BENH AN NOI a

BN lo lắng đi khám tại phòng khám đa khoa Phương Yên, được nhập viện với chẩn đoán Sốt Phát Ban và điều trị bằng thuốc Augmentin 1g, Efferalgan 6.4g, Telfast 60mg, Lactate Ringer 400 mL,

BỆNH ÁN

I HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: NGUYỄN HOÀI B Giới tính: nam Năm sinh: 1969 (45 tuổi)

Nghề nghiệp: công nhân cơ khí

Địa chỉ : D9/7C1 Vĩnh Lộc A, Bình Chánh, Tp.HCM

Giường : 25 Khoa: Nội A

Ngày nhập viện: 11h 31/10/2014

Ngày làm bệnh án: 8h 3/11/2014

II LÝ DO NHẬP VIỆN:

Sốt + ho

III BỆNH SỬ: bệnh sử 5 ngày

Bệnh nhân khai bệnh

N1, BN ho khan nhiều lần 3-4 lần/h, cảm thấy mệt mỏi, đau nhức cơ, chán ăn, không ói BN tự mua thuốc

ở ngoài uống thì không khỏi

N2, BN vẫn còn ho khan nhiều tự kèm mệt mỏi đau nhức tăng dần BN tư xông với lá bưởi, lá sả thì thấy

đỡ mệt mỏi và đỡ ho khoảng 2 tiếng sau đó mệt và ho lại với tính chất như cũ, Đồng thời, BN phát hiện thấy ban hồng nổi gờ lên vùng bụng, ấn mất, không ngứa, không đau rát Ngoài ra BN đi tiêu phân lỏng 3-4 lần /ngày phân vàng lỏng, xác phân ít dần qua từng lần đi, đi không rặn, không lẫn đàm máu

N3, các triệu chứng của BN không giảm, BN bắt đầu thấy mắt đỏ kèm nhèm, không chảy nước mắt; ban hồng lan lên ngực và ra sau lưng với tính chất tương tự, cảm thấy sốt nhẹ không rõ nhiệt độ, không lạnh run BN vẫn tiếp tục xông hơi nhưng cũng chỉ đỡ khoảng 2 tiếng sau đó mệt và ho lại nhiều

N4, BN thấy ban hồng lan tiếp tục lên cổ, mặt rồi cánh tay và đùi, ho khan tăng dần 10-15 lần / h, đau họng, kèm sốt cao ( không cặp nhiệt độ) liên tục, không lạnh run hay vã mồ hôi, mệt mỏi nhiều, vẫn còn tiêu phân lỏng tính chất như cũ, mắt hết đỏ BN lo lắng đi khám tại phòng khám đa khoa Phương Yên, được nhập viện với chẩn đoán Sốt Phát Ban và điều trị bằng thuốc (Augmentin 1g, Efferalgan 6.4g, Telfast 60mg, Lactate Ringer 400 mL), sau khi dùng thuốc tiêm không rõ 15 phút thì bệnh nhân thấy sưng, phù mặt và môi, dừng thuốc khoảng 1 tiếng thì hết, không có nổi ban khác lạ nào khác hoặc ngứa ở các hồng ban đã nổi Sau đó bệnh nhân được dùng thuốc khác thì không thấy sưng hay phù lần nào nữa N5, bệnh nhân thấy điều trị không thuyên giảm, ho tăng nhiều 15-20 lần/h, kèm sốt tăng cao 39oC, mệt mỏi nhiều  xin chuyển và nhập Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới

Trong suốt quá trình bệnh, BN không nôn ói, tiểu bình thường, không chảy nước mũi hay sổ mũi, không khó thở hay nhức đầu

*Tình trạng lúc nhập viện:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

HA 100/60 mmHg NT 24 l/ph Niêm hồng

Hồng ban toàn thân

Tim đều, phổi trong

Bụng mềm, họng đỏ

* Diễn tiến bệnh từ lúc nhập viện đến lúc khám:

N5, sau khi nhập viện uống thuốc khoảng 1h sau thì sốt hạ, còn sốt 38oC liên tục trong ngày Vẫn còn ho khan nhiều không giảm khoảng 15-20 lần/h, đau họng, còn tiêu phân lỏng 3-4 lần/ ngày phân vàng sệt Ban hồng nổi lan ra cẳng tay, bàn tay và cẳng chân, gồ lên, ấn mất, không đau rát, không ngứa Một số tử ban rải ở dưới gối kèm ngứa ít

N6, BN nhân còn sốt cao 38oC, 5h sáng có sốt lên 39oC, ho khan vẫn không giảm 15-20 lần/h, đau họng, hết tiêu phân lỏng, đi phân vàng đóng khuôn 1 lần Ban không nổi mọc lên thêm Tử ban dưới gối ít ngứa hơn

N7, BN hết sốt, ho khan giảm nhiều còn 5-6 lần/h, bớt đau họng, không tiêu phân lỏng, ban hồng không mọc thêm, hết ngứa ở dưới gối, ban ở mặt thâm lại

Trong suốt quá trình nằm viện, BN ăn uống được, không ói, tiểu bình thường

Điều trị: kháng sinh : Fudcime (Cefixime)

Kháng histamine: Fefasdin (Fexofenadine)

Hạ sốt: Notalzin

Giảm ho: Cathaxin

IV TIỀN CĂN

Bản thân:

Chưa ghi nhận các tiền căn nội ngoại khoa

Không ghi nhận tiền căn bệnh lý hô hấp ( thở khò khè, hen suyễn…)

Chưa tiền căn bị sởi

Dị ứng với thuỷ hải sản nhưng kiêng ăn món ăn có thuỷ hải sản 1 tháng nay

Không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc trước đây

Hút thuốc lá 4 gói.năm trong 4 năm đã bỏ 10 năm

Uống rượu bia lượng ít

Gia đình:

Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường di truyền hay huyết học

Không ghi nhận tiền căn hen suyễn trong gia đình

V DỊCH TỄ HỌC

Chưa chích ngừa sởi

Đồng nghiệp làm chung bị bệnh sởi 1 tuần trước

Chưa từng bị sốt xuất huyết

Trong nhà và xung quanh nhà không ghi nhận ai bị mắc bệnh sởi, sốt xuất huyết, não mô cầu

Đã sống ở Bình Chánh từ nhỏ, không ghi nhận dịch sởi, sốt xuất huyết, não mô cầu

Không đi tắm hồ bơi công cộng

6 tháng nay không đi đâu chơi xa, không đi làm ở các khu vực bờ bụi cỏ

VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

Tổng trạng: trung bình, không sụt cân

Da: hồng ban lan toàn thân, ngứa hồng ban ở dưới gối

Đầu: không nhức đầu

Mắt: không chảy nước mắt, nhìn không són đau, kèm nhèm

Tai – mũi – họng: tai không chảy dịch, không sổ mũi, ho khan

Cổ: không đau vùng cổ

Hô hấp: không ho, không thở khò khè

Tim mạch: không hồi hộp, không khó thở

Tiêu hoá: tiêu lỏng 3-4 lần/ ngày, không lẫn đàm máu, lượng vừa

Tiết niệu: nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt

Thần kinh: tỉnh táo, không yếu liệt

Cơ – xương – khớp: không tê tay, không đau khớp

Nội tiết: không thay đổi tính tình

VII KHÁM (8h 3/11/2014)

1 Tổng quát:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu M 80 l/ph, mạch rõ đều HA100/70 mmg

NĐ 37 oC NT 22 l/ph, thở đều không co kéo Tổng trạng trung bình (BMI = 19.14 , CN49 kg, CC 1m6 )

Da niêm hồng, hạch ngoại vi không sờ chạm, kết mạc mắt không vàng,

Ban dát sẩn đỏ hồng, sờ êm như nhung, ấn mất nổi khắp người tập trung nhiều nhất vùng bụng, không xuất huyết, không phù nề da xung quanh, không ngứa, da xung quanh ban ở trạng thái bình thường

Tử ban dát sẩn hồng đỏ rải rác kích thước 1-2 cm dạng mảng, dưới gối, không phù nề

Không phù, dấu véo da mất nhanh

2 Đầu mặt cổ:

Đầu đối xứng, không dị dạng bất thường

Họng đỏ, amidan không to, lưỡi sạch, không dấu hiệu phù nề môi lưỡi, không phát hiện loét niêm mạc môi, họng

Cổ không nổi u cục bất thường, tuyến giáp không to

3 Ngực:

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo các cơ hô hấp phụ

Gõ trong, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rales

4 Tim:

Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T) diện đập 1x2 cm2

T1, T2 đều rõ, không có âm bệnh lý, nhịp tim 80 l/ph

5 Bụng:

Bụng mềm, không to bè hay chướng

Không điểm đau khu trú, không phản ứng thành bụng

Gan, lách không sờ chạm

Nhu động ruột 6 lần/phút, âm sắc cao vừa phải

Không âm thổi bệnh lí ở bụng

6 Tiết niệu:

Không có các điểm đau niệu quản

Cầu bàng quang âm tính

Chạm thận âm tính

7 Cơ xương khớp

Không giới hạn vận động

Tứ chi không biến dạng, không sưng nóng đỏ đau các khớp

8 Thần kinh

Cổ mềm, không có dấu thần kinh định vị

VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nam 45 tuổi, nhập viện vì Sốt + ho, bệnh ngày thứ 8

Có các vấn đề sau:

1 Sốt cao (40oC)

2 Ban dạng sởi toàn thân

3 Tử ban dưới 2 gối + ngứa

3 Viêm long ( ho khan, họng đỏ, tiêu chảy)

4 Phù mặt, và môi 1 lần sau dùng thuốc

5 Chưa chích ngừa sởi

6 Đồng nghiệp làm chung bị bệnh sởi

7 Sử dụng thuốc nhiều loại trong 10 ngày nay

IX BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 45 tuổi, bị sốt sau đó phát ban toàn thân ta có thể nghĩ đến các bệnh: do dị ứng, do nhiễm trùng, do miễn dịch

Do nhiễm trùng: nghĩ đến ở bệnh nhân này vì bệnh nhân có phát ban kèm sốt (biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng) Thường do 2 nhóm tác nhân: virus và vi trùng

Đối với vi trùng:

+ Sốt mò không nghĩ tới vì bệnh nhân không có dịch tễ làm ở khu vực bờ bụi, không tìm thấy vết loét hoại tử do côn trùng đốt

+ Nhiễm trùng huyết: cũng gây ra phát ban thường dưới dạng hồng ban da dạng ở bệnh nhân này ta thấy

có hồng ban dạng sởi kèm tử ban ngứa ít ở gối, ngoài ra bệnh nhân có sốt cao 4-5 ngày nên cũng có thể nghĩ đến Tuy nhiên ít nghĩ bởi vì sốt phát ban trong nhiễm trùng huyết thường kèm theo tổn thương đa

cơ quan như gan, lách to, thiếu máu, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc… mà ở bệnh nhân này không có, không loại trừ khả năng đã dùng kháng sinh làm giảm triệu chứng Bệnh nhân có các triệu chứng ho nhiều viêm long rầm rộ nên có thể nghĩ đến một bệnh cảnh nhiễm trùng huyết nghi từ đường hô hấp

Đối với virus:

+ Sởi: nghĩ đến ở bệnh nhân này nhiều nhất bởi vì bệnh có triệu chứng viêm long rầm rộ ho khan, tiêu chảy kéo dài và tăng dần cho tới lúc ban nổi toàn thân thì giảm dần Bệnh nhân có hồng ban dạng sởi: nổi hồng ban dạng sẩn, xu hướng rời rạc, tập trung thành từng mảng, có khoảng da lành xen giữa, tập trung nhiều ở bụng Bệnh nhân phát hiện ban mọc ở bụng sau đó lan lên lưng, mặt rồi tay chân, tuy nhiên trên lâm sàng ta thấy các ban ở mặt và cổ đã thâm hơn các ban ở tay chân và bụng chứng tỏ ban mọc theo trình tự của sởi từ mặt xuống thân mình, rồi tứ chi theo và bay theo đúng trình tự mọc của một ban dạng sởi

+ Rubella ít nghĩ tới nhiều bằng sởi ở bệnh nhân này vì ban dạng rubella thường là sẩn nhỏ màu hồng tách rời nhau, sẩn như giấy nhám Ngoài ra ban Rubella lan nhánh chóng toàn thân trong vòng 24-48h, mọc thưa ở bụng và tứ chi, mọc dày tập trung ở mặt, thắt lưng và mông Tuy nhiên ban rubella cũng khó phân biệt với ban sởi Ban rublella thường mất nhanh trong 48h trong khi ban bệnh nhân thì rõ và kéo dài Bên cảnh đó bệnh nhân cũng không có các yếu tố gợi ý Rubella như hạch sau tai, dấu Forscheimer ( chấm xuất huyết vòm khẩu cái) Viêm long và sốt của Rubella thường mất vào ngày thứ 3, thường 1 ngày sau khi phát ban, và thường triệu chứng nhẹ chứ không rầm rộ trên bệnh nhân này

+ Sốt phát ban do nhiễm siêu vi khác ( Echo 9, Enterovirus, ), cũng có thể gây hồng ban đa dạng, hồng ban dạng sởi nên khó phân biệt Tuy nhiên các triệu chứng viêm long không rầm rộ, sốt giảm khi ban xuất hiện

+ Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn: có thể nghĩ đến ở bệnh nhân này vì có sốt, ho nhiều, trước đó có

đi mua thuốc uống và điều trị không rõ loại có thể uống amoxicillin, lứa tuổi trung niên Tuy nhiên ban trong bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn thường phát ban trong 1 ngày, không theo trình tự, viêm long không rầm rộ nên không nghĩ đến

+ Sơ nhiễm HIV: bệnh nhân chỉ có sốt nổi ban và viêm họng, không có các tiêu chuẩn cũa hạch to toàn thân kéo dài nên không nghĩ đến (không có nguyên nhân giải thích hạch to, kích thước hạch trên 1cm, hạch nổi tối thiểu 2 vùng khác nhau và kéo dài trên 3 tháng)

Do dị ứng:

+ Dị ứng thuốc có thể gây có tất cả các dạng ban, hồng ban đa dạng, mề đây hoặc cũng có thể hồng ban dạng sợi Bệnh nhân có tiền sử sử dụng thuốc không rõ trong 10 ngày nay (có thể có đó (thường là nhóm giảm đau hạ sốt non steroid, kháng sinh nhom betalactam), kèm theo ngứa ở tử ban dát sẩn dưới gối Bên cạnh đó bệnh nhân có điều trị không rõ phù mặt và môi ở phòng khám tuyến dưới, nên cũng có thể nghĩ đến Tuy nhiên cũng ít nghĩ hơn sởi bởi vì bệnh nhân ngứa ít, da niêm dưới mảng hồng ban và tử ban không phù nề, không có hoạt tử bóng nước, hồng ban dạng vành khăn … nhưng cần phải theo dõi thêm + Di ứng thức ăn, không tới vì dị ứng với thuỷ hải sản nhưng rất kiêng ăn món ăn có thuỷ hải sản 1 tháng nay nên ít nghĩ đến

Do rối loạn miễn dịch:

+ Bệnh tự miễn, bệnh still hay lupus cũng gây sốt cao >39oC , kéo dài nhưng gây ban dát sẩn màu hồng tươi giống thịt cá hồi, ban đi cùng với sốt, đồng thời phải có tam chứng đặc trưng: sốt + đau viêm khớp + gan lách hạch to Do đó ta không nghĩ đến nhóm bệnh này

+ Kawasaki: có thể trong giai đoạn đầu của bệnh, bệnh nhân có ban mọc xuất hiện trong gia đoạn sốt Tuy nhiên, bệnh nhân lại có họng sạch, lưỡi không đỏ dâu, môi không khô, không phù, viêm kết mạc mắt không rõ, không sờ thấy hạch ngoại vi và đáp ứng với thuốc hạ sốt nên không nghĩ

Bệnh nhân có tử ban dát sẩn hồng đỏ, gồ lên bề mặt da rải rác kích thước 1-2 cm dạng mảng, dưới gối, không phù nề, ngoài nhiễm trùng huyết ra ta còn phải phân biệt với não mô cầu và sốt xuất huyết

+ Não mô cầu: có thể nghĩ đến vì trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng viêm long rầm rộ tuy nhiên cũng không nghĩ nhiều vì ban xuất huyết không đặc trưng giống của não mô cầu: máu đỏ hoặc tím thẫm, đường kính 1mm- vài cm, bờ nhăn nheo, bề mặt phẳng không gồ lên bề mặt da, có khi có hoại tử trung tâm tập trung nhiều vùng nách và háng Ngoài ra cũng không ghi nhân dịch lưu hành ở khu vực địa phương, không tiền căn tắm hồ bơi, tử ban cũng chỉ tập trung khu trú ở vùng dưới 2 gối… nên ít nghĩ nhưng không thể loại trừ

+ Sốt xuất huyết không nghĩ đến vì xuất huyết trong sốt xuất huyết là tử ban điểm rải rác, ngoài ra cũng không có các triệu chứng viêm long rầm rộ như trên bệnh nhân này, không thấy gan to, không nôn ói, không xuất huyết nào khác Bên cạnh đó chưa ghi nhận dịch tễ địa phương cũng như môi sinh có người bị sốt xuất huyết

* Hiện tại bệnh nhân đã hết sốt, bớt triệu chứng viêm long, siêu vi sởi có thể gây ức chế miễn dịch tạo điều kiện để bội nhiễm thêm các virus và vi khuẩn khác

Bệnh nhân sau khi phát ban toàn thân đã giảm sốt và giảm ho, ho khan chứ không ho có đàm, phổi nghe lại không rale, không có các hội chứng đông đặc phổi nên không nghĩ đến biến chứng viêm phổi, tuy nhiên có thể cần chụp X-quang để kiểm tra

Bệnh nhân cũng hết tiêu chảy, cũng như không chảy dịch, ù tai sau khi phát ban toàn thân do đó không ghi nhân biến chứng tiêu chảy hay rối loạn tai giữa

Bệnh nhân cũng không có suy dinh dưỡng hay loét giác mạc, không có biến chứng suy giảm miễn dịch

X CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Sởi ngày 8, không biến chứng

XI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Rubella, ngày 8

Sốt phát ban do nhiễm siêu vi, ngày 8

Nhiễm não mô cầu, ngày 8

Nhiễm trùng huyết nghi từ đường hô hấp, ngày 8

Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, ngày 8

Dị ứng thuốc, ngày 8

XII CẬN LÂM SÀNG

*Cận lâm sàng đề nghị:

CTM, men gan AST/ALT/GGT

Creatinin máu, glucose máu

X-quang phổi thẳng

Cấy máu, phết máu ngoại biên, phết tử ban

*Kết quả:

CTM

BC 6.12 K/uL

NEU 71.4 % 4.38 K/uL

LYM 10.7 % 0.65 K/uL

MONO 2.7 % 0.16 K/uL

EOS 0.1% 0 k/uL

BASO 1.7% 0.1 k/uL

HC 4.36 M/uL Hgb 13.8 g/dL Hct 40.9%

TC 147 k/uL

XIII BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:

EOS không tăng trong CTM, ngoài ra lâm sàng cũng ít nghĩ bởi lẽ bệnh nhân chỉ bị ngứa ít ở vùng tử ban, nên không nghĩ đến di ứng thuốc hoặc chỉ có thể là một dị ứng nhẹ Nhưng cần theo dõi thêm

BC máu không tăng, Lympho và Mono đều trong giới hạn bình thường, Neu không tăng nên cũng không nghĩ đến một tình trạng nhiễm trùng từ nhiễm trùng huyết hay não mô cầu Trên lâm sàng thì các triệu chứng cũng không ủng hộ, tuy nhiên cũng có thể do bệnh nhân đã được dùng kháng sinh từ trước làm tiêu diệt bớt vi trùng, vùi lấp dấu nhiễm trùng, BC hướng về mức bình thường, nên cần theo dõi thêm các triệu chứng của BN đồng thời dùng tiếp tục kháng sinh dự phòng tiếp cho đủ liều vì bệnh nhân đang cải thiện tốt

Đối với lâm sàng không ủng hộ tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, hay Rubella nhưng cần theo dõi tiếp diễn tiến của ban Theo dõi tiếp các diễn tiến ban của bệnh nhân, ban sẽ bong tróc thâm lại để lại các vết vằn da hổ là đặc trưng của sởi chứ không phải bệnh lý nào khác Hoặc nếu cần chắc chắn chẩn đoán thì có thể làm huyết than chẩn đoán với sự hiện diện của khảng thể IgM đặc hiệu

Cần làm thêm men gan và các xét nghiệm khác

XIV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Sởi ngày 8, không biến chứng

XV HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

- Bệnh nhân sởi cần được cách ly

- Điều trị

+ Kháng sinh: Fudcime (Cefixime)

+ Kháng histamine: Fefasdin (Fexofenadine)

+ Giảm ho: Cathaxin

Theo dõi M, NĐ / 12h

Theo dõi tính chất ban/24h

Chăm sóc cấp III

Chế độ ăn cơm

XVI DƯ PHÒNG:

Phòng bệnh chủ động bằng vaccine, dự phòng tiêm vaccine MMR cho trẻ 12-25 tháng, nhắc lại lúc 4-5 tuổi

Cách ly bệnh nhân tại nhà hoặc cơ sở điều trị theo nguyên tắc cách ly với bệnh lý di truyền qua đường hô hấp:

+ sắp xếp bệnh nhân cùng chẩn đoán vào khu vực riêng biệt

+ sử dụng khẩu trang cho bệnh nhân, người chăm sóc và nhân viên y tế, hạn chế tiếp xúc

+ cách ly suốt trong giai đoạn viêm long và ít nhất 4 ngày sau khi phát ban ( xem xét hết sốt 2 ngày, và hồng ban thâm lại)

Tăng cường vệ sinh cá nhân, sát trùng mũi họng, giữ ấm cơ thể, nâng cao thể trạng tăng sức đề kháng