DỊCH TRUYỀN VÀ cơ THỂ

DỊCH TRUYỀN VÀ CƠ THỂBình thường lượng trong cơ thể vào khoảng 60% tổng cân nặng, tuy nhiên, chúng được được phân bố 2/3 nội bào và 1/3 ngoại bào, trong dịch ngoại bào thì chỉ có 1/4

DỊCH TRUYỀN VÀ CƠ THỂ

Bình thường lượng trong cơ thể vào khoảng 60% tổng cân nặng, tuy nhiên, chúng được được phân bố 2/3 nội bào và 1/3 ngoại bào, trong dịch ngoại bào thì chỉ có 1/4 số dịch ngoại bào là ở lòng mạch, và số khác hoàn toàn nằm khoảng kẽ tế bào Như vậy, thực tế lượng dịch huyết tương chỉ vào khoảng chưa tới 5% tổng khổi lượng cơ thể, mà ở người 70kg chỉ có 3 lít dịch huyết tương, và tổng thể tích hồng cầu chiếm 1/3 thể tích máu nên với máu, một người 70kg, có vào khoảng 4,5

lít( 1,5 máu và 3 lít dịch) nên tổng máu vào khoảng 60-65ml/kg, ở nữ có thể chỉ 50ml/kg(hình phân bố dịch sách sinh lý học) Tất nhiên, với trẻ em và người lớn có những thay đổi khác nhau, trẻ em dịch cơ thể có thể lên tới 80-85ml/kg với trẻ sơ sinh và giảm dần theo tuổi.(hình sách câu hỏi cần biết nhi khoa)

Trong những trường hợp mất máu cấp tính, thể tích dịch tuần hoàn giảm đáng kể,

có thể dựa vào phân loại thể tích để đánh giá lâm sàng, và thường nặng thì mất vào khoảng 40% thể tích máu, với hệ tuần hoàn, mất 50% trở lên thì hiệu hai huyết áp dần thấp( tức huyết áp kẹp dần), và sự mất đột ngột lên tới 60% thì cơ thể không còn đủ khả năng phản ứng lại( hình sách sinh lý bệnh y hà nội)

Vì vậy cho nên, những trường hợp mất máu cấp tính, gây ra tình trạng sốc mất máu, mà có guideline bù dịch nhanh 1-2 lít dịch tinh thể chỉ trong 15-30 phút ( ở trẻ em thì bù nhanh 20ml/kg trong 15 phút, sau đó huyết áp vẫn chưa trở lại ổn định tiếp tục và liều có thể lên tới 60ml/kg chỉ trong vòng 2h15 phút đầu tiên)

Như vậy, việc áp dụng trên lâm sàng trong những trường hợp mất máu có thể ứng dụng những điều trên, tình trạng bệnh nhân mất máu cấp tính trong những giờ đầu, khi mà công thức máu HCT không thể hiện đúng, lâm sàng mạch tăng cao 120l/ph, huyết áp kẹp, hoặc nếu gọi là sốc nặng hơn nữa là huyết áp không đo được, mạch

0, huyết áp 0, thể tích tuần hoàn đã mất vượt quá khả năng bù của hệ tuần

hoàn( tức mất trên mức 50% dịch ở trẻ em là hiệu áp đã giảm, trên 60% dịch mất ở người lớn là hệ tim mạch không bù được huyết áp và mạch) Như vậy trong những trường hợp như vậy việc bù dịch hoàn toàn theo phát đồ được; ví dụ một trường hợp có máu liền và bù máu về mặt tính toán lý thuyết( đây là lý thuyết, còn lại hướng dẫn truyền dịch và máu thì trong guideline hướng dẫn mất máu cấp đã có sẵn)

Người 70kg, huyết áp kẹp, mạch trên 120; huyết áp kẹp 80/60 mmHg, như vậy nếu dịch tính chuẩn vào khoảng 60-65ml/kg ~ 4,5 lít máu( 1,5 là máu, và 3 lít huyết tương); bệnh nhân đang có sốc có nghĩa tình trạng mất máu hiện tại tối thiểu 40% máu mất để nhịp tim tăng cao và huyết áp hạ và lên đến 60% máu mất để huyết áp mới tụt thấp hơn 90mmHg và có kẹp hay mạch 0, huyết áp 0 Với bệnh nhân mất 60% dịch thì họ còn trong lòng mạch vào khoảng 1,8 lít máu ( 600ml máu và

1200ml dịch), việc bù cho bệnh nhân này có thể phải bù lên mức Hgb bằng 7( 1,5 lít hồng cầu bằng thường để có hgb bình thường 11g/dl, chỉ còn 40% dịch thì còn 4,5g, chúng ta bù lên 7 chỉ cần 2,5g/dl) như vậy lượng dịch máu cần bù để đủ giữ Hgb 7g/dl chỉ cần và khoảng 10ml/kg ( hình có minh họa 10ml/kg máu hồng cầu lắng chứ 70-85% là hồng cầu, nâng hgb lên vào khoảng 3g/dl), chỉ cần bù thêm ở

Như vậy, cuối cùng, người 70kg, mất máu cấp gây sốc, lượng máu cần bù đủ

ngưỡng 7g/dl và bệnh nhân phải chắc chắn không mất thêm nữa( lâm sàng việc này hoàn toàn chỉ có thể chắc chắn nếu đó là chấn thương ngoài da hay đứt đông mạch được cầm máu ổn định, còn về xuất huyết nội hay xuất huyết tiêu hóa thì không thể chắc chắn việc này, nên tất nhiên tính toán là vậy, còn dự trù máu mất tiếp theo cần truyền nhiều hơn, đăng ký có thể 3 đơn vị hay 4 đơn vị máu(mỗi túi 350ml hồng cầu lắng) Như vậy dịch tinh thể cần bù vào khoảng 1,8 lít, với nacl 0,9% và hiệu quả lòng mạch chỉ giữ 25% sau 6-8h; như vậy cứ mỗi 6-8 giờ thể tích dịch lòng mạch chỉ còn vào khoảng 3 lít/4 là 750 ml dịch, như vậy, mỗi 6-8h bù lượng dịch 2,2 lít

Trên đây là cách tính dịch một cách lý thuyết máy móc, trên thực tế lâm sàng, có guideline về sốc mất máu, sốc giảm thể tích nói chung, hay cả sốc nhiễm trùng huyết, bù dịch với người lớn 1-2 lít/ 15-30 phút, đánh giá huyết áp, mạch còn

nhanh hay kẹp hay tụt không, sau đó tiếp tục hồi sức bằng dịch tinh thể hoặc chỉ định truyền máu, hay cả khi mạch huyết áp không ổn định sau 2 lần truyền bolus 2 lít dịch mỗi lần thì có chỉ định dùng cao phân tử( những phác đồ về sốc nhiễm trùng và sốc giảm thể tích đều gần như chung trong xử trí, riêng sốc sốt xuất huyết giai đoạn đầu xử dụng truyền dịch tương tự nhưng do tốc độ thoát dịch không như những trường hợp khác mà có xử trí bù dịch hiệu quả sau khi đưa huyết động ổn định một vài công thức 15-10-10-7,5-7,5-5-5)

Lâm sàng tùy vào đánh giá bệnh nhân, phương tiện hiện có, các loại dịch truyền và khả năng giải quyết nguyên nhân mà cân nhắc, thực tế sách vở và lý thuyết khác xa nhau, chỉ nắm vậy để có thể giải thích và nhớ lý do những khoảng dịch cơ thể và chỉ định truyền