KHẢO sát mật độ XƯƠNG và một số yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN tạo CHU kỳ tại BỆNH VIỆN e

Viêmxương xơ nang có những dấu hiệu đặc trưng trên mô bệnh học xương là tăngchu chyển xương, tăng số lượng tế bào tạo xương và hủy xương, tăng sốlượng các sợi collagen, tăng các vị trí h

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Đặng Hồng Hoa

HÀ NỘI - 2015

QCT Quantitative Computed Tomography DEXA Dual Energy X-ray Absorptiometry

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Suy thận mạn tính 3

1.1.1 Định nghĩa suy thận mạn 3

1.1.2 Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn 3

1.1.3 Biểu hiện cận lâm sàng của suy thận mạn 4

1.1.4 Chẩn đoán xác định suy thận mạn 5

1.1.5 Chẩn đoán giai đoạn suy thận 5

1.1.6 Bệnh xương do suy thận mạn 5

1.1.7 Cường cận giáp thứ phát 6

1.1.8 Một số các yếu tố ảnh hưởng tới MĐX của bệnh nhân bị STM 7

1.2 Cấu trúc và chức năng của xương: 10

1.2.1 Cấu trúc và chức năng của xương 10

1.2.2 Sự tái tạo xương 11

1.3 Loãng xuong 12

1.3.1 Định nghĩa loãng xương 12

1.3.2 Phân loại loãng xương 12

1.3.3 Một số phương pháp đo mật độ xương 13

1.4 Các nghiên cứu về mật độ xương ở bệnh nhân suy thận mạn 15

1.4.1 Trên thế giới 15

1.4.2 Ở Việt Nam 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 17

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu: 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 18

2.3 Xử lý số liệu 23

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 25

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo các độ tuổi 25

3.1.2 Phân bố bệnh theo giới 25

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể 25

3.1.4 Đặc điểm HA của đối tượng nghiên cứu 26

3.1.5 Đặc điểm lâm sàng của suy thận mạn 26

3.1.6 Xét nghiệm một số yếu tố khác trong huyết thanh 27

3.1.7 Xét nghiệm nước tiểu 27

3.1.8 Nồng độ trung bình PTH và Canxi ion hóa 27

3.1.9 Tình trạng loãng xương của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu 28

3.1.10 Mật độ xương theo tuổi 28

3.1.11 Mật độ xương theo giới 28

3.2 Khảo sát một số yếu tố liên quan 29

3.2.1 Mối liên quan giữa MĐX và tuổi 29

3.2.2 Mối liên quan giữa MĐX và giới 29

3.2.3 Mối liên quan giưa MĐX theo BMI 29

3.2.4 Mối liên quan giữa MĐX va MLCT theo giới 30

3.2.5 Liên quan giữa tình trạng thiếu máu và MĐX 30

3.2.6 Liên quan giữa MĐX với một số thành phần trong nước tiểu 30

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31

DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo các độ tuổi 25

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 25

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể 25

Bảng 3.4 Đặc điểm HA của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng của suy thận mạn 26

Bảng 3.6 Nồng độ một số yếu tố khác trong huyết thanh 27

Bảng 3.7 Một số thành phần trong nước tiểu 27

Bảng 3.8 Nồng độ trung bình PTH và Canxi ion hóa 27

Bảng 3.9 Tình trạng loãng xương 28

Bảng 3.10 Mật độ xương theo nhóm tuổi 28

Bảng 3.11 Mật độ xương theo giới 28

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa MĐX và tuổi 29

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa MĐX và giới 29

Bảng 3.13 Mối liên quan giưa MĐX theo BMI 29

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa MĐX va MLCT theo giới 30

Bảng 3.15 Liên quan giữa tình trạng thiếu máu và MĐX 30

Bảng 3.16 Liên quan giữa MĐX với một số thành phần trong nước tiểu 30

Suy thận càng nặng thì biến chứng càng nhiều, trong đó có biếnchứng tổn thương xương do suy thận Các tổn thương xương có thể xuấthiện ngay ở giai đoạn sớm của STM [33], [43], [47] Đây là một bệnhxương có nguồn gốc chuyển hóa, nguyên nhân là do thận suy và gây ranhững biến loạn cân bằng calci và phorphar Tổn thương xương trong STMgồm có hai loại là viêm xương do cường cận giáp thứ phát và loạn dươngxương [29] Tuy nhiên, các biểu hiện của bệnh xương trong STM thươngkín đáo, khó phát hiện khi đã có triệu chứng lâm sàng như đau xương, gãyxương bệnh lý thì nặng.

Cùng với sự tiến bộ của y học, đã có nhiều phương pháp để đánh giátổn thương xương, trong đó có phương pháp đo mật độ xương (MĐX) Hiệnnày có nhiều kỹ thuật đo MĐX, nhưng đo MĐX bằng phương pháp hấp thụnăng lượng kép X quang (DXA) được xem là phương pháp chuẩn để đánh giáMĐX cũng như để chẩn đoán loãng xương [3], [5], [6]

Hiện này ở Việt Nam chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu cụ thể về mật

độ xương và một số yếu tố liên quan đến điều trị thay thể thận suy Vì vậy

chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát mật độ xương và một số yếu tố liên

quan ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện E” nhằm mục tiêu:

1 Khảo sát mật độ xương ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện E.

2 Khảo sát mối liên quan giữa MĐX và một số yếu tố khác.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Suy thận mạn tính

1.1.1 Định nghĩa suy thận mạn [2], [11], [12].

Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triểnmạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa và các nephron chứcnăng giảm sút từ từ mức lọc cầu thận (MLCT), thận không còn đủ khả năngduy trì tốt sự cân bằng của nội môi dẫn đến hang loạt các biến loạn về lâmsang và sinh hóa của các cơ quan trong cơ thể

Bệnh thận đươc coi là mạn tính khi có một trong hai tiêu chuẩn sau:

- Tổn thương kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc hoặcrối loạn chức năng thận Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc khônggiảm MLCT, được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi vềsinh hóa máu, nược tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh

- Mức lọc cầu thận dưới 60ml/phút/1,73m2 liên tục trên 3 tháng, có thể

có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không

1.1.2 Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn [2], [11], [12].

- Phù: Ở bệnh nhân STM do viêm cầu thận mạn thương là phù (trừ giảiđoạn đái nhiều)

- Thiếu máu: Thiếu máu có thể nặng hay nhẹ tuy vào giải đoạn suythận Suy thận càng nặng, thiếu máu càng nặng

- Tăng huyết áp: Là biểu hiện rất thương gặp Khoảng 80% bệnh nhân

- Các triệu chứng khác

+ Buồn nôn, nôn, ỉa chảy

+ Ngứa: là biểu hiện ngoài da thương gặp, do lăng động calci trong da.+ Hôn mê: là biểu hiện lâm sang cuối cùng của hội chứng ure máu cao

1.1.3 Biểu hiện cận lâm sàng của suy thận mạn [2], [11], [12].

- MLCT giảm: Bình thường MLCT bằng 120ml/phút MLCT giảm mộtcách từ từ theo thời gian, khi MLCT càng giảm, suy thận càng nặng

- Nito phi protein máu cao: Ure, creatinine, acid uric máu tăng

- Kali máu tăng: Khi suy thận nặng có kèm theo toan máu hoặc không,hoặc đợt cấp của suy thận mạn thương làm cho khả năng đào thải kali kémdẫn tới

- PH máu giảm: suy thận giải đoạn 3-4, pH máu giảm, dự chữ kiềmgiảm, kiểm dư giảm biểu hiện của toan máu

- Rối loạn calci và phosphor: Suy thận càng nặng thì calci máu cànggiảm và phosphor máu càng tăng

- Bất thường về thể tích và thành phần nước tiểu

+ Thể tích nước tiểu: Đái nhiều về đêm là dấu hiệu của suy thận mạn.suy thận mạn nặng, nước tiểu vẫn được 500 – 800 ml/24 giờ

+ Protein niệu: Nếu VTBTM thì chỉ trên dưới 1g/24 giờ

+ Hồng cầu niệu: suy thận do VCTM thì ít gặp đái máu Nếu có đáimáu phải nghĩ đến sỏi thận tiết niệu

+ Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu: Có trong trường hợp suy thậnVTBTM Có thể gặp đái mủ

+ Trụ niệu: Có trụ hạt hoặc trụ trong tuy nhiên không phải bao giờcũng thấy trụ niệu ở bệnh nhân suy thận mạn do bệnh lý cầu thận.+ Ure và creatinine niệu giảm: Càng suy thân nặng ure và creatinineniệu càng thấp

1.1.4 Chẩn đoán xác định suy thận mạn [2], [11], [12]

• Chẩn đoán có suy thận: Dựa vào giảm MLCT Trong thực hành lâm

sang khi nồng độ creatinine máu >130µmol/l được coi là suy thận

• Chẩn đoán tính chất mạn tính: Dựa vào một số biểu hiện sau

- Tiền sử: có tiên sử bệnh thận tiết niệu hoặc có liên quan tới thận tiếtniệu (tăng huyết áp, đái tháo đường….)

- Lâm sàng: da và niêm mạc nhợt, thiếu máu bình sắc, thiếu máu càngtăng thi bệnh càng nặng

- Siêu âm: giảm kích thượng thận trong VCTM hoặc nhu mô thậnmỏng, thước thận ko giảm mà ngược lại tăng lên

1.1.5 Chẩn đoán giai đoạn suy thận [2], [11], [12], [21]

Theo Hội thận học Hoa kỳ (2002): Dựa vào MLCT, bệnh suy thận mạntính được chia lam 5 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: MLCT bình thường từ 90 – 130 ml/phút/1,73m2

- Giai đoạn 2: MLCT giảm nhẹ từ 60 – 90 ml/phút/1,73m2

- Giai đoạn 3: MLCT giảm trung bình từ 30 – 60 ml/phút/1,73m2

- Giai đoạn 4: MLCT giảm nặng từ 15 – 30 ml/phút/1,73m2

- Gian đoạn 5: MLCT giảm rất nặng từ 0 – 15 ml/phút/1,73m2

1.1.6 Bệnh xương do suy thận mạn

STM có rất nhiều biến chứng trên các cơ quan khác nhau Suy thậncàng nặng thi biến chứng càng nhiều và bệnh nhân thường tử vong do cácbiến chứng đó Loạn dưỡng xương do thận là một thuật ngữ chỉ cho các bệnh

về xương xuất hiện khi bị STM có nguồn gốc chuyển hóa, hậu qua của sự pháhủy nhu mô thận và thay đổi cân bằng về calci và phosphor [18], [22], [27],[34] Bắt đầu từ suy thận giai đoạn 3, khi MLCT giảm dưới 50 - 70% trong sốbệnh nhân có biểu hiện tổn thương về mô học ở xương [6], [18], [20], [21],[26], [32], [40], [41] Có nhiều loại loạn dưỡng xương do STM gây nên như:

loạn dưỡng xương do chu chuyển xương cao liên quan tới cường tuyến cạngiáp thứ phát từ đó gây nên viêm xương xơ nang, hoặc loạn dưỡng xương dochu chuyển thấp gây nên tình trạng nhuyễn xương và bệnh xương bất sản,[77] Vào giai đoạn cuối của STM cường cận giáp thứ phát có thể gặp tới 45 -50%, tiếp theo là bệnh xương hỗn hợp, bẹnh xương bất hoạt chiếm tỷ lệkhoảng 20 – 30% Các bệnh xương khác ít gặp hơn [45], [25], [42].

1.1.7 Cường cận giáp thứ phát (Secondary hyperparathyroidism)

Cường cận giáp thứ phát là kết quả của tăng cùng lúc với khối lượngtuyến cận giáp và tăng bài tiết PTH bởi từng tế bào Khi MLCT < 60ml/phút,phần lớn bệnh nhân STM đã có biến chứng tuyến cận giáp thứ phát [17], [22],[47] Ở những bệnh nhân này, tổn thương cổ điển nhìn thấy trên sinh thiếtxương là viêm xương xơ nang (osteitis fibrosa cystica) [18], [22], [42] Viêmxương xơ nang có những dấu hiệu đặc trưng trên mô bệnh học xương là tăngchu chyển xương, tăng số lượng tế bào tạo xương và hủy xương, tăng sốlượng các sợi collagen, tăng các vị trí hủy xương và tạo xương [41]

- Vai trò của calcitriol: Thận bình thường là cơ quan chịu trách nhiệmsản xuất calcitriol Ở giai đoạn 2 của STM (MLCT 60-89ml/phút) nhiều bệnhnhân đã có mức calcitriol giảm dưới mức bình thường [15], [16] Nông độ củacalcitriol giảm tỷ lệ thuận với sự giảm MLCT

Giảm calcitrol huyết tương dẫn đến cường cận giáp thông qua 3 cơ chế:

• Giảm calci máu do giảm hấp thu calci ở ruột.

• Sự kháng của xương đối với tác dụng tăng calci của PTH.

• Sự rối loạn điêu hòa trực tiếp việc sản xuất PTH do giảm các thụ thể

đóng vai trò trung gian trong tác dụng của nó bên trong các tế bào cận giáp,làm mất đi sự chỗi tiết hormone cận giáp và do vậy làm tăng nồng độ PTHlưu hành

- Vai trò của hạ calci máu: Giảm calci ion hóa và calci huyết tương vớirối loạn chức năng thận (thường khi MLCT 15-29ml/phút) dẫn đến cân bằng

âm về calci [16], [36] Nó là hậu quả của giảm vận chuyển tích cực calci ởruột, tăng phosphor máu, ăn thiếu calci, nồng độ calci thấp trong dịch lọc thậnnhân tạo

- Vai trò của phosphor: Điều hòa chuyển hóa phosphor chủ yếu xảy ra

ở thận Khi MLCT giảm ở mức 20-25 ml/phút, khả năng đào thải phosphorcủa thận bị giảm và xuất hiện tăng phosphor máu [19], [29] Nó tác động trựctiếp hay gián tiếp lên sự tiết PTH bằng 3 cách:

+ Giảm calci ion hóa huyết tương Sự lắng động calci trong xương tùythuộc vào khả năng lấy được phosphor từ đó mà sự ứ động phosphor trong huyếttương sẽ thuận lợi cho calci đi vào xương và góp phần làm giảm calci huyết

+ Giảm tiết calcitriol qua yếu tố tăng trưởng nhuyên bào sợi (FGF-23).+ Kích thích trực tiếp tăng tiết PTH

- Vai trò của toan máu: Toan máu cũng tham gia vào quá trình gâycương cận giáp Toan máu lam thuận lợi hơn tăng phosphor máu, giảm calcimáu và tổng hợp calcitriol bị ảnh hưởng

1.1.8 Một số các yếu tố ảnh hưởng tới MĐX của bệnh nhân bị STM

1.1.8.1 Bệnh nhân bị STM cũng chịu ảnh hưởng của các yếu tố thông thường ảnh hưởng tới MDX

- Tuổi:Từ 35 đến 40 tuổi sự mất xương sinh lý bắt đầu xảy ra ở nam.Giai đoạn mãn kinh, sự mất xương tăng lên nhanh 1 đến 3% mỗi năm và kéodài 5 đến 10 năm sau khi ngừng hoạt động kinh nguyệt Tuy nhiên ngay cảđàn ông cũng xảy ra quá trình mất xương từ độ tuổi từ 50 tuổi trở lên Tuổicàng cao mất độ xương càng giảm Ở người già sự cân bằng giữa quá trình tạoxương bị phá vỡ, chức năng tạo cốt bào bị suy giảm do vậy dẫn đến tình trạngmất xương.Mặt khác ở người già trên 70 tuổi vi thiếu calci do giảm hấp thu

calci ở ruột giảm tái hấp thu calci ở ống thận, giảm tổng hợp vitamin D tại da

và sự sai lạc tổng hợp 1-25 dihydroxy cholecalciferol (do giảm hoạt động của1α-hydroxylase tại thận) dẫn đến cường cận giáp, sự dư thừa hormone PTHlàm tăng hủy xương và tái tạo xương dẫn đến thiếu năng xương (đặc biệtxương đặc) làm tăng nguy cơ gãy xương

- Yếu tố vận động: Sự giảm vận động ở người lớn tuổi cũng là yếu tố nguy

cơ gây loãng xương Khi cơ thể hoạt động, vận động của cơ kích tích sự tạoxương và tăng khối lượng xư ơng Giảm vận động dẫn đến sự mất xương nhanh

- Yếu tố dinh dưỡng: dinh dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của

bộ xương Chế độ ăn không đầy đủ calci sẽ ảnh hưởng đến sự đặt được đỉnhcao của khối xương và sự mất xương sau này

- Yếu tố cân nặng: Ở những phụ nữ nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanhhơn và tần suất gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống do loãng xương cao hơn.Ngược lại, cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mấtxương thông qua việc tăng tạo xương và tăng chuyển hóa androgen của tuyếnthượng thận thành estrogen ở mô mỡ

- Yếu tố chiều cao: Những người có vóc dáng nhỏ có khối lượng xươngthấp hơn nên có nguy cơ loãng xương

- Thói quen ăn uống sinh hoạt: Sử dụng nhiều rượu, hút thuốc lá cũng

là yếu tố nguy cơ gây loãng xương

1.1.8.2 Các hormone ảnh hưởng đến sự tái tạo xương

• Parathyroid (PTH)

PTH là một peptid gồm một cấu trúc chuỗi đơn chứa 84 acid amin,được tiết ra bởi hai tuyến cận giáp nằm ở phía sau của tuyến giáp Tín hiệuđiều khiển sự điều tiết của TPH là calci trong máu [9] Khi nồng đọ calcitrong máu thấp, PTH cao, khi nồng độ calci trong máu tăng cao sẽ ức chế sảnxuất PTH và do đó nồng độ PTH giảm

PTH kiểm soát nồng độ calci - phosphor trong máu qua thụ thể PTHcộng với tác động trên xương, ruột và thận Trên xương, gia tăng PTH làm giatăng quá trinh hủy xương do làm tăng hoạt động của các tế bào hủy xương Ởruột, PTH làm tăng hấp thu ion calci qua niêm mạc ruột Ở thận, PTH làmtăng sản xuất 1,25-D, làm tăng hấp thu ion calci và ức chế tái hấp thuphosphor ở ống thận, làm bài tiết phosphor ra nước tiểu Vì vậy, PTH có tácdụng làm tăng nồng độ calci và làm giảm nồng độ phosphor trong máu.

• Vitamin D

Vitamin D thường hay thấy ở người dưới hai dạng nội sinh (vitaminD3) và ngoại sinh (vitamin D2) Tiền chất vitamin D (dạng nội sinh) sinh ra

từ 7 – dehydrocholesterol dưới tác động của tia cực tím ở da Sắc tố da và yếu

tố tuổi làm giảm sự tổng hợp tiền chất vitamin này Nguồn gốc thứ hai củacủa tiền vitamin D (dạng ngoại sinh) là thức ăn Tiền vitamin D trải qua 2 lầnhydroxyl hóa:

+ Lần thứ nhất ở gan, trở thành 25 – hydroxyvitamin D (25-D) 25 – Dnày ở dạng dự trữ và không gây ra sự điều tiết sinh lý nào

+ Tiếp đó tại thận diễn ra quá trình hydroxyl hóa lần thuw2 ở vị trí 1α –

25 dihydrovitamin D hay calcitriol, đây là thể hoạt động của vitamin D

* Vai trò và cơ chế hoạt động của calcitriol

Calcitriol là một trong những chất chuyển hóa có hoạt tính của vitaminD3, bình thường được tạo thành ở thận từ một tiền chất của nó la 25 –hydroxycholecalciferol (25-HCC) Bình thường, lượng chất này được hìnhthành mỗi ngày là 0,5 – 1,0 mcg, và tăng nhiều hơn trong giai đoạn ma sự tạoxương tăng cao (chẳng hạn trong giai đoạn tăng trưởng hoặc lúc có thai).Calcitriol làm thuận lợi cho sự hấp thu calci ở ruột và điều tiết sự khoáng hóaxương Sự thiếu hút của nó dẫn đến bệnh lý xương Vitamin D tham gia vàođiều hòa calci – phospho trên hoạt động của hai cơ quan ruột và xương

- Ở ruột: Nó làm tái hấp thu calci bằng cách kích tích quá trình vận chuyểntích cực và tăng vận chuyển qua tế bào của phosphor qua cơ chế chủ động.

- Trên tạo cốt bào: Nó làm giảm tăng sinh tạo cốt bào, kích tích biết hóa

và tăng hoạt động phosphor kiềm, tổng hợp protein và không protein (tổnghợp calci xương)

- Trên hủy cốt bào: Làm tăng số lượng và hoạt động của nó qua 1receptor trên tế bào thực bào đơn nhậ của mô tạo máu Tất cả làm tăng tạoxương và thuận lợi cho tạo khoáng xương

• Các hormone khác:

- Các hormone sinh dục:

Estrogen và Testoterol là những hormone sinh dục cần thiết cho sựtrưởng thành của mô xương, vai trò này đã được chứng minh trong việc dựphòng mất xương do mãn kinh và tuổi tác

- Glucocorticoid: là hormone do vỏ thương thận tiết ra các tác dụng lên

chuyển hóa xương và chất khoáng của xương làm tăng hủy xương và làmgiảm tạo xương

- Calcitonin: Là một polupeptid được tiết bởi tế bào C của tuyến giáp

có tác động ngược với PTH, ức chế hủy cốt bào, ức chế sự hủy xương, nhưngkhông lam thay đổi sự tái tạo xương

- Insulin: được tông hợp từ tế bào β của tụy tạng Insulin điều chỉnh sự

hủy xương và có kích thích rõ rệt lên sự tổng hợp chất nền củ xương, rất cầnthiết cho sự calci hóa bình thường của xương

- Thyroid hormone: các hormone t3, t4 của tuyến giáp rất cần thiết cho

sự tăng trưởng và phát triển bình thường của xương do vai trò chuyển mô sụn

1.2 Cấu trúc và chức năng của xương:

1.2.1 Cấu trúc và chức năng của xương [7], [8], [9], [13].

Xương là một liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và chất cănbản (bone matrix) Chức năng chính của xương: vận động, bảo vệ và nội tiết(chuyển hóa)

Chất căn bản của mô xương bao gồm các sợi collagen và các mô liênkết khác giàu chất glucoaminoglucin, chất căn bản có thể trở thành calci hóa.

Mô xương có xương đặc (xương vỏ) và xương xốp (xương bé) Xương dặcđươc calci hóa 80-90% khối lượng xương, gặp nhiều ở xương tứ (ví dụ cổxương đùi tỷ lệ xương đặc là 75%) Xương xốp được calci hóa 15-25% khốilượng xương gặp chủ yếu ở xương đốt sống (ví dụ cốt sống thắt lưng có tỷ lệxương xốp là 75-80%) Xương có chức năng bảo vệ còn xương xốp có chứcnăng chuyển hóa

- Các tế bào xương:

+ Tế bào tạo xương (osteoblast) có khả năng tổng hợp các thành phâncủa nền xương như các sợi collagen và các chất nền, có vao trò quan trọngtrong quá trình calci hóa

+ Tế bào hủy xương (osteoclast) Cac tế bào này tiết các men tiêu hủysợi collagen, tiết các acid Lactic và acid Citric làm hóa tan muối calci, do vậychức năng của nó là hủy xương và giải phóng calci vào máu

+ Cốt bào (osteocyte) chính là tế bào xương đã liên kết với xương trongquá trình tạo xương và kháng hóa

1.2.2 Sự tái tạo xương

Qúa trình tạo – hủy xương: là một quá trinh liên tục, suốt đời và cókiểm thay thế Đổi với xương đặc, tế bào hủy xương tạo ra một hốc (đào thảixương cũ) Đối với xương xốp, các tế bào hủy xương hoạt động trên bề mặtcủa xương Phần lớn quá trình chuyển hóa xương xảy ra ở xương xốp và trên

bề mặt của nội cốt mạc của xuong đặc Bình thường hai quá trình này dươcduy trì một cách cân bằng cho đến khoảng 40 tuổi Từ tuổi này trở lên hủy cốtbào hoạt động quá mức, hủy xương cao hơn tạo xương dẫn đến giảm khốilượng xương theo thời gian, đặc biệt giải đoạn mãn kinh gây nên tình trạngloãng xương

1.3 Loãng xuong

1.3.1 Định nghĩa loãng xương

Năm 2001, Viện Y tế Mỹ đã thống nhất đưa ra định nghĩa loãng xươngnhư sau: Loãng xương là mốt hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bịsuy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương Sức bền của xương phản ánh

sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong xương và chất lượng xương Chấtlượng xương là tổng hợp những yếu tố liên quan đến cấu trúc của xương, quitrình chu chuyển của chất khoáng trong xương, độ kháng hóa, và các đặcđiểm của chất keo [9]

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) 1994 loãng xương được định nghĩadựa trên mật độ chất khoáng của xương (BMD – Bone Mineral Density) theochỉ số T (T – score) như sau: T – score của một cá thể là chỉ số mật độ xương(BMD) của các cá thể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chứng.Trên cơ sở đó, có các giá trị của BMD như sau:

- Bình thường: T – score ≥ -1,0

- Giảm mật độ xương: -2,5 < T – score < - 1

- Loãng xương: T – score ≤ - 2,5

- Loãng xương nặng: T – score ≤ - 2,5 và có gãy xương

1.3.2 Phân loại loãng xương

Loãng xương được chia làm hai loại: loãng xương nguyên phát vàloãng xương thứ phát

- Loãng xương nguyên phát [1]:

+ Typs 1: Loãng xương sau mãn kinh, sau tuổi 50-55, giảm khối lượngxương bè Bệnh biểu hiện bằng xẹp các đốt sống, gãy Pouteau – colles.+ Typs 2: Loãng xương ở tuổi già [1], xuất hiện ở cả nam và nữ, sau 70tuổi, giảm khối lượng xương vỏ và xương Bệnh biểu hiện là gãy cổxương đùi

- Loãng xương thứ phát: Là loãng xương liên quan đến những bệnh lý,những yếu tố có thể gây ra hậu quả loãng xương, gặp ở mọi lứa tuổi.

1.3.3 Một số phương pháp đo mật độ xương

- Đo hấp thụ Photon (Single Photon Absorptiometry – SPA) [4], [6],[9], [13]

+ Nguyên lý: dựa vào thay đổi của chum tia phát ra từ nguồn phóng xạ(I12) phóng qua một vùng nghiên cứu của xương Kỹ thuật nàythương áp dụng để đo khối lượng xương ở vị trí ngoại vị xươngquay, xương gót

+ Ưu điểm: liều tia xạ thấp, thời gian đo ngắn (10 – 15 phút), giá thànhrẻ

+ Nhược điểm: không đo đươc vị trí xương đùi và cột sống Độ chínhxác không cao do ảnh hưởng của mô mềm xung quanh

- Đo hấp thụ Photon (Single Photon Absorptiometry – SPA) [4], [6], [9], [13].+ Nguồn phát xạ là Gadolium 153

+ Nguồn lý: sử dụng hai nguồn photon có năng lượng khác nhau (40 –

100 Kev), thời gian đo > 20 phút, sai số là 4 – 5% Cho phét đo MĐX ở nhiều

vị trí khác nhau như: cột sống, đầu trên xương đùi, cẳng tay…

- Đo bằng siêu âm định lượng (Quantitative ultrasound – QUS) [6],[14]

+ Nguyên lý: là phát chum tia siêu âm có tần số từ 200 – 1000 kHzqua vị xương Khi xương xốp do loãng xương, khả năng dẫn truyền tia siêu

âm qua xương sẽ giảm và khả năng hấp thụ tia siêu âm của xương cũnggiảm theo

+ Kỹ thuật đo: có hai kỹ thuật đo

• Đo tốc độ dẫn truyền âm, tốc độ âm được tính bằng tỷ lệ giữa thời

gian dẫn truyền âm qua xương và đường kính của xương Kết quả được tínhbằng mm/giây

• Hấp thụ siêu âm dải rộng, song siêu âm với các tần số khác nhau bị

hấp thụ bởi mật độ và cấu trúc xương

Là phương phát dễ sử dụng, giả thành rẻ, không bị ảnh hưởng của tiaphát xạ Tuy nhiên độ chính xác bị hạn chế bởi phần mềm mô xung quanh

- Chụp cắt lớp vi tính (Quantitative Computed Tomography – QCT)[6],[14]

Nguyên lý: QCT so sánh mật độ xương (MĐX) với mật độ chất khoángcủa những mẫu chuẩn trên hình ảnh cắt lớp Phương pháp QCT cho biết tỷtrọng thật ba chiều của xương, tức khối lượng chất xương trong một đơn vịthể tích xương, nhưng giả thành cắt và nguồn tia xạ cao (200 – 1500 mrem)

do vậy chưa được sử dụng nhiều

- Đo hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single Energy X-ray Absorrptiometry– SXA) [6], [13]

Đây là kỹ thuật dung để đo MĐX ở những vị trí xương ngoại vi Người tathường áp dụng phương pháp này để thay thế phương pháp đo hấp thụ photonđơn, tuy nhiên kỹ thuật này khó thực hiện ở phần xương đùi và cốt sống

- Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Energy X-ray Absorptiometry– DEXA) [5], [9], [13]

+ Nguyên lý: nguồn tia trong phương pháp này là nguồn tia Gama phát

ra từ một đồng vị phóng xạ được thay thế bởi nguồn phát tia X NguồnPhoton phát xạ lớn gấp 500-1000 so với phương pháp DPA, vì vậy độ chínhxác cao hơn so với DPA

+ Ưu điểm: thời gian thăm dò ngắn (từ 5 – 7 phút), đọ chính xác cao,sai số là 1%,phát xạ với liều không đáng kể khoảng 2 – 4 mrem Phương pháp

này cho phép đo MĐX ở nhiều vị trí như: cột sống, cổ xương đùi và toàn cơthể Đây là phương pháp dung trong chẩn đoán loãng xương và được sư dụngrộng rãi trong các thử nghiệm lâm sang và trong các nghiên cứu dịch tễ học.

+ Kết quả: máy tính tự động cho ta biết các chỉ số sau:

T – score: So sanh mật độ xương của bệnh nhân với MĐX của ngườitrẻ, cùng giới và cùng chủng tộc

Z – score: So sanh MĐX của BN với MĐX của người cùng tuổi, cùnggiới và chủng tộc Phương pháp DXA được tổ chức y tế thế giới đánh giá tốt,

có độ chính xác cao và lượng tia X vao cơ thể thấp so với phương pháp hấpthụ Photon và phương pháp chụp cắt lớp định lượng

1.4 Các nghiên cứu về mật độ xương ở bệnh nhân suy thận mạn

1.4.1 Trên thế giới

Ha Sung - Hyu và cộng sự (Hàn Quốc - 1996) cho răng mật độ xươngcủa người không bị suy thận mạn đã điều trị thay thế giảm hơn mật độ xươngcủa người không bị STM khi đo mật xương bằng phương pháp DXA

Rix M và cộng sự thuộc trường đại học Đan Mạch (1999) nghiên cứutrên 113 BN STM chưa điều trị thay thế thận, trong đó có 31 nữ và 82 nam.Kết quả thấy MĐX tại tất cả vị trí đều giảm một cách có ý nghĩa ở nhóm bệnhnhân STM so với nhóm bệnh nhân không STM Tỷ lệ LX CXĐ, CSTL là26%, 19% [47]

Taal MW và cộng sự Anh (1999) nghiên cứu trên 88 BN STM điều trịbằng lọc máu, tuổi từ 18- 87 tuổi Đo mật độ xương cổ xương đùi và CSTL,kết quả có 48.9% bị thưa xương và 19,3% bị loãng xương [31]

Fontaine MA và cộng sự (2000) nghiên cứu trên 88 BN lọc máu bằngthận nhân tạo cho thấy tỷ lệ LX CSTL, xương quay lần lượt là 23%, 50%.Nghiên cứu đo MĐX bằng phương pháp DXA [37]