BENH AN NHIEM a

BN lớn 59 tuổi, trước đó không có ghi nhận tiền căn về các bệnh lý di truyền, huyết học, mặc dù có tiền căn vàng da cách đây 30 năm, tuy nhiên bệnh nhân chỉ uống thuốc theo toa 1 tuần và

BỆNH ÁN

I HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: Phan Văn T Giới tính: Nam Năm sinh: 1955 (59 tuổi)

Nghề nghiệp: Làm Ruộng

Địa chỉ: Khánh Bình Tây, Trần Văn Thời, Cà Mau

Ngày nhập viện: 12h 2/10/2014

Ngày làm bệnh án: 7h 6/10/2014

II LÝ DO NHẬP VIỆN: Vàng da niêm

III BỆNH SỬ: bệnh sử 7 ngày

Bệnh nhân khai bệnh

N1-2 BN tiêu phân vàng sệt, 2-3 lần/ngày ( bình thường BN vẫn đi 1 lần/ngày, phân vàng đóng khuôn), mỗi lần đi ra phân lượng vừa, khi đi không mót rặn Ngoài ra, BN thấy tiểu vàng sậm, không khó tiểu, tiểu không gắt buốt kèm chán ăn, ăn không ngon miệng

N3: BN vẫn còn cảm giác chán ăn và tiểu vàng sậm, tiêu phân sệt với tính chất tương tự Người nhà phát hiện BN vàng mắt và khuyên BN đi khám ở BV Cà Mau, không rõ chẩn đoán và điều trị BN được khuyên đi khám ở BV BNĐ

N4-7: BN uống thuốc theo toa, tuy nhiên vẫn còn chán ăn, tiêu tiểu vẫn còn với tính chất tương tự, vàng da niêm tăng dần N7 BN thu xếp công việc đến khám bệnh và nhập viện BV bệnh Nhiệt Đới

Trong suốt quá trình bệnh, BN không ho, không khó thở, không buồn nôn hay nôn, không đau bụng

* Tình trạng BN lúc nhập viện:

BN tỉnh tiếp xúc tốt

Nhiệt độ: 370C Nhịp thở 20 lần/phút

Da niêm vàng sậm

Dấu sao mạch rải rác, lòng bàn tay son (+)

Không phù, không báng bụng

Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

* Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

N8-10 BN ăn uống được, bớt chán ăn, không ói, vàng da niệm giảm dần tuy nhiên còn tiểu vàng sậm, không sốt, tiêu phần vàng sệt 1 lần/ngày

Được điều trị:

Điều trị triệu chứng, hạ men gan: Bididi

Men tiêu hoá: Enterpass

IV TIỀN CĂN:

Bản thân:

Cách 30 năm BN có vàng da niêm (ít hơn lần này) và có đi khám ở BV Cà Mau, không rõ chẩn đoán và điều trị, BN uống thuốc theo toa 1 tuần thì hết vàng da cho tới hiện tại

BN bị lao phổi cách đây 2 năm, khám tại BV Cà Mau, tuân thủ điều trị đủ theo phác đồ 8 tháng

Chưa ghi nhận các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường hay tăng huyết áp

Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc hay thức ăn

Thói quen:

Bia rượu lượng ít

Thuốc lá 20 gói.năm và vẫn còn hút

Gia đình:

Chưa ghi nhận tiền căn về các bệnh lý di truyền và huyết học

V DỊCH TỄ:

BN chưa chích ngừa VGSV B, không sổ giun định kỳ, không có tiền căn dùng thuốc gần đây

BN không săm mình hay tiêm chích ma tuý

BN chưa từng truyền máu, không đi đâu chơi xa, không lên rừng 6 tháng gần đây

Chưa ghi nhận quan hệ tình dục không an toàn

Chưa ghi nhận môi sinh xung quanh có người bị mắc bệnh viêm gan siêu vi

VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

1 Tổng trạng: trung bình, không sụt cân

2 Da: không sang thương, vàng da vàng mắt

3 Tai – mũi – họng: tai không chảy dịch, không sổ mũi

4 Tim mạch: không hồi hộp, đánh trống ngực

5 Hô hấp: không ho, không nặng ngực hay khó thở

6 Tiêu hoá: không đau bụng, đi cầu phân vàng sệt

7 Niệu- sinh dục: nước tiểu sậm màu, tiểu không gắt buốt, không bí tiểu

8 Cơ – xương – khớp: không sưng đau các khớp, vận động bình thường

9 Thần kinh: bình thường

10 Nội tiết: không ghi nhận bất thường

VII KHÁM (7h 6/10/2014)

1 Toàn trạng:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ tươi

Sinh hiệu: Mạch: 82 lần/phút, rõ đều Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20 lần/phút, đều, không co kéo Tổng trạng trung bình (BMI: 23,3 chiều cao 1m67, cân nặng 65kg)

Niêm hồng nhạt, kết mạc mắt vàng vàng nhẹ CRT <2s

Lòng ban tay son

Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm

2 Đầu mặt cổ:

Đối xứng, không u cục bất thường

Tuyến giáp không to, không tĩnh mạch cổ nổi

3 Ngực:

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

Dấu sao mạch rải rác

Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường Gõ trong, rung thanh đều 2 bên

Tim đều, nhịp tim 82 lần/phút, T1 T2 không tách đôi, không tiếng tim bệnh lý

4 Bụng:

Bụng cân đối, không to bè hay chướng, không THBH, không sẹo mổ cũ

Gõ trong, gõ đục vùng thấp âm tính

Nhu động ruột 4 lần/phút, không nghe âm thổi ở các ĐM chủ bụng, ĐM thận, ĐM chậu ngoài Bụng mềm, ấn không đau, gan lách không sờ chạm

5 Tiết niệu

Cầu bàng quang âm tính

Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính

6 Tứ chi:

Chi ấm, mạch bắt được đều, rõ 2 bên

7 Cơ xương khớp:

Xương khớp không biếng dạng

Không giới hạn vận động, sức cơ 5/5

8 Thần kinh:

Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị

VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam 59 tuổi, làm nông, nhập viện vì vàng da niêm, bệnh ngày thứ 10

Có các vấn đề:

- Vàng da niêm

- Mệt mỏi chán ăn

- Hội chứng suy tế bào gan

- Niêm nhạt

- Không sốt

- Tiền căn có vàng da cách 30 năm không rõ chẩn đoán và điều trị

- Chưa chích ngừa VGSV B

- Không sổ giun định kỳ, không có tiền căn dùng thuốc gần đây

IX BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:

BN nam 59 tuổi nhập viện vì vàng da niêm, bệnh ngày thứ 10 nên nghĩ đến các nhóm nguyên nhân gây vàng da: trước gan, tại gan và sau gan

Đối với nhóm vàng da niêm trước gan, thường do tán huyết BN lớn 59 tuổi, trước đó không có ghi nhận tiền căn về các bệnh lý di truyền, huyết học, mặc dù có tiền căn vàng da cách đây 30 năm, tuy nhiên bệnh nhân chỉ uống thuốc theo toa 1 tuần và trong khoảng sau đó không vàng da thêm lần nào nên cũng không nghĩ tới các tác nhân tự miễn hay thiếu G6PD Ở bệnh nhân này không ghi nhận tiền căn truyền máu, nên không nghĩ tới tán huyết do ngưng kết hồng cầu Cũng như không ghi nhận đi chơi xa, đến vùng dịch tễ sốt rét trong 6 tháng gần đây, ngoài ra bệnh nhân cũng không sốt nên không nghĩ tới sốt rét nặng gây vàng

da Do đó ta loại trừ nhóm tác nhân vàng da trước gan

Đối với nhóm vàng da niêm sau gan – tắc mật cơ học ngoài gan Bệnh nhân không đau bụng, không có cơn đau quặn mật Ít nghĩ đến các tác nhân như sỏi mật vì bệnh nhân không có vàng da từng đợt, kèm sốt, tam chứng Charcot; giun chui ống mật thì thường đau dữ dội, theo cơn, mỗi khi đau thường có tư thế đặc trưng là chổng mông tuy nhiên bệnh nhân này không có số giun định kỳ nên cũng không thể loại trừ

nhưng cũng ít nghĩ tới Ngoài ra còn các các tác nhân khác như u đường mật, u đầu tuỵ hay u ổ bụng chèn

ép đường mật cũng có thể nghĩ đến vì bệnh nhân có vàng da tăng dần, ăn uống kém, không ngon miệng Tuy nhiên lại ít nghĩ, vì lâm sàng lại không sờ thấy khối bất thường trên vùng bụng nhưng cũng không thể loại trừ trường hợp u nhỏ, lành tính, diễn tiến không rầm rộ Do đó ta không thể loại trừ tắc mật cơ học ngoài gan mà phải làm siêu âm bụng để tầm soát

Đối với nhóm vàng da niệm tại gan, nghĩ đến nhóm này nhiều vì bệnh nhân có hội chứng suy tế bào gan ( rối loạn tiêu hoá, ăn uống kém, kén ăn, đi phân vàng sệt, dấu sao mạch rải rác ở ngực kèm theo lòng bàn tay son) gợi ý một tổn thương bệnh lý tại gan Nhóm này gồm có: rồi loạn chuyển hoá bilirubin bẩm sinh, tổn thương tế bào gan, tắc mật trong gan

+ Rối loạn chuyển hoá bilirubin bẩm sinh (hội chứng Crgiler Najjar, Gilbert, Dubin Johnson) không nghĩ tới vì bệnh nhân không có các tiền căn vàng da nhiều lần trước đây, vàng da 1 lần rồi điều trị khỏi trong 1 tuần nên cũng không nghĩ tới một bệnh cảnh bẩm sinh nên có thể loại trừ

+ Tắc mật trong gan, do bệnh nhân có hội chứng vàng da ứ mật (vàng da niêm tăng dần, nước tiểu sậm màu) ngoài ra bệnh nhân còn có hội chứng suy tế bào gan nên gợi ý cho một tình trạng xơ gan ứ mật nguyên phát Tuy nhiên bệnh nhân uống rượu bia lượng ít cũng không có tiền căn dùng thuốc kéo dài gần đây nên không nghĩ đây là một tình trạng xơ gan do thuốc hoặc do rượu mà nghĩ đến xơ gan bệnh lý nhiều hơn

+ Tổn thương gan, không có các yếu tố dịch tễ sốt rét và không có sốt, diễn tiến không rầm rộ nên cũng không nghĩ đến một bệnh cảnh sốt rét thể ác tính thể gan mật Bệnh nhân không có sốt mặc dù có yếu tố dịch tễ là làm nông, cũng không có gan to, sung huyết kết mạc mắt hay dấu màng não nên hoàn toàn không phù hợp với bệnh cảnh Leptospira Bệnh nhân không có các tiền căn vàng da tái đi tái lại nhiều lần, không dùng bia hay thuốc nên nghĩ đến các bệnh cảnh tự miễn, bệnh Wilson, cũng ít nghĩ đến viêm gan

do thuốc

Nghĩ đến viêm gan siêu vi nhiều nhất vì triệu chứng không rầm rộ, không có sốt, vàng da niêm nhẹ tăng dần Không chích ngừa viêm gan siêu vi B cũng là một yếu tố gợi ý Nghĩ đến một bệnh cảnh đợt bùng phát viêm gan siêu vi bởi lẽ bệnh nhân đã từng bị vàng da 1 lần cách đây 30 năm điều trị chỉ 1 tuần, có thể lúc đó đã nhiễm viêm gan siêu mà không biểu lô triệu chứng rõ ràng từ từ dẫn tới viêm gan mạn với biến chứng xơ gan

Tuy nhiên không thể loại trừ trường hợp nhiễm viêm gan siêu vi cấp khác trên nền một viêm gan siêu vi không hoạt động trên nền xơ gan nghĩ nhiều đến tác nhân do rượu Không thể loại trừ 2 chẩn đoán này, cần làm thêm các xét nghiệm và theo dõi thêm

X CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Theo dõi đợt bùng phát viêm gan siêu vi mạn/ xơ gan

XI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Theo dõi viêm gan siêu vi cấp/ xơ gan

Viêm gan cấp do nguyên nhân khác / xơ gan

Tắc mật cơ học / xơ gan

XII CẬN LÂM SÀNG:

*Cận lâm sàng đề nghị:

Công thức máu, đường huyết, taux de prothrombin, TPTNT

Creatinine máu, AST/ALT/GGT, bilirubin trực tiếp, gián tiếp, toàn phần, Albumin máu, globulin máu,

NH3 máu, AFP

Siêu âm bụng tổng quát, X-quang phổi thẳng

Huyết thanh chẩn đoán viêm gan siêu vi

IgM anti HAV, IgM anti HEV, HbsAg, IgM anti HBc, anti HCV

* Kết quả cận lâm sàng:

+ Công thức máu 2/10/2014

NEU 74.2% 7.88 K/uL

LYM 14.3% 1.52 K/uL

+ Đường huyết 2/10/2014 : 4.9 mmol/l

+ Thời gian đông máu 2/10/2014:

TQ 16.3s TQ% 67% 

INR 1.3s 

+ Bilirubin

2/10/2014 6/10/2014 Bilirubin toàn phần 291.3 umol/L 151 umol/L

Bilirubin trực tiếp 185.5 umol/L

Bilirubin gián tiếp 105.8 umol/L

+ Creatine máu 2/10/2014 : 55 umol/l

+ Albumin máu 2/10/2014: 27.8 g/L Protid máu 61.3 g/L

+ Men gan AST/ALT/ GGT

2/10/2014 6/10/2014

AST 367 U/L  128 U/L 

+ AFP 2/10/2014 20.97 ng/mL

+ TPTNT 2/10/2014

Glucose (-)

Bilirubin 100 mg/dL

Protein (-)

HC (-) BC (-) nitrit (-)

+Siêu âm bụng tổng quát 2/10/2014:

Gan 13.14 cm, bờ đều, đồng nhất

Lách: 10,99 cm đồng dạng

Kết luận: chưa phát hiện bệnh lý gan mật trên siêu âm

+ Xquang phổi thẳng 2/10/2014:

Nhu mô phỏi dải xơ mờ + thâm nhiễm vùng cạnh rốn phổi phải và đáy phổi phải

Kết luận : theo dõi viêm phổi/ tràn dịch màng phổi phải

+ Huyết thanh chẩn đoán viêm gan siêu vi 2/10/2014:

IgM anti HAV 0.12 S/CO (-)

HbsAg 0.34S/CO (-)

IgM anti HBc 0.06 S/CO (-)

Anti HCV 10.7 S/CO (+)

XIII BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:

Siêu âm không phát hiện bệnh lý gan mật trên siêu âm do đó ta không nghĩ đến các căn nguyên tắc mật cơ học ngoài gan Men gan nhẹ với AST/ALT tăng ưu thế, bilirubin tăng với bilirubin trực tiếp chiếm ưu thế (>50% , nếu là gián tiếp thì phải <20%) phù hợp với chẩn đoán đợt bùng phát viêm gan siêu vi

BN có huyết thanh chẩn đoán âm tính với viêm gan siêu A, viêm gan siêu vi B, nhưng dương tính với viêm gan siêu C gợi ý nhiễm viêm gan siêu vi C, dù không có kết quả xét nghiệm với viêm gan siêu vi E nhưng cũng có thể loại trừ vì bệnh cảnh lâm sàng diễn ra không cấp tính, kéo dài hơn 10 ngày Cũng có thể đây là đợt viêm gan siêu vi C cấp nhưng men gan tăng nhẹ, kèm với xơ gan kèm theo nên ít nghĩ đế một đợt cấp hơn, cần theo dõi trong 6 tháng để có chỉ định đặc trị HCV

Bệnh nhân có hội chứng suy tế bào, trên siêu âm thấy gan to bờ đều đồng nhất Bệnh nhân có bilirubin 291.3 mg/dL (3 điểm), Albumin 27.8 g/L (3 điểm), TQ 16.3s (2điểm) , không báng bụng (1điểm), không hôn mê gan (1điểm) có 10 điểm trong phân độ Child B, AFP còn thấp không cho thấy dấu hiệu ung thư nguyên phát

X-quang phổi cho thấy thâm nhiễm cạnh rốn phổi (P) và đáy phổi (P), tuy nhiên trên lâm sàng cho thấy bệnh nhân không ho, không khó thở, không sốt nên không nghĩ đến một tình trạng viêm phổi nhưng không thể loại trừ, ngoài ra có thể đây là tổn thương không đặc hiệu của một lao phổi cũ

XIV.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Đợt bùng phát viêm gan siêu vi C mạn biến chứng xơ gan Child B

Theo dõi viêm phổi

XV HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Điều trị triệu chứng

Hạ men gan: Bididi

Điều trị ứ mật trong xơ gan: Transmetil

Men tiêu hoá: Enterpass

Theo dõi mạch, nhiệt độ / 6h

Chăm sóc cấp III

Chế độ ăn: cơm

XVI DỰ PHÒNG:

Theo dõi RNA-HCV sau 6 tháng

Theo dõi AFP, tiến triển xơ gan ung thư nguyên phát

Không sử dụng chung dụng cụ cá nhân có dính máu hay dịch tiết cơ thể

Tránh tiếp xúc trực tiếp với máu và dịch tiết

Chích ngừa viêm gan siêu vi B

Quan hệ tình dục an toàn