bệnh võng mạc tiểu đường

Dịch kính là một chất giống lòng trắng trứng gà, trong suốt, nằm trong lòng nhãn cầu phía sau thủy tinh thể và chiếm 610 dung tích toàn bộ nhãn cầu. Dịch kính ở phía sau dính vào xung quanh bờ của gai thị và màng ngăn trong của võng mạc, ở phía trước dính chặt vào ora serrata và phần sau của thể mi. Nó không có mạch máu, được nuôi dưỡng bằng chất thẩm thấu qua các mạch của hắc mạc. Dịch kính vốn trong suốt, giúp ánh sáng có thể đi qua và truyền tín hiệu hình ảnh. Nếu dịch này vẩn đục, hình ảnh sẽ mờ đi. Tình trạng này thường xảy ra ở những người bị viêm màng bồ đào, chấn thương mắt (xuất huyết dịch kính, bong võng mạc) hoặc cận thị nặng

BÖnh lý vâng m¹c tiÓu ® êng

Ts Bs Cung Hång S¬n

Mở đầu

• Tiểu đ ờng (TĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá hay gặp, đặc tr

ng là tăng đ ờng huyết ở các mức độ khác nhau

• Các yếu tố nguy cơ (bệnh VM tiểu đ ờng)

- Thời gian bệnh tiểu đ ờng: là quan trọng nhất

- Kém kiểm soát đ ờng huyết 

- Phụ nữ mang thai

- Tăng huyết áp 

- Bệnh thận

- Các yếu tố nguy cơ khác: hút thuốc, béo phì và tăng mỡ máu.

Mở đầu

• Lợi ích của kiểm soát đ ờng máu :

+ Làm chậm thời gian bị bệnh võng mạc tiểu đ ờng,

+ Giảm phù hoàng điểm.

+ Giảm lase quang đông võng mạc

– Giai ®o¹n s¬ ph¸t (kh«ng t¨ng sinh)

– Giai ®o¹n tiÒn - t¨ng sinh

– Giai ®o¹n t¨ng sinh

BÖnh sinh cña vâng m¹c tiÓu ® êng

Hậu quả: Thiếu máu võng mạc

+ Shuts động tĩnh mạch: ( Bất thừơng vi mạch nội võng mạc-IRMA)

+ Tân mạch: tạo nên bởi “chất tạo tân mạch“ (VEGF)

HËu qu¶ cña thiÕu m¸u vâng m¹c

Rò rỉ vi mạch

Bệnh sinh : Tổn th ơng hàng rào máu võng mạc trong : Tổn th ơng hàng rào máu võng mạc trong – –

dẫn đến sự rò rỉ các thành phần huyết t ơng vào trong võng mạc

Hậu quả : Tăng tính thấm thành mạch tạo thành xuất huyết và phù võng mạc có thể dạng lan toả hoặc kh trú.

- Phù nề võng mạc lan toả: do giãn và rò rỉ mao

mạch

- Phú nề võng mạc khu trú

HËu qu¶ cña rß rØ m¹ch

BÖnh vâng m¹c tiÓu ® êng

s¬ ph¸t

- Dấu hiệu : Tổn th ơng mầu vàng, có ranh giới rõ

- CMHQ: Giảm huỳnh quang do che lấp

Phù võng mạc:

- Dấu hiệu : Võng mạc dầy lên

- CMHQ: Tăng huỳnh quang giai đoạn muộn do rò rỉ mao mạch VM

Xuất huyết

-Xuất huyết trong VM: xuất huyết hình đốm xuất huyết hình đốm “ “ ” ”

- X uất huyết ở lớp sợi thần kinh VM: xuất huyết hình ngọn nến.

VÞ trÝ nh÷ng tæn th ¬ng cña BVMT§ s¬ ph¸t

BÖnh vâng m¹c tiÓu ® êng s¬ ph¸t víi ph×nh vi

m¹ch vµ xuÊt huyÕt gÇn hoµng ®iÓm

Bệnh võng mạc tiểu đ ờng sơ phát mức độ vừa với xuất tiết cứng hình tròn phía thái d ơng hoàng

điểm và trong vòng là phình vi mạch

BÖnh vâng m¹c tiÓu ® êng s¬ ph¸t tiÕn triÓn víi

m¶ng xuÊt tiÕt cøng vïng vâng m¹c

trung t©m.

Điều trị

• Bệnh nhân bệnh võng mạc tiểu đ ờng sơ phát mức độ trung bình

không cần đìêu trị, nh ng phải khám hàng năm Ngoài kiểm

soát tối bệnh tiểu đ ờng và mức độ đ ờng máu, cần phải theo dõi các bệnh phối hợp nh tăng huyết áp, thiếu máu hoặc tổn th ơng thận.

BÖnh lý vâng m¹c tiÓu

® êng tiÒn t¨ng sinh

Đặc điểm lâm sàng

1 Xuất tiết mềm dạng bông : thiếu máu cục bộ ở lóp sợi thần kinh, do nghẽn tắc tiểu động mạch tiền mao mạch

a Dấu hiệu: Tổn th ơng nhỏ, mầu trắng, nh bông che phủ mạch máu

b Chụp mạch huỳnh quang: Giảm huỳnh quang trung tâm

2. Bất thừơng vi mạch võng mạc (IRMA)

- Shunt từ tiểu động mạch đến tiểu tĩnh mạch

- Dấu hiệu: Có các mạch máu chạy từ tiểu tĩnh - động mạch

- Chụp mạch huỳnh quang: Giảm huỳnh quang phối hợp với vùng tắc mao mạch

3 Thay đổi tĩnh mạch: giãn mạch hình thòng lọng, thành chuỗi hạt

4 Thay đổi động mạch: Thu nhỏ, dạng dây bạc và tắc nghẽn

5 Các chấm xuất huyết đen : biểu hiện là nhồi máu võng mạc gây xuất huyết

H×nh ¶nh bÖnh vâng m¹c tiÓu ® êng tiÒn t¨ng sinh

Chôp m¹ch huúnh quang cho thÊy t¾c vi m¹ch

nhiÒu trong bÖnh vâng m¹c tiÓu ® êng tiÒn t¨ng sinh

Điều trị

• Bệnh võng mạc tiền tăng sinh cần đ ợc theo rõi chạt chẽ do

nguy cơ tiến triển thành bệnh võng mạc tăng sinh Ch a cần

điều trị lase quang đông, trừ khi không có khả năng theo rõi thừơng xuyên, hoặc đã mất thị lực ở mắt bên kia do bệnh tăng sinh.

BÖnh vâng m¹c trung

t©m do tiÓu ® êng

Phù và xuất tiết cứng hoặc thiếu máu vùng hoàng điểm (bệnh võng mạc trung tâm) là nguyên nhân hay gặp nhất gây giảm thị lực ở bệnh nhân tiểu đ ờng, đặc biệt những ng ời bị tiểu đ ờng týp 2.

Ph©n lo¹i

1 XuÊt tiÕt khu vùc

DÊu hiÖu: DÇy vâng m¹c ranh giíi râ + xuÊt tiÕt cøng = h×nh trßn c¹nh hoµng ®iÓm

CMHQ: T¨ng huúnh quang khu vùc ë giai ®o¹n muén

2 XuÊt tiÕt to¶ lan

DÊu hiªu: Vâng m¹c dÇy lan to¶ +/- phï hoµng ®iÓm d¹ng nang

CMHQ: NhiÒu nèt lÊm chÊm t¨ng huúnh quang = vi ph×nh m¹ch vµ t¨ng huúnh quang to¶ lan giai ®o¹n muén do rß rØ.

3 ThiÕu m¸u

a DÊu hiÖu: Gi¶m thÞ lùc nh ng kh¸m thÊy hoµng ®iÓm b×nh th êng

b Chôp m¹ch huúnh quang: T¾c mao m¹ch ë vïng hoµng ®iÓm.

4 ThÓ hçn hîp: BiÓu hiÖn nh÷ng dÊu hiÖu cña thiÕu m¸u vµ xuÊt tiÕt.

Phù võng mạc trung tâm có ý

nghĩa lâm sàng

Phù võng mạc trung tâm có ý nghĩa lâm sàng:

- Phù võng mạc <= 500 àm, từ trung tâm hoàng điểm

- Xuất tiết cứng <= 500àm, từ trung tâm hoàng điểm, +/- dầy võng mạc liền kề (ngoài giới hạn 500àm)

- Phù võng mạc diện tích >= đ ờng kính gai thị (1500 àm), một phần của nó nằm trong khoảng cách một đ ờng kính gai thị, tính từ trung tâm hoàng

điểm

- Ghi chú:

+ Phù võng mạc có ý nghĩa lâm sàng cần phải điều trị quang đông + Tr ớc khi lase cần chụp mạch huỳnh quang để xác định kích th ớc của vùng rò rỉ và thiếu máu mao mạch ở vùng hoàng điểm,

+ có tiên l ợng xấu cần chống chỉ định lase

Phï vâng m¹c trung t©m cã ý nghÜa l©m sµng

®IÒU TRÞ BÖnh vâng m¹c trung t©m do tiÓu ® êng

Quang đông võng mạc bằng Laser Argon

1 Kỹ thuật

a Điều trị khu trú: Lase vào điểm vi phình mạch và tổn th ơng

vi mạch ở trung tâm của vòng xuất tiết cứng cách trung tâm hoàng điểm 500-3000àm Kích th ớc của của lase 50-100àm, thời gian là 0.10 giây và c ờng độ tạo thành nốt lase mầu trắng nhẹ tại vị trí vi phình mạch

b.Điều trị dạng l ới: Khi diện tích của dầy võng mạc toả lan >

500 àm tính từ trung tâm của hoàng điểm và 500 àm từ bờ thái

d ơng của đĩa thị Kích th ớc lase 100-200 àm và thời gian 0.10 giây Điểm lase có năng l ợng rất nhẹ và khoảng cách là kích th

ớc nốt lase.

Quang đông võng mạc bằng Laser Argon

2 Kết quả. Khoảng 70% mắt đạt đ ợc thị lực ổn định, 15% thấy có cải thiện và 15% sau đó kém đi Từ đó cần 4 tháng để phù rút đi, sự tái điều trị không nên vội vã.

3 Các yếu tố tiên l ợng xấu :

- Xuất tiết cứng nhiều vùng võng mạc trung tâm

- Phù lan toả võng mạc trung tâm

- Phù hoàng điểm hoàng điểm dang nang

- Bệnh lý hoàng điểm hỗn họp xuất tiết và thiếu máu

- Bệnh võng mạc nặng

ThiÕu m¸u vïng vâng m¹c trung t©m

• ¶nh trªn(ph¶i): XuÊt

huyÕt vµ xuÊt tiÕt cøng

• D íi (ph¶i): Chôp m¹ch

huúnh quang cho trªn

cïng m¾t, cho thÊy t¾c

m¹ch vïng hoµng ®iÓm

NÕu ®iÒu trÞ lase

– NÕu ®iÒu trÞ lase

–

kh«ng cã t¸c dông

Điều trị lase khu trú vào trung tâm của vòng xuất

tiết để hàn điểm rò từ phình vi mạch

Phù võng mạc trung tâm toả lan

• ảnh trên: Chụp mạch

huỳnh quang rò rỉ nhiều

từ mạch

• D ới: Rò rỉ đã tiêu sau

điều trị lase dạng l ới.

Cắt dịch kính

• Cắt dịch kính qua đ ờng pars plana có thể đ ợc chỉ định khi phù

hoàng điểm kết hợp với sự kéo tiếp tuyến từ màng hyaloid –

hoàng điểm kết hợp với sự kéo tiếp tuyến từ màng hyaloid –

tới vùng võng mạc phù Những trừơng hợp đó điều trị bằng

laser ít kết quả, nh ng phẫu thuật có thể giải phóng co kéo tiếp tuyến võng mạc.

BÖnh lý vâng m¹c tiÓu

® êng t¨ng sinh

- Đ ợc cho là trên 1/4 của võng mạc bị tắc mạch là yếu tố gây tăng sinh tân mạch

2 CMHQ :

- Không có giá trị để chẩn đoán

- Tân mạch trong giai đoạn sớm

- Tăng huỳnh quang trong giai đoạn muộn do rò rỉ

Tr¸i: T©n m¹ch qua mµng ngan trong tíi khoang gi÷a dÞch kÝnh vµ vâng m¹c

Ph¶i: T©n m¹ch gai thÞ (NVD), t©n m¹ch vâng m¹c (NVE).

Tân mạch võng mạc trong bệnh võng mạc tiển đường tăng sinh – ít gây giảm thị lực

- Trung bình : <1/2 diện tích gai thị

- Nặng: nếu 1/2 diện tích gai thị nếu 1/2 diện tích gai thị ≥ ≥

2 Tân mạch nhô cao ít đáp ứng với điều tri laser hơn là các tân mạch dẹt.

3 Xơ hoá kết hợp với tân mạch là rất quan trọng khi có tăng sinh, ít gây chảy máu, nh ng có nguy cơ bong võng mạc do co kéo.

4 Xuất huyết có thể tr ớc võng mạc (subhyaloid) hoặc trong dịch kính gây

tổn th ơng thị lực.

Nguy cơ

Nếu không điều trị sẽ có nguy cơ cao mất thị lực trong 2 năm, khi có những yếu tố sau:

- Tân mạch gai thị mức độ trung bình có kèm theo xuất huyết, có

tỷ lệ 26% mất thị lực , nếu đ ợc điều trị thì tỷ lệ là 4%.

- Tân mạch gai thị mức độ nặng, không có xuất huyết , tỷ lệ 26% mất thị lực , nếu đ ợc điều trị thì tỷ lệ là 9%

- Tân mạch gai thị mức độ nặng, có xuất huyết, tỷ lệ 37% mất thị lực , nếu đ ợc điều trị thì tỷ lệ là 20%.

- Tân mạch võng mạc có xuất huyết, tỷ lệ 30% mất thị lực, nếu đ

ợc điều trị tỷ lệ 7%.

ợc điều trị lase cần kiểm tra lại sau 3 tháng Trên thực tế hầu hết bác sĩ nhãn khoa thực hiện quang đông khi có tân mạch

XuÊt huyÕt

• Trªn: XuÊt huyÕt dÞch

kÝnh vµ tr íc vâng m¹c tõ t©n m¹ch gai thÞ

• D íi: XuÊt huyÕt tr íc

vâng m¹c h×nh liÒm

T©n m¹ch vâng m¹c réng – nguy c¬ mÊt

thÞ lùc

T©n m¹ch gai thÞ réng – nguy c¬ g©y mÊt

thÞ lùc

XuÊt huyÕt tõ t©n m¹ch gai thÞ

T©n m¹ch gai thÞ víi d¶i x¬ t¨ng sinh

– nguy c¬ cao g©y mÊt thÞ lùc

Lase quang đông toàn

võng mạc

(PRP: panretinal laser photocoagulation)

Mục đích

• Laser nhằm mục đích gây thoái triển tân mạch và đề phòng

mất thị lực do xuất huyết dịch kính và bong võng mạc do co kéo Điều trị tuỳ thuộc mức độ bệnh võng mạc tiểu đ ờng tăng sinh Laser với c ờng độ thấp và khoảng cách bằng đ ờng kính nốt lase đối với bệnh trung bình, còn bệnh nặng hơn hoặc tái phát có thể đặt lase gần hơn với c ờng độ nặng hơn

Ghi chú: Ng ời mới làm, nên dùng kính soi toàn nhãn an toàn hơn

là dùng kính 3 g ơng Goldmann, dễ gây lase vùng hậu cực, gây

ra hậu quả nghiêm trọng.

b Thời gian: lase 0.05-0.10 giây, với c ờng độ gây bỏng nhẹ.

2 Điều trị lần đầu: khoảng 2000-3000 nốt lase bắn thành một hoặc nhiều lần từ võng mạc hậu cực đến ngoại vi Nếu PRP hoàn thành trong một lần, có thể có các biến chứng Số l ợng một lần lase, đ ợc quyết định bởi ng ỡng đau và phối hợp của bệnh nhân Tra thuốc tê bề mặt th ờng là thích hợp với tất cả các tr ờng hợp, tuy nhiên có thể gây tê cạch nhãn cầu hoặc bao Tenon.

Kỹ thuật

3 Các b ớc nh sau:

• B ớc 1 Gần gai thị: phía d ới cung mạch thái d ơng d ới

• B ớc 2 Hàng rào bảo vệ quanh võng mạc trung tâm tránh lase

vào vùng hoàng điểm Tiếp lase phía trên cung mạch thái d ơng trên.

• B ớc 3 Lase từ vùng võng mạc phía mũi tới gai thị hoàn thành

lase vùng hậu cực.

• B ớc 4 Lase vùng võng mạc ngoại vi cho đến khi kết thúc

Ghi chú: Nếu bệnh võng mạc tiểu đ ờng tăng sinh rất nặng, nên

điều trị võng mạc phía d ới tr ớc, vì nếu có xuất huyết dịch kính, máu sẽ đọng phía d ới và che lấp vùng này, gây cản trở lase

tiếp theo

Laser vâng m¹c PRP t©n m¹ch gai thÞ

Vùng võng mạc laser quang đông PRP

Lase ®iÒu trÞ t©n m¹ch vâng m¹c bÖnh

vâng m¹c t¨ng sinh

Điều trị tiếp

nhiều , có thể lase 5000 nốt hoặc hơn, tuy nhiên thoái triển hoàn toàn tân mạch gai thị có thể khó, cần phải phẫu thuật cắt dịch kính sớm Điều trị không thích hợp là nguyên nhân tồn tại tân mạch.

2 Các dấu hiệu: Thoái triển tân mạch, để lại bóng ma mạch máu Thoái triển tân mạch, để lại bóng ma mạch máu “ “ ” ”

hoặc tổ choc xơ hoá, giảm giãn tĩnh mạch, xuất huyết võng mạc

tiêu dần và gai thị nhạt mầu Hầu hết các tr ờng hợp, bệnh lý võng mạc thuyên giảm, thị lực ổn định Một số mắt, bệnh võng mạc tăng sinh tái phát, mặc dù đáp ứng điều trị ban đầu tốt Vì vậy cần phải

Ghi chú: PRP chỉ ảnh h ởng đối với tân mạch đang tiến triển ở mắt mà tân mạch đã thoái triển để lại tổ chức xơ, thì không cần điều trị tiếp

Điều trị tiếp

• 3 Điều trị tái phát

• Tiếp tục lase quang đông Lấp đầy chõ trống của các

sẹo laser tr ớc đây.

• Lạnh đông : Vùng võng mạc ngoại vi phía tr ớc, đặc

biệt khi lase quang đông không thể tiến hành, do đục không quan sát rõ võng mạc

• Ghi chú: Cần phải giải thích cho bệnh nhân biết

rằng: Lase quang đông toàn nhãn có thể làm thị tr ờng

bị tổn th ơng mức độ nặng, vì vậy cấm lái xe.

C¸c bÖnh m¾t do tiÓu ®

êng tiÕn triÓn

Xuất huyết

mạc hoặc cả hai

của bong dịch kính phía sau.

kính.

mạc.

phía sau tạo thành “màng mầu son”

Bệnh nhân cần đ ợc biết xuất huyết có thể tăng do tác động vật ly, vận động cơ thể, căng thẳng, giảm đ ờng huyết và chấn th ơng

mắt Tuy nhiên, khi đang ngủ ít xảy ra chảy máu

XuÊt huyÕt

• Trªn: BÖnh vâng m¹c

tiÓu ® êng t¨ng sinh nÆng

tr íc khi ®iÒu trÞ

• D íi: Sau khi ®iÒu trÞ

Laser PRP, tho¸i triÓn t©n m¹ch vµ d¶i s¬

Bong võng mạc do co kéo

Gây ra do co kéo tiến triển của màng xơ mạch, chỗ kết dính giữa dịch kính và võng mạc

1 Bệnh sinh Các loại gây co kéo võng mạc- dịch kính có thể dẫn đến bong võng mạc:

a Co kéo tr ớc sau do co kéo màng xơ mạch từ võng mạc hậu cực, th ờng phối hợp với cung mạch, đến nền dịch kính ở phía tr ớc.

b Co kéo bắc cầu (bàn nhún) co kéo của màng xơ từ một phần của võng mạc hậu cực đến vùng khác Co kéo làm 2 điểm gần nhau và có thể tạo thành dải xơ co kéo và làm lệch h ớng hoàng điểm về phía gai thị hoặc sang chỗ khác, phụ thuộc vào h ớng của dải co kéo

2 Triệu chứng

Bong vâng m¹c do co kÐo tr íc sau

Các biến chứng khác

hyaloid của dịch kính bị bong ra và co kéo từ cung mạch thái d ơng trên đến cung mạch thái d ơng d ới Màng này

có thể che lấp hoàng điểm và gây giảm thị lực

mắt bị bệnh võng mạc tiểu đ ờng tăng sinh, nếu nặng có thể dẫn đến glôcôm do tân mạch (xem ch ơng 9)

Rubeosis dặc biệt hay gặp ở mắt thiếu máu võng mạc

hoặc bong võng mạc sau cắt dịch kính qua pars plana thất bại

Giai đoạn đốt cháy bệnh võng mạc tiểu

đ ờng tăng sinh (Burnt – out stage)

C¾t dÞch kÝnh qua pars

plana

ơng vùng võng mạc trung tâm cần điều trị sớm

tractional and rheumatogenous RD) cần đ ợc điều trị khẩn cấp,

ngay cả khi hoàng điểm không bị vi phạm, vì dịch d ới võng mạc có thể nhanh chóng lan đến hoàng điểm.

phải cắt bỏ dịch kính

e Phù hoàng điểm

Mục đích

a Loại bỏ dịch kính: nh vậy loại trừ đ ợc giàn giáo mà trên đó dải xơ mạch có thể tăng sinh về sau Nếu mục tiêu đó đ ợc hoàn thành, thì thừơng làm giảm sự xuất hiện của tổ chức tăng sinh

b Loại bỏ xuất huyết dịch kính

c Phẫu thuật bong võng mạc: cắt bỏ các màng co kéo

và lấy tổ chức xơ trên bề mặt võng mạc Hằn gắn lại những chỗ võng mạc bị rách

d Dự phòng tăng sinh tân mạch: sau khi lase quang

đông nội nhãn.

BiÕn chøng

nhÊt ë b¸n phÇn tr íc ë do thÊt b¹i trong ®iÒu trÞ Hay gÆp ë m¾t kh«ng cã thuû tinh thÓ vµ cã bong vâng m¹c Nh÷ng m¾t bong vâng m¹c toµn bé tû lÖ t©n m¹ch m«ng m¾t lµ 100%.

do chÊn th ¬ng trong phÉu thuËt.

bãng ma: ghost cell) hoÆc h«ng cÇu.

thµnh.

dÞch kÝnh hoÆc vÕt r¸ch míi trong khi phÉu thuËt HoÆc x¶y ra ë giai ®o¹n muén do t¨ng sinh d¶i x¬ co kÐo

Kết quả thị lực

• Phụ thuộc vào chỉ định phẫu thuật và những biến chứng về

dịch kính võng mạc tr ớc Khoảng 70% tr ờng hợp thị lực đ ợc cải thiện, khoảng 10% kém hơn và còn lại là không thay đổi Những tháng đầu sau khi phẫu thuật là hết sức quan trọng

Nếu mắt tốt sau 6 tháng, thì kết quả lâu dài là thuận lợi vì các biến chứng sau này ít Các yếu tố tiên l ợng kết quả tốt là:

• Thị lực tr ớc phẫu thuật tốt.

• 40 tuổi hoặc ít hơn.

• Không bị glôcôm và tân mạch tr ớc phẫu thuật.

• PRP ít nhất 1/4 võng mạc.

• §Çu c¾t dÞch kÝnh C¾t

dÞch kÝnh vµ d¶i x¬ co kÐo g©y bong vâng m¹c

R¹ch cñng m¹c, t¹i vÞ trÝ nÒn dÞch kÝnh

Đ a đầu cắt và đèn ánh sáng lạnh vào nội nhãn,

cắt dịch kính phiá tr ớc và sau

Khám Sàng lọc đối với bệnh võng mạc tiểu đ ờng.

• Tất cả bệnh nhân tiểu đ ờng trên 12 tuổi và/hoặc mắc bệnh ở

tuổi dậy thì tuổi dậy cần đ ợc khám theo định kỳ, vì có nguy cơ tổn th ơng thị lực Đo thị lực nhìn xa và gần, và soi đáy mắt sau khi tra dãn đồng tử bằng tropicamide 1%.