KẾT QUẢ cắt túi mật nội SOI DO sỏi túi mật ở NGƯỜI CAO TUỔI tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

Các biến chứng của sỏi túi mật bao gồm: hoại tử túi mật, viêmphúc mạc mật, viêm tụy cấp, rò túi mật - tá tràng… Sỏi túi mật có triệu chứng có chỉ định can thiệp ngoại khoa, có thể là mổ

SIVAY YANG

KẾT QUẢ CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

DO SỎI TÚI MẬT Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

SIVAY YANG

KẾT QUẢ CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

DO SỎI TÚI MẬT Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên Ngành: Ngoại khoa

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép tôi được bày tỏ lòng biết

ơn chân thành đến:

Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, tập thể khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lơi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

PGS.TS Trần Bảo Longngười thầy đã tận tình dạy dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm lâm sàng, tận tâm hướng dẫn tôi hoàn thành đề tài này.

Tập thể bác sỹ cán bộ khoa Ngoại tổng hợp, khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình truyền dạy các kinh nghiệm lâm sàng quý báu

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, các thầy

đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu và kinh nghiệm để hoàn thành bản luận văn Tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã tạo mọi điều kiện để tôi tập trung nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Hà Nội, ngày tháng 9 năm 2019

SIVAY YANG

Tôi là: SIVAY YANG, học viên cao học khóa 26 Trường Đại học Y HàNội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của Thầy PGS.TS Trần Bảo Long

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của Bệnh việnBạch Mai

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 18 tháng 09 năm 2019

Tác giả luận văn

SIVAY YANG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu túi mật, đường mật 3

1.1.1 Giải phẫu túi mật 3

1.1.2 Tam giác gan mật, tam giác Calot 5

1.2 Những biến đổi về giải phẫu 6

1.2.1 Biến đổi giải phẫu túi mật 6

1.2.2 Biến đổi giải phẫu ống túi mật 7

1.2.3 Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan 8

1.2.4 Ống gan phụ lạc 10

1.3 Sinh lý túi mật 10

1.4 Đặc điểm người cao tuổi 11

1.4.1 Định nghĩa người cao tuổi 11

1.4.2 Đặc điểm cơ thể người cao tuổi 11

1.5 Triệu chứng sỏi túi mật 15

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 15

1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng 16

1.6 Điều trị phẫu thuật bệnh sỏi túi mật 17

1.7 Biến chứng của phẫu thuật 18

1.7.1 Biến chứng chung của phẫu thuật nội soi 18

1.7.2 Tai biến trong mổ cắt túi mật 19

1.8 Sỏi túi mật và người già 21

1.9 Tình hình nghiên cứu về sỏi túi mật ở người lớn tuổi 21

1.9.1 Trên Thế giới 21

1.9.2 Tại Việt Nam 22

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 24

2.1.2 Thời gian 24

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.2 Chọn mẫu 24

2.2.3 Cỡ mẫu 25

2.2.2 Các biến số nghiên cứu 25

2.3 Xử lý số liệu 31

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 32

3.1.1 Đặc điểm về giới 32

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 33

3.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh lý 34

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 35

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 35

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 37

3.2.3 Phân bố theo phân loại ASA 40

3.3 Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi sỏi túi mật 40

3.3.1 Chỉ định mổ 40

3.3.2 Đặc điểm trong mổ 41

3.3.3 Kết quả sau mổ 43

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân 47

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 48

4.2.1 Tiền sử bản thân 48

4.2.2 Đặc điểm lâm sàng 50

4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 52

4.2.4 Phân bố theo phân loại ASA 56

4.4 Kết quả phẫu thuật 56

4.4.1 Chỉ định mổ 56

4.4.2 Phương pháp và thời gian phẫu thuật 59

4.5 Kết quả điều trị 61

4.5.1 Thời gian phục hồi lưu thông ruột 61

4.5.2 Biến chứng sau mổ 61

4.5.3 Thời gian hậu phẫu 62

4.5.4 Tổn thương giải phẫu bệnh 63

4.6 Đánh giá kết quả sớmsau mổ 63

KẾT LUẬN 65

KHUYẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Tiền sử Ngoại khoa kèm theo 34

Bảng 3.3 Tiền sử Nội khoa 34

Bảng 3.4 Thời gian nhập viện từ khi có triệu chứng 35

Bảng 3.5 Triệu chứng toàn thân 35

Bảng 3.6 Tính chất cơn đau 36

Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể 36

Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm 37

Bảng 3.9 Hình ảnh siêu âm túi mật 38

Bảng 3.10 Hình ảnh CT túi mật 39

Bảng 3.11 Phân bố theo phân loại ASA 40

Bảng 3.12 Xử trí bệnh nhân 40

Bảng 3.13 Số troca trong mổ 41

Bảng 3.14 Phương pháp phẫu thuật 41

Bảng 3.15 Hình ảnh túi mật nhận định trong mổ 42

Bảng 3.16 Tình trạng ổ bụng và các tạng trong mổ 42

Bảng 3.17 Thời gian phẫu thuật 43

Bảng 3.18 Thời gian trung tiện 43

Bảng 3.19 Các biến chứng sau mổ 44

Bảng 3.20 Ngày nằm hậu phẫu 44

Bảng 3.21 Tổn thương giải phẫu bệnh vi thể 45

Bảng 3.22 Phân loại kết quả sớm sau mổ 45

Bảng 3.23 Khảo sát tuổi và kết quả sớm sau mổ 46 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa chỉ định mổ và phân loại kết quả sớm sau mổ46

Hình 1.1 Túi mật và đường mật ngoài gan 3

Hình 1.2 Tam giác gan mật - Tam giác Calot 5

Hình 1.3: Các hình thái của 2 túi mật 7

Hình 1.4 Những dạng của ống túi mật 8

Hình 1.5 Những dạng của động mạch túi mật 9

Hình 4.1 Hình ảnh viêm túi mật, thành túi mật dày không đều, sỏi túi mật 55

Hình 4.2 Hình ảnh viêm túi mật cấp do sỏi 55

Hình 4.3 Hình ảnh viêm túi mật 60

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 32 Biểu đồ 3.2 Phân số bệnh nhân theo nhóm tuổi 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi túi mật là bệnh lý khá phổ biến trên thế giới đặc biệt ở các nước

Âu-Mỹ, tỷ lệ sỏi túi mật ở Mỹ là 10% [1],[2],[3] Ở Việt Nam bệnh lý sỏi chủ yếu

ở đường mật và sỏi trong gan Trong vài thập kỷ trở lại đây cùng với sự pháttriển của siêu âm chẩn đoán, và sự thay đổi trong khẩu phần ăn (tăng chất béo,protein ), tỷ lệ sỏi túi mật cũng như các bệnh lý túi mật được chẩn đoán vàđiều trị có chiều hướng tăng cao [4],[5],[6],[7],[8]

Sỏi túi mật có thể có hoặc không có triệu chứng Nhiều bệnh nhân sỏi túimật được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ hay khám các bệnhkhác mà trước đó không có triệu chứng gì của sỏi túi mật

Triệu chứng của sỏi túi mật đa số là đau âm ỉ vùng thượng vị và dướisườn phải Các biến chứng của sỏi túi mật bao gồm: hoại tử túi mật, viêmphúc mạc mật, viêm tụy cấp, rò túi mật - tá tràng… Sỏi túi mật có triệu chứng

có chỉ định can thiệp ngoại khoa, có thể là mổ nội soi hay mổ mớ, cấp cứuhay mổ phiên tùy thuộc vào diễn biến của bệnh, đặc điểm bệnh nhân, điềukiện của cơ sở y tế và trình độ của phẫu thuật viên

Theo luật số 39/2009/QH12 của Quốc hội: Luật người cao tuổi, quy địnhngười cao tuổi là những công dân Việt Nam đủ từ 60 tuổi trở lên

Ngày nay, tuổi thọ của con người càng tăng lên, dân số ngày càng giàhóa, đi kèm theo dó là các bệnh lý gặp ở lứa tuổi già ngày càng phổ biến Sỏitúi mật cũng là bệnh lý hay gặp ở người cao tuổi Với những đặc điểm biếnđổi về cơ thế, sinh lý, chức năng các cơ quan, cùng sự kết hợp của nhiều bệnh

lý nội ngoại khoa khác nhau mà triệu chứng, tiên lượng, kết quả điều trị sỏitúi mật ở người cao không giống như ở các lứa tuổi khác

Cho đến nay, có rất nhiều nghiên cứu về sỏi túi mật, nhưng cũng không

có nhiều nghiên cứu nghiên cứu về sỏi súi mật ở người cao tuổi Vì vậy, để

tìm hiểu về mối quan hệ giữa người cao tuổi và bệnh sỏi túi mật, đề tài:“Kết

quả cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật ở bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội” được thực hiện với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng các trường hợp cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ở giai đoạn từ tháng 01/2016 đến tháng 6/2019.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật ở những bệnh nhân này.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu túi mật, đường mật

1.1.1 Giải phẫu túi mật [9],[10],[11],[12]

1.1.1.1 Túi mật

Túi mật (TM) là một túi lưu trữ mật trước khi mật chảy vào tá tràng TMhình quả lê, nằm ép sát vào mặt dưới của gan phải trong hố TM (giường TM).Túi mật dài khoảng từ 8 – 10cm, chỗ rộng nhất từ 3 – 4cm, dung tích trungbình chứa từ 30 – 40ml khi căng đầy có thể chứa tới 50ml

Túi mật gồm có ba phần: đáy, thân, và cổ

Hình 1.1 Túi mật và đường mật ngoài gan [13]

- Đáy túi mật (fundus vesica fellea): ứng với khuyết túi mật ở bờtrước của gan, đối chiếu ra ngoài thành bụng trước là giao điểm của bờ ngoài

cơ thẳng to gặp bờ sườn bên phải, mặt trong TM không phẳng, niêm mạc cónhiều nếp để TM có thể căng và giãn to được, nếp giới hạn nhiều hố con Sỏitạo nên ở trong nếp, hay nằm lại trong các hố.

- Thân TM chạy chếch từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái Thân

TM dính vào gan ở giường túi mật, ở đây có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua,nên khi phẫu tích vào vùng này dễ chảy máu Phúc mạc gan che phủ TM ở mặtdưới

- Cổ túi mật (collum ves1ca fellea): nằm cách gan độ 0,5 cm, cổtúi mật phình to ở giữa còn hai đầu thu nhỏ lại, đầu trên gấp vào thân túi mật,đầu dưới gấp vào ống túi mật Được treo vào gan bởi mạc treo túi mật, trongmạc treo này có động mạch túi mật đi vào cấp máu cho túi mật Hai đầu của

cổ TM hẹp, phía trên cổ có một hạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni), đây làmột mốc xác định cổ TM khi phẫu thuật [14]

1.1.1.2 Ống cổ túi mật

- Ống cổ túi mật (OCTM) nối từ cổ TM tới ống mật chủ (OMC),dài khoảng 1 – 3cm, đường kính 2,5mm chạy chếch xuống dưới, sang trái vàhơi ra sau, rất gần ống gan, phình ra thành phễu con, đầu trên tạo với thân mộtgóc mở ra trước

- Sự thay đổi về giải phẫu OCTM gây lên những khó khăn chophẫu thuật viên, đôi khi sự thay đổi này là nguồn gốc những tai biến trongphẫu thuật cắt TM OCTM có các dạng thay đổi chủ yếu sau [15]

+ CTM đổ trực tiếp vào ống gan phải, đây là thể nguy hiểm nhất, cầnphải phát hiện nhanh chóng trong khi mổ, dạng này gặp khoảng 2% [16]

+ OCTM dài bắt chéo phía sau hoặc phía trước và đổ vào bờ trái ốngmật chủ dạng thay đổi này gặp 7% [16]

+ OCTM hợp cùng với một ống mật phụ từ gan phải cùng đổ vàoOMC dạng thay đổi này gặp 2 - 9%

1.1.1.3 Động mạch túi mật

- Là một nhánh của ĐM gan riêng, vị trí và kích thước rất thay đổi, ĐM

đi trong tam giác Calot được xác định bởi: ống gan chung ở trong, OCTM ởngoài, động mạch TM ĐM đi từ dưới lên trên, sang phải, ra trước chia nhánhcho OCTM và TM, đặc biệt có trường hợp động mạch TM xuất phát từ nhánh

ĐM hạ phân thuỳ V hoặc VI đi xuống trong mạc treo TM [15],[17]

1.1.1.4 Thần kinh

- Chi phối TM là các nhánh thần kinh xuất phát từ đám rối tạng, đi dọc theođộng mạch gan, trong đó có nhánh vận động xuất phát từ dây thần kinh X

1.1.2 Tam giác gan mật, tam giác Calot

- Tam giác gan mật: Ống TM, OGC và rãnh ngang của rốn gan tạo nêntam giác gan mật, trong tam giác này có động mạch TM chạy ngang qua

- Tam giác Calot: Đã được Calot mô tả năm 1891 Tam giác Callot là tamgiác được giới hạn bởi ống gan chung ở trong, ống túi mật ở ngoài, động mạchtúi mật ở trên Tam giác Calot hay thay đổi do những bất thường của động mạchtúi mật Vị trí nguyên ủy của động mạch túi mật trong tam giác chiếm khoảng72% Những biến đổi được ghi nhận về mặt nội soi của động mạch túi mậtkhoảng 22% và có một động mạch túi mật chạy dưới ống túi mật là 6% [15]

- Trong phẫu thuật nội soi cắt TM thì tam giác gan mật thường hằng định

và rất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật Tam giác Calot hay thay đổihơn do những bất thường của động mạch TM

- Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là những nhánhnhỏ xuất phát từ động mạch TM, cung cấp máu cho ống TM, mặc dù khôngquan trọng trong phẫu thuật mổ mở cắt TM, nhưng những nhánh này có thểchảy máu gây khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật

Hình 1.2 Tam giác gan mật - Tam giác Calot[18]

1.2 Những biến đổi về giải phẫu[2]

1.2.1 Biến đổi giải phẫu túi mật

- Những biến đổi bất thường về giải phẫu của TM thường liên quan đến

- TM có thể tìm thấy ở những vị trí bất thường khác nhau đặc biệt có ýnghĩa trong cắt TM nội soi như: TM “lơ lửng” tự do trong ổ bụng khi TMhoàn toàn được bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào gan Trongmột vài trườnghợp rất hiếm mà TM dính rất ít vào gan thì phúc mạc bọcquanh túi và tạo nên một mạc như một mạc treo, treo thân TM vào gan, cổ của

TM ở giữa hai lá của mạc nối nhỏ, hai lá này nối cổ TM vào gan và tạo thànhmột mạc treo rõ rệt Trong mạc treo có động mạch TM, thân và đáy gần như

tự do Tình trạng này gặp khoảng 5% trường hợp và thường dễ dẫn đến xoắngây hoại tử TM Trường hợp khác TM cũng có thể nằm một phần hoặc hoàntoàn trong gan liên quan đến gia tăng tỷ lệ sỏi TM [16].

Hình 1.3: Các hình thái của 2 túi mật [20]

1.2.2 Biến đổi giải phẫu ống túi mật

- Các dạng hợp nhất của ống TM với OGC có thể là tạo góc, song songhoặc xoắn

+ Dạng tạo góc thường gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp

+ Ống TM có thể chạy song song với OGC và dính vào OGC khoảng20% trường hợp

+ Ống TM xoắn trước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bên tráigặp khoảng 5%

Những trường hợp không có hoặc ống TM rất ngắn thường gây khó khăncho việc phẫu tích nhất là trong mổ nội soi và dễ xảy ra tai biến gây tổnthương đường mật Trong khi đó, trường hợp ống TM dài hợp nhất thấp vớiOGC thì phần mỏm cụt thường bị để lại dài sau cắt túi mật nội soi, nó có thể

bị viêm hoặc sót sỏi tại chỗ sau mổ

- Ngoài ra có thể gặp các dạng khác hiếm gặp hơn như: ống TM đổ vào

ống gan phải, ống TM đổ vào mặt trước OMC, ống TM có ống gan phụ đổvào hoặc có hai TM đổ cùng một ống hay hai ống TM [16]

Hình 1.4 Những dạng của ống túi mật [13]

1.2.3 Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan

- Những bất thường của động mạch gan và động mạch TM gặp khoảng50% trường hợp

+ Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên chiếm20% trường hợp Khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan, một xuấtphát từ động mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc treo tràngtrên Động mạch gan phải có thể bị tổn thương trong phẫu thuật cắt túi mật.Đặc biệt khi nó chạy song song và dính vào ống túi mật hoặc khi nằm trongmạc treo túi mật (gặp 6-16%) Trong trường hợp động mạch gan phải chạyngoằn nghèo tạo thành những khúc uốn có thể nhầm với động mạch túi mật

và có thể bị cặp cắt trong cắt túi mật nội soi Động mạch gan thường chonhiều nhánh nhỏ nuôi túi mật Trong phẫu thuật nội soi khi thấy một độngmạch túi mật to bất thường cần phải thận trọng khi phẫu tích vì có thể nhầmvới động mạch gan

+ Khoảng 15% trường hợp động mạch túi mật chạy trước ống ganchung Khi động mạch túi mật xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên hayđộng mạch vị tá tràng, nó thường chạy lên túi mật và sẽ không nằm trong tamgiác gan mật mà nằm dưới ống túi mật.Trong trường hợp này nó là cấu trúcđầu tiên gặp khi phẫu tích vùng cuống túi mật Trường hợp hoán vị này có thểgặp khi cắt túi mật nội soi, động mạch túi mật có thể phân biệt với ống túi mật

vì khẩu kính nhỏ hơn và đập theo nhịp đập của tim

+ Có hai động mạch túi mật chiếm 15-25% trường hợp và cả hai xuấtphát từ động mạch gan phải hoặc một có thể xuất phát từ vị trí bình thường

1.2.4 Ống gan phụ lạc

- Sự có mặt của ống gan phụ lạc được ghi nhận khoảng 15% các trường

hợp Ống lớn thường đơn độc, có thể đi từ một phân thuỳ gan phải hoặc gantrái đổ vào OMC hay ống TM Những ống nhỏ (ống Luschka) thường đổ trựctiếp từ gan vào túi mật Trong phẫu thuật, nếu không chú y tới những ống nàykhi cắt túi mật thì đây chính là nguyên nhân gây rò mật sau mổ

1.3 Sinh lý túi mật

- TM mặc dù không phải là một cơ quan tạo mật nhưng đóng một vai tròhết sức quan trọng trong quá trình tiêu hoá và điều hoà áp lực đường mật Dovậy, khi cắt bỏ TM nhiều BN có thể có những triệu chứng của bệnh lý sau cắt

TM TM có các chức năng sinh lý sau:

- Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: đây là chức năng chủ yếu, đảmbảo cho áp lực đường mật không bị tăng lên, cấu trúc về giải phẫu và mô họccho thấy rõ chức năng này TM hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và một

số muối vô cơ, đây là nơi có độ hấp thu cao nhất cơ thể nếu tính trên một đơn

vị diện tích Nước và điện giải như Na+, Cl-, K+, Ca++ được hấp thu mạnh.Dịch mật ở đây có đậm độ sắc tố mật, muối mật và cholesterol cao gấp 10 lần

so với dịch mật ở trong gan

- Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch này donhững tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ TM tiết ra, nó có vai trò bảo vệ niêm mạc

TM và làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng Tuy nhiên, khi dịch nàytăng lên sẽ làm tăng nguy cơ tạo sỏi TM vì nó đóng vai trò kết dính trong việctích tụ các tinh thể cholesterol

- Chức năng vận động: Khi ăn TM co bóp đẩy dịch mật xuống tá tràngngay từ những phút đầu của quá trình tiêu hoá Sự vận động này thường nhịpnhàng với sự mở của cơ Oddi Chức năng này thực hiện được nhờ kích thíchcủa dây thần kinh X và chất cholecystokinin

1.4 Đặc điểm người cao tuổi

1.4.1 Định nghĩa người cao tuổi

Với đa số các nước phát triển quy định người cao tuổi là từ 65 tuổi trở lên

Để đồng thuận giữa các quốc gia, UN lấy mốc 60 tuổi để xác định tuổi già [20].Mốc tuổi này cũng được đề trong Luật người cao tuổi của Việt Nam [21]

1.4.2 Đặc điểm cơ thể người cao tuổi [22],[23]

1.4.2.1 Đặc điểm bệnh lí

Đặc điểm chung: già không phải là bệnh nhưng già tạo điều kiện cho

bệnh phát sinh và phát triển vì ở tuổi già có giảm khả năng và hiệu lực cácquá trình tự điều chỉnh thích nghi của cơ thể, giảm khả năng hấp thụ và dự trữcác chất dinh dưỡng, đồng thời thường có những rối loạn chuyển hóa, giảmphản ứng của cơ thể, nhất là giảm sức tự vệ đối với các yếu tố gây bệnh nhưnhiễm trùng, nhiễm độc, các stress

Một đặc điểm cần đặc biệt lưu ý là tính chất đa bệnh lí, nghĩa là ngườicao tuổi thường mắc nhiều bệnh cùng một lúc Có bệnh dễ phát hiện, dễ chẩnđoán nhưng nhiều bệnh khác kín đáo hơn, âm thầm hơn, có khi nguy hiểmhơn, cần đề phòng bỏ sót Vì vậy, khi khám bệnh, phải rất tỉ mỉ, thăm dò toàndiện để có chẩn đoán hoàn chỉnh, xác định bệnh chính, bệnh phụ, bệnh cầngiải quyết trước, bệnh cần giải quyết sau Chỉ cần chẩn đoán đầy đủ thì mớitránh được những sai sót rất phổ biến trong điều trị bệnh ở người cao tuổi.Các triệu chứng ít khi điển hình, do đó dễ làm sai lạc chẩn đoán và đánhgiá tiên lượng Bệnh ở người cao tuổi bắt đầu không ồ ạt, các dấu hiệu không

rõ rệt cả về chủ quan cũng như khách quan, vì vậy phát hiện bệnh có thểchậm Khi toàn phát, các triệu chứng cũng không rõ rệt như ở người trẻ, do đóchẩn đoán đôi khi khó, nhất là với người yếu sức, nhiều phương pháp thăm dòkhông thực hiện được Mặc dù xuất hiện kín đáo, triệu chứng không rầm rộ vàtiến triển âm thầm, bệnh ở người cao tuổi mau ảnh hưởng đến toàn thân, dẫn

đến suy kiệt nhanh chóng, bệnh dễ chuyển nặng nếu không điều trị kịp thời.

Về tiên lượng, không bao giờ được chủ quan

Khả năng hồi phục bệnh ở người cao tuổi kém Do đặc điểm cơ thể đãsuy yếu, đồng thời lại mắc nhiều bệnh cùng một lúc (trong đó có nhiềubệnh mạn tính) nên khi đã qua giai đoạn cấp tính, thường hồi phục rấtchậm Vì vậy, điều trị thường lâu ngày hơn và sau đó thường phải có mộtgiai đoạn an dưỡng hoặc điều dưỡng Song song với điều trị, phải chú ýthích đáng đến việc phục hồi chức năng, phải kiên trì, phù hợp với tâm lí,thể lực người tuổi cao

Những bệnh thường gặp ở người tuổi cao:

- Bệnh tim mạch, thường gặp cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tai

biến mạch máu não, tăng huyết áp, vữa xơ động mạch

- Bệnh hô hấp: viêm phế quản mạn, giãn phế nang, COPD, ung thư phổi

- Bệnh tiêu hóa: ung thư gan, xơ gan, viêm túi mật….

- Bệnh thận và tiết niệu: viêm thận mạn, viêm bề thận mạn, sỏi tiết niệu,

u tuyết tiền liệt

- Bệnh nội tiết chuyển hóa: đái tháo đường, tăng cholesterol máu, tăng

axit uric máu

- Bệnh xương và khớp: loãng xương, thoái khớp, bệnh gout

- Bệnh tự miễn: những loại có tự kháng thể kháng globulin, tự kháng

thể kháng nhân, tự kháng thể đặc hiệu

- Bệnh mắt: phổ biến là đục thủy tinh thể, thoái hóa võng mạc và mạch

mạc, xơ cứng tuần tiến các mạch võng mạc

- Bệnh tai – mũi – họng: giảm thính lực, rối loạn tiền đình, ung thư

(xoang hàm, xoang sàng)

- Bệnh răng – hàm – mặt: u lành tính, u ác tính khoang miệng

- Bệnh ngoài da: ngứa tuổi già, dày sừng tuổi già, u tuyến mồ hôi, rụngtóc, tổn thương tiền ung thư và ung thư hắc tố

- Bệnh tâm thần: thường gặp bệnh Alzhermer

- Bệnh thần kinh: rối loạn tuần hoàn máu não, u trong sọ, hội chứngngoài bó tháp (nhất là bệnh Parkinson)…

Người già thường có sự phối hợp phức tạp của các bệnh lý trên

1.4.2.2 Điều trị bệnh người cao tuổi

Cũng như bất cứ nguyên nhân nào, điều trị phải toàn diện, xác định rõnguyên nhân và có biện pháp hiệu nghiệm và an toàn nhất để điều trị

Riêng bệnh nhân cao tuổi, cần đặc biệt chú ý đến vấn đề nâng đỡ cơ thể,tạo điều kiện thuận lợi để chữa bệnh, nhất là phải nuôi dưỡng tốt, hỗ trợ tinhthần, tư tưởng

Ở cơ thể già, việc hấp thụ thuốc vào mô tế bào kém hơn về tốc độ cũngnhư mức độ, chuyển hóa của dược chất không hoàn chỉnh, khả năng chốngđộc của cơ thể kém, khả năng bài xuất dược cũng giảm; khối nhu mô cơ thểgiảm, ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc Mặt khác, mức nhạy cảm của cơ thểđối với thuốc cũng thay đổi, vì vậy biến chứng cũng nhiều hơn Do đó, khidùng thuốc phải chú ý: tác dụng chữa bệnh của thuốc ở người cao tuổi xuấthiện chậm và kết quả kém hơn; tác dụng phụ nhiều hơn, kéo dài, khó chấmdứt (kể cả khi ngừng thuốc)

Nguyên tắc dùng thuốc ở người cao tuổi: nếu có phương pháp chữa bệnhnào hiệu nghiệm mà không cần đến thuốc thì không nên dùng thuốc Nếu nhấtthiết phải dùng thuốc để chữa thì dùng càng ít loại thuốc một lúc càng tốt Khi

đã chọn được thuốc phải dùng, nên sử dụng liệu pháp nào an toàn và đơn giảnnhất Chọn liều lượng thích hợp, đạt hiệu quả cao nhất, không gây tai biếnhoặc gây nhiễm độc Khi dùng thuốc trong một thời gian dài, phải theo dõi,kiểm tra, ghi chép, sơ kết, tổng kết từng đợt

1.4.2.3 Phẫu thuật đối với người tuổi cao

Với mổ cấp cứu, phải cân nhắc giữa lợi hại của cuộc mổ gây ra BN cóthực sự cần phải mổ cấp cứu không, mổ thì BN được gì, những nguy cơ củacuộc mổ là gì Luôn chuẩn bị tốt BN, những tình huống có thể xảy ra

Với mổ phiên, do có thời gian hơn nên phải chuẩn bị kĩ hơn, nhưng cầnphải: kiểm tra toàn diện, từ đó đánh giá tình hình sức khỏe bệnh tật; làmcông tác tư tưởng với bệnh nhân làm cho họ yên tâm, tin tưởng và hợp tácvới chuyên môn; nâng cao thể lực, sức khỏe người bệnh để họ có thể chịuđựng được phẫu thuật, nhất là những trường hợp mổ lớn; chuẩn bị tiền mêtốt trước khi phẫu thuật Trong kiểm tra toàn diện trước khi mổ, phải hết sứccoi trọng tiền sử người bệnh (nhất là những phẫu thuật, những lần cấp cứutrước), phải chẩn đoán rất tỉ mỉ, gồm bệnh chính, bệnh phụ, tình trạng sứckhỏe chung

Đối với vấn đề gây mê cần lưu ý là so với cơ thể trẻ, mức dự trữ của cáchoạt động chức năng, cơ cấu thích nghi ở người cao tuổi kém hơn, đặc biệt làkhả năng tự điều chỉnh Mặc khác, hệ tim mạch đã suy yếu, kém chịu đựngmột khối lượng dung dịch truyền vào theo đường tĩnh mạch Họ ít nhiều cósuy hô hấp nên dễ có biến chứng khi gây mê

Chăm sóc và hồi phục sau phẫu thuật: với suy giảm chức năng các cơquan, suy giảm về dinh dưỡng người cao tuổi thường có thời gian hồi phục,lành vết mổ lâu hơn, dễ gặp phải các biến chứng hơn, tỉ lệ tử vong cao hơn sovới người trẻ… Đến nay, tuy tỉ lệ tử vong trên người cao tuổi đã giảm đi theotừng thập kỉ (20% trong những năm 60 xuốn còn 5-6% trong những năm 80của thế kỉ 20) nhưng vẫn còn cao hơn nhóm trẻ tuổi từ 3-5 lần

1.5 Triệu chứng sỏi túi mật

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Khoảng 90% sỏi túi mật không có triệu chứng Chỉ có một tỉ lệ rất nhỏ(2%) là bị đau trong 10 năm đầu tiên Sau 10 năm, các triệu chứng giảmdần, điều này có thể do các sỏi nhỏ hơn dường như gây triệu chứng nhiềuhơn sỏi lớn

Triệu chứng nhẹ nhất và hay gặp nhất là từng lúc bị các cơn đau gọi làcơn đau quặn mật ở phần bụng trên hay lệch sang phải, cũng có thể đau nặng

và xiên ra sau lưng, lan lên vai trái, đổi tư thế hay có trung tiện vẫn khônggiảm đau, có thể nôn hay buồn nôn, đau kéo dài một vài giờ (nếu đau kéo dàihơn, có thể là viêm túi mật cấp hay một tình trạng khác nặng hơn)

Thức ăn nhiều mỡ có thể khởi xướng cơn đau mấy tiếng sau ăn hoặc

về đêm

Các chứng về tiêu hóa như cảm thấy đầy sau ăn, trướng bụng, bỏng rátsau xương ức, ợ nước dường như không phải do chính bệnh của túi mật mà cóthể do loét dạ dày, trào ngược dạ dày-thực quản hay ăn không tiêu

Triệu chứng viêm túi mật cấp

Khoảng 1-3% số người bị sỏi có triệu chứng bị viêm túi mật cấp, thườnggặp khi sỏi hay bùn làm kẹt ống Các triệu chứng giống như trong đau bụngmật nhưng dai dẳng hơn và nặng:

+ Đau dưới hạ sườn phải, có thể đau từng đợt, có những cơn đau cấp tínhkéo dài hàng giờ Ngoài ra người bệnh có thể có những triệu chứng không đặchiệu như: khó chịu ở thượng vị, ăn uống khó tiêu…

+ Sốt: Gặp trong 80% trường hợp viêm túi mật cấp ở ngưòi già, bệnhnhân suy giảm miễn dịch có thể không sốt

+ Dấu hiệu Murphy

+ Phản ứng thành bụng

+ Sờ thấy khối ở vùng túi mật, khối đó có thể là túi mật to hay túi mậtviêm bị mạc nối đến bám hoặc có thể là áp xe quanh túi mật.

Viêm túi mật cấp nếu không điều trị có thể dẫn đến hoại thư hay thủngtúi mật nhất là ở những BN lớn tuổi nhiều khi viêm túi mật cấp nhưng cáctriệu chứng lại không rõ ràng, không đặc hiệu dễ nhầm với các bệnh lý kháclàm cho chẩn đoán nhầm hay muộn

Triệu chứng viêm túi mật mạn

Bao gồm các triệu chứng sỏi và viêm nhẹ của túi mật: đầy hơi, buồnnôn, thấy khó chịu ở bụng sau ăn, tiêu chảy mạn (đi đại tiện 4 - 10 lần mỗingày, ít nhất là 3tháng)

1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.5.2.1 Xét nghiệm

Đối với sỏi túi mật không có triệu chứng thì thường ít có biến đổi bấtthường trong xét nghiệm hoặc là biến đổi do các bệnh lý khác kèm theohoặc nguyên nhân gây ra bệnh

Cần làm đầy đủ xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóa máu(bilirubin, cholesteron, triglicerid…), đánh giá chức năng gan thận, tim, phổi.Đặc biệt với các bệnh nhân lớn tuổi

1.5.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm bụng

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên giúp phát hiệnchẩn đoán sỏi túi mật với độ chính xác và độ nhạy đều cao hơn 95% [24].Được sử dụng thường xuyên nhất để phát hiện sỏi mật và là phương phápđược lựa chọn để phát hiện viêm túi mật cấp

Trong khi thực hiện siêu âm, có thể nhận được một dấu hiệu siêu âm

đặc biệt khi có viêm túi mật cấp: dấu hiệu Murphy siêu âm.

Chụp X quang:

X quang bụng không chuẩn bị:Đây là phương pháp nhằm phát hiện sỏicản quang, nhưng chỉ có 30% sỏi túi mật là cản quang Trên X quang là hìnhảnh nốt cản quang có nhiều vòng đồng tâm

Ngoài ra, còn có thể chụp đường mật uống, chụp túi mật và các đườngmật qua tĩnh mạch… nhưng hiện nay với vai trò của siêu âm thì các phươngpháp này ít được áp dụng trong chẩn đoán sỏi mật

Chụp cắt lớp vi tính:

Chụp cắt lớp vi tính thường không được áp dụng đối với sỏi túi mật đơn thuần Có giá trị khi nghi ngờ các biến chứng như thủng, sỏi ống mật chủ,ung thư của tụy hay của túi mật, viêm tụy cấp hay mạn, dãn các ống mậtngoài gan

MRI đường mật:

Là một phương pháp hiện đại, có ý nghĩa hàng đầu trong chẩn đoán sỏimật, nhưng đắt tiền và ít được áp dụng trong chẩn đoán sỏi túi mật đơn thuần

1.6 Điều trị phẫu thuật bệnh sỏi túi mật

Cắt túi mật là một trong những phẫu thuật thông thường nhất trong ngoạitổng quát cùng với mổ viêm ruột thừa Ưu điểm đầu tiên so với điều trị khôngphẫu thuật là loại bỏ được sỏi túi mật và đề phòng được ung thư túi mật

Tai biến phẫu thuật đáng sợ nhất là tổn thương đường mật, có thể dẫnđến rò mật và chít hẹp đường mật về sau thì chỉ xảy ra theo tỉ lệ từ 1/500đến 1/1000 [25],[26]

Cắt túi mật nội soi là một trong những phẫu thuật ra đời sớm nhất trongcác phẫu thuật nội soi ổ bụng

Mổ cắt túi mật nội soi ngày nay đã thay thế rộng rãi cho mổ mở vì một

số các thuận lợi sau:

- Ra viện sớm và sớm trở lại với các hoạt động bình thường, các vết mổnhỏ nên ít đau và giảm hạn chế vận động sau mổ.

- Chi phí phẫu thuật ban đầu có thể cao hơn nhưng hồi phục nhanh vànằm viện ngắn hơn nên chi phí chung giảm nhiều

Nhược điểm của mổmở:

- Là phẫu thuật lớn, xâmhại

- Có những bất lợi và biến chứng do đường mổ dài gây nên như: đau nhiều,khó chịu do phải mang các ống dẫn lưu, khả năng tắc ruột do dính ruột

- Dễ bị các biến chứng phổi saumổ nhất là với các bệnh nhân lớn tuổi

- Thời gian nằm việndài

Tuy vậy mổ mở cũng có một số thuận lợi như: rủi ro tổn thương ốngmật thấp hơn, những trường hợp chống chỉ định với mổ nội soi, mổ nội soithất bại

1.7 Biến chứng của phẫu thuật

1.7.1 Biến chứng chung của phẫu thuật nội soi

1.7.1.1 Tai biến do chọc kim ổ bụng và đặt trocart:

Tỷ lệ tổn thương vào khoảng 0,025 - 0,2% Các biến chứng thườnggặp là:

- Tổn thương mạch máu lớn trong ổ bụng: thường gặp tổn thương độngmạch chủ đoạn dưới rốn và động mạch chậu Tĩnh mạch chủ ít bị tổn thươnghơn do nó nằm ở phía sau bên so với động mạch chủ.Tỷ lệ tổn thương mạchmáu vào khoảng 0,017 - 0,05% và tỷ lệ tử vong từ 8,8 -13% Nguyên nhânchính là do chọc trocar đầu tiên ở rốn, do bơm khí không đủ, khi giãn cơkhông đủ và không chọc kim theo góc 450

- Tổn thương tạng: Các tạng tổn thương thường gặp là ruột non, đạitràng, tá tràng, bàng quang và hiếm gặp hơn là gan, lách Tỷ lệ chiếm 0,06

-0,14% và tỷ lệ tử vong vào khoảng 5% của tổng số tai biến Những yếu tố làmtăng nguy là ổ bụng có sẹo mổ cũ, có tiền sử viêm phúc mạc, ruột chướng hơi.Khi có các yếu tố nguy cơ này, tốt nhất nên dùng kỹ thuật mở Hasson.

- Tổn thương mạch máu thành bụng: Chảy máu có thể do tổn thươngmạch máu thành bụng chỗ chọc trocart vào, tỷ lệ vào khoảng 0,05 – 2,5%.Thường là tổn thương mạch thượng vị và các nhánh của nó Khi bệnh nhântăng áp lực tĩnh mạch cửa thường có búi tĩnh mạch quanh rốn, nên thực hiện kỹthuật mở, cầm máu từng lớp một

1.7.1.2 Tai biến của bơm hơi ổ bụng

Là biến chứng hay gặp, đôi khi rất nguy hiểm như tắc mạch khí

- Bơm hơi ngoài phúc mạc.

- Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi: Biến chứng này thường xảy ra

khi áp lực bơm hơi cao >15 mmHg, đôi khi do các cơn co thành bụng khi gây

mê nông và có thể do khí thoát qua đường khoang sau phúc mạc Tình trạngnày kết hợp với CO2 máu tăng có thể là nguyên nhân thất bại của mổ nội soi

- Tắc mạch khí: Là biến chứng hiếm gặp

- Đau vai gáy sau mổ gặp từ 30- 40% Nguyên nhân thường gặp là do

tháo hơi không hết, thời gian phẫu thuật kéo dài Khối lượng khí bơm vào ổbụng cũng có thể liên quan đến tỷ lệ đau sau mổ Một số nghiên cứu gần đâycho thấy nếu giảm khối lượng bơm hơi thì sẽ giảm tỷ lệ đau sau mổ

1.7.2 Tai biến trong mổ cắt túi mật

Thường gặp là chảy máu, tổn thương ống mật chủ và tổn thương các tạnglân cận Các tai biến này có thể gặp nhiều hơn khi trong mổ dính nhiều hoặc khókhăn về trang thiết bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên còn chưa đầy đủ

Chảy máu: Nguồn gốc chảy máu chủ yếu là khi phẫu tích bộc lộ tam giácCallot làm tổn thương động mạch túi mật hay chảy máu ở giường túi mật do tổnthương nhánh tĩnh mạch trên gan của hạ phân thuỳ 5 gây ra

Thủng túi mật: gặp khoảng 40% Thường xảy ra khi thành túi mật mỏng,hay khi thành túi mật viêm dày và dính Hậu quả là dịch mật, mủ và sỏi ởdưới gan, ổ bụng Đây có thể là nguyên nhân của biến chứng nhiễm khuẩn thứphát sau mổ như: áp xe dưới hoành, Douglas Do đó trong mổ cần bơm rửasạch và đặt dẫn lưu nếu cần.

Tổn thương ống mật chủ: chiếm tỷ lệ chỉ từ 0,1 – 0,7% gấp 2 – 4 lần sovới mổ mở Là tai biến nặng thường gặp của phẫu thuật cắt túi mật Ống ganphải dễ nhầm với cổ túi mật bị kẹp clip và cắt đôi Tổn thương đường mật cóthể do cắt, do đốt điện, laser, do kẹp bóc tách, cắt đôi ống mật chủ hay mộtphần ống mật chủ

1.7.2.3 Biến chứng sau mổ

Trong các biến chứng sau thì nổi bật lên là hai biến chứng chảy máu và

rò mật sau mổ

- Chảy máu: Nguồn gốc chảy có thể từ giường túi mật, thành bụng hay từ

mạch lớn khác Biểu hiện bằng dấu hiệu của hội chứng chảy máu trong saumổ.Trong hầu hết các trường hợp chảy máu sau mổ cần phải xử lý bằng mởbụng lại

- Rò mật sau mổ: Biến chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật cắt túi mật nội

soi, nguyên nhân là do tuột clip, tuột chỉ buộc ống cổ túi mật, hoại tử đầu ống

cổ túi mật hay tổn thương đường mật chính

- Tắc mật sau mổ:

+ Tắc mật sớm sau mổ là do kẹp clip hay thắt vào đường mật chính + Tắc mật muộn sau mổ là do chít hẹp đường mật một phần do kẹp cliphay khâu một phần ống mật chủ

- Nhiễm trùng sau mổ: Biến chứng này gặp 1-2% Từ nhiễm khuẩn lỗtrocart đến tụ mủ sâu dưới gan, áp xe dưới hoành, hoặc áp xe Douglas

1.8 Sỏi túi mật và người già

Tác giả Trần Văn Phơi cũng đã chỉ ra, một trong những yếu tố nguy cơcủa sỏi túi mật đó là tuổi cao, người càng lớn tuổi thì nguy cơ càng cao Ởngười cao tuổi, do đặc điểm sinh lý, sự suy giảm miễm dịch làm cho các triệuchứng của bệnh không còn điển hình, rõ ràng, diễn biến bệnh trở nên phức tạphơn, bệnh diễm biến chậm hơn Khi viêm túi mật BN có thể không sốt hay sốtnhẹ thậm chí hạ nhiệt độ, phản ứng thành bụng không rõ ràng, công thức bạchcầu tăng ít hoặc không tăng Thậm chí, BN diễn biến đến viêm phúc mạcnhưng lại biểu hiện nặng bởi các bệnh lý kèm theo [27]

Các đợt bệnh có thể tái đi tái lại với các biểu hiện không rõ ràng, bệnhkhông đi khám có thể làm cho túi mật viêm mạn tính, gây dính các tổ chứcxung quanh làm cho phẫu thuật khó khăn, tăng nguy cơ tai biến trong và sau

mổ, thở máy kéo dài, tử vong

1.9 Tình hình nghiên cứu về sỏi túi mật ở người lớn tuổi

Năm 1995, Ido-K nghiên cứu về những yếu tố nguy cơ trước mổ và sau

mổ gây biến chứng ở người già [29]

Năm 2000, Laycock cho rằng phẫu thuật nội soi cắt túi mật ở bệnh nhânlớn tuổi có viêm túi mật cấp là hiệu quả, an toàn qua 1 nghiên cứu đa trungtâm trên 21570 bệnh nhân [30]

Và còn nhiều nghiên cứu khác nữa, cho thấy sự quan tâm của các tác giảnước ngoài đối với bệnh lý sỏi túi mật người già

1.9.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về sỏi túi mật tương đối nhiều, nhưngnghiên cứu về bệnh lý sỏi túi mật ở người cao tuổi còn khá ít

Năm 2001, Nghiên cứu của Hoàng Văn Phơi, Nguyễn Hoàng Bắc trên

322 bệnh nhân tại đại học y Dược TP Hồ Chí Minh chỉ ra có 100 bệnh nhântrên 60 tuổi và trong số bệnh nhân lớn tuổi thì tổn thương chủ yếu là viêm túimật mãn (60%) [27]

Năm 2002, Nguyễn Hồng Hiên, nghiên cứu PTNS cắt TM ở người caotuối tại BV Bạch Mai [31]

Năm 2003, nghiên cứu của Vũ Huy Nùng về cắt TMNS ở người cao tuổitrên 59 BN tại bệnh viện Bạch Mai khẳng định cắt TMNS ở người cao tuổi làkhả thi, BN ra viện sớm, tỷ lệ biến chứng thấp [32]

Năm 2006, Phan Thị Tuyết Lan đã nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật sỏi túi mật đơn thuần ở ngườicao tuổi tại bệnh viện Việp Tiệp- Hải Phòng [33]

Năm 2009, có nghiên cứu của Diêm Đăng Bình nghiên cứu 617 bệnhnhân từ 60 tuổi trở lên được mổ cắt túi mật nội soi tại học viện quân Y 108[34]. Năm 2010 có nghiên cứu cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật đơn thuần của

Lê Trung Hải trên 71 BN tại Bệnh viện quân Y 103 đều cho rằng cắt túi mậtnội soi ở người cao tuổi là an toàn và hiệu quả [35]

Gần đây, năm 2017 có nghiên cứu của Lê Văn Duy về cắt túi mật nộisoi do sỏi ở người cao tuổi tại bệnh viện Bạch Mai; nghiên cứu trên 58 BNcao tuổi thu được kết quả nữ gặp nhiều hơn nam; độ tuổi hay mắc sỏi túi mậtnhất từ 60 – 69 tuổi; tình trạng bệnh tật: ASA-2 chiếm 63,79%; Các đặcđiểm lâm sàng được thống kê như sau: đau hạ sườn (P) 98,28%, sốt 48,28%,nôn, buồn nôn 20,69%, sờ thấy túi mật to 13,79%, Murphy (+) 34,48%,Phản ứng HSP 39,66% Tình trạng trong mổ: sỏi kẹt cổ TM 5,17%, thành túimật dày 43,1%, túi mật to 34,48%, túi mật xơ teo 6,9%, túi mật hoại tử25,87%; Tỷ lệ biến chứng chung là 8,62% (chiếm 16,67% mổ cấp cứu và2,94% mổ phiên) [36].

Ta thấy chủ đề về sỏi túi mật ở người già là vấn đề rất được quan tâmtại Việt Nam

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.1.2 Thời gian: từ tháng 01/2016 – 06/2019

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

* Gồm tất cả bệnh nhân nam,nữđạt tiêu chuẩn vào:

- Chẩn đoán: sỏi túi mật dựa vào: tiền sử,tiệu chứng lâm sàng,xét nghiệmhuyết học và sinh hóa,chẩn đoán hình ảnh,siêu âm túi mật thường qui hoặcchụp cắt lớp vi tính(CT.scanner)

- Đượcmổ nội soi cắt túi mật

- BN từ 60 tuổi trở lên

- BN đồng ý tham gia nghiên cứu,hồ sơ đám bảo đủ dữ liệu cho nghiên cứu.

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

- BN có sỏi đường mật hoặc ung thư phối hợp

- BN mổ vì nguyên nhân khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu theo phương pháp mô tả hồi cứu và tiến cứu, gồm 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn từ tháng 01/2016 đến hết tháng 1/2018: (nghiên cứu hồi cứu).+Giai đoạn từ tháng 1/2018 đến hết tháng 6/2019: (nghiên cứu tiến cứu)

2.2.2 Chọn mẫu

Chọn mẫu không xác xuất (mẫu thuận lợi) bao gồm các bệnh nhân đủtiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

+ Mổ bụng trên rốn mấy lần ? (Bệnh lý sỏi mật, bệnh lý dạ dày ).

+ Mổ bụng dưới rốn mấy lần ? (Sản khoa, tiết niệu, ruột thừa )

- Nội khoa:

+ Bệnh sỏi mật

+ Bệnh cao huyết áp,tim mạch, đái tháo đường, hô hấp, dạ dày

2.2.2.3 Triệu chứng trước mổ

- Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện?

+ Đau bụng: đau bụng HSP hay thượng vị trước, tính chất đau,hướng lan, thời gian đau

+ Dấu hiệu Murphy

+ Phản ứng thành bụng: vùng thượng vị, vùng hạ sườn phải.+ Cảm ứng phúc mạc

- Xét nghiệm:

+ Huyết học: số lượng bạch cầu (bình thường 4.000 -10.000/mm³) caokhi > 10.000/mm³ (rất cao khi > 15.000/mm³), thấp khi < 4000/mm³

+ Sinh hóa máu: urê (tăng khi >10mmol/l), creatinin (tăng khi

>120mmol/l), glucose (tăng khi > 6,5mmol/l lúc đói), bilirubin máu toàn phần(tăng khi > 25 mmol/l), SGOT (tăng khi > 45mmol/l), SGPT (tăng khi

>45mmol/l ), amylase máu (tăng khi > 220UI/l)

- Siêu âm:

Túi mật:

+ Kích thước túi mật: túi mật to hay teo (túi mật bình thường dài 8 đến12cm Đường kính trước sau và đường kính ngang đo trên trục dọc ≤ 4cm ởtrưởng thành) Khi đường kính theo trục dọc >4 cm là túi mật căng to, ≤ 2cm

- Điều chỉnh các rối loạn chức năng bệnh lý phối hợp:

+ Tim mạch

+ Hô hấp

+ Huyết học

- Chẩn đoán trước mổ:

+ Sỏi TM đơn thuần: chỉ có sỏi túi mật, không bị viêm

+Viêm túi mật cấp: sốt; cơn đau quặn mật;hạ sườn phải ấn đau;phảnứng thành bụng;bạch cầu tăng hoặc giảm;siêu âm: thành túi mật dày, dịchquanh túi mật Chẩn đoán và phân độ của viêm túi mật cấp theo hướng dẫncủa Tokyo 2018 [37]

+ Viêm túi mật mạn: trong đợt cấp của viêm túi mật mạn tương tự nhưcủa viêm cấp Ngoài ra, thì bệnh nhân thường đau âm ỉ vùng thượng vị, hạsườn phải nhất là sau ăn, kèm rối loạn tiêu hóa, siêu âm: túi mật co nhỏ, vôihóa, có sỏi

+ Viêm phúc mạc mật: hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc rõ, ấn đaukhắp bụng (rõ nhất ở hạ sườn phải), CUPM, Siêu âm, CT có dịch tự do ổbụng, thành túi mật mất liên tục, BC: giảm hoặc tăng cao

+ Mổ nội soi chuyển mổ mở: tai biến trong mổ không thể xử lý bằngnội soi hay khó khăn về mặt kỹ thuật (viêm dính mạc nối, các tạng xungquanh, biến đổi giải phẫu…), nghi ngờ có tổn thương phối hợp (sỏi đườngmật chính, túi mật rò vào tạng lân cận ).

2.2.2.5 Chỉ tiêu trong mổ:

- Chẩn đoán trong mổ:

+Dịch tự do ổ bụng, dịch quanh túi mật

+Túi mật viêm dính các tạng xung quanh

+ Hình ảnh túi mật trong mổ: túi mật căng to, thành túi mật (sung huyết,hoại tử), TM xơ teo, sỏi túi mật (kẹt cổ?), túi mật rò vào các tạng xung quanh

- Tai biến trong phẫu thuật:

+ Tổn thương OMC: Cắt, đốt làm rách, đứt OMC

+ Tổn thương tạng: làm thủng ruột non, đại tràng, gan…

+ Tổn thương chảy máu: chảy máu giường túi mật, động mạch túi mật,tổn thương mạch lớn (tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ…) cần phải truyền máu

- Thời gian phẫu thuật:< 30p, 30-60p, 61-90p, >90p

- Số ca bệnh phải chuyển mổ mở

2.2.2.6 Chỉ tiêu sau phẫu thuật

- Thời gian nằm hồi sức sau mổ: bao nhiêu giờ?

- Sốt (>37,5oC), đau sau mổ

- Thời gian trung tiện: 1 ngày, 2 ngày, 3 ngày,…

- Chỉ số: HA, mạch, đường máu, có viêm phổi bệnh viện (Ho đờm vàng,sốt, ran ẩm, XQ)

- Giải phẫu bệnh sau mổ: viêm cấp, viêm hoại tử, viêm mạn tính, viêmmạn tính thể hoạt động

- Nuôi cấy vi sinh sau mổ

- Số ngày nằm viện sau mổ

ổ bụng (tại giường), HC, HB giảm (<80%)

+ Rò mật: Đau, sốt, vàng da, chảy dịch mật qua vết mổ, dẫn lưu, siêu âm

có ổ dịch tồn dư sau mổ, xét nghiệm có bilirubin dịch ổ bụng tăng(> 84µmol/l)

+ Tắc mật: Đau, sốt, vàng da, SÂ, CT: giãn đường mật, không có sỏi,Bilỉubin trực tiếp tăng

+ Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ sung nề, có dịch mủ chảy ra qua vết mổ+ Viêm phúc mạc sau mổ: Sốt cao không hạ, HCNT, nhiễm độc,CUPM, BC, CRP tăng cao, SA: dịch tự do ổ bụng

+Áp xe tồn dư sau mổ: Sốt kéo dài sau mổ, HCNT, nhiễm đọc, PUTP

vị trí ổ áp xe, BC tăng, SA: ổ dịch (khí) trong ổ bụng

+ Viêm phổi: ho, đờm, sốt, ran ẩm, RRPN giảm, XQ: H/a viêm phổi,

BC đa nhân trung tính tăng

+ Tắc mạch: TM sâu

+ Loét do nằm lâu

+Tử vong

2.2.2.7 Các bước tiến hành phẫu thuật

- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:

+ Bệnh nhân vào viện được thăm khám lâm sàng, làm siêu âm, các xét

nghiệm cơ bản và các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận, chụp XQ tim phổi

+ Nhịn ăn

+ Khám mê trước mổ

+ Chuẩn bị đại tràng với BN mổ phiên

+ Kháng sinh dự phòng trước mổ

- Ngày phẫu thuật:

Vô cảm: gây mê nội khí quản