đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi đường mật bằng nội soi can thiệp tại bệnh viện hữu nghị việt đức từ 012011 062016

Về điều trị sỏi mật hiện nay có rất nhiều biện pháp khác nhau được ápdụng như: dùng thuốc làm tan sỏi đối với sỏi có thành phần cấu tạo làcholesterol,mổ mở lấy sỏi kinh điển, mổ mở lấy s

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là do sự hình thành và tồn tại sỏi ở đường mật bao gồm túi mật,ống mật chủ, ống gan chung hoặc trong gan Sỏi mật là bệnh lý rất phổ biếntại Việt Nam và cũng là bệnh lý rất thường gặp trong ngoại khoa Điều tracộng đồng thành phố Hồ Chí Minh của Lê Văn Nghĩa cho thấy: tỷ lệ sỏi túimật chiếm 6,43% và tỷ lệ sỏi đường mật chính trên tổng số sỏi mật là 22,31%[41] Nếu như ở các nước phương tây sỏi mật thường gặp là sỏi túi mật thì ởViệt Nam cũng như một số nước trong khu vực sỏi đường mật lại rất thườnggặp [26],[27],[39],[66],[100] Nguyên nhân gây sỏi mật tại nước ta thường donhiễm khuẩn và ký sinh trùng Các vi khuẩn hay gặp nhất là:

E.Coli, Bacteroides, Clostridium…[27],[39],[43][66],[100].

Về điều trị sỏi mật hiện nay có rất nhiều biện pháp khác nhau được ápdụng như: dùng thuốc làm tan sỏi (đối với sỏi có thành phần cấu tạo làcholesterol),mổ mở lấy sỏi kinh điển, mổ mở lấy sỏi kết hợp nội soi tán sỏitrong mổ, mổ nội soi lấy sỏi, các phương pháp can thiệp lấy sỏi không mổnhư: tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi theo đường xuyên gan qua da, lấy sỏi theođường hầm của kehr, lấy sỏi qua đầu ruột dưới da, một trong các phươngpháp hiện đại được áp dụng vào việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý sỏi mật lànội soi mật tụy ngược dòng Nếu như trước đây thì phương pháp mổ mở lấysỏi kinh điển là chủ yếu thì ngày nay phương pháp mổ mở kết hợp nội soi tánsỏi trong mổ chiếm tỷ lệ lớn Nhưng phương pháp này cũng có những hạn chếnhất định: rất khó thực hiện với những bệnh nhân già yếu, hay với nhữngtrường hợp sỏi nhỏ, sỏi tái phát sớm sau mổ …thì phương pháp này khôngcòn là chỉ định hợp lý Với những trường hợp này thì nội soi can thiệp mật tụyngược dòng là lựa chọn hàng đầu [45], [47], [49], [52], [53], [54], [55], [78],[81], [85]

Trên thế giới nội soi mật tụy ngược dòng lần đầu tiên được Mc Cune vàcộng sự ở Mỹ thực hiện năm 1968 đã mở ra một thời kỳ mới cho sự phát triểncủa nghành tiêu hóa [1] Ở Việt Nam nội soi can thiệp mật tụy ngược dòng đãđược triển khai từ năm 1993, tuy mới phát triển nhưng nội soi can thiệp tạibệnh viện Hữu Nghị Việt Đức cũng đạt được những tiến bộ trong chẩn đoán

và diều trị [3],[14] Cắt cơ thắt oddi, lấy sỏi, giải phóng đường mật là một lựachọn hàng đầu của chỉ định trong trường hợp sót sỏi, chít hẹp oddi, lấy sỏi táiphát sau mổ…

Sự lựa chọn phương pháp điều trị này được dựa trên những ưu điểm:tránh được một cuộc mổ cho bệnh nhân (đặc biệt là những bệnh nhân có nguy

cơ cao của phẫu thuật hay gây mê như: già yếu, bệnh nhân có nhiều bệnh phốihợp… ), có thể làm nhiều lần trên một bệnh nhân, thời gian nằm viện giảm,cải thiện chất lượng sống sau mổ, thời gian hồi phục nhanh….Tuy nhiên cũng

có những biến chứng nguy hiểm thậm chí tử vong [3],[14],[53],[81]

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi đường mật bằng nội soi can thiệp tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 01/2011 - 06/2016 Với các

mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp điều trị sỏi đường mật bằng nội soi can thiệp tại bệnh việ Hữu Nghị Việt Đức (từ tháng 01/2011 đến tháng 06/2016)

2. Đánh giá kết quả điều trị sớm sỏi đường mật bằng nội soi can thiệp ở những bệnh nhân này nhằm phân tích các trường hợp tai biến, biến chứng giúp phòng tránh ,chẩn đoán sớm tai biến và xử trí kịp thời.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số nét về giải phẫu đường mật chính ngoài gan và núm ruột lớn:

Mật tiết ra ở các tế bào gan, đổ vào đường dẫn mật trong gan rồi từ gan

đổ vào tá tràng bởi các đường dẫn mật ngoài gan [53]

Ống gan phải và trái hợp lại tạo thành ống gan chung, ống gan chungchạy trong cuống gan tới bờ trên tá tràng thì tiếp nhận ống túi mật đổ vào tạonên ống mật chủ ống mật chủ chạy sau đầu tuỵ và kết thúc tại chỗ đổ vàođoạn 2 tá tràng qua lỗ núm ruột lớn (hay còn gọi là nhú ruột lớn, bóng Vater,nhú Vater) (Hình 1.1)

Hình 1.1: Sơ đồ đường mật ngoài gan 1.1.1 Ống gan chung

Ở đa phần các trường hợp, ống gan chung được tạo nên bởi ống ganphải và trái ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải và một phần nhỏ của thuỳđuôi ống gan trái nhận mật ở nửa gan trái gồm thuỳ trái, thuỳ vuông, và phầnlớn thuỳ đuôi Hai ống từ trong gan đi ra trong rãnh ngang trước các cuống

mạch ống gan phải ngắn và to hơn ống gan trái Chỗ tiếp nối của 2 ống ganphải và trái trước chỗ trẽ đôi của tĩnh mạch cửa.

Ống gan chung chạy ở bờ phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và chếchtrái, dài từ 2 đến 4cm, đường kính 5mm, tới bờ trên tá tràng thì tiếp nhận ốngtúi mật và trở thành ống mật chủ

Ngoài cách phân bố này, các thay đổi giải phẫu ở đoạn này của đườngmật là rất hay gặp

1.1.2 Ống mật chủ

Chạy tiếp theo ống gan chung, ống mật chủ bắt đầu từ bờ trên tá tràngđến nhú ruột lớn Thoạt tiên ở sau khúc 1 tá tràng rồi lách sau đầu tuỵ đổ vàokhúc 2 tá tràng vào bóng Vater ống mật chủ được chia thành 4 đoạn liênquan: đoạn trên- sau tá tràng, đoạn sau tuỵ và đoạn trong thành tá tràng

Ống mật chủ dài trung bình 5cm-6cm Đường kính chỗ hẹp nhất ở bóngVater :2-3mm, chỗ rộng nhất là ở đoạn sau tá tràng Hướng đi của ống mậtchủ ở đoạn trên và sau tá tràng là chếch sang trái và ra sau, rồi lại chếch sangphải và ra trước ở đoạn dưới

Ống mật chủ chui vào thành trong của khúc 2 tá tràng chỗ nối 1/3 giữa

và 1/3 trên ống chui vào theo một đường chéo dài khoảng 10mm-15mm rồitạo với ống tuỵ chính (Wirsung) thành 1 ống chung Đoạn ống chung này đổvào tá tràng ở đỉnh của núm ruột to- còn gọi là bóng Vater

1.1.3 Bóng Vater

Bóng Vater là sự phình ra của ống mật- tuỵ chung ống mật tuỵ chung đổvào tá tràng ở chỗ giữa đoạn 2 tá tràng Hình dạng ngoài của bóng Vater gồm1chỗ lồi lên dưới niêm mạc, được gọi là phễu (infundibulum), phía trên có 1nếp niêm mạc gọi là mũ (capuchon- chapeau), đỉnh phễu có lỗ và phía dưới

có nếp niêm mạc được gọi là hãm (frein) (Hình 1.2)

Hình 1.2 Hình thể ngoài và sơ đồ nhú Vater

Hình thái của ống chung cũng như độ dài ngắn thay đổi nhiều tuỳ từngngười, có thể rất dài, hoặc có thể rất ngắn, thậm chí không có, 2 ống đổ riêng

ra tá tràng Chỗ đổ ra tá tràng có đường kính trung bình từ 0 khi đóng đến2mm khi mở Hình 1.3[82]

Hình 1.3 Thay đổi giải phẫu của ống mật tuỵ chung

Chỗ đổ vào tá tràng của ống mật-tuỵ chung có cơ thắt Oddi Cơ này khigiãn hay co sẽ mở hay đóng lỗ núm ruột lớn Cả đường mật chính, ống tuỵchính, và thân chung đều có cơ thắt riêng của mình: cơ vòng được tạo thànhbởi những sợi cơ trơn có nguồn gốc phôi thai và chức năng khác với cơ trơncủa ruột non Tất cả tạo thành cơ thắt Oddi, được chia thành 3 tầng: trên, giữa

và dưới Tầng trên là các cơ thắt riêng của OMC và ống tuỵ, tầng giữa là cơthắt chung, tầng dưới cùng cơ thắt dày lên tham gia tạo thành lỗ bóng Vater

Từ đoạn tập trung của 2 ống mật-tuỵ, niêm mạc của 2 ống hoà vào nhau, cóhình dạng nhăn nhúm lại tạo thành những hốc tuyến làm tách rời những sợi cơcủa cơ thắt Cơ thắt của đoạn ống chung đóng góp vào sự hình thành phễu lồicủa bóng Vater, nó hoà lẫn vào với lớp cơ tá tràng.Chỗ hẹp nhất của đườngmật ở chỗ cơ thắt riêng, còn gọi là điểm Hand (hình 1.4) [80],[81]

Hình 1.4: Hình cắt đứng dọc qua bóng Vater

Vai trò của bóng Vater và cơ vòng Oddi là kiểm soát bài tiết mật-tuỵ vàdịch tá tràng vào hay ra ngoài ống mật, túi mật và tuỵ Bình thường, khi áplực ở tá tràng là 0mmHg thì áp lực ở vùng ống mật-tuỵ là 16mmHg và áp lựctrong lòng OMC là 12mmHg Điều này ngăn cản sự trào ngược của dịch tátràng vào đường mật và đường tuỵ [1]

1.1.4 Mạch máu và thần kinh

Đường mật chính nhận nhiều nguồn máu nối với nhau ở thành ống mậttạo thành một mạnh lưới quanh ống mật chủ

1.1.4.1 Động mạch: Từ động mạch tá-tuỵ sau trên, và động mạch vị tá tràng

lúc các động mạch này chạy qua trước, trong hoặc sau đường mật và từ cáctiểu động mạch xuất phát từ động mạch gan riêng

ở sâu dưới lớp mạch máu nông này, có 1 mạng lưới mạch máu trongthành và mạng mạch dưới niêm mạc, chúng tạo thành với mạch máu túi mật 1vòng nối quan trọng Mạng mạch nông này cũng nối động mạch gan phải vàđộng mạch tá-tuỵ dưới tạo thành vòng nối gan-tuỵ (Hình 1.5)

Hình 1.5 Động mạch của đường mật chính ngoài gan [10]

1.1.4.2.Tĩnh mạch: Những tĩnh mạch đường mật chính đổ vào tĩnh mạch cửa

từ 2 cung mạch cạnh ống mật (cung trước và cung sau) Trong trường hợphuyết khối tĩnh mạch cửa, hệ thống này có thể đổ vào tĩnh mạch tá tuỵ, tĩnhmạch vành vị

1.1.4.3 Bạch huyết: Hệ thống bạch huyết của ống mật nằm dọc đường đi và

đổ vào hạch thân tạng, rồi từ đó đổ vào hạch cạnh động mạch chủ rồi vào ốngngực Nằm dọc đường đi của các ống mật có 2 hạch đáng chú ý:

.Hạch Mascagni ở cổ túi mật.Hạch Broca ở chỗ kiềng mật 3 chân

1.1.4.4.Thần kinh: hệ giao cảm và phó giao cảm từ đám rối tạng và từ thân X

trước Các sợi thần kinh đi theo mặt trước và nhất là mặt sau đường mậtchính, chúng bao bọc lấy túi mật rồi chạy theo 2 bờ túi mật (Hình 1.6)

Hình 1.6 Thần kinh chi phối đường mật [10]

1.2 Đại cương về bệnh lý sỏi đường mật chính

1.2.1 Sỏi ống mật chủ

1.2.1.1 Hình thái học và đặc điểm

Có thể chia làm 2 loại sỏi chính: sỏi cholesterol và sỏi sắc tố tuỳ theohàm lượng cholesterol trong thành phần.Sỏi chứa hơn 50% cholesterol đượccoi là sỏi cholesterol, còn sỏi sắc tố thì chứa nhiều thành phần hoà tan củabilirubin (calcium bilirubinate) và bilirubin không hoà tan và một số chấtkhác hậu quả của quá trình nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng, tình trạng ứđọng

Sỏi cholesterol thường màu sáng (nâu- vàng), còn sỏi sắc tố thườngmàu nâu-đen, màu đất, sỏi mủn

Sỏi mật ở người Việt nam 60% là sỏi sắc tố, 17,27% là sỏi cholesterol

và 22,73% là sỏi hỗn hợp theo N.Đ.Hối [4], theo Đ.K.Sơn [11] tỷ lệ này lần

Ở Việt Nam, sỏi ống mật chủ đơn thuần chiếm 27,35%.

Tỷ lệ gặp sỏi ở ống mật chủ là 50%, sỏi phối hợp ở cả ba vị trí củađường mật là 48.14% [11] Đây là một yếu tố phức tạp trong tính chất sỏi mật

ở Việt nam dẫn đến tỷ lệ sỏi sót sau mổ vẫn còn cao: 25,80% [11],[13]

Theo R.E.J.Stimpson-ở Mỹ [61], tỷ lệ gặp sỏi OMC trong khoảng từ7% đến 20%, sỏi trong gan rất hiếm gặp, ở Pháp [79], sỏi túi mật chiếmkhoảng 90% trong bệnh lý sỏi mật

1.2.1.3 Bệnh nguyên

Có hai giả thuyết để chia sỏi ống mật chủ ra làm 2 loại: sỏi nguyên phát

và sỏi thứ phát Sỏi thứ phát là sỏi di chuyển từ túi mật, gan xuống ống mậtchủ Sỏi nguyên phát đựơc hình thành tại ống mật chủ, trừ sỏi cholesterol, cònsỏi bilirubinate đều liên quan đến sự có mặt của vi khuẩn, ký sinh trùng(nhiễm trùng ngược dòng) trong nguyên nhân hình thành sỏi Theo mộtnghiên cứu được làm tại bệnh viện Hữu Nghị Việt-Đức [11], trong thành phầnnước mật của bệnh nhân bị bệnh sỏi mật, có tới 91,45% có vi khuẩn ái khí,

31,89% có vi khuẩn kị khí Trong nhiễm khuẩn ái khí, E.Coli chiếm 73%.

Giun đũa trong đường mật 51,3% và trứng giun có ở trong dịch mật ở 69,7%,ngoài ra còn sán lá gan nhỏ và lớn Theo Stimpson và Way [61] thì nuôi cấy

vi khuẩn dương tính 90% ở bệnh nhân có sỏi ống mật chủ, Escherichia Coli, Klebsiella là thường gặp, 20% có vi khuẩn kị khí thường thấy ở bệnh nhân có

tiền sử mổ mật, đặc biệt là ở những người được nối mật ruột Nhiễm khuẩnđược coi là nguyên nhân đầu tiên của sự hình thành sỏi mật

Yếu tố thứ hai là sự ứ trệ lưu thông dịch mật Sự bất thường về co bópcủa cơ thắt nguyên phát hay thứ phát cũng góp phần hình thành sỏi ống mậtchủ Toouli và cộng sự đã quan sát thấy sự xuất hiện thường xuyên của sóng

co bóp ngược của cơ thắt ở bệnh nhân có sỏi ống mật chủ bằng áp lực đồ(manometry) Loveit đã ghi nhận ở những bệnh nhân có sỏi ống mật chủ thìrất hay có túi thừa tá tràng cạnh bóng Vater, ông cho rằng những túi thừa này

đã làm rối loạn hoạt động của cơ thắt Oddi, ngoài ra còn tạo thuận lợi cho sựtrào ngược của vi khuẩn vào đường mật [60]

Sỏi ống mật chủ còn hình thành trên chỉ khâu hay dị vật của cuộc mổtrước…

xơ gan Trong điều kiện không được điều trị, hậu quả thường gặp là viêmđường mật mủ, sỏi gan và hẹp đường mật Có nghiên cứu thấy rằng xơ gantrên sỏi ống mật chủ chiếm tỷ lệ 8% Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường mật rất caotrên các bệnh nhân có sỏi ống mật chủ 90% và có tới 20% có vi khuẩn kỵ khíthường thấy ở người có tiền sử mổ mật, nối mật ruột Tỷ lệ nhiễm khuẩn tăngtheo tuổi, tiền sử phẫu thuật, số lượng sỏi, thời gian bị bệnh, và chỉ sốbilirubin trong máu ở phần lớn các trường hợp, vi khuẩn lên đường mật quabóng Vater, dễ dàng hơn khi có rối loạn chức năng cơ thắt Tỷ lệ nhiễm khuẩn

đường mật ở bệnh nhân sỏi mật tắc nghẽn rất cao so với các tắc nghẽn ác tínhkhác (ví dụ trong ung thư: tỷ lệ này là 10%) [60].

Nhiễm khuẩn đường mật cộng với tắc nghẽn làm tăng áp lực đườngmật rất cao 20-30cm nước, khi áp lực trong ống mật chủ tăng tới 20-25cmnước là có sự trào ngược mật vào hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết, gây ra sựgieo rắc vi khuẩn và độc tố của chúng gây nhiễm trùng máu

1.2.1.5 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh có thể không có biểu hiện lâm sàng, tuy vậy, đau bụng ,vàng da,sốt là các triệu chứng kinh điển (tam chứng Charcot), ngoài ra, một số bệnhnhân vào viện trong các biến chứng của bệnh này như viêm phúc mạc mật(hoại tử đường mật và apxe gan đường mật vỡ; chảy máu đường mật; viêmtuỵ cấp Triệu chứng hay gặp nhất là: nhiễm trùng đường mật từng đợt, vàng

da và đau-sốt từng đợt Triệu chứng đau: chủ yếu là đau thượng vị, dưới sườntrái, lan ra sau lưng

Vàng da tắc mật thường nhẹ Sốt từng đợt thể hiện sự tắc nghẽn từngđợt Sốt rét run khi có nhiễm trùng đường mật nặng

Triệu chứng túi mật sờ thấy được thường là biểu hiện của tắc ống túimật hoặc là ung thư, ít khi do sỏi ống mật chủ

1.2.1.6 Dấu hiệu sinh hoá:

Phosphatase kiềm là chỉ số nhạy nhất để đánh giá sự tắc nghẽn (ngay cảkhi chưa có biểu hiện vàng da) Tuy nhiên, khi phosphatase kiềm tăng lên >5lần thì thường là tắc nghẽn ác tính hơn là biểu hiện của sỏi ống mật chủ

Các men gan khác (SGOT; SGPT) cũng tăng nhưng không đặc hiệu vàchỉ phản ánh sự huỷ hoại tế bào gan

Bilirubin máu tăng là kết quả của sự tắc nghẽn cơ giới đường mật.Ngoài ra, lượng bạch cầu trong máu ngoại vi tăng khi có nhiễm trùng

và suy giảm các yếu tố đông máu là những triệu chứng cần quan tâm

1.2.1.7 Các phương tiện chẩn đoán

* Siêu âm: Độ nhạy trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ ở một nghiên cứutrong nước của L.T.Linh và N.D.Huề, là 95,9% [8] Tuy nhiên với các tác giảnước ngoài thì tỷ lệ này thấp hơn [60] Phương pháp này tốt trong chẩn đoánsỏi gan, sỏi túi mật Trong trường hợp sỏi sót sau mổ, siêu âm thường gặp khókhăn do sự xuất hiện của khí trong đường mật và trong ruột, thay đổi giảiphẫu sau mổ

* Chụp cắt lớp vi tính: Độ nhạy của phương pháp này là 50% , độ chínhxác 80% Đối với việc phát hiện giãn ống mật chủ thì độ chính xác là 90%

CT Scanner chính xác hơn siêu âm trong việc xác định sỏi ống mật chủ,tốttrong phát hiện sỏi gan, nhưng là một phương pháp tốn kém[60]

* Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) cũng là một phương tiện hiện đạingày càng có nhiều giá trị trong chẩn đoán bệnh lý sỏi mật [31]

* Xạ đồ đường mật thường được dùng để đánh giá miệng nối mật-ruộthoặc chức năng cơ thắt, ít khi được dùng để đánh giá tắc nghẽn đường mật dosỏi [59]

* Nội soi đường mật ngược dòng và chụp mật qua da: (ERCP và THC):chính xác nhất để phát hiện sỏi ống mật chủ, được coi là tiêu chuẩn vàng đểchẩn đoán các bệnh mật tuỵ[4] tuy vậy, có tỷ lệ thất bại và biến chứng nhấtđịnh [56],[57],[58],[59],[61],[79],[85] Chúng tôi xin trình bày kỹ ở phần dưới

* Chụp mật qua Kehr thường được áp dụng ở bệnh nhân sau mổ mậtnhằm phát hiện sỏi sót, bất thường về giải phẫu đường mật, đánh giá chứcnăng cơ thắt Oddi, lưu thông dịch mật (thuốc cản quang xuống tá tràng)

1.3 Các phương pháp điều trị sỏi mật

Xuất phát từ mục đích nhằm lấy được sỏi trong đường mật một cách tối

đa, đảm bảo lưu thông dịch mật xuống đường tiêu hoá và tránh ứ đọng dịchmật, cho đến nay đã có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng cho điềutrị sỏi Để tiện theo dõi, chúng tôi tạm chia thành 5 nhóm kỹ thuật như sau:

- Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển

- Lấy sỏi bằng phương pháp mổ nội soi

- Lấy sỏi bằng phương pháp can thiệp qua da

- Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi ống tiêu hoá

- Tán sỏi

1.3.1 Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển

1.3.1.1 Mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr

Đây là một kỹ thuật kinh điển mà những người đầu tiên mô tả về kỹthuật là Thorton và Able từ năm 1889 và sau đó chính Ludwing Courvoisier

đã thực hiện thành công kỹ thuật này vào năm 1890 Kỹ thuật càng được pháttriển kể từ năm 1897 khi mà Hans Kehr sáng chế ra ống dẫn lưu hình chữ T

để dẫn lưu giảm áp đường mật sau mổ sỏi mật Kỹ thuật của phương pháp,sau khi mở bụng, bộc lộ được ống mật chủ thì tiến hành mở một lỗ ở mặttrước ống mật chủ, có thể mở ngang hoặc mở dọc ống mật chủ Tuy nhiên đốivới sỏi trong gan, đường mở dọc có nhiều ưu điểm vì có thể kéo dài lên tậnrốn gan, giúp cho việc lấy sỏi trong gan thuận lợi hơn

Qua chỗ mở ở mặt trước ống mật chủ người ta dùng các dụng cụ kìmMirizzi hoặc kìm Randall với các độ cong khác nhau để lấy sỏi, rồi bơm rửa

để tống sỏi ra, sau khi đã lấy sỏi một cách đối đa, trước khi dẫn lưu đườngmật bao giờ cũng phải kiểm tra lưu thông qua cơ Oddi bằng Mirizzi hoặcbằng bộ nong Béniqué Cuối cùng thì đặt ống dẫn lưu Kehr và khâu kín ốngmật chủ bằng chỉ tiêu

Phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr được chỉ định chotất cả các bệnh nhân có sỏi đường mật chính (trong và ngoài gan), trừ nhữngtrường hợp sỏi mật có kèm theo chít hẹp, tắc ở phần thấp ống mật chủ vàOddi vì trong những trường hợp này nếu chỉ lấy sỏi dẫn lưu Kehr đơn thuầnthì không đủ mà cần thiết phải kết hợp thêm những kỹ thuật khác như nối mật

- ruột hoặc mở, tạo hình cơ thắt Oddi

Ưu nhược điểm: đây là một phương pháp mà kỹ thuật không quá phứctạp, dễ làm và có thể áp dụng cho tất cả các trung tâm mổ xẻ có mổ sỏi mật,không những giúp cho việc giải quyết lấy sỏi tức thì mà đối với những trườnghợp khi mà sỏi trong gan nhiều thì việc đặt Kehr còn là tiền đề cho những lầnlấy sỏi qua đường hầm Kehr về sau (sẽ được trình bày trong phần lấy sỏi quada) Tuy nhiên phương pháp này cũng có những khó khăn nhất định: nhữngtrường hợp bệnh nhân trong tình trạng nặng, sốc nhiễm trùng, rối loạn đôngmáu do quá trình tắc mật thì kỹ thuật này vẫn còn là một can thiệt nặng,nhất là đối với các tuyến mà phẫu thuật viên ít kinh nghiệm và điều kiện gây

mê hồi sức còn chưa tốt Khi đó có lẽ chỉ cần một dẫn lưu giảm áp tạm thờinhư dẫn lưu túi mật; chọc dẫn lưu mật qua da hoặc nội soi tá tràng để đặt mộtdẫn lưu từ đường mật đưa ra qua mũi (son de naso - biliaire)

1.3.1.2 Mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp với mở nhu mô gan lấy sỏi, đặt dẫn lưu trong gan.

Đây là một trong những kỹ thuật kinh điển để điều trị sỏi trong gan màngười đầu tiên thực hiện là Goetle O vào năm 1951, sau đó là một loạt cáctác giả khác như Munor R năm 1959, Gleen và Moddy năm 1960 v.v Kỹthuật này được chỉ định khi có sỏi trong gan lan toả và sỏi nằm sâu, kẹt chặttrong các nhánh hạ phân thuỳ, có khi ngay sát bề mặt của nhu mô gan màbằng các dụng cụ lấy sỏi qua đường dưới không thực hiện được

Về kỹ thuật của phương pháp: mặc dù đã được thực hiện từ năm 1951,song mãi đến năm 1961 thì Gleen và Moddy mới hoàn thiện và mô tả kỹ thuật

mở nhu mô gan lấy sỏi và đặt dẫn lưu trong gan như sau: sau khi chụp đườngmật xác định vị trí sỏi, chỗ đó đường mật trong gan giãn to; đưa dụng cụ thăm

dò đường mật qua đường dưới; mở nhu mô gan bằng dụng cụ thăm dò lấy sỏi,đặt dẫn lưu vào đường mật trong gan, khâu lại chỗ mở, cố định dẫn lưu ở chỗ

mở nhu mô

Mở nhu mô gan lấy sỏi và đặt dẫn lưu trong gan là một kỹ thuật tốt,giúp cho việc lấy sỏi được tối đa, hạ thấp tỷ lệ sỏi sót và tránh cho bệnh nhânphải mổ lại nhiều lần, ống dẫn lưu trong gan vừa có tác dụng dẫn lưu giảm ápđường mật, nong chỗ chít hẹp của đường mật, và còn là phương tiện để bơmrửa tống sỏi xuống.

Tuy nhiên kỹ thuật này cũng có một số nhược điểm: đây là một kỹthuật khá phức tạp, thường chỉ được thực hiện bởi các phẫu thuật viên chuyênkhoa, có kinh nghiệm và ngay cả như vậy vẫn có thể gặp một số biến chứngnhư chảy máu, xì mật gây viêm phúc mạc, áp xe dưới hoành hoặc dò mật saukhi rút dẫn lưu; hoại tử nhu mô

1.3.1.3 Mở ống mật chủ lấy sỏi, kết hợp với cắt gan.

Ở Việt Nam năm 1960 Tôn Thất Tùng cũng là người đầu tiên thực hiệncắt gan do sỏi và các bệnh lý đường mật nhiệt đới nói chung

Chỉ định cắt gan do sỏi được Tôn Thất Tùng đặt ra khi sỏi trong gankhu trú ở một phân thuỳ hoặc hạ phân thuỳ, có kèm theo chít hẹp đường mật

ở dưới chỗ có sỏi Khi sỏi trong gan gây ra các biến chứng áp xe gan đườngmật hoặc chảy máu đường mật

Theo Đỗ Kim Sơn chỉ định cắt gan trong sỏi mật phải rất chặt chẽ vàchỉ nên cắt gan nhỏ, tiết kiệm bởi lẽ bệnh nhân thường ở trong tình trạngnặng, nhiễm trùng, nhiễm độc, và thường có rối loạn đông máu hơn nữa sỏitrong gan có thể gặp ở nhiều vị trí và rất hay tái phát nên thường phải mổ lạinhiều lần do vậy việc cắt gan phải chặt chẽ và tiết kiệm

Về kỹ thuật cắt gan trong sỏi mật:

Các tác giả trên thế giới đã thừa nhận hai phương pháp cắt gan kinhđiển đó là: phương pháp Lortat Jacob và phương pháp Tôn Thất Tùng Trênnguyên lý kiểm soát các cuống mạch và đường mật trực tiếp trong nhu môgan, cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng đã tránh được các bất thường

giải phẫu của đường mật và ít nguy cơ mất máu, chính vì vậy phương phápnày đã có ưu điểm trong những trường hợp cắt gan nhỏ, phù hợp với các chỉđịnh và nguyên tắc cắt gan trong sỏi mật.

Ưu điểm của cắt gan trong sỏi mật đã được nhiều tác giả trên thế giớikhẳng định: cắt gan cho phép lấy sỏi một cách tối đa trong các trường hợp màlấy sỏi đường dưới không thực hiện được; loại bỏ được các tổn thương hẹpđường mật mà đây chính là nguyên nhân hình thành sỏi mật Cắt gan trong sỏimật còn lại trừ được một yếu tố nguy cơ của ung thư tế bào biểu mô đường mật.Tuy nhiên cắt gan trong điều trị sỏi mật cũng có một số khó khăn nhất định:

Nó đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, nắm chắc được giải phẫu củagan và kỹ thuật cắt gan Tuy vậy vẫn có tỷ lệ tử vong trong cắt gan và vẫn cònmột số biến chứng sau mổ như chảy máu mỏm cắt, xì mật gây viêm phúcmạc, áp xe dưới hoành, dò mật

1.3.1.4 Mở ống mật chủ lấy sỏi và nối mật ruột.

Phẫu thuật nối đường mật với đường tiêu hoá đã được thực hiện lần đầutiên vào năm 1882 tại Đức bởi A.V Winiwater, sau đó kỹ thuật này đã được

áp dụng cho điều trị bệnh nhân bị sỏi mật vào những năm 1889 tại Pháp từthông báo của Louis Félex Terrier Kể từ đó đã có rất nhiều tác giả nghiêncứu, cải tiến và đưa ra những kỹ thuật khác nhau trong nối mật - ruột, có thể

kể đến như: nối túi mật - tá tràng; nối ống mật chủ - tá tràng (trực tiếp hoặcgián tiếp); nối ống mật chủ - hỗng tràng trên quai Y hoặc quai Omega; trênquai Y có van chống trào ngược hoặc trên quai Y có đưa đầu ruột dưới da

Đỗ Trọng Hải thông báo 15 trường hợp được nối ống mật chủ - tátràng; Trần Gia Khánh thông báo 41 trường hợp nối ống mật chủ - hỗngtràng; Vương Hùng và Nguyễn Ngọc Bích chủ trương tạo van chống tràongược trên quai Y để hạn chế nhiễm trùng ngược dòng; Nguyễn Tiến Quyếtkết hợp nối mật - ruột tận bên với việc đặt dẫn lưu trong gan để điều trị 71

trường hợp sỏi trong gan; Đoàn Thanh Tùng thực hiện kỹ thuật nối mật ruột

có để đầu ruột dưới da theo phương pháp Fagkan và Choutsoung cải tiến đểđiều trị sỏi lan toả trong gan Cho đến nay nối mật - ruột vẫn được xem là mộtphương pháp kinh điển để điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi trong gan.Phẫu thuật nối mật - ruột được chỉ định đối với sỏi trong gan khi: sỏi mật cókèm theo chít hẹp phần thấp ống mật chủ, chít hẹp cơ Oddi, nang ống mật chủphối hợp mà không có điều kiện cắt bỏ và khi sỏi mật trong gan nhiều khôngthể lấy hết được Các tác giả chủ trương nối mật ruột nhằm tạo ra đường lưuthông nhân tạo rộng rãi để sỏi có thể được đào thải qua miệng nối, góp phầnđiều trị sỏi sót và hơn nữa giúp dịch mật lưu thông dễ dàng, tránh ứ đọng dịchmật, do vậy hạn chế được tái phát sỏi và tránh cho bệnh nhân phải mổ lạinhiều lần

1.3.2 Lấy sỏi bằng phương pháp mổ nội soi.

Năm 1987, tại Pháp - Mouret P là người đầu tiên thực hiện thànhcông cắt túi mật nội soi, mở ra một bước ngoặc trong phẫu thuật gan mật

Kể từ đó kỹ thuật này với nhiều ưu điểm đã nhanh chóng phát triển ở khắpcác nước trên thế giới trong bệnh lý đường mật, thời gian đầu người ta chủyếu mổ nội soi đối với bệnh lý túi mật Những trường hợp có kèm sỏi ốngmật chủ (được phát hiện bằng chụp CPRE hoặc chụp đường mật trong mổ)thường được lấy qua ống cổ túi mật hoặc bằng phương phẫu thuật cắt cơthắt qua nội soi tá tràng

Về sau này các phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm hơn, nhất là khi kỹthuật khâu trong mổ nội soi tốt hơn, việc lấy sỏi đường mật đã ít phải lệ thuộcvào kỹ thuật cắt cơ thắt nội soi, các phẫu thuật viên đã chủ trương mở trựctiếp vào ống mật chủ khi có sỏi đường mật mà ống mật chủ giãn > 8mm Cáctác giả chủ trương mở ống mật chủ sau đó luồn ống soi mềm để soi đườngmật, sỏi sẽ được lấy ra bằng các dụng cụ như Dormia, bóng Forgaty hoặc

được tán sỏi điện thuỷ lực hoặc tán sỏi Laser Kỹ thuật đã cho phép lấy sỏi ởống mật chủ rất tốt Với các trường hợp sỏi ở ngã ba hoặc ở trong gan thì việclấy sỏi khó khăn hơn; các tác giả chủ trương lấy sỏi tối đa, bơm rửa đườngmật rồi đặt Kehr vào ống mật chủ, khâu kín lại ống mật chủ bằng nội soi Sỏimật sót (không lấy được trong lần mổ đầu tiên) sẽ được phát hiện bằng chụpđường mật qua Kehr sau mổ và việc lấy sỏi sót sẽ được thực hiện qua đườnghầm của Kehr - theo kỹ thuật của Mazariello hoặc Burhenne.

Tóm lại: kỹ thuật mổ nội soi lấy sỏi đường mật chính là một kỹ thuậtcan thiệp ít xâm hại - ưu điểm của kỹ thuật này chủ yếu đối với sỏi ở ống mậtchủ, còn sỏi trong gan vẫn có những khó khăn Tuy nhiên, việc đặt Kehr ốngmật chủ thành thạo trong mổ nội soi cũng tạo điều kiện rất tốt để lấy sỏi tronggan qua đường hầm của Kehr ở lần can thiệp sau Vì vậy kỹ thuật này đượckhuyến khích phát triển

1.3.3 Lấy sỏi bằng phương pháp can thiệp qua da

Cho tới nay, lấy sỏi qua da có thể được tiến hành qua ba đường sau:

- Lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da

- Lấy sỏi qua đường hầm của Kehr

- Lấy sỏi qua đầu ruột dưới da

1.3.3.1 Lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da.

Kỹ thuật lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da được Perer thực hiện lầnđầu tiên vào năm 1979 sau đó kỹ thuật này đã nhanh chóng được áp dụng ởnhiều nơi để điều trị sỏi trong gan - qua các thông báo của Mo.L.R - 1988;Yamakawa T-1989; Chen.M.F - 1990; Yeu Y.H - 1995; Jan Y.Y - 1995;Vang U.S - 1999; Castaing D - 1999; Sung Koo Lee - 2001…

Các tác giả đều nhận xét: lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da là mộtphương pháp hữu hiệu để điều trị sỏi trong gan, cho tỷ lệ sạch sỏi > 80% Kỹthuật này càng có ý nghĩa khi lấy sỏi qua đường mở ống mật chủ gặp khó

khăn (ống mật chủ không giãn); bệnh nhân già; đã mổ nhiều lần; bệnh nhân

có những nguy cơ đối với gây mê và phẫu thuật

Về kỹ thuật các tác giả đều đưa ra qui trình kỹ thuật như sau: trước khiđặt dẫn lưu đường mật, bệnh nhân cần phải được chụp đường mật bằng nộisoi tá tràng (CPRE) Phẫu thuật viên phân tích kỹ tình trạng đường mật và vịtrí sỏi để tìm đường vào Sau khi đã xác định đường vào thì tiến hành đặt dẫnlưu qua da, xuyên gan vào đường mật Ba ngày sau khi đặt dẫn lưu, bắt đầunong dần đường vào cho tới khi đưa được ống nong cỡ 16 - 18F Một đến haituần sau khi nong, đường vào đã giãn thì tiến hành soi đường mật lấy sỏi vàtán sỏi Nhìn chung đây là một kỹ thuật lấy sỏi ít xâm hại tỉ lệ sạch sỏi khácao, xong cũng còn một số biến chứng: nhiễm trùng đường mật, nhiễm trùnghuyết, chảy máu, dò mật, tụ máu ở gan… Tỷ lệ tử vong: 0 - 2,1%

1.3.3.2 Lấy sỏi qua đường hầm Kehr

Việc lấy hết sỏi trong gan trong lần mổ đầu tiên là hết sức khó khăn, tỷ

lệ sót sỏi rất cao Một ống dẫn lưu Kehr sau lần mổ mở hay mổ nội soi đã tạo

ra một con đường tiếp cận với đường mật một cách dễ dàng Chính bằng conđường này, các tác giả trên thế giới đã sử dụng để lấy sỏi trong gan bằngnhững cách khác nhau

Từ năm 1964, Mazzariello ở Achentina đã là người đầu tiên sử dụngđường hầm Kehr để lấy sỏi sót qua thông báo 74 trường hợp được gắp sỏibằng dụng cụ hoặc bằng rỏ đã cho tỷ lệ thành công 86,49%

Năm 1975, Burhenne tại Mỹ lần đầu tiên đã ứng dụng kỹ thuật nội soiđường mật qua đường hầm Kehr để lấy sỏi và tán sỏi điện thuỷ lực, cho tỷ lệthành công cao trên 92% Các tác giả khác như: Che-ung M.T Thông báo tỷ

lệ thành công 82-96%; Sheen - che S.M thông báo tỷ lệ thành công 80%không chỉ lấy sỏi mà còn kết hợp nong chỗ hẹp đường mật

Ở Việt Nam: Lê Văn Đương và cộng sự ở Bệnh viện Trưng Vương tánsỏi qua đường hầm Kehr cho tỷ lệ thành công 93,8%

Dùng ống soi mềm soi đường mật qua đường hầm đã được nong rộng

để lấy sỏi và tán sỏi điện thuỷ lực hoặc tán sỏi bằng Laser Sau mỗi lần lấy sỏiđặt ống dẫn lưu đường mật qua đường hầm để có thể tiến hành kiểm tra và lấytiếp cho đến khi hết sỏi

Về kỹ thuật lấy sỏi qua đường hầm Kehr được thực hiện từ tuần thứ sáusau mổ đặt Kehr Đường hầm của Kehr được nong rộng cho tới khi que nong

số 22 - 24F, ống nong Plastique số 24 sẽ được lưu cố định Nhìn chung lấy sỏiqua đường hầm của Kehr là một kỹ thuật tốt, ít nguy hiểm, ít tốn kém, dễ làm

và tỷ lệ hết sỏi khá cao: Tuy nhiên cũng còn một số biến chứng như nhiễmtrùng đường mật, chảy máu, vỡ đường hầm Kehr phải chuyển mổ mở

1.3.3.3 Lấy sỏi qua đầu ruột dưới da.

Năm 1977, Fagkan và Choutsoung đã thực hiện kỹ thuật nối mật - ruộtkiểu Roux-en-Y kèm theo đưa đầu ruột ra dưới da với mục đích tạo ra đườngvào đường mật để lấy sỏi sót và sỏi tái phát sau mổ Lợi dụng đường qua đầuruột, các tác giả sử dụng các dụng cụ để lấy sỏi dưới màn huỳnh quang tăngsáng hoặc kỹ thuật nội soi và tán sỏi điện thủy lực hoặc tán sỏi Laser để lấysỏi trong gan Choi T và cộng sự lấy sỏi sót và tái phát sau mổ qua đườngnày thành công 82,3% ở Việt Nam: Đoàn Thanh Tùng đã thực hiện lấy sỏiqua đầu ruột dưới da 29 trường hợp có sự hướng dẫn của Xquang, cho tỷ lệthành công (tuỳ theo vị trí sỏi) từ 25 - 60% Tác giả cũng đã thực hiện 10trường hợp nội soi và tán sỏi điện thuỷ lực qua đầu ruột, kết quả tốt 50%

Nhìn chung kỹ thuật này là một kỹ thuật ít xâm hại được sử dụng tốt đểgiải quyết sỏi sót và tái phát

1.3.4 Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi ống tiêu hoá.

Kỹ thuật chụp đường mật tuỵ ngược dòng qua nội soi tá tràng (CPRE)được W.C.Mecune thực hiện lần đầu tiên năm 1968 Kỹ thuật đã được phát triểnvới nhiều ưu điểm, cho các thông tin về sỏi và dị vật ở đường mật khá tốt

Đến năm 1974, Oassen và Demling (ở Đức); Kawai (ở Nhật) là nhữngtác giả đầu tiên thông báo kỹ thuật cắt cơ thắt qua nội soi để lấy sỏi, tỷ lệ biếnchứng là 7 - 10%

Thời gian đầu kỹ thuật này chủ yếu được áp dụng cho lấy sỏi sót vàsỏi tái phát sau mổ cắt túi mật Về sau này, khi người ta đã quen với kỹthuật thì chỉ định cắt cơ thắt đã được mở rộng cho các trường hợp sỏiđường mật, tổn thương hẹp đường mật Đặc biệt khi hệ thống máy soi "mẹ

- con" ra đời, khả năng lấy sỏi qua đường nội soi càng được phát triển hơn.Người ta đã sử dụng các kỹ thuật lấy sỏi bằng rọ, bóng Fogarty, bằng tánsỏi cơ học, điện thuỷ lực hoặc bằng laser cho khả năng lấy được cả sỏi kíchthước lớn và cả sỏi trong gan

Nhìn chung đây là một kỹ thuật lấy sỏi ít xâm hại tuy nhiên đối với sỏitrong gan vẫn còn có những khó khăn về kỹ thuật cũng như những biến chứngnguy hiểm: chảy máu, nhiễm trùng đường mật, viêm tuỵ cấp, thủng tá tràng

Ở Việt Nam, nội soi tá tràng can thiệp lấy sỏi đường mật đã được ápdụng ở một số bệnh viện: bệnh viện Việt Đức (1996); bệnh viện Bạch Mai(1996); bệnh viện Bình Dân (1993) Tuy nhiên theo tác giả, chỉ định chủ yếu

là đối với sỏi ống mật chủ, còn sỏi trong gan thì ít áp dụng kỹ thuật này Theothông báo của Mai Thị Hội và cộng sự tại bệnh viện Việt Đức qua 72 trườnghợp được cắt cơ thắt qua nội soi để lấy sỏi (S.E), cho tỷ lệ thành công 95,8%

Lê Quang Quốc ánh - Bệnh viện Bình Dân thông báo trong 5000 trường hợpnội soi mật tuỵ ngược dòng có 3989 trường hợp sỏi mật cho kết quả như sau

Sỏi ống mật chủ đơn thuần: 3167 trường hợp, kết quả lấy được sỏi 90%;sỏi ống mật chủ và trong gan: 347 trường hợp, kết quả lấy được sỏi 23%

Ống mật chủ và túi mật: 396 trường hợp, kết quả lấy được sỏi 96%; sỏiống mật chủ, sỏi túi mật và trong gan: 79 trường hợp, kết quả: 51%

1.3.5 Tán sỏi

Tán sỏi là một kỹ thuật hỗ trợ rất tốt để lấy sỏi Cho đến nay, người tachia ra hai loại tán sỏi: tán sỏi trong cơ thể và tán sỏi ngoài cơ thể

1.3.5.1 Kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể

Đòi hỏi phải có một bộ phận hội tụ năng lượng sóng vào một điểm đểtác dụng lên viên sỏi và gây vỡ sỏi Kỹ thuật này muốn đạt được hiệu quả caothì phải kết hợp các kỹ thuật nội soi tá tràng để lấy các mảnh sỏi ra MoodyF.G thấy rằng nếu để tự thải chỉ đạt 50 - 60%, khi kết hợp lấy sỏi nội soi,thành công lên đến 90 - 95%

1.3.5.2 Kỹ thuật tán sỏi trong cơ thể

Đòi hỏi phải có một dụng cụ gọi là dây tán sỏi được đưa vào trong cơthể bằng nhiều đường khác nhau (xuyên gan qua da, qua đường hầm Kehr,qua đầu ruột dưới da, qua đường nội soi ống mật chủ trong mổ hoặc quađường nội soi tá tràng) Dây tán sỏi có vai trò dẫn truyền năng lượng từ máytán sỏi đến tác động lên viên sỏi và làm vỡ sỏi Tuỳ theo cơ chế làm vỡ sỏi mà

có các kiểu chính như sau: tán sỏi cơ học (búa đập), tán sỏi siêu âm, tán sỏilaser và tán sỏi thuỷ lực

Tán sỏi cơ học và tán sỏi siêu âm thì hiệu quả không cao

Tán sỏi laser là kỹ thuật sử dụng chất Neodymium yttrium Aluminium Garnet (nd-yag) để tạo ra năng lượng bắn phá sỏi Hiệu quả phásỏi tốt, song giá thành rất cao và ít an toàn cho bệnh nhân và người sử dụng,

-vì vậy cũng ít dùng

Tán sỏi điện thuỷ lực là kỹ thuật nhờ vào các điện cực tạo tia lửa điệntác động lên sỏi bằng hai cơ thể: thứ nhất là gây sang chấn trực tiếp của tia lửađiện lên sỏi; thứ hai là do nhiệt độ cao của tia lửa điện tạo ra một bong bóngkhí trong nước do sự giãn nở đột ngột, bóng khí này nở ra rất nhanh tạo hiệuứng giống như một vụ nổ bom trong nước, sinh ra sóng chấn động ngay cạnhviên sỏi và làm vỡ sỏi bằng các đường nứt

Tán sỏi điện thuỷ lực Burhenne H.J là người đầu tiên ứng dụng vàotrong tán sỏi mật năm 1975 Sau đó kỹ thuật này đã nhanh chóng được ápdụng ở nhiều trung tâm phẫu thuật khác, nhìn chung các tác giả đều cho thấy

kỹ thuật này đưa lại hiệu quả cao trong điều trị, tỷ lệ thành công trên 80%

Tuy nhiên trong kỹ thuật này cũng có những tai biến mà nguyên nhânchính là do điện cực tán sỏi đặt tiếp xúc trực tiếp hoặc rất sát với thành củađường mật, có thể gây chảy máu, thủng đường mật Mặt khác, các mảnh sỏi vỡmột cách thô bạo có thể văng ra, cắm vào thành đường mật cũng gây chảy máu

ở trong nước, kỹ thuật tán sỏi điện thuỷ lực cũng được áp dụng từ năm

1988 qua các thông báo của: Lê Văn Đương, Nguyễn Thanh Nguyện, ĐặngTâm Tại bệnh viện Việt Đức kỹ thuật này được sử dụng từ năm 1999, bướcđầu cho kết quả tốt về hiệu quả lấy sỏi và hạ thấp tỷ lệ sót sỏi Theo Đỗ KimSơn và cộng sự, trong 74 trường hợp sỏi trong gan, có 59 trường hợp được sửdụng tán sỏi, đã hạ tỷ lệ sót sỏi từ 97,3% xuống còn 59,5%

1.4 Phương pháp nội soi đường mật Tuỵ ngược dòng

1.4.1 Lịch sử phát triển của nội soi mật tuỵ ngược dòng

Những dụng cụ nội soi đầu tiên ra đời trên thế giới từ đầu thế kỷ 19,năm 1804, khi Philipp Bozzini (1773-1809), một bác sĩ người Đức ở Mainzgiới thiệu về phát minh của ông trên báo chí Frankfort: “ litchtleiter” có nghĩa

là dụng cụ dẫn sáng Ông dùng dụng cụ này trong việc thăm khám sản khoa

và sau đó để thăm khám miệng, mũi, tai, niệu đạo của nam giới và nữ giới,bàng quang ở nữ và trực tràng nữa Chiếc “máy” của ông gồm 2 bộ phận: (1)nguồn sáng và hệ thống gương kính và (2) một loạt các ống thăm khám.Nguồn sáng lúc đó là nến

Buổi bình minh của kỷ nguyên nội soi ống mềm bằng sợi quang học làngày 16 tháng 5 năm1957, khi Basil Hirschowitz-bác sĩ người Mỹ giới thiệutrong buổi hội thảo của hội soi dạ dày Mỹ ở Colorado: một ống nội soi bằng

sợi quang học, ông gọi đó là “fiberscope” ống soi này có hình dạng giống vớicác ống soi mềm ngày nay, và từ đó nó không ngừng được cải tiến- hoànthiện để làm được nhiều việc hơn, nhiều ứng dụng hơn, giảm thiểu được đauđớn cho bệnh nhân.

Với công bố của mình trên tạp chí Lancet, 1966, W.C Watson là ngườiđầu tiên nhắc đến một ứng dụng mới của nội soi ống mềm: đó là phương phápchụp mật-tuỵ ngược dòng qua nội soi-ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography)

Năm 1968, William.S Mc Cune và cộng sự ở đại học GeorgeWashington –Mỹ đã có công bố đầu tiên về việc đưa dụng cụ qua nhú tá tràng

và đồng thời chụp được hình ống mật-tuỵ bằng quang tuyến

Itaru Oi và cộng sự đã hoàn thiện kỹ thuật vào năm 1970 tại Nhật, vàsau đó kỹ thuật này đã lan nhanh sang châu Âu-Mỹ

Thủ thuật cắt cơ thắt Oddi qua nội soi mật-tuỵ ngược dòng - một mốcđáng ghi nhớ, đã được thực hiện vào năm 1974 bởi Kawai ở Nhật và Classen

ở Đức, năm 1975 bởi Zimmon và cộng sự ở Mỹ

Ở Việt nam, máy soi tá tràng đã được trang bị tại bệnh viện Chợ Rẫy từtrước 1975, chủ yếu dùng để chẩn đoán, còn nội soi can thiệp mật tuỵ ngược dòngmới được triển khai từ năm 1993 tại bệnh viện Bình Dân, 1995 tại bệnh viện ChợRẫy, 1996 tại bệnh viện Việt-Đức, bệnh viện Bạch Mai và 1998 tại Huế.[3],[4]

1.4.2 Ứng dụng điều trị của nội soi mật-tuỵ ngược dòng

1.4.2.1 Đối với bệnh lý đường mật

- Sỏi ống mật chủ đơn thuần

- Tắc nghẽn ác tính ở đường mật:

- Rò mật, vết thương OMC sau mổ

- Sỏi sót sau mổ

- Hẹp đường mật sau mổ

- Lấy giun, ký sinh trùng

- Nhiễm trùng đường mật

- Rối loạn chức năng cơ thắt Oddi

1.4.2.2 Đối với bệnh lý tuỵ

- Viêm tuỵ cấp do sỏi kẹt Oddi, viêm tuỵ tái phát

- Viêm tuỵ mạn được chẩn đoán và điều trị lấy sỏi, nong chỗ hẹp và đặt

ống nhân tạo có thể cải thiện đáng kể tình trạng bệnh nhân

- Nang giả tuỵ có thể được điều trị bằng nội soi qua đường tá tràng

- Ung thư tuỵ có thể được chẩn đoán qua NSMTND tuy nhiên với độ

chính xác không cao Khi tổn thương ở đầu tuỵ chèn ép vào đường mật gâytắc mật, nội soi có thể đặt ống nhân tạo vào đường mật để giải áp

1.4.2.3 Chỉ định cắt cơ thắt Oddi trong nội soi can thiệp

- Sỏi sót trên bệnh nhân đã cắt túi mật:

- Sỏi OMC trên bệnh nhân lớn tuổi,

- Nhiễm trùng đường mật do sỏi nặng

- Viêm tuỵ cấp do sỏi mật:

- Sỏi túi mật kết hợp sỏi OMC: Cắt cơ thắt Oddi lấy sỏi đồng thời với

mổ cắt túi mật nội soi

- Nang OMC týp 3 (nang OMC đoạn trong bóng Vater)

- Rò mật

- Những biến chứng sau cắt túi mật nội soi:

 Tuột clip kẹp ở ống cổ túi mật gây ra viêm phúc mạc mật, điềutrị bằng cắt cơ thắt Oddi kết hợp với dẫn lưu qua da

 Vết thương đường mật sau mổ

- Rối loạn chức năng cơ thắt Oddi

- Hội chứng túi cùng dưới miệng nối mật ruột (sump syndrome)

- Sỏi trong gan Thủ thuật cắt cơ thắt qua NSMTND phối hợp với nội

soi đường mật xuyên gan qua da, phá sỏi

- Hẹp Oddi thứ phát sau cắt cơ thắt

- Lấy ký sinh trùng đường mật

- Lấy mảnh Kehr, dẫn lưu đứt trong đường mật

- U đường mật, điều trị đặt ống nhân tạo chống tắc mật

1.4.3 Tai biến và biến chứng của thủ thuật cắt cơ thắt Oddi qua NSMTND

Các tai biến: các tai biến của thủ thuật khoảng 7-10% trong đó:

 Chảy máu: chiếm tỷ lệ khoảng 2% do chạm vào mạch máu vùng

cơ Oddi, máu rỉ ra hoặc đùn ra từ vết mở cơ Oddi có thể tự cầm hoặccầm qua tiêm Adrenalin

 Thủng tá tràng: Chiếm tỷ lệ khoảng 1% phát hiện bằng việc nhìnthấy quai ruột hoặc thành bụng qua camera Xử lý bằng việc đặt sonde

dạ dày, cho bệnh nhân nhịn ăn, dùng thuốc giảm tiết…sau đó tùy theodiễn biến để xử lý kịp thời

 Kẹt rọ lấy sỏi Dormia: Do dị vật từ cuộc mổ hoặc do sỏi to,đường mật hẹp Trong trường hợp này sẽ không thể kéo được rọ rangoài bắt buộc phải chuyển phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân Cácbiến chứng sớm: chiếm tỷ lệ 7-10% tùy theo tác giả

 Chảy máu sau thủ thuật: chiếm tỷ lệ khoảng 2% (theo Trịnh ĐìnhHỷ) Xảy ra trong khoảng 24-48 giờ sau làm thủ thuật Lâm sàng bệnhnhân có đau thượng vị, sonde dạ dày có máu hoặc đi ngoài phânđen.Dấu hiệu thực thể: mạch nhanh dần, huyết áp giảm dần, da xanh,niêm mạc nhợt dần Cận lâm sàng thấy có giảm số lượng hồng cầu,giảm hemoglobin, giảm hematocrit… Về điều trị chia ra 3 mức độ:

- Mức độ nhẹ: khi lượng hemoglobin giảm <3g/dl,không cần phảitruyền máu

- Mức độ trung bình: khi phải truyền dưới 4 đơn vị máu khôngphải can thiệp mạch hoặc phẫu thuật

- Mức độ nặng: bệnh nhân phải truyền từ 5 đơn vị máu trở lênhoặc phải can thiệp nút mạch hay phẫu thuật.

 Viêm tụy cấp: chiếm tỷ lệ khoảng 3-7% (theo Trịnh Đình Hỷ),biểu hiện lâm sàng bằng việc bệnh nhân có đau bụng sau khi làm thủthủ thuật đồng thời men Amylase tăng cao trên 3 lần và kéo dài trên 24giờ Điều trị theo phác đồ kinh điển : nhịn ăn,truyền dịch,đặt sonde dạdày ,giảm tiết… Mức độ viêm tụy được chia 3 mức độ:

- Viêm tụy cấp mức độ nhẹ: thời gian nằm viện 2-3 ngày

- Viêm tụy cấp mức độ trung bình: thời gian nằm viện 4-10 ngày

- Viêm tụy cấp mức độ nặng thời gian nằm viện > 10 ngày hoặc tửvong

 Thủng tá tràng: chiếm tỷ lệ khoảng 1%, lâm sàng bệnh nhân có đaubụng thượng vị dữ dội ngay sau khi kết thúc thủ thuật, bụng chướng dần,

bí trung đại tiện Khám thực thể có bụng cứng như gỗ, mạch nhanh Cậnlâm sàng thấy có liềm hơi hoặc thuốc cản quang khoang sau phúc mạc Vềđiều trị biến chứng này trước tiên cũng ưu tiên điều trị nội khoa trướcbằng việc đặt sonde dạ dày hút liên tục, kháng sinh phổ rộng, giảm tiết,giảm đau… Mức độ thủng cũng được chia ra 3 mức độ :

- Mức độ nhẹ: Bệnh nhân chỉ cần đặt sonde dạ dày hút liên tục vàđiều trị triệu chứng với thời gian < 3 ngày

- Mức độ trung bình: Bệnh nhân phải đặt sonde dạ dày hút liêntục và điều trị triệu chứng trong thời gian từ 4- 10 Ngày

- Mức độ nặng: bệnh nhân cần phải can thiệp bằng ngoại khoa

 Nhiễm trùng đường mật do thủ thuật: chiếm tỷ lệ khoảng1%,được tính khi sau thủ thuật bệnh nhân xuất hiện sốt > 38oC màtrước khi làm thủ thuật không có sốt và kéo dại >24 giờ mà không tìm

ra nguyên nhân nhiễm khuẩn nào khác Điều trị bằng việc dùng khángsinh đặc hiệu kết hợp với điều trị triệu chứng.

- Nhiễm trùng đường mật mức độ nhẹ: thời gian nằm viện < 3ngày không cần can thiệp nội soi

- Nhiễm trùng đường mật mức độ trung bình:thời gian nằm viện >

3 ngày đòi hỏi phải can thiệp bằng nội soi

- Nhiễm trùng đường mật mức độ nặng như sốc đòi hỏi phải điềutrị trong đơn vị điều trị tích cực hoặc ngoại khoa

* Tử vong: tỷ lệ tử vong khoảng 1,4% (theo nghiên cứu của Safrany),nguyên nhân thường do các tai biến hoặc biến chứng sau thủ thuật

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được điều trị sỏi mật bằng nội soi can thiệp tạibệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2011 đến tháng 06/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân được điều trị sỏi mật bằng nội soi can thiệp tạibệnh viện Việt Đức trong thời gian trên

- Có đủ hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân đồng ý làm thủ thuật nội soi can thiệp

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý làm thủ thuật nội soi can thiệp

- Bệnh nhân được làm nội soi can thiệp không phải để điều trị sỏi mật:chít hẹp Oddi,đặt stent…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả không đối chứng được tiến hành từ tháng 01/2011đến tháng 06/2016 qua 2 giai đoạn:

Giai đoạn 1: từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2015 nghiên cứu hồi cứuGiai đoạn 2: từ tháng 1/2016 đến tháng 06/2016 nghiên cứu tiến cứu

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng:

* Các thông tin chung:

- Họ và tên

- Giới tính: để đánh giá tỷ lệ giữa nam và nữ

- Tuổi: chúng tôi chia (< 20,20<40,40<60,>60 ) để đánh giá sự phân bốbệnh tật giữa các nhóm tuổi.

- Nghề nghiệp: bệnh nhân làm ruộng hay công nhân, cán bộ, công chức

- Địa chỉ: Đánh giá sự phân bố bệnh tật theo địa dư

* Tiền sử bệnh tật cá nhân:

- Tiền sử mổ sỏi mật: số lần 0,1,2,3,>3

- Tiền sử nhiễm trùng đường mật, sỏi mật, cơn đau quặn gan

- Tiền sử các bệnh mạn tính: tăng huyết áp, đái tháo đường…

* Các đặc điểm lâm sàng:

- Đau hạ sườn phải có hay không, thời gian từ khi đau đến khi vào viện

- Sốt (khi nhiệt độ cặp ở nách ≥ 37,5oC): có hay không

- Vàng da, vàng mắt: có hay không

- Gan,túi mật: to hay không to

- Có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc không

- Toàn thân: có thể trạng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

- Huyết áp lúc vào

- Mạch lúc vào

2.2.2.2 Nghiên cứu cận lâm sàng

* Xét nghiệm máu và nước tiểu: Đánh giá các chỉ số sau:

- Hồng cầu

- Bạch cầu

- Hematocit

- Bilirubin máu

- Ure, Creatinin máu

- SGOT, SGPT, GGT, Photphataza kiềm, amylase

- Xét nghiệm nước tiểu tìm sắc tố mật và muối mật