BỆNH án nội a

BỆNH SỬ Bệnh sử diễn tiến 7 ngày N1-5: Bệnh nhân sốt không rõ nhiệt độ, liên tục, tự mua thuốc uống Efferalgan, giảm sốt nhưng vài tiếng sau thì sốt lại.. Tiếp xúc với người hoặc vật có

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

NHÓM 2

NGUYỄN NGỌC HỒNG QUÂN

BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÁNH

Họ và tên: Dương Thị Khánh Giới tính: Nữ Tuổi: 25

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Krông Búk, Đắk Lắk

Nghề nghiệp: Làm ruộng

Ngày nhâp viện: 4giờ 30 21/10/2014

Ngày làm bệnh án:7 giờ 30 21/10/2014

II. LÍ DO NHẬP VIỆN: Sốt + nổi ban

III. BỆNH SỬ

Bệnh sử diễn tiến 7 ngày

N1-5: Bệnh nhân sốt (không rõ nhiệt độ), liên tục, tự mua thuốc uống (Efferalgan), giảm sốt nhưng vài tiếng sau thì sốt lại Bệnh nhân sổ mũi, ho đàm với dịch trắng đục, không nhức đầu, không ói  Nhập BV Sài Gòn ∆ Sốt do nhiễm siêu vi, không rõ dùng thuốc gì.

N6-7: Bệnh nhân vẫn sốt (39oC) với tính chất tương tự, đau họng, mắt sưng nhiều ghèn Bệnh nhân nổi hồng ban từ mặt lan xuống ngực bụng, ngứa ít, kèm với khó thờ thì hít vào Bệnh nhân đi tiêu phân sệt vàng xanh không đàm, đi tiểu vàng trong không gắt buốt

 Bệnh nhân tự chuyển BV Bệnh Nhiệt Đới.

IV. TIỀN CĂN

1. Bản thân

PARA: 1001 Chưa bị sốt và nổi ban tương tự trước đây.

Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác.

Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc.

2. Gia đình

-Gia đình không có tiền căn tiểu đường, THA, tim mạch hay bệnh di truyền nào.

V. DỊCH TỄ HỌC

1. Bệnh lưu hành tại địa phương: Sốt rét, sốt xuất huyết

2. Nơi sống: Krông Búk, Đắk Lắk (sống từ nhỏ)

-Không đi vào rừng trong 1 tháng trước khi bị bệnh.

3. Tiếp xúc với người hoặc vật có triệu chứng tương tự

-Chăm sóc con đang bị sởi ở BV Nhi Đồng

-Chồng sốt với tính chất tương tự đang nhập viện BV Bệnh Nhiệt Đới

VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

1. Mắt: nhiều ghèn, sưng.

2. Tai: không ù tai, không rỉ dịch bất thường

3. Mũi: chảy nước mũi, dịch trắng đục

4. Họng: Đau họng, ho đàm trắng đục.

5. Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực

6. Hô hấp: Khó thờ thì hít vào

7. Tiêu hóa: Không đau bụng, không ói

8. Tiết niệu, sinh dục: không tiểu gắt buốt, không ra huyết trắng bất thường

9. Thần kinh: không nhức đầu, không buồn nôn, không chóng mặt

10. Cơ, xương, khớp: mỏi cơ tay chân.

VII. KHÁM (7 giờ 30 ngày 21/10/2014)

1. Sinh hiệu:

Mạch: 100 lần/phút Nhiệt độ: 38.5 o C

HA: 100/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

2. Tổng trạng – tri giác:

-BN tỉnh tiếp xúc tốt, vẻ mệt

-Niêm mạc mắt và kết mạc mắt xung huyết, mí mắt phù.

-Hồng ban dạng sẩn đường kính 4-7mm, mật độ cao nhiều chổ kết lại thành mảng nhưng giữa các ban là khoảng da lành, sờ thấy mịn, không xuất huyết, tập trung nhiều ở mặt, sau tai, cổ, ngực, lưng, bụng, ngứa ít  Nghĩ nhiều đến ban dạng sởi.

-Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to, không phù chân.

-Thể trạng trung bình BMI=19,9

3. Tuần hoàn

-T1, T2 đều rõ, tần số 100 lần/phút,

-không có âm thổi

-Không thấy ổ đập bất thường

-Mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn

4. Hô hấp

-Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ

-Rung thanh đều hai bên

-Âm phế bào đều hai phế trường

-Không Rale

5. Tiêu hóa

-Bụng không chướng căng, không sẹo mổ cũ

-Nhu đông ruột 6 lần /phút

-Bụng mềm

Không điểm đau khu trú

Gan lách không sờ chạm

6. Tiết niệu – Sinh dục

-Không có cầu bàng quang

-Rung thận âm tính

-Chạm thận âm tính

7. Thần kinh

-Cổ mềm

-Không yếu hay liệt tay chân

8. Cơ xương khớp

-Các khớp không viêm, không biến dạng

-Không giới hạn vận động

9. Tai - mũi - họng

-Tai không rỉ dịch bất thường

-Niêm mạc lưỡi, họng xung huyết, amidan sưng nhẹ

-Có nhiều chấm trắng đường kính 1-2mm trên niêm mạc má, dùng que đè lưỡi cào không tróc nghi là dấu Koplik.

VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ 25 tuổi nhập viện vì sốt + nổi ban, bệnh sử diễn tiến 7 ngày:

1. Sốt

2. Viêm long

3. Hồng ban dạng sởi

4. Koplik (+)

5. Chăm sóc con đang bị sởi

IX. BIỆN LUẬN

Với bệnh cảnh sốt + nổi ban ở người lớn ta thường gặp các tác nhân sau đây:

Tác nhân virus

-Sởi

-Rubella

-Tăng đơn nhân nhiễm khuẩn

Tác nhân nhiễm trùng khác

-Sốt mò

-Sốt rét

Tác nhân khác

-Dị ứng thuốc

-Bệnh Still người lớn

-Lupus

• Sởi: Bệnh nhân có triệu chứng Sốt, viêm long (ho đàm, sổ mũi, mắt

nhiều ghèn ), nổi ban với tinh chất hồng ban dạng sẩn xuất hiện theo thừ tự đầu cổ lan đến ngực bụng Ngoài ra bệnh nhân còn có dấu Koplik vì có nhiều chấm trắng nhỏ 1-2mm trên nền niêm mạc má xung huyết Cùng với yếu tố dịch tễ là bệnh nhân đang chăm sóc con mắc bệnh sởi ở BV Nhi Đồng Ngoài ra bệnh nhân than khó thở thì hít vào nên kèm với tình trạng viêm long ta nghĩ nhiều đến bội nhiễm phổi trên bệnh nhân bị sởi

• Rubella: Bệnh Rubella thường có sốt nhẹ, viêm long đường hô hấp

nhẹ Bệnh nhân có sốt và viêm long đường hô hấp, tương đối phù hợp với Rubella Tuy nhiên ban của Rubella nhỏ hơn, nhạt màu và có xu hướng đứng riêng lẻ Ngoài ra bệnh nhân này có dấu Koplik, là một dấu hiệu không gặp ở Rubella Vì thế ta ít nghĩ đến Rubella hơn

• Tăng đơn nhân nhiễm khuẩn : Bệnh do virus EBV gây ra, có các

biểu hiện như sốt, nổi hạch ở cổ, đau họng, lách to, nổi ban Bệnh nhân tuy không có hạch và lách to nhưng cần làm công thức máu để xem các dòng bạch cầu có tăng hay không

• Sốt mò Bệnh nhân sống ờ Krông Búk, Đắk Lắk, làm ruộng có biểu hiện sốt và phát ban gợi ý một tình trạng bị sốt ve mò Tuy nhiên sốt

ve mò thường kéo dài hơn 7 ngày và có nốt loét trên người bệnh nhân

Vì bệnh nhân có yếu tố dịch tễ của sốt ve mò nhưng biểu hiện lâm sàng chưa tương xứng nên ta không loại trừ hoàn toàn mà theo dõi tiếp bệnh nhân

• Sốt rét:Tuy bệnh nhân khai không đi vào rừng trong 1 tháng trước khi

bị bệnh, cơn sốt của bệnh nhân không điển hình cho sốt rét nhưng xung quanh nơi bệnh nhân ở có nhiều cây cối Ta cần chú ý xét nghiệm phết máu ngoại vi tìm ký sinh trùng sốt rét

• Dị ứng thuốc: Bệnh nhân không có tiền căn dị ứng thuốc và tổn

thương da của dị ứng thuốc là tổn thương đa dạng Tổn thương bao gồm hồng ban dát, sẩn, mụn nước, bóng nước Vì bệnh nhân chỉ có một loại hồng ban sẩn trên cơ thể nên ta ít nghĩ đến chẩn đoán này

• Bệnh Still người lớn Bệnh biểu hiện với tam chứng sốt, đau khớp,

gan lách hạch to Ngoài ra, ban của bệnh Still có màu hồng tươi giống thị cá hồi, xuất hiện lúc sốt và biến mất khi hết sốt Ban của bệnh nhân này cũng không có tính chất như trên và bệnh nhân cũng không bị đau khớp và không có gan lách hạch to nên ta ít nghĩ đến bệnh này

• Lupus là một bệnh tự miễn thường xảy ra ở phụ nữ trung niên có biểu

hiện thường gặp như rụng tóc, hồng ban cánh bướm ở mặt, hồng ban dạng đĩa, phát ban dát sẩn, tổn thương đa cơ quan như viêm khớp, tổn thương thận, rối loạn về huyết học, tổn thương hệ tim mạch, hô hấp, thần kinh, tiêu hóa Bệnh nhân này có độ tuổi phù hợp và phát ban dạng sẩn kèm sốt Tuy không có nhiều triệu chứng khác như rụng tóc, tóc dễ gãy để gợi ý bệnh tự miễn nhưng cũng không loại trừ hoàn toàn Ta nên chú ý thêm xét nghiệm công thức máu và theo dõi bệnh nhân thêm

X. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

∆: Sởi + bội nhiễm phổi

∆≠: 1.Sốt rét

2.Sốt mò

3.Lupus

XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

CTM, KSTSR

Xquang ngực thẳng

XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1.CTM

4,93 %

0,58 %

0,51 %

0,01 %

0,01 %

Phết máu

tìm KST sốt

rét

ÂM TÍNH

2.X quang: Mờ nhẹ vùng cạnh rốn phổi 2 bên, nhu mô phổi còn lại chưa tổn thương gì.

-Công thức máu của bệnh nhân bạch cầu máu nằm trong giới hạn bình thường, phù hợp với một tình trạng nhiễm siêu vi, giúp ta cũng cố chẩn đoán sởi

-Các dòng tế bào máu khác cũng nằm trong giới hạn bình thường giúp ta loại trừ chẩn đoán bệnh Lupus, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng

-Bệnh nhân có yếu tố dịch tễ là sống ở vùng Tây Nguyên, nơi đang lưu hành sốt rét Ta cần chú ý xét nghiệm phết máu ngoại vi tìm ký sinh trùng sốt rét Kết quả âm tính nên ta loại trừ chẩn đoán này

-Trong phim X-quang phổi, ta thấy mờ nhẹ vùng rốn phổi hai bên, nhu mô phổi xung quanh bình thường kèm với tình trạng viêm long đường hô hấp và khó thở của bệnh nhân ta nghĩ đến tình trạng viêm phế quản của bệnh nhân

XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

∆: Sởi biến chứng viêm phế quản

XV. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

Tác nhân gây bệnh sởi là virus nên ta không điều trị đặc hiệu mà điều trị triệu chứng và chăm sóc dinh dưỡng

-Hạ sốt: lau ấm, mặc đồ thoải mái, uống nhiều nước và dùng thuốc hạ sốt như acetaminophen

-Thuốc giảm các triệu chứng của viêm long

-Sát trùng mũi họng và nhỏ mắt bằng dung dịch nước muối sinh lý

-Bổ sung thực phẩm giàu Vitamin A Vì bệnh nhân này là người lớn nên ta chỉ cần khuyên bệnh nhân ăn nhiều trái cây, rau củ có màu vàng đỏ để bổ sung Vitamin A, không cần thiết phải dùng viên thuốc có Vitamin A

-Tránh tiếp xúc với ánh sáng mạnh trong giai đoạn viêm

-Phát hiện và điều trị các biến chứng kịp thời