2.BỆNH SỬ: Bệnh khởi phát cách nhập viện khoản một tuần với phù 2 chi dưới,kèm khó thở khi nằm đầu thấp,ngồi dễ thở hơn,phù và khó thở làm bệnh nhân hạn chế sinh hoạt,kể cả vệ sinh cá nh
Trang 1BỆNH ÁN NỘI
A.HÀNH CHÁNH:
Họ tên bệnh nhân TRẦN THỊ TƯ tuổi 67 giới tính NỮ
Nghề nghiệp già
Địa chỉ khóm III,phường 8,thành phố cà mau
Vào viện lúc 9 giờ giờ 30 phút,ngày 28 tháng 3 năm 2012
A.CHUYÊN MÔN: 1.LÝ DO NHẬP VIỆN: .Khó thở + phù chi
2.BỆNH SỬ:
Bệnh khởi phát cách nhập viện khoản một tuần với phù 2 chi dưới,kèm khó thở khi nằm đầu thấp,ngồi dễ thở hơn,phù và khó thở làm bệnh nhân hạn chế sinh hoạt,kể cả vệ sinh
cá nhân cũng làm bệnh nhân khó thở.bệnh tiểu khoản 800 ml / ngày,nước tiể màu vàng nhạt.bệnh nhân khám và điều trị bác sỹ tư thuốc không rõ loại,tình trạng phù và khó thở
có giảm ít.tình trạng trên không cải thiện thêm,đến cùng ngày nhập viện bệnh khó thở nhiều hơn,khó thở phải ngồi liên tục,khi nằm có cảm giác ngạt thở, được đưa nhập viện tại khoa cấp cứu bệnh viện cà mau điều trị
tình trạng lúc nhập viện:triệu chứng cơ năng lúc nhập viện:bệnh tỉnh tiếp xúc được,tổng trạng trung bình,da niêm hồng,phù nhiều 2 chi dưới,khó thở phải ngồi
• Dấu hiệu sinh tồn:M 100l/p,HA 100/70mmHg,nhiệt độ 370c,nhịp thở 30 l/p
• Được xử trí oxy và thuốc ,từ lúc nhập viện đến sau 8 giờ điều trị tại khoa cấp cứu lâm sàng có cải thiện ,bệnh nhân được chuyển vào điều trị tại khoa tim mạch Sau # 24 giờ điều trị tại khoa tim mạch bệnh nhân giảm phù,giảm khó thở,tiêu,tiểu được
3.TIỀN SỬ:
a Bản thân:phát hiện vả điều trị tăng huyết áp tại bệnh viện cà mau # 7 năm,điều trị không liên tục,thuốc không rõ loại
phát hiện và điều trị suy tim,hở van 3 lá tại bệnh viện cà mau # 5 năm, điều trị không liên tục,thuốc không rõ loại
b.Gia đình:
chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
4.KHÁM LÂM SÀNG:
DI VĂN ĐUA
TÔ VIỆT KHÁI
NGUYỄN MINH KHÁI
Trang 2Khám lúc 9 giờ ngày 29 tháng 3 năm 2012
1.KHÁM TỔNG QUÁT:
• ngày thứ 3 của bệnh
• Tổng trạng:trung bình,tỉnh tiếp xúc tốt,khó thở phải ngồi
• Chỉ số sinh tồn (M 100 l/p,NĐ 370c,HA 95/60 mmHg,NT 27 l/p)
• Da niêm hồng,phù nhẹ 2 chi dưới
• Hạch ngoại vi không sờ chạm
•
2.KHÁM ĐẦU MẶT :
Cân xứng,không u sẹo
3.KHÁM MẮT:
• Không Viêm,xuất huyết kết mạc
• Đồng tử đều 2 bên # 3mm
• PXAS (+)
• Không Khô,loét giác mạc
• Không Lé trong,ngoài,sụp mi
•
4.KHÁM TAI:
• Tai không chảy dịch,mủ,máu ra óng tai ngoài
•
5.MŨI XOANG:
• Cánh mũi không phập phồng
• Không Chảy máu mũi,điểm chảy máu
• Điểm đau xoang âm tính
•
6.KHÁM CỔ-HỌNG:
• Miệng không méo,lệch
• Không Loét ,chảy máu niêm mạc,mảng sắc tố
• Khám lưởi:riu trắng
• Khám họng:Amygdal không sưng đỏ hay,không dị tật vùng hầu họng,nuốt không sặc,nghẹn
Tĩnh mạch cổ nổi khi ngồi,tuyến giáp không to,không âm thổi
7.KHÁM NGỰC:
• Tuyến vụ: không u cục,loét vùng tuyến vú
• Hô hấp:
o Xem lồng ngực có cân xứng
Trang 3o Ngực di động theo nhịp thở.
o Các khoảng gian sườn không dản,các cơ gian sườn không co kéo
o Tần số thở # 25 l/p
• Sờ :rung thanh đều hai phế trường
• Nghe rì rào phế nang đều 2 phế trường,ran ẩm 2 đáy phổi
• Khám tim mạch
o Nhìn:mỏm tim đập khoảng gian sườn VI đường nách trước
o Sờ không rung miu
o Nghe:tần số tim # 100 l/p,tiếng T1,T2 đều rõ,âm thổi 3/6 khoảng gian sườn 3-4 cạnh ức trái,hướng lan dọc bờ trái xương ức
o Mạch :đồng bộ 2 chi
Không đều # 100 l/p
Tĩnh mạch:chưa ghi nhận tắc nông,sâu
Bạch mạch: chưa ghi nhận tắc mạch bạch huyết
8.KHÁM BỤNG:
o Nhìn :
o Bụng tham gia theo nhịp thở
o Bụng cân xứng
o Không Có vết mổ củ
o Nghe:
o Âm ruột đều ,tần số 6 l/p
o Sờ:không phát hiện bất thường gan,túi mật,lách,khối u,điểm đau,thoát vị
o Hậu môn ,trực tràng chưa ghi nhận bệnh lý đi kèm
o
9.KHÁM TIẾT NIỆU,SINH DỤC:
o các điểm niệu quản trên ,giữa không đau
o Nghiệm pháp chạm thận,bập bền thận âm tính
o Không ghi nhận Bất thường bộ phận sinh dục ngoài
o
10.KHÁM THẦN KINH-CƠ XƯƠNG KHỚP:
o Khám tri giác:tỉnh tiếp xúc tốt
o Khám vận động:không yếu,liệt chi
o Khám trương lực cơ,sức cơ hạng chế vận động do khó thở
o Khám phản xạ:phản xạ,gân,xương,chưa ghi nhận bệnh lý đi kèm
o Khám cảm giác:nông ,sâu,cảm giác tinh vi bình thường
o Khám các dây thần kinh sọ chưa ghi nhận tổn thương
o Khám cơ xương khớp:
o Cơ teo nhão
o Không Xương dị dạng,cột sống gù ,vẹo
Trang 4o Các Khớp không to,biến dạng,viêm.
o
11.TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ 67 tuổi
Lý do vào viện:khó thở + phù
Qua hỏi tiền sử,bệnh sử,khám lâm sàng.phát hiện triệu chứng,hội chứng chính như sau: Khó thở liên tục,khó thở phải ngồi,khó thở cả lúc vệ sinh cá nhân
Phù 2 chi dưới
Tĩnh mạch cổ nổi khi ngồi
Tiền sử:phát hiện vả điều trị tăng huyết áp tại bệnh viện cà mau # 7 năm,điều trị không liên tục,thuốc không rõ loại,phát hiện và điều trị suy tim,hỡ van 3 lá tại bệnh viện cà mau
# 5 năm, điều trị không liên tục,thuốc không rõ loại
12.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
1 Chẩn đoán bệnh chính:suy tim độ IV theo NYHA
2 chẩn đoán giai đoạn D
13.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Suy thận mạn
14.BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN-CĐSB,CĐPB:
Bệnh nhâ có phù phù 2 chi dưới trên nền bệnh nhân phát hiện cao huyết áp nhiều năm, nên lâm sàng có thể bệnh suy thận mạn hoặc suy tim
Nhưng do bệnh được chẩn đoán suy tim nhiều năm và điều trị không liên tục,lâm sàng khó thở phải ngồi,tĩnh mạch cổ nổi,tiểu # 800 ml/ngày nên phù hộp suy tim.để củng cố chẩn đoán cần thêm cận lâm sàng
A.đề nghị cận lâm sàng:
• huyết đồ
• Sinh hóa : bun ,Creatinin,glucose máu,Na,K,Cl,Ca+
• INR
• Siêu âm tim,siêu âm bụng tổng quát
• ECG
• XQ tim phổi thẳng
• Tổng phân tích nước tiểu
•
B.XÉT NGHIỆM ĐÃ CÓ:
• Huyết đồ: HC 4 M,Hb 110,HCT 39%,TC 240;BC 8000,N65%,L30%
• Sinh hóa: Bun 14,Cre 112, N140,K 4,2 ,Cl 127, CA+ 2.0
• INR 1,7
• Siêu âm bụng tổng quát: chưa ghi nhận bất thường
Trang 5• Siêu âm tim: hở van 3 lá ¾ ,PAPs 30, EF 27.
• ECG: rung nhĩ đáp ứng thất nhanh
• XQ : bóng tim to,tăng tuần hoàn phổi 2 phế trường
Trang 615.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Hở van 3 lá-rung nhĩ / suy tim độ IV NYHA ,giai đoạn D
16.ĐIỀU TRỊ:
o Điều trị nguyên nhân:bệnh tiên lựng rất nặng không khã nâng điều trị nguyên nhân
o Điều trị đặt hiệu,chuyên biệt:
1 ngồi tựa lưng
2 oxy 4l/p
3 furocemide 20mg tiêm mạch
4 dobutamin 250 + glucose 5% đủ 50 ml bơm tiêm tự động 3ml/giờ
5 nitroglycerin 10mg + glucose 5% đủ 50ml bơm tự động 1,5 ml/giờ
6 plavix 75mg 1 viên uống sáng
7 digoxin 0,25mg 1 viên uống sáng
8 sintrom 4mg ¼ uống tối
o Chăm sóc cấp II ,dinh dưỡng ăn đường miệng thức ăn dễ tiêu,hạn chế ăn mặn,uống khoản 500 ml nước /ngày,sinh hoạt nghĩ tĩnh tại giường
o theo dõi M,HA,NT,NĐ,NT mỗi 3 giờ
o
17.TIÊN LƯỢNG:
o Tiên lượng gần.rất nặng
o Tiên lượng xa rất nặng
o
18.DỰ PHÒNG VÀ GIÁO DỤC Y TẾ:
Sử dụng thuốc đúng chỉ định
Hạn chế muối
Hạn chế vận động
19.ĐẶT VẤN ĐỀ:xin cô trả lời giúp em các vấn đề sau:
• Sử dụng sintrom được hay không
• Vấn đề vừa sử dụng sintrom vừa kết hợp plavix được hay không
• Cần xét nghiệm gì và điều trị gì ,ngưng điều trị gì thêm ở bệnh nhân này