NGHIÊN cứu kết QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP GIÁC mạc tại hệ THỐNG BỆNH VIỆN mắt sài gòn KHU vực PHÍA bắc GIAI đoạn 2014 2018

PT ghép gm tiến hành từ lâu sau công nguyên, đến nay đã phát triển nhiều kỹ thuật khác nhau nhằm giảm chi phí điều trị và tăng tỉ lệ thành công Kết quả của phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố gồm Lựa chọn chỉ định, kĩ thuật ,Quá trình theo dõi, điều trị sau phẫu thuật.Tư vấn, cung cấp kiến thức về bệnh và phẫu thuật ghép giác mạc

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BẢO VỆ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

GHÉP GIÁC MẠC TẠI HỆ THỐNG

BỆNH VIỆN MẮT SÀI GÒN KHU VỰC

PHÍA BẮC GIAI ĐOẠN 2014-2018

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Phẫu thuật ghép giác mạc

• Phổ biến nhiều năm

• Phát triển nhiều kĩ thuật

• Tỷ lệ thành công cao nhất so với ghép mô tạng khác

• Kết quả của phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

• Chỉ định kĩ thuật ghép GM khác nhau tùy từng cơ sở

- Mô hình bệnh lý và điều kiện của từng nơi

MỤC TIÊU

Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép giác mạc tại hệ thống bệnh viện Mắt Sài Gòn khu vực phía bắc giai đoạn 2014-2018

1

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ghép giác mạc

2

TỔNG QUAN

• Năm 1931, Vladimir Filatov đề xuất sử dụng GM người chết

và ghép xuyên trên 3500 ca³

• Năm 1999, Gerrit Melles mô tả ghép giác mạc lớp trước (ALK)

• Năm 2000, Mark Terry thực hiện ca đầu tiên DALK ở Mỹ4

• Tại Việt Nam, ghép GM từ năm 1950 với công bố đầu tiên của Nguyễn Đình Cát5, Nguyễn Ngọc Kính,Nguyễn Duy Hòa6

• Năm 1965, Nguyễn Trọng Nhân7

PT ghép giác mạc theo kỹ thuật

• Ghép giác mạc xuyên là thay thế toàn bộ chiều dày của GM

• Ghép giác mạc lớp trước (Anterior Lamella Keratoplasty- ALK) là một phần hoặc toàn bộ chiều dày lớp nhu mô GM

phía trước

• Ghép nội mô GM thay thế màng Descemet có/ không kèm

theo nhu mô

TỔNG QUAN

• PT ghép giác mạc theo kỹ thuật

TỔNG QUAN

• Các phẫu thuật phối hợp

• Cắt mống mắt chu biên, tạo hình mống mắt.

• Lấy thủy tinh thể ngoài bao và đặt thủy tinh thể nhân tạo

• Treo thủy tinh thể nhân tạo

• Cắt dịch kính trước hoặc toàn phần

TỔNG QUAN

Các yếu tố liên quan đến kết quả PT

Bệnh lý mi mắt, bề mặt nhãn cầu- màng phim nước mắt

Lựa chọn chỉ định, kỹ thuật ghép giác mạc

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp Thu thập

Số liệu

Phân tích

Xử lý số liệu

Đạo đức Nghiên cứu

Đối tượng

Phương pháp Nghiên cứu

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn lựa chọn

Đã ghép GM xuyên và lớp

sâu trong 5 năm

Đầy đủ thông tin hành chính;

khám trước phẫu thuật, khám lại theo lịch

Thời gian khám lại ít nhất 3

tháng

Cùng một phẫu thuật viên

Tiêu chuẩn loại trừ

Không tham gia đầy đủ các lần khám lại, ít nhất sau phẫu thuật 3 tháng

Không đủ các kết quả khám của các lần khám lại

Ghép nội mô giác mạc

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương tiện nghiên cứu

- Bệnh án nghiên cứu.

- Bảng thị lực nhìn xa Snellen

- Hộp thử kính gọng.

- Máy chụp bản đồ giác mạc.

- Máy sinh hiển vi khám bệnh Kính volk 90D.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Hẹn bệnh nhân khám lại

Đánh giá kết qủa

Quy trình nghiên cứu

• Lịch khám lại sau phẫu thuật

• Điều trị nội khoa

• Chống viêm có corticosteroid: giảm liều

Điều trị duy trì: theo nguyên tắc

Điều trị thải loại mảnh ghép cấp tính

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chí đánh giá kết quả

 Cấu trúc giải phẫu của phần trước nhãn cầu; của giác mạc

 Thị lực và độ trong của mảnh ghép

 Mức độ hài lòng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Yếu tố liên quan đến kết quả ghép giác mạc

Thị lực và độ trong mảnh ghép liên quan:

• Xử lý số liệu

• Tính tỷ lệ,, SD

• Test thống kê test, test 2,

(t-Fisher Exact test)

SPS

S 20.0

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Bàn luận

Nam 43,1%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Phân bố nhóm tuổi

• Davari 66 (2011): 53 ± 20,9 tuổi Fari 65 (2006) : 62,5 tuổi

• Kanavi 13 (2016): Nhóm tuổi 21-60 chiếm 60,4%, tuổi 61-80 chiếm 23,7%

Nhóm tuổi < 25 25-60 >60 Tổng

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

• Nghề nghiệp bệnh nhân

• Davari 67(2007): 70,8%

Nghề nghiệp Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Thị lực trước ghép của mắt được ghép giác mạc

Chỉ định Nguyên nhân Độ dày của sẹo Số mắt Tỉ lệ %

Sẹo do loét

Virut Toàn bộ CDGM 5 17,3 Nấm Toàn bộ CDGM 4 13,8

Sẹo do chấn

thương

Mìn nổ Bỏng vôi.

Toàn bộ CDGM 2

10,3 Nhu mô 1

Sẹo giác mạc

Không rõ nguyên nhân

Toàn bộ CDGM 12

58,6 Nhu mô 5

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc

• Thị lực trước và sau phẫu thuật

Thị lực Trước ghép

N(%)

Sau ghép N(%)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Thời gian

PT Thị lực

• Loạn thị giác mạc sau phẫu thuật

Loạn thị giác mạc 1 tháng

N(%)

3 tháng N(%)

6 tháng N(%)

21 (35,6) -2,25 đến -3,00 40 (67,8) 33 (55,9) 28 (47,5)

> -3,25 11

(18,6)

9 (15,3)

10 (16,9)

Hình nơ loạn thị Loạn thị đều 25 (42,4) 33 (55,9) 39 (66,1)

Loạn thị không đều 34 (57,6) 26 (44,1) 20 (33,9)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

• Nguyên nhân thị lực không tăng của 15 mắt

Nguyên nhân thị lực không tăng Số mắt Tổn thương võng mạc: giãn lồi cực sau, thoái hóa hắc võng mạc 3Gai thị: biến dạng, lõm gai 1Vẩn đục dịch kính, có dải xơ trong buồng dịch kính 1

Chấn thương mảnh ghép, đứt chỉ do va đập 1Mảnh ghép lệch tâm do vị trí của sẹo đường kính >5mm + dính, xơ

Đục mảnh ghép độ 3, không ghép lần 2 2

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

• Thị lực trước và sau ghép gm lớp sâu

(Ghép giác mạc lớp + Phaco + IOL) 80 ĐNT 0,2m 20/200

2 Đoàn H P: MT: Bệnh giác mạc chóp 22 BBT BCVA

5 Trần.T.S: MP: Loạn dưỡng dạng hạt 56 BBT 20/160

6 Nguyễn T N: MT: Sẹo giác mạc sau bỏng nước vôi trong 42 ĐNT 0,3 m 20/80

7

Đinh.T.T: MT: Sẹo giác mạc trung tâm, có nếp gấp màng

Descemet Tiền sử viêm loét giác mạc do virut Herpes

Tái phát viêm loét gm do virut 3 lần trong 28 tháng theo

dõi

69 ĐNT 0,1m 20/80

20/200

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

• Thị lực trước và sau phẫu thuật mắt độc nhất

Nông.V.C: Chấn thương mắt do mìn nổ, hội chứng suy giảm

tế bào nguồn một phần, đã ghép kết mạc rìa tự thân và kết

hợp ghép màng ối

44 ĐNT 0,1m 20/100

20/80

4 Nguyễn T T: Sẹo giác mạc 61 ĐNT 0,3 m 20/80

5 Giáp T C: Loạn dưỡng giác mạc dạng đốm, sẹo nhu mô

6

Đoàn T Đ: Đục mảnh ghép lần 1, bỏng vôi, hội chứng suy

giảm tế bào nguồn toàn bộ, đã phẫu thuật ghép tế bào

nguồn dị thân

72 BBT ST (+)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

• Thải loại sau ghép giác mạc

STT Chẩn đoán trước phẫu thuật Tuổi

Thị lực

Thời điểm thải loại

Sẹo giác mạc Sau phẫu thuật thời gian biểu

mô hóa kéo dài

Thải loại mảnh ghép lần 1/ loạn dưỡng nội mô

giác mạc bẩm sinh di truyền

20 BBT 20/200

BCVA 20/40 9 tháng

5 Nguyễn S T Sẹo giác mạc dày, dính mống

mắt, nhiều tân mạch/Đái tháo đường 71 ST (+) BBT 1 tháng

6

Đoàn T Đ: Đục mảnh ghép lần 1, bỏng vôi, hội

chứng suy giảm tế bào nguồn toàn bộ, đã phẫu

thuật ghép tế bào nguồn dị thân

72 BBT BBT 16 tháng

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

• Phẫu thuật phối hợp

Phẫu thuật phối hợp và mục đích ghép Số mắt Thời điểm

Lấy TTTNB* + đặt IOL**

Quang học 12 1-3 tháng Điều trị 2 1-3 tháng

Treo IOL** Quang học 1 2 tháng

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

• Thị lực trước và sau khi phẫu thuật

Thị lực

Lấy TTTNB* + đặt IOL**

Trước N

Sau N

Kết quả về bảo tồn nhãn cầu và tái tạo giải phẫu bán phần trước

• Biến chứng

Không có biến chứng trong quá trình tiến hành phẫu thuật

12 mắt bị tăng nhãn áp do:

• Dính mống mắt trước phẫu thuật

• Thay đổi cấu trúc góc tiền phòng

• Sử dụng tra mắt corticosteroid kéo dài hoặc sau ghép điều trị.

Kết quả nghiên cứu các yếu tố liên quan

• Chẩn đoán trước phẫu thuật

Ghép điều trị N= 5 Loét giác mạc 5 9,9

Sẹo đục GM Loạn dưỡ

ng GM

Loét giác mạc

Kết quả của phẫu thuật theo mục đích ghép

• Thị lực sau phẫu thuật theo mục đích ghép

Mục đích Thị lực

• Thị lực sau phẫu thuật ghép quang học

Kết quả của phẫu thuật theo kỹ thuật ghép

• Thị lực sau ghép giác mạc theo kỹ thuật ghép

Kỹ thuật Thị lực

Ghép xuyên N(%)

Ghép lớp

N

Tổng N(%)

• Thị lực sau ghép giác mạc theo ghép xuyên

• Độ trong của mảnh ghép sau ghép gm theo kỹ thuật ghép

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

- Tỷ lệ nữ: nam =1,3

- BN có tuổi trung bình là 53,87± 17,47 tuổi (20- 87 tuổi)

- Người bệnh trong độ tuổi lao động từ 25-60 tuổi chiếm 58,8%

- Nghề nghiệp công nhân và nông dân chiếm 64,7%

- Các mắt trước phẫu thuật có thị lực dưới ĐNT 3m chiếm 83,1% Trong đó, có 16 người bị mù lòa cả 2 mắt trước ghép

- Trước PT, có 29 người (56,9%) bị sẹo đục giác mạc, 7 người bị loạn dưỡng giác mạc, 4 người bị bệnh giác mạc chóp, 5 người bị viêm loét giác mạc,

- Sau PT, thời gian theo dõi trung bình của người bệnh là 18,37 ± 12,9 tháng.

- Sau phẫu thuật thị lực tăng 2 hàng là 32 mắt chiếm tỉ lệ 54,5%, thị lực tăng 4 hàng là 12 mắt chiếm tỉ lệ 20,1%, tỉ lệ mảnh ghép trong chiếm 91,5%

- Bảo tồn nhãn cầu và phục hồi giải phẫu bán phần trước chiếm 100%

- 15 mắt thị lực sau phẫu thuật không tăng do giãn lồi cực sau nhãn cầu, loạn thị giác mạc sau phẫu thuật, vị trí mảnh ghép lệch tâm

KẾT LUẬN

•Các yếu tố tiên lượng về sự thành công của mảnh ghép qua nghiên cứu này.

- Chỉ định sẹo giác mạc, loạn dưỡng giác mạc, bệnh giác mạc chóp

- Phẫu thuật ghép lớp sâu 7 mắt phục hồi thị lực tốt, tiên lượng tốt.

- Phẫu thuật ghép xuyên, mục đích quang học có tiên lượng tốt Cần lưu ý động viên người bệnh tuân thủ khám theo dõi và phát hiện sớm các dấu hiệu của thải loại mảnh ghép

- Viêm loét gm do nấm, hội chứng suy giảm tế bào nguồn biểu mô gm, thải loại gm là những chỉ định cân nhắc

- Trong suốt quá trình điều trị, theo dõi sự toàn vẹn mảnh ghép giác mạc, lưu ý các tổn thương của bờ mi và màng phim nước mắt.

KẾT LUẬN

Sẹo giác mạc Dính mống

mắt

Giác mạc

chóp

Sau ghép gm 10 ngày

Áp-xe - Thủng

GM

PT DALK

PT Phaco

+IOL

Ghép GM Nam, 23 tuổi VLGM do vi-rut

tái phát

Thải loại mảnh ghép giác

mạc

• Loạn thị < -2.00 D

• Loạn thị > 5.00 D

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô !