nhân không phải sỏi mà không thể giải quyết

được nguyên nhân: u đầu tuỵ, hẹp OMC, u bóng Vater

- Tránh mổ lại lần nữa do sỏi còn sót lại đường mật trong và ngoài gan

- Tránh tái phát cho những trường hợp sỏi lần sau

* Nhược điểm:

- Dễ bị nhiễm khuẩn do dịch tiêu hoá trào ngược vào đường mật

- Giun từ hỗng tràng dễ chui qua chỗ nối lên đường mật do đó trước mổ phải tẩy giun

Câu 5 Biến chứng sau mổ sỏi OMC:

1 Biến chứng chung của phẫu thuật vùng bụng:

- Nhiễm khuẩn vết mổ

- Apxe ổ bụng

- Viêm phúc mạc

- Dính ruột gây tắc ruột

2 Biến chứng riêng:

* Chảy máu sau mổ:

- NN: cầm máu không kỹ đặc biệt mổ kèm theo cắt bỏ túi mật thường hay chảy máu giường túi mật hoặc do buộc đm túi mật không chắc

- Biểu hiện: theo dõi qua ống DL dưới gan

- XT: chảy ít tự cầm, nếu chảy nhiều có biểu hiện mất máu: mạch nhanh, HA tụt, XN

số lượng HC và Hb giảm thì mổ lại cầm máu

* Rò mật sau mổ:

Có thể rò mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc hoặc mật rò chảy ra ngoài qua ống DL dưới gan

NN:

- Tụt chân Kehr hoặc khâu chân Kehr không kỹ

- Nếu trong PT có cắt túi mật thì dễ bị tuột chỉ ở nơi buộc cổ túi mật

- Khi phẫu tích cắt nhầm vào một nhánh của đường mật mà không biết

- Rò mật kéo dài sau rút Kehr do đường mật không lưu thông vì còn sót sỏi phía dưới

đường mật, dịch mật không xuống được ruột nên phải trào qua chân ống dẫn lưu hoặc qua vết mổ

- XT: tuỳ nguyên nhân mà xử trí

Nếu rò mật gây viêm phúc mạc hoặc gây apxe dưới cơ hoành thì cần phải mổ lại

Nếu rò mật ra ngoài theo đường dẫn lưu thì chưa xần phải xử trí vội Nên đặt một ống cao su nhỏ vào đường rò qua đó bơm thuốc cản quang để tìm nguyên nhân gây rò

Khì rò mật ít mà bệnh nhân chịu đựng được thì hẹn bệnh nhân chờ đợi sau vài tháng đến

mổ lại

Nếu rò mật nhiều ảnh hưởng đến toàn trạng bệnh nhân thì cần mổ sớm kiểm tra ống mật chủ nếu thấy có sỏi và dị vật thì phải lấy hết để lưu thông tốt xuống tá tràng

* Sót sỏi và sỏi tái phát sau mổ

Sót sỏi: Sót sỏi là sỏi mật bị bỏ sót do không phát hiện được hoặc không thể lấy hết được

trong lúc mổ.Thường hay xảy ra trong mổ cấp cứu hoặc trên những bệnh nhân có sỏi trong gan không được lấy hết một thời gian sau sỏi di chuyển xuống ống mật chủ làm tắc OMC cấp

- Chẩn đoán sót sỏi:

+ XQ đường mật

+ SA gan mật

+ Thời gian phát hiện sỏi trong vòng 6 tháng sau mổ

- NN:

+ Nhiều sỏi trong gan

+ Sỏi trong gan có kèm theo chít hẹp ống gan

+ Sỏi ở túi phình đáy OMC hoặc kẹt ở bóng Vater

+ Kích thước OMC hẹp, khó kiểm tra và lấy sỏi

+ Không kiểm tra, đánh giá được hệ thống đường mật trong mổ(XQ đường mật trong mổ)

Sỏi tái phát:

- Sỏi tái phát: là trường hợp sỏi mật mới được hình thành lại sau khi đã lấy hết sỏi Thời gian phát hiện sỏi mật > 6tháng

- NN:

+ Thường do không giải quyết triệt để tình trạng ứ đọng mật và nhiễm khuẩn đường mật trong lần mổ trước

+ Do cấu tạo giải phẫu đường mật tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành sỏi(chít hẹp đường mật)

+ Do chỉ khâu cũ ở đường mật

+ Giun chui lên đường mật(trứng giun, xác giun)

+ Sỏi tái phát ở OMC có thể được hình thành tại chỗ ở OMC hoặc từ ống gan, túi mật di chuyển xuống

+ Nguyên nhân phối hợp: khi có sỏi sót sẽ gây nên ứ đọng và mật lắng đọng sẽ tạo nên sỏi mới

- Dự phòng sỏi sót và sỏi tái phát:

+ Mổ có chuẩn bị và đánh giá tình hình sỏi trước mổ

+ Có biện pháp thăm dò đường mật trong mổ: chụp XQ đường mật trong mổ

+ Sử dụng các dụng cụ lấy hết sỏi

+ Tạo sự lưu thông mật –ruột dự phòng tắc mật tái phát: nối mật ruột, mở rộng cơ oddi

- Chế độ điều trị sau mổ:

+ Lợi mật, chống co thắt đường mật

+ Kháng sinh

+ Tẩy giun

- XT:Đối với sỏi sót phát hiện sau mổ:

+ Bơm rủa đường mật bằng nước muối sinh lý

+ Các thuốc tan sỏi: Piperazil sulfat; Đông y: kim tiền thảo, actiso, nhân trần

+ Mổ lại

Câu 6 Mục đích dẫn lưu Kehr:

1 Mục đích:

- Giảm áp lực đường mật sau mổ để chống sì dò bục đường mật sau mổ

- Mật có lối thoát ra ngoài trong trường hợp chít hẹp cơ Oddi tạm thời

- Bơm rửa đường mật qua Kehr

- Theo dõi tình trạng đường mật sau mổ: qua kehr bơm thuốc cản quang chụp đường mật đánh giá xem còn sót sỏi không, mật đã lưu thông xuống tá tràng không

2 Chăm sóc Kehr:

- Số lượng dịch qua Kehr:

Ngày đầu: 300-400ml

Ngày thứ 3: 200-300ml

Ngày thứ 5: 100-150ml

- Màu : trong xanh

- Rửa Kehr bằng NaCl 0,9%

3 Rút Kehr:

CĐ rút:Rút khi dẫn lưu hết tác dụng thường vào ngày thứ 9-14

* Điều kiện rút: Ngày thứ 9-10 kẹp thử Kehr 24-48h nếu:

- Bệnh nhân không sốt, ăn uống khá dần, phân bình thường, hết vàng da

- Dịch mật lưu thông tốt: sau 7-10 ngày dịch mật qua Kehr ≤ 200ml

- Bơm rửa Kehr thấy dịch mật trong không có mủ không có sỏi

- Chụp mật qua Kehr thuốc lưu thông tốt xuống tá tràng

Sỏi cản quang nhiều viên túi mật

Chôp ®−êng mËt c¶n

quang(b¬m thuèc c¶n

quang qua èng soi xuèng

t¸ trµng qua c¬ Oddi)

H×nh ¶nh chôp CT sái tói mËt(c¾t ngang qua tói mËt): Trong tói mËt nhiÒu h×nh t¨ng

tû träng

H×nh ¶nh chôp MRI sái tói mËt(phim T2): H×nh gi¶m tÝn hiÖu trßn n»m gÇn cæ tói

mËt

H×nh ¶nh siªu ©m sái nhiÒu viªn trong tói mËt: H×nh t¨ng ©m cã bãng c¶n ©m

Sái cæ tói mËt