Benh an v a

+ Chưa từng truyền máu hay tiêm chích ma túy + Không ăn tiết canh hay nghề liên quan với heo hay thịt heo sống + Không chấn thương , va đập vùng đầu trước đó.. + Không tiền căn cắt lách,

Sinh viên: Trương Ngọc Ánh Dương

Lớp: Y2011B – Nhóm 6

BỆNH ÁN

BN: TRƯƠNG XUÂN THƯ Nam 43 tuổi

Địa chỉ: Thôn 7 – xã Đức Liễu – Huyện Bù Đăng – Tỉnh Bình Phước Nghề nghiệp: Cạo mủ cao su thuê

Ngày nhập viện: 7/10/2014

Ngày làm bệnh án:13/10/2014

Khoa : Nhiễm Việt Anh Giường : 4

III. BỆNH SỬ :( bệnh sử 4 ngày)

_Người khai bệnh: bệnh nhân + vợ BN, biết rõ bệnh sử

N1 – N3: BN sốt không rõ nhiệt độ, uống thuốc bớt rồi sốt lại, kèm theo đau đầu, đau thành từng cơn, mỗi cơn kéo dài 15-20p, 1-2 cơn/ngày Đau đầu bên phải >> trái Buồn nôn, ói vọt ra thức ăn không kèm nhầy máu , không co giật, không yếu liệt, không đau bụng, ăn uống và tiêu tiểu bình thường Có đi khám và điều trị không rõ ở bs tư nhưng không bớt

N4: BN vẫn còn các triệu chứng tương tự như trên Cơn đau đầu của bn tăng lên, ôm đầu rên la, sau đó co giật toàn thân khoảng 15 phút, mắt chớp nhanh liên tục rồi trợn lên, méo miệng, sùi bọt mép ->sau đó lơ mơ -> NV BVĐK tỉnh Bình PHước :

Tình trạng NVĐK tỉnh BP:

- BN mê, GCS 3đ

- Mạch: 120 lần/phút – HA: 150/80mmHg – NĐ: 390C

- co giật toàn thân

- Xn: CTscan sọ não chưa ghi nhận bất thường,WBC 32.9K/uL, PLT

321, NS1 SXH (-), glucose máu 13.52

- Điều trị:

+ Natrichlorid 0.9% 500ml – TTM + Seduxen 0.01g

+ Paracetamol 1g TTM -Tình trạng lúc chuyển viện: không co giật

=> Chuyển BV BNĐ _ Tình trạng lúc nhập viện :

- mê, E2M5V2

- M 73l/p,NĐ: 37, HA 90/60mmHg ,NT 25, SpO2 97%

- Đường huyết tại giường 137mmg%

-Tim đều , bụng mềm , phổi trong

- Cổ gượng

IV. TIỀN CĂN :

- Bản thân:

+ Rối loạn tuần hoàn não: Chẩn đoán và điều trị cách nay 2 năm tại

BV Chợ Rẩy + Mổ sỏi bang quang: 2007 + Hút thuốc lào >20 năm (lượng nhiều ) + Chưa từng bị sốt rét

+ Chưa từng truyền máu hay tiêm chích ma túy + Không ăn tiết canh hay nghề liên quan với heo hay thịt heo sống + Không chấn thương , va đập vùng đầu trước đó

+ Không tiền căn cắt lách, chấn thương sọ não , viêm xoang hay viêm tai

+ Không đang dùng thuốc kéo dài + Chưa ghi nhận cao huyết áp + không có biểu hiện tâm thần từ trước

- Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh tiểu đường, tăng huyết áp, hay người thân xung quanh đang sốt rét

- BN sống ở Bình Phước từ năm 1993, không đi đâu xa trong thời gian dài

- Dịch đang lưu hành tại địa phương: Sốt rét

- Xung quanh chưa ghi nhận ai có bị sốt rét hay bị sốt

VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN : ( ngày 13/10)

- Đầu : đau đầu nhiều bên P

- Mắt : không nhìn mờ , không nhìn đôi

- Tai : không ù tai , không đau , không giảm thính lực , không nghe âm thanh lạ

- Họng : không khó nói, khó nuốt , không khàn tiếng

- Mũi : không chảy mũi

- Hô hấp : không ho , không khó thở

- Tiêu hóa: không buồn nôn, không đau bụng

- Tim mạch : không đau ngực , không hồi hộp , không đau cách hồi , không tê đầu chi

- Niệu : tiểu không gắt buốt

- Cơ xương khớp : không mỏi cơ, không co giật, hay gồng cứng cơ

VII. DIỄN TIẾN BỆNH :

DIỄN TIẾN XÉT NGHIỆM ĐIỀU TRỊ

-7/10: N4

BN lơ mơ , GCS 14đ

E4M6V4

Thở êm, cổ mềm

-BC máu 124.25mm3

N 86.5%

-DNT: BC 185mm3, N 2%, L98%, đạm

0.759g/l ,Glucose 5.65/6.25 ,lactate 5.4 mmol/L

-Creatinin máu 165 mmol/l

-nhập 2400ml , xuất 2100ml

- Na+ 137, K+ 3.46 , Cl- 96.5mmol/L

Natriclorid 0.9%

500ml Zelitrex 500mg 02*3 uống

Kaliclorid 500mg 01*2 uống

8/10: N5

bn lơ mơ ,sốt cao

40*C

sinh hiệu ổn

tự thở dễ

PCR Herpes /dịch não tủy dương tính

ngưng Zelitrex

Acilovir 250 mg/lọ

*02lọ + Natri Clorid 0.9% 100ml

TTM XXX giọt/phút ( 16h-0h)

1.Sinh hiệu

M: 100 lần/phút

HA: 100/60mmHg NĐ: 370C

NT: 20 lần/phút

2.Tổng trạng – Tri giác:

GCS 14đ , E4M6V4

BMI = 18.3 ( nặng 50kg cao 165cm)

3.Da :

_không xuất huyết da niêm, không sang thương ở da

4.Hạch ngoại biên:

Hạch ngoại vi không sờ chạm

5.Mắt:

Niêm không xuât huyết,không vàng da niêm,không phù, niêm hồng

6.Tai:

Không chảy dịch

7.Miệng và họng:

Họng không sưng đỏ, không chảy máu chân răng

8.Cổ: cổ không biến dạng

Tuyến giáp: không sờ chạm

Cổ mềm

9.Ngực:

Lồng ngực không biến dạng

Phổi không rale

10.Tim:

Tim đều, nghe rõ T1,T2, không âm thổi bệnh lý

Bụng mềm, không điểm đau khu trú

Gan lách không sờ chạm

12.Tứ chi:

Không biến dạng Mạch rõ, chi ấm

13.Thần kinh:

Không yếu liệt , sức cơ 5/5, không dấu thần kinh định vị, không dấu màng não

14 Tiết niệu- sinh dục:

-rung thận âm tính, chạm thận âm tính, cầu bàng quang âm tính

- BN nam, 43 tuổi, nhập viện vì lơ mơ, bệnh sử 4 ngày:

+ Sốt + HC màng não: nhức đầu, cổ gượng

+ Rối loạn tri giác: GCS 14đ + Co giật toàn thân

+ TC: Rối loạn tuần hoàn não

+ Dịch tể : sốt rét

1. Biện luận chẩn đoán lúc nhập viện:

- Tiếp nhận từ việc bệnh nhân hôn mê ta có các nhóm nguyên nhân :

• Do chuyển hóa hay nội tiết : không có ghi nhận tiền căn và bệnh nhân không phải hôn mê đơn thuần còn kèm sốt và dấu màng não nên ta ít nghĩ tới, tuy nhiên cần làm ngay đường huyết tại giường

để loại trừ nguyên nhân hay gặp là biến chứng tăng áp lực thẩm thấu hay hạ đường huyết và các xét nghiệm chức năng gan để loại trừ hôn mê gan

• Ngộ độc : chưa ghi nhận bệnh nhân tiền căn có dùng thuốc hay hóa chất gì nghi ngờ, khi thăm khám không thấy nôn ói dịch nghi ngờ, mùi hay đồng tử co nhỏ hay giãn to, đồng thời bệnh sử đã diễn tiến dần trong 4 ngày với các triệu chứng sốt rồi đau đầu mới ói, ít nghĩ tới

• Còn nhóm nguyên nhân nguyên phát tại não :nghĩ tới nhiều hơn

_ Bệnh ác tính, Tai biến mạch máu não hay chấn thương :vì bn có sốt trước rồi mới nhức đầu rồi co giật và cuối cùng là lơ mơ trong

4 ngày, không có tiền căn chấn thương hay tăng huyết áp, nên ít nghĩ tới tai biến mạch máu não hay chấn thương sọ não Bệnh sử cấp tính ít nghĩ tới các bệnh lý ác tính

_Mà ta có sốt + dấu màng não + rối loạn tri giác nghĩ nhiều tới một nhiễm trùng hệ TKTU :

• Dựa vào bệnh lý cấp tính : ta nghĩ tới nguyên nhân do siêu vi, hoặc

vi trùng Ít nghĩ tới do lao, KST, nấm

• Trong đó ta vừa có hội chứng màng não vừa có rối loạn tri giác , ta nghĩ nhiều và ưu tiên tới viêm màng não mủ vì cần điều trị cấp cứu ,sau đó là viêm não- màng não do virus, đồng thời cũng nghĩ tới sốt rét ác tính thể não với các biểu hiện tương tự và bn có đang trong vùng dịch tể Ta cần làm thêm các CLS để có chẩn đoán xác định

_ Chẩn đoán sơ bộ : Viêm màng não mủ

_ Chẩn đoán phân biệt :

1. Viêm não – màng não do virus

2. Sốt rét ác tính thể não

Đề nghị cận lâm sàng:

• CTM, KST sốt rét, Ion đồ huyết thanh , Glucose huyết thanh ( cùng lúc lấy DNT) , cấy máu ( trước khi cho kháng sinh) , creatinin máu,ALT, AST,

TPTNT, điện não đồ , X - Quang ngực, siêu âm bụng tổng quát

• Xét nghiệm dịch não tủy: tế bào, sinh hóa, vi sinh ( cấy , Latex)

2. Biện luận chẩn đoán hiện tại :

Kết quả CTM:

7/10/2014 8/10/2014

LYM 7.5% - 1.69 12.8

KST SỐT RÉT ÂM TÍNH

_DỊCH NÃO TỦY

7/10/2014 8/10 BẠCH CẦU

(TB/mm3)

ĐƠN NHÂN (% -

TB/mm3)

98% - 181 92 – 257

ĐA NHÂN (% -

TB/mm3)

2% 3 8 – 22

HỒNG CẦU

( TB/mm3)

PROTEIN 0.759 0.501

GLUCOSE

DNT/GLU MÁU

5.61/6.21 3.25/4.79

LACTAT 5.41 2.95

ÁP LỰC MỞ 20 mmH2O 25

8/10 :Vi sinh: PCR Herpes Simplex (+)

_Siêu âm: Sỏi + Thận T ứ nước độ I

_X – Quang: Chưa loại trừ viêm phổi: nhu mô phổi : đám mờ nhẹ vùng cạnh rốn phải

_SINH HÓA MÁU (08/10/2014)

Creatinin: 142 µmol/l

Glucose : 4.79mmol/L ( không cao để nghi ngờ ĐTĐ)

(09/10/2014)

Creatinin : 104µmol/l

• Ta đã có kết quả CTM : thấy có bạch cầu tăng kèm Neu , gợi ý nhiễm trùng, mà KST sốt rét âm tính không ủng hộ chẩn đoán sốt rét ác tính thể não

• DNT ngày đầu : có BC tăng cao, đơn nhân ưu thế rõ, đường không giảm, áp lực mở tăng nhẹ, ủng hộ nhiều cho chẩn đoán tác nhân siêu vi, dù vậy chỉ có lactate >4 không ủng hộn cho chẩn đoán này tuy nhiên, đơn nhân ưu thế đến 98% , không hợp lý với VMNM, trừ khi VMNM cụt đầu có thể có đơn nhân tăng hơn đa nhân,

nhưng cũng không quá ưu thế như thế này, mà sau đó kết quả cấy

ra được : do Herpes virus dương tính

 Nên ta có chẩn đoán xác định : Viêm não – màng não do Herpes

- Đánh giá diễn tiến bệnh : XN lại dịch não tủy sau dùng thuốc kháng herpes

- Đánh giá biến chứng : CTM mỗi ngày , chụp lại X-Quang phổi sau vài ngày, theo dõi creatinin và tổng lượng nước nhập xuất mỗi ngày

- Nhập viện : dùng thuốc Acyclovir và thuốc trị triệu chứng