Nghiên cứu điều trị bong võng mạc nguyên phát bằng phẫu thuật đai độn củng mạc không dùng đèn schepens

Trong các bệnh lý nhãn khoa thì bệnh bong võng mạc là một bệnh nặng và điều trị khó khăn, đây là một trong những nguyên nhân gây mù lòa và giảm thị lực trầm trọng, bệnh nếu được phát hiện và điều trị kịp thời thì khả năng chữa khỏi bệnh và phục hồi thị lực là rất khả quan, ngày nay với sự phát triển của khoa học trong y học đã có nhiều phương pháp phẫu thuật bong võng mạc mới ra đời song phẫu thuật, đai, độn củng mạc, cắt dịch kính kết hợp laser và lạnh đông, khí nội nhãn, trong đó phẫu thuật, đai, độn kết hợp lạnh đông hàn vết rách là phẫu thuật kinh điển, được coi là phương pháp điều trị chuẩn cho bệnh lý bong võng mạc nguyên phát đơn thuần

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong các bệnh lý nhãn khoa thì bệnh bong võng mạc là một bệnh nặng

và điều trị khó khăn, đây là một trong những nguyên nhân gây mù lòa và giảm thị lực trầm trọng, bệnh nếu được phát hiện và điều trị kịp thời thì khả năng chữa khỏi bệnh và phục hồi thị lực là rất khả quan, ngày nay với sự phát triển của khoa học trong y học đã có nhiều phương pháp phẫu thuật bong võng mạc mới ra đời song phẫu thuật, đai, độn củng mạc, cắt dịch kính kết hợp laser và lạnh đông, khí nội nhãn, trong đó phẫu thuật, đai, độn kết hợp lạnh đông hàn vết rách là phẫu thuật kinh điển, được coi là phương pháp điều trị chuẩn cho bệnh lý bong võng mạc nguyên phát đơn thuần 1, 2

Theo thống kê ở Bệnh viện Mắt Trung ương, số bệnh nhân bị bong võng mạc hàng năm chiếm khoảng 2,1% tổng số bệnh nhân đến khám3 , trong đó bệnh nhân bị bong võng mạc chiếm tỷ lệ khoảng 21,18% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú và 22.7% số ca phẫu thuật tại khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt Trung ương năm 20034

Thống kê trên một số nước trên thế giới đã được công bố ở nước Mỹ của Haimnan tại Iowa và Wilkes, Minnesota thì tỷ lệ mắc bệnh bong võng mạc nguyên phát trong cộng đồng xuất hiện với tỷ lệ khoảng 12 /100.000 dân (nguy

cơ mắc hàng năm là 0,01% và nguy cơ 1 người bong võng mạc tính đến 60 tuổi

là 0,6%)5,6 Ở Châu Á, theo thống kê dịch tễ của Li X (2003) (Bắc Kinh - Trung Quốc) năm 2000, tỷ lệ mắc BVM là 7,98/100.000 dân7

Mục đích của điều trị bong võng mạc do vết rách theo J Gonin (1930)8

là phát hiện, hàn gắn các vết rách võng mạc, làm cho võng mạc áp trở lại và đạt đến mức thấp nhất các biến chứng do phẫu thuật gây ra, kết quả sau điều trị thị lực đã cải thiện rõ rệt9 Trong điều trị bong võng mạc thì các yếu tố như gây ra phản ứng viêm dính hắc võng mạc, giữ cho tế bào thần kinh cảm thụ và lớp biểu

mô sắc tố áp vào nhau đóng vai trò rất quan trọng Các yếu tố này được tạo ra

bằng các kỹ thuật như điện đông, lạnh đông, quang đông, đai độn, giải phóng sự

co kéo dịch kính - võng mạc Tùy thuộc vào mức độ bong võng mạc, hình thái vết rách võng mạc, tình trạng dịch kính - võng mạc, mà lựa chọn các phương pháp phẫu thuật khác nhau như chọc tháo dịch dưới võng mạc, độn khí nội nhãn, đai/ độn củng mạc, cắt dịch kính kết hợp với các kỹ thuật hàn gắn vết rách võng mạc 1, 10, Phẫu thuật (PT) hàn vết rách VM bằng lạnh đông và đai / ấn độn củng mạc được xem như là điều trị chuẩn trong BVM nguyên phát đơn thuần11 Tỷ lệ thành công về giải phẫu sau phẫu thuật ấn độn củng mạc là trên 94%, và tính ổn định và bền vững được thấy bởi sau 20 năm 95% trường hợp

VM vẫn áp11,12 Phương pháp này cũng giúp bảo tồn được thị lực, với thị lực sau mổ trong trường họp BVM nguyên phát đơn thuần là 20/50 hoặc tốt hơn

Ở Việt Nam, và Bệnh viện Mắt Trung ương một số Bác sỹ cũng đã và đang sử dụng nhiều phương pháp mổ bong võng mạc, phẫu thuật ấn độn hoặc đai độn củng mạc điều trị bong võng mạc nguyên phát đã được tiến hành từ những năm 1960 chưa có một nghiên cứu nào cụ thể về mổ bong võng mạc nguyên phát bằng phẫu thuật đai độn củng mạc không dùng đèn Schepens, do

vậy để đánh giá một cách toàn diện chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu điều trị bong võng mạc nguyên phát bằng phẫu thuật đai độn củng mạc không dùng đèn Schepens” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị bong võng mạc nguyên phát bằng phẫu thuật

đai độn củng mạc không dùng đèn Schepens

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật đai độn củng mạc không dùng đèn Schepens

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu sinh lý võng mạc, hắc mạc và dịch kính

1.1.1 Cấu tạo võng mạc gồm 10 lớp và được chia làm 2 phần

+ Phần ngoài là lớp biểu mô sắc tố

+ Phần trong là lớp tế bào thần kinh cảm thụ

- Dinh dưỡng của võng mạc được bảo đảm bảo hai nguồn: Động mạch trung tâm võng mạc nuôi dưỡng lớp tế bào hai cực Lớp tế bào nón, que và lớp tế bào biểu mô sắc do sự thẩm thấu từ mao mạch hắc mạc

- Dịch kính là chất dạng gel, chứa đầy buồng sau của nhãn cầu

- Hắc mạc là một màng mạch máu có nhiều sắc tố làm nhiệm vụ nuôi dưỡng phần ngoài của võng mạc

Hình 1.2 Hình ảnh rách võng mạc, bong võng mạc

Nguồn: https://www.rcophth.ac.uk content/uploads/2017/10/2017_Understanding-Retinal-detachment_v04

Hình 1.3 Hình ảnh bong võng mạc

Nguồn: https://eyewiki.aao.org/Retinal_Detachment

* Khái niệm và định nghĩa về bong võng mạc

Bong võng mạc là hiện tượng võng mạc bị tách làm hai phần: Tách giữa lớp biểu mô sắc tố ra khỏi lớp tế bào thần kinh cảm thụ, giữa hai lớp là dịch trong khoang dưới võng mạc, bệnh có khuynh hướng phát triển rộng đến bong toàn bộ13, 14

Rách võng mạc

Rách võng mạc

Rách võng Bong

võng mạc

Võng mạc tách ra TTT

TTT

* Bệnh sinh của bong võng mạc nguyên phát:

Có nhiều thuyết nhưng đáng chú ý là, thuyết co kéo võng mạc của Gonin

J (1930) Võng mạc bị co kéo từ phía dịch kính và bị rách, dẫn đến bong võng mạc Trên cơ sở thuyết này Gonin J, đã đưa ra nguyên tắc điều trị là bịt vết rách tạo điều kiện cho võng mạc áp trở lại Bong võng mạc cần có hai điều kiện chính là:

- Thoái hoá dịch kính dẫn đến bong dịch kính sau: Sự lỏng hoá của dịch kính, và bong dịch kính sau

- Vết rách hay lỗ lách võng mạc Là vết rách, lỗ lách của võng mạc thường xảy ra do hậu quả của quá trình thoái hoá võng mạc, dịch kính và hắc mạc, thường có nhiều dạng Vết rách, thường do tác động co kéo của dịch kính, có thể là vết rách có nắp hay có vạt, đứt chân võng mạc, gây ra do sự co kéo của vùng nền dịch kính, trên cơ sở võng mạc thoái hoá

* Phân loại vết rách võng mạc:

Nhóm nghiên cứu phân loại vết rách võng mạc dựa vào khám võng mạc

và phân loại vết rách theo cung giờ như sau:

+ Kích thước vết rách: Theo nghiên cứu của Marco a Gonzalez (2013) chúng tôi chia kích thước vết rách làm 3 nhóm:

Kích thước 90 độ (3 cung giờ)

Kích thước > 90 và < 180 độ (> 3 – 6 cung giờ)

Kích thước ≥ 180 độ (> 6 cung giờ)

* Nguyên nhân gây bong võng mạc

Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Dụng và cộng sự (2009) một số nguyên nhân gây bong võng mạc bao gồm

+ Do thoái hóa võng mạc:

+ Do thoái hóa võng mạc chu biên:

Đây là hai hình thái thường gặp nhất và là nguyên nhân chủ yếu gây bong võng mạc15

Ngoài ra còn một số nguyên nhân khác do

 Võng hoặc co rút của thủy tinh thể vào bên trong mắt

 Chấn thương

 Biến chứng bệnh tiểu đường

 Rối loạn viêm

* Yếu tố nguy cơ: Các yếu tố sau đây làm tăng nguy cơ bong võng mạc:

 Lão hóa - bong võng mạc là phổ biến hơn ở người trên 40 tuổi

 Bong võng mạc trước đó ở một mắt

 Lịch sử gia đình của bong võng mạc

 Cận thị nặng

 Phẫu thuật mắt trước đó, chẳng hạn như loại bỏ đục thủy tinh thể

 Chấn thương nặng mắt từ trước hoặc chấn thương

Ở Việt Nam, chưa có số liệu về tỷ lệ mắc bệnh BVM trong toàn bộ dân

số nhưng theo các thống kê ở Bệnh viện Mắt Trung ương, số bệnh nhân mắc bệnh bong võng mạc hàng năm chiếm 2,1% số người đến khám, theo nghiên cứu của Phạm Thị Minh Châu cho thấy bong võng mạc chiếm tỷ lệ 21,18% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú và 22,7% số ca phẫu thuật tại khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt Trung ương năm 20034

* Tỷ lệ mắc, độ tuổi mắc bệnh bong võng mạc

- Độ tuổi bong võng mạc thường gặp hơn ở những người trung niên trên

40 tuổi, tuy nhiên bệnh cũng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, về giới tính Nam gặp nhiều hơn Nữ giới 16,18

- Chủng tộc: Người da đen ít hơn người da trắng18

- Những người khác có nguy cơ bị bong võng mạc gồm

+ Đã từng bị bong võng mạc một bên mắt

+ Đã phẫu thuật đục thủy tinh thể

+ Có bệnh hoặc rối loạn về mắt, chẳng hạn như tách võng mạc, viêm màng bồ đào, cận thị bệnh lý hoặc thoái hóa võng mạc chu biên (lattice degeneration)

+ Chấn thương mắt

+ Di truyền: Cũng có một số nghiên cứu không tìm thấy yếu tố di truyền

rõ rệt, nhưng yếu tố gia đình 1- 3% các trường hợp bong võng mạc6,19

và bản thân hình thái của bong võng mạc

1.1.3.1 Triệu chứng cơ năng:

* Bong võng mạc: Cần có hai điều kiện chính là: Sự thoái hoá dịch kính dẫn đến bong dịch kính sau, vết rách hay lỗ rách võng mạc

+ Thoái hoá của dịch kính và bong dịch kính sau: Hiện tượng của những ngày đầu bệnh nhân nhìn thấy ruồi bay do dịch kính bị vẩn đục, chớp sáng trong mắt thoáng qua, nhẹ không ở vùng nào rõ rệt khi thay đổi vị trí khi

hoa mắt đó là những chấm nhỏ, nhấp nháy, có màu sắc và ở những vị trí khác nhau do dịch kính co kéo võng mạc

+ Dấu hiệu rách võng mạc: Là cảm giác đom đóm lặp đi lặp lại ở một vùng rõ rệt, chủ yếu là chớp sáng những chớp lóe màu trắng cường độ mạnh ở

vị trí cố định, gặp trong ½ số trường hợp bong võng mạc

+ Xuất huyết dịch kính: Bệnh nhân thấy có những mảng bong trước mắt hoặc như mưa bồ hóng hay mảng màu đỏ nhạt gây cản trở vùng nhìn

+ Dấu hiệu bong võng mạc vùng hoàng điểm: Thị lực giảm nhanh đột ngột, rối loạn sắc giác, nhìn hình biến dạng

+ Khuyết thị trường hoặc ám điểm dương tính, khuyết thị trường tương ứng với vùng võng mạc bị bong nhìn thấy một vùng đen, di động phất phơ lấp một phần thị trường đối diện với vùng bong võng mạc

1.1.3.2 Triệu chứng thực thể

- Đo thị lực: Thị lực giảm nhanh, có thể xuất huyết dịch kính hoặc tổn thương vùng hoàng điểm

- Đo nhãn áp: Thường nhãn áp hạ

- Khám sơ bộ thị trường bằng tay cho phép xác định giới hạn bong võng mạc

- Soi ánh đồng tử Có màu xám tương ứng với vùng võng mạc bong

- Khám dịch kính Có thể thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh co kéo hay xuất huyết một phần hoặc toàn bộ buồng dịch kính

- Khám võng mạc Soi đáy mắt khi giãn đồng tử tối đa thấy võng mạc bong

có màu xám hoặc nhạt, các mạch máu võng mạc đi theo các nếp của võng mạc bong, soi đáy mắt với kính Goldmann 3 mặt gương có thể thấy được các tổn thương võng mạc chu biên như thoái hóa, vết rách, lỗ, đứt chân võng mạc

- Soi thấy hình ảnh hoàng điểm có bong hay không mức độ bong, hoàng điểm màu vàng nhạt hay tối sẫm

- Tổn hại trên võng mạc: Xuất tiết, xuất huyết, rối loạn sắc tố

1.1.3.3 Xét nghiệm cận lâm sàng

- Siêu âm: Có thể cho thấy hình ảnh của võng mạc bong cao hay thấp, bong toàn bộ hay một phần, còn giúp chuẩn đoán xác định bong võng mạc khi các môi trường trong suốt bị đục nhiều không thể quan sát được, giúp chuẩn đoán phân biệt bong võng mạc với tách lớp võng mạc, xác định tình trạng dịch kính, hắc mạc

- Đo thị trường Mất một phần hay toàn bộ thị trường phụ thuộc vào diện tích

vùng võng mạc bị bong, có thể có ám điểm trung tâm

- Điện võng mạc Thường giảm sút hoặc tiêu hủy

1.1.4 Phân loại bong võng mạc 14, 22

tế bào cảm thụ, đây là loại bong võng mạc thường gặp

- Bong võng mạc thứ phát: Sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võng mạc không do những vết rách của biểu mô thần kinh mà thứ phát do một quá trình bệnh lý của võng mạc, dịch kính hay màng bồ đào, hoặc sau phẫu thuật

Có 2 loại + Bong võng mạc do co kéo (Tractional retinal detachment

+ Bong võng mạc xuất tiết (Exudative retinal detachment) do sự rối loạn hàng rào máu – võng mạc hay hắc – võng mạc

1.1.4.2 Các hình thái của rách võng mạc

- Rách võng mạc đơn thuần: Là những lỗ hình tròn hoặc bầu dục hoặc nửa hình tròn màu đỏ ở đáy, nổi bật trên nền xám của bờ vết rách Chúng

thường là hậu quả của sự giãn mỏng của võng mạc do thoái hóa võng mạc, không có dây chằng co kéo ở vị trí này

- Rách võng mạc liên quan đến dịch kính:

+ Vết rách có nắp: Thường có hình liềm, hình móng ngựa hay ngọn giáo

mà đỉnh hướng về cực sau, nắp đầu mảnh rách bị co kéo về phía dịch kính lộ rõ đáy vết rách có màu đỏ của hắc mạc Có những sợi dịch kính hoặc dây chằng luôn dính chặt với nắp này, có khi nắp này hoàn toàn bong ra trong trường hợp vết rách gần giống như một lỗ tròn mà đằng trước nó phất phơ nắp võng mạc bị bật ra và trên nó luôn dính với dây chằng dịch kính nhưng đỡ co kéo hơn

+ Đứt chân võng mạc: Đó là những vết nứt ở chu biên, xẩy ra bởi sự co kéo của nền dịch kính ở giới hạn trước hoặc sau Sự đứt cổ điển xẩy ra ở ora serrata bờ sau của vòng cung răng cưa phù hợp với bờ trước của võng mạc Đôi khi sự đứt nằm lùi ra sau ora serrata với bờ trước còn một mảnh nhỏ võng mạc Sự phát triển của đứt chân có thể có giới hạn một vùng tại ora serrata hoặc rộng ra ½ chu vi, khi nó đứt rộng thì xẩy đảo lộn võng mạc – một nửa võng mạc bị kéo xuống có thể che lấp đĩa thị

- Giải phóng võng mạc khỏi những dây chằng và sự co kéo

Dựa và 3 nguyên tắc trên người ta đã đưa ra nhiều phương pháp để điều trị bong võng mạc

1.1.5.2 Các kỹ thuật thực hiện các nguyên tắc trên

* Kỹ thuật gây sẹo dính hắc võng mạc hàn vết rách võng mạc có nhiều phương pháp

- Điện đông: Là phương pháp gây dính bằng nhiệt, hiện ít được sử dụng

do tính chất phá hủy tổ chức nặng nề của nó18

- Quang đông (Photocoagulation) Dùng tia Laser tạo nhiệt tác động trực tiếp vào vùng xung quanh vết rách võng mạc tạo ra một viên dính hắc võng mạc vô khuẩn làm cho vùng võng mạc xung quanh vết rách dính chắc chắn vào biểu mô sắc tố Tuy nhiên để làm được quang đông đòi hỏi võng mạc phải áp sát vào hắc mạc phía dưới, do vậy kỹ thuật này thường được sử dụng

để điều trị bổ xung hoặc điều trị dự phòng và thường được thực hiện sau từ 2 đến 3 ngày sau phẫu thuật18

- Lạnh đông (Cryotherapy) Lạnh đông là phương pháp gây viêm dính

bằng nhiệt lạnh, hiện được sử dụng thay thế điện đông vì ưu điểm có thể quan sát trực tiếp bằng máy soi đáy mắt gián tiếp để đảm bảo thao tác chính xác tại chỗ rách và liều vừa đủ, mặt khác lạnh đông không gây tổn thương nặng nề cho củng mạc Tuy nhiên theo nhiều tác giả, lạnh đông quá liều có thể gây di cư tế bào và tăng sinh dịch kính võng mạc, nguy cơ gây bong võng mạc tái phát Đặc biệt chống chỉ định lạnh đông khi bong võng mạc có vết rách to, lộ nhiều biểu mô sắc tố9,18

* Đưa võng mạc áp sát lớp biểu mô sắc tố

- Ấn độn củng mạc, trong phẫu thuật ấn độn củng mạc, một vật liệu có tính trơ được khâu và ấn vào củng mạc Sử dụng lạnh đông để tạo sẹo hắc võng mạc vĩnh viễn xung quanh vết rách, đảm bảo đóng lỗ rách lâu dài và phòng bong võng mạc tái phát

1.1.6 Phẫu thuật đai / độn củng mạc

1.1.6.1.Lịch sử của phẫu thuật độn củng mạc:

Được chia làm 2 giai đoạn: Trước thời đại của Jules Gonin (trước năm 1920)

và sau đó (sau năm 1920)18

Thời kỳ trước Gonin J, các giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của bong võng mạc đều chưa chính xác và không có tính thuyết phục, nên điều trị bong võng mạc vẫn chưa có hiệu quả và bong võng mạc vẫn được coi là bệnh có tỷ lệ mù lòa cao

Năm 1903, Mueller đã giới thiệu phương pháp làm ngắn củng mạc để giảm thể tích nhãn cầu23 Do tỷ lệ biến chứng cao và khó làm nên Blascovics

đã thay bằng phương pháp cắt lớp củng mạc năm 1912, và sau đó được phổ biến bởi Shapland (1951-1953), Dellaporta (1951 - 1957) và Paufique (1952)23

Năm 1920, Gonin J báo cáo trường hợp đầu tiên phẫu thuật thành công bằng cách hàn vết rách võng mạc vào lớp biểu mô sắc tố và hắc mạc phía dưới Tác giả cho rằng nguyên nhân gây bong võng mạc là do các vết rách võng mạc và nguyên tắc điều trị cơ bản là bịt tất cả các vết rách võng mạc Năm 1937 Jess sử dụng gạc để tạo ra tác dụng ấn độn củng mạc ở trên chỗ rách võng mạc23

Năm 1951 Schepens là người đầu tiên tiến hành phẫu thuật đai độn củng mạc tại nước Mỹ Với kính soi đáy mắt gián tiếp, Schepens có thể phát hiện

và khu trú chính xác mép sau của các vết rách23

Năm 1965 Lincoff đã sửa đổi quy trình phẫu thuật ấn độn củng mạc bằng sử dụng dây silicon xốp23

Đến nay, quy trình phẫu thuật ấn độn/đai độn củng mạc không ngừng được hoàn thiện để đạt hiệu quả tối đa cùng với sự phát triển mạnh mẽ của các vật liệu độn củng mạc cũng như trang thiết bị phục vụ công tác khám và

điều trị bong võng mạc Phẫu thuật hàn vết rách võng mạc bằng lạnh đông và

ấn độn củng mạc hiện nay gần như là điều trị cơ bản trong bong võng mạc nguyên phát đơn thuần11, 24

+ Nhược điểm: Đèn Schepens hệ thống chiếu sáng không chuyên sâu, không thuận lợi cho các phẫu thuật viên trong lúc mổ, đèn treo trên trán hay lệch

vị trí mổ nên phẫu thuật viên mổ phải chỉnh đèn bằng tay không tự động trong lúc mổ liên quan đến khâu vô khuẩn, gây khó chịu nhìn hình ảnh không tự động vào vết rách trong lúc mổ

- Lịch sử phát triển của kính hiển vi

Năm 1590 Zacharias Janssen và Hans Janssen đã tạo ra chiếc kính hiển

vi phức hợp đầu tiên Drebbel sản xuất năm 1619 kính hiển vi tương tự với thấu kính mắt hai mặt lồi và vật kính phẳng lồi

Năm 1624, Galileo phát triển một kính hiển vi phức hợp và gọi nó là

“Occhialino”, “Con mắt nhỏ” Năm 1660, Robert Hooke (1635–1703) đã sử dụng 3 thấu kính trong kính hiển vi ghép để đạt được độ phóng đại cao hơn mức có thể trong các thiết kế 2 thấu kính trước đó Kính hiển vi và kính thiên văn hai mắt đầu tiên được Capuchin Pere Cherubin d‟Orleans (1613–1697)

mô tả vào năm 1671 trong cuốn sách của ông, nhà thiên văn học và nhãn khoa người Ý, chuyên gia về mài và đánh bóng thấu kính, người đầu tiên sử dụng kính hiển vi (gọi là kính hiển vi novum) để quan sát vết thương của con người năm 1686 ở Acta Eruditorum

Kính hiển vi phức hợp ban đầu có công suất phóng đại tốt (× 40–5, nhược điểm hình ảnh bị mờ và bị quầng màu do quang sai màu và hình cầu,

52 Anton van Leeuwenhoek (1632–1723) Hà Lan chế tạo ra kính hiển, thấu kính nhỏ mạnh mẽ, tạo ra quang sai ít hơn và độ phóng đại mạnh hơn nhiều (gấp 300 lần) khi so sánh với các kính hiển vi phức hợp cùng thời Leeuwenhoek đã chế tạo 419 thấu kính và 247 kính hiển vi, trong đó 9 kính vẫn tồn tại 5 ,31 , 34 , 47 Chất lượng của những chiếc kính hiển vi này ông trở nên nổi tiếng trong suốt cuộc đời của mình

Năm 1730 khi Chester More Hall người Anh, đã tìm cách khắc phục quang sai bằng cách phát minh ra thấu kính tiêu sắc, đặt các thấu kính lõm và thấu kính lồi lại với nhau

Năm 1830, Joseph Jackson Lister (1786–1869), cha của bác sĩ phẫu thuật nổi tiếng người Anh Lord Joseph Lister, đã kết hợp thấu kính thủy tinh đá lửa với thấu kính thủy tinh vương miện

Carl Friedrich Zeiss (1816–1888) nổi tiếng nhất trong ngành sản xuất kính hiển vi, năm 1866, ông đã sản xuất> 1000 kính hiển vi (con số này sẽ đạt 10.000 vào năm 1886) và được trao huy chương vàng tại Triển lãm Thương mại và Công nghiệp Thuringian lần thứ 25 ( Lưu trữ Carl Zeiss, 2009)

+ Kính hiển phòng mổ

Stockholm năm 1921, Maiér và Lion xuất bản một bài báo về những quan sát của họ về chuyển động của endolymph trong tai của chim bồ câu sống được thực hiện bằng cách sử dụng kính hiển vi Năm 1922, Gunnar Holmgren (1875–1954), Trưởng phòng khám Đại học Stockholm (nơi Nylén thực tập), đã sử dụng kính hiển vi hai mắt để khắc phục tình trạng thiếu nhận thức chiều sâu và gắn một nguồn sáng vào kính hiển vi

Năm 1938, vấn đề rung hình ảnh ở độ phóng đại cao đã được giải quyết trong phòng mổ bởi P Tullio và P Calicetti, bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng tại Đại học Parma, họ gắn các lăng kính giữa hai ống mắt để cho phép một trợ

lý có cùng góc nhìn với bác sĩ phẫu thuật

Kính hiển vi phẫu thuật được đưa vào phòng phẫu thuật thần kinh vào năm 1957 tại Đại học Nam California, Los Angeles, Kính hiển vi hoạt động ngày nay, cung cấp khả năng phóng đại tốt mà không có quang sai, đủ ánh sáng mà không có nhiệt độ quá cao và đáp ứng sự ổn định mà không làm mất tính linh hoạt trong hoạt động Các camera gắn với kính hiển vi hiện đại cho phép ghi lại các quy trình phẫu thuật với chất lượng độ nét cao Với các tài liệu đính kèm thích hợp, 2 trợ lý có thể hình dung cùng một lĩnh vực phẫu

thuật như phẫu thuật viên chính Điều khiển để nhả phanh từ và điều chỉnh độ phóng đại có thể được đặt trên tay cầm hoặc trên bàn đạp tự động lấy nét

Năm 47 trước Công nguyên, Julius Caesar được mô tả chiến thắng của mình trước Pharneces II của Pontus trong trận Zela, Thổ Nhĩ Kỳ: “Veni, vidi, Lower” Phương châm tương tự này có thể được áp dụng một cách lỏng lẻo cho phẫu thuật thần kinh hiện đại trong cuộc chiến chống lại bệnh tật “Veni”

có thể được hiểu là phương pháp phẫu thuật thần kinh để tiếp cận tổn thương

“Vidi” có thể được hiểu là các phương thức hình ảnh hóa (chẳng hạn như chụp X quang, hình ảnh MR, CT hoặc kính hiển vi) Cuối cùng, "thăng" có thể tương ứng với một kết quả phẫu thuật thành công

Kính hiển vi có hệ thống chiếu sáng chuyên sâu cho tất cả các phẫu thuật, hệ thống đèn chiếu sáng tự động, kính hiển vi phẫu thuật nhìn ánh sáng trực tiếp vết rách trong lúc phẫu thuật, kính hiển vi phẫu thuật khác với đèn Schepens không phải đánh dấu vết rách, bàn đạp đa chức năng để di chuyển

dễ dàng hệ thống đèn Do vậy trong phương pháp phẫu thuật này chúng tôi chọn phương pháp phẫu thuật đại độn củng mạc bằng máy sinh hiển vi mổ không dùng đèn Schepens

Hình 1.6: Máy sinh hiển vi phẫu thuật

- Đai hoặc, dây silicon đặc 23, 25

+ Đai silicon: Phẫu thuật ấn độn củng mạc có dùng một vật liệu ghép vào củng mạc để tạo lực ấn vào thành nhãn cầu với mục đích giảm co kéo lên võng mạc đưa võng mạc áp vào hắc mạc Chất liệu ghép củng mạc có thể được chia thành 2 nhóm chính là tự tiêu và không tiêu

- Vật liệu tự tiêu: Rất nhiều các vật liệu tự tiêu như củng mạc, gelatin, cân, gân bàn chân và collagen đã được sử dụng Tuy nhiên, một số chất liệu

tự tiêu gây ra nhiều biến chứng như ăn mòn, xâm nhập và nhiễm trùng Hiện nay không còn chất liệu tự tiêu nào được sử dụng trong phẫu thuật ấn độn củng mạc nữa

- Vật liệu không tiêu: Silicon đặc và dây silicon đặc đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong nhiều năm; Ngày nay là vật liệu chuẩn dùng trong phẫu thuật ấn độn củng mạc

1.1.6.3 Phẫu thuật đai độn củng mạc

Mục đích của phẫu thuật đai độn củng mạc là làm cho các bờ vết rách võng mạc áp vào lớp biểu mô sắc tố ở phía dưới, từ đó hạn chế dịch chảy vào khoang dưới võng mạc, tạo điều kiện để lớp biểu mô sắc tố và hắc mạc hấp thu dịch dưới võng mạc Lạnh đông được sử dụng để tạo sẹo hắc võng mạc vĩnh viễn xung quanh vết rách, đảm bảo vết rách đóng lâu dài và phòng bong võng mạc tái phát sau này

Hình 1.7 Đai củng mạc điều trị bong võng mạc

- Chuẩn bị trước mổ: Theo Dominguez, Hilton đây là bước đầu tiên quyết định tỷ lệ thành công của phẫu thuật bong võng mạc bằng phương pháp này 1, 26

 Giãn đồng tử thật tốt bằng thuốc giãn đồng tử dạng tra mắt có tác dụng dài

và ngắn như tropicamide và cyclopentolate Làm sạch vùng da xung quanh mắt và tra Betadine 5% đến 10% để hạn chế nguy cơ nhiễm trùng sau mổ

 Gây tê: Gây tê tại chỗ bằng cách tiêm thuốc gây tê cạnh nhãn cầu hoặc hậu nhãn cầu27



Phẫu tích và mở kết mạc: Bao tenon 360° ở sát rìa giác củng mạc hoặc cách rìa 4mm, đường vào sát rìa giác mạc, sau đó tách bao tenon và củng mạc ra gần hậu cực bằng kéo đầu cong, luồn chỉ dưới 4 cơ trực và buộc lại18

 Đặt đai củng mạc: Cần thận trọng không nên kéo đai quá chặt có thể gây đau sau mổ mạn tính, sự xâm nhập của đai vào trong nhãn cầu hoặc hoại

tử bán phần trước Nếu không tìm thấy vết rách thì tiến hành lạnh đông nền dịch kính ở vùng võng mạc bong18

 Tháo dịch dưới VM ra ngoài qua CM: Chọc tháo dịch dưới VM chỉ nên tiến hành khi cân nhắc thấy là cần thiết cho sự thành công của phẫu thuật Tuy

nhiên, hầu hết phẫu thuật viên đều chọn tháo dịch bong dưới VM với tỷ lệ cao trong phẫu thuật của họ Nguyên nhân thường gặp của sự thất bại nếu không tháo dịch dưới VM là ấn độn không đủ, vị trí ấn độn không chính xác, co kéo

DK, các nếp gấp VM, hiện tượng „mõm cá” Mặc dù phẫu thuật lại thường thành công nhưng cũng có những biến chứng riêng như:

+ Phẫu thuật lại phải tháo dịch dưới VM, nhưng nguy cơ chảy máu hắc mạc tăng lên do quá trình viêm sau lần phẫu thuật đầu tiên

+ Phẫu thuật nhiễm trùng và thải loại vật ấn độn thường gặp hơn so với phẫu thuật lần 1

+ Bệnh nhân lại phải đối mặt với nguy cơ gây mê và chấn thương tâm lý

Xác định vị trí vết rách: Khám tỷ mỷ tìm vết rách võng mạc bằng máy sinh hiển vi

 Hàn vết rách võng mạc: Để tăng sự kết dính chắc chắn giữa võng mạc

và lớp biểu mô sắc tố hoặc màng Bruch, đảm bảo hàn vết rách võng mạc và duy trì lâu dài sự áp lại của võng mạc Gần đây, lạnh đông là phương pháp được sử dụng nhiều nhất cùng với đai độn củng mạc để tạo ra sự hàn gắn này

Bơm khí nội nhãn: Bóng khí phải đủ lớn để có tác dụng bao phủ hoàn toàn vết rách và ít bị lệch khi bệnh nhân không giữ đúng tư thế Kích thước bóng khí phải duy trì trong buồng dịch kính ít nhất là một tuần để đảm bảo vết rách võng mạc được hàn gắn tốt nhất, nêú bóng khí quá to dễ gây nên các biến chứng thứ phát như vết rách mới, đục TTT, tăng nhãn áp Uớc tính kích thước bóng khí 0,3ml bao phủ được 90 độ võng mạc chu biên, 1ml thì bao phủ được 120 độ võng mạc chu biên, 3ml thì bao phủ được 180 độ võng mạc chu biên Trước đây người ta thường sử dụng bóng không khí nhưng bóng không khí có nhược điểm là thời gian duy trì trong nội nhãn không lâu (3-4 ngày) Từ khi phát hiện ra tác dụng của các loại khí trơ không mùi không màu

và không độc với nội nhãn như SF6 (Sulfur- hexaflourid) và C3F8

(Perflouropropane) thì bóng không khí ít được sử dụng SF6 nhân lên gấp hai lần trong vòng 36h và duy trì 10-14 ngày khi được tiêm vào buồng dịch kích

do vậy thường được lựa chọn khi vết rách nằm phía trên trước xích đạo C3F8 nhân lên gấp 4 lần và duy trì trong buồng nội nhãn từ 4-8 tuần nên thường được lựa chọn khi vết rách võng mạc lớn, vết rách nằm gần xích đạo, vết rách trên mắt cận thị nặng,nhiều vết rách, mắt không có TTT, mắt đã đạt TTT nhân tạo18, 28

 Tư thế bệnh nhân: Đầu bệnh nhân được giữ ở tư thế sao cho bóng khí nổi lên trên đè ép vào vùng võng mạc có vết rách Bệnh nhân phải giữ

tư thế này trong vòng từ 7-14 ngày, một ngày ít nhất 16h1,26

 Cắt dịch kính được thực hiện trên những mắt bong võng mạc nặng như bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc, bong võng mạc có vết rách to, khổng lồ, bong võng mạc do co kéo18

 Tiêm vào buồng dịch kính, không khí hoặc khí nở (gas) qua Pars plana

để phục hồi lại nhãn áp nếu như nhãn cầu quá mềm sau khi chọc tháo dịch và để đảm bảo vật liệu ấn củng mạc ở đúng vị trí Nếu vết rách võng mạc đã đóng hoàn toàn nhờ tác dụng của ấn độn củng mạc thì chỉ cần tái tạo nhãn áp bằng dung dịch nước muối sinh lý là đủ Nếu bệnh nhân được gây mê và sử dụng Oxit nitơ thì phẫu thuật viên phải theo dõi sát nhãn áp sau mổ và tránh tiêm 1 lượng lớn bất kỳ loại khí nở nào29,30

 Từ năm 1990 đến nay: Nhờ sự áp dụng các kỹ thuật tiên tiến trên thế giới như lạnh đông, quang đông, cắt dịch kính, đã mang lại kết quả điều trị bong võng mạc rất tốt Các biện pháp khám phát hiện sớm những tổn thương dẫn đến bong võng mạc và điều trị dự phòng đã được áp dụng góp phần hạn chế hậu quả của bệnh bong võng mạc

1.2 Kết quả phẫu thuật

- Kết quả về mặt giải phẫu:

Có nhiều báo cáo về hiệu quả điều trị bong võng mạc có rách nhiều phương pháp mổ của phương pháp đai/độn khí nội nhãn ( đai độn củng mạc), tuy nhiên sự thành công của phẫu thuật về mặt giải phẫu theo các tác giả là không giống nhau, có tác giả thì tỷ lệ thành công cao Nghiên cứu của Inserhagen cũng chỉ ra rằng thị lực trước phẫu thuật là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đối với thị lực sau phẫu thuật31 Do đó, chúng tôi cho rằng việc phát hiện và xử trí sớm mổ bong võng mạc là rất quan trọng nhưng cũng có tác giả cho thấy kết quả hạn chế32

Đánh giá về mặt giải phẫu của võng mạc sau phẫu thuật thường dựa trên lâm sàng bằng cách quan sát đáy mắt hoặc bằng các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm, OCT…

 Đỗ Như Hơn (2000) nghiên cứu 292 mắt phẫu thuật bong võng mạc cho tỷ lệ thành công từ 90 – 95%

 Hilton, Gizzard ( 1986 – 1987 ): báo cáo tỷ lệ thành công là 90% về mặt giải phẫu trong tổng số 20 mắt nghiên cứu và 84% trong tổng số

100 mắt nghiên cứu30

 Abecia E và cộng sự và cộng sự (2000): báo cáo tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu là 81,73% với lần mổ đầu tiên và 98,89% với lần mổ thứ hai33

 Teresio Avitabile và cộng sự (2004): cho kết quả 81,3% với lần mổ đầu

và kết quả cuối cùng là 98%34

 A A Zaidi và cộng sự (2006): Nghiên cứu 61 mắt cho tỷ lệ thành công

là 54% với lần mổ đầu tiên32

 Kaushal M và cộng sự (2007): Nghiên cứu 150 mắt cho tỷ lệ thành công với lần mổ đầu tiên là 76,7% và tỷ lệ 98,7% sau lần mổ cuối cùng29

- Kết quả về mặt chức năng:

Theo các nghiên cứu của các tác giả thì tỷ lệ thành công về mặt chức năng là tương đối cao, tuy nhiên còn phụ thuộc vào thời gian phát hiện và điều trị bệnh sớm hay muộn Thị lực ≥ 3/10 nếu võng mạc đã bong qua hoàng điểm chiếm 65%, nếu võng mạc chưa bong qua hoàng điểm thì thị lực giữ nguyên hoặc tốt hơn trước khi mổ chiếm từ 86-88% Thị lực giảm dưới 2 dòng so với trước mổ chiếm từ 12-14% (do các biến chứng)1,26

- Biến chứng

Trong lúc mổ:

- Tràn khí dưới kết mạc - Tràn khí dưới màng hyaloid trước

- Tràn khí dưới võng mạc - Xuất huyết dịch kính - Bong hắc mạc

- Kẹt dịch kính, võng mạc - Xuất huyết tiền phòng - Tổn thương thể thủy tinh

- Phù hoàng điểm dạng nang

- Dịch kính võng mạc không tiêu hết, lỗ hoàng điểm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Đáy mắt, màng Bồ đào Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 09/2019 đến tháng 10/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bong võng mạc nguyên phát có vết rách võng mạc

- Bệnh nhân đồng ý chấp nhận tham gia vào nhóm nghiên cứu, tuân thủ phương pháp phẫu thuật, điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bong võng mạc có biến chứng tăng sinh dịch kính võng mạc

- Các môi trường của mắt không đảm bảo trong suốt để quan sát rõ như: Đục giác mạc, đục thể thủy tinh, bệnh lý dịch kính

- Tình trạng toàn thân không cho phép khám và xử trí phẫu thuật, áp dụng tư thế sau mổ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng không đối chứng Các dữ liệu được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu, có số bệnh án từ bệnh án lưu tại Bệnh viện

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu:

N= Z21-α/2 p.q

d2

Trong đó

- N là số mắt cần nghiên cứu

- P là tỷ lệ thành công mong muốn của phẫu thuật bong võng mạc nguy phát theo phương pháp này p = 0,9, q = 1 – p

- Z là độ tin cậy của xác xuất, với α = 0,05, thì Z1 – α/2 = 1,96

- d là sai số mong muốn, chọn 10%

- Tính toán ra cỡ mẫu N = 35 mắt

2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

Theo dõi hậu phẫu

Theo dõi nhận xét đánh giá một số yếu tố liên quan, kết quả phẫu thuật

- Hộp thử kính: Chỉnh thị lực tối đa của bệnh nhân

- Nhãn áp kế Maclakop quả cân 10g

- Máy sinh hiển vi khám bệnh

- Kính Volk soi đáy mắt 90D, kính soi góc tiền phòng 3 mặt gương

- Thuốc giãn đồng tử

Ngoài ra chúng tôi còn sử dụng các phương tiện của Bệnh viện Mắt Trung ương để phục vụ cho việc thăm khám như, máy siêu âm, máy chụp ảnh đáy mắt, máy chụp OCT (Optical coherence tomography), máy đo thị trường

- Bệnh án mẫu, bệnh án nhãn khoa

2.2.4.2 Phương tiện phẫu thuật

- Máy hiển vi phẫu thuật đồng trục kèm hệ thống thấu kính góc nhìn rộng hoặc camera nội nhãn

- Bộ dụng cụ phẫu thuật bong võng mạc

- Máy cắt dịch kính

- Đầu điện đông, lạnh đông nội nhãn

- Máy laser nội nhãn

- Máy lạnh đông nội nhãn

+ Những điều trị của bệnh nhân trước khi đến viện, các thuốc đang sử dụng, số lượng uống hay tiêm

Tiền sử cá nhân: Có bị bệnh tại mắt và toàn thân không, đã điều trị hay chưa

- Khám lâm sàng

- Các khám nghiệm chức năng:

- Đo thị lực chỉnh kính theo bảng Snellen

- Nhãn áp: Được đo bằng nhãn áp Maclakov

- Siêu âm mắt để đánh giá tình trạng nội nhãn: Thể thủy tinh, dịch kính, võng mạc, đo trục nhãn cầu để tính công suất thể thủy tinh nếu cần thiết phải

mổ phối hợp

- Khám mắt

+ Khám bán phần trước nhãn cầu, bằng máy sinh hiển vi đèn khe, xác định tình trạng kết giác mạc, tiền phòng, mống mắt thể thủy tinh, đánh giá toàn diện tình trạng 2 mắt, đánh giá các tổn thương trên sinh hiển vi đèn khe,

+ Khám bán phần sau nhãn cầu, bằng kính Volk, kính Goldmann đánh giá tình trạng dịch kính, bong võng mạc, bong hoàng điểm, số lượng vị trí kích thước các vết rách võng mạc và dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán Lựa chọn những bệnh nhân bong võng mạc nguyên phát có vết rách và loại trừ tất cả bong võng mạc thứ phát, hay bong võng mạc do co kéo

+ Diện tích bong võng mạc, kích thước vết rách:

Kích thước 90 độ (3 cung giờ)

Kích thước > 90 và < 180 độ (> 3 – 6 cung giờ)

Kích thước ≥ 180 độ (> 6 cung giờ)

+ Bệnh nhân được khám trước mổ, sau mổ tại các thời điểm 1 ngày, 2 ngày, khi ra viện khám lại 10 ngày sau mổ, 1 tháng, 3 tháng, theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng

+ Khám toàn thân và làm các xét nghiệm cơ bản

2.2.5.2 Đánh giá đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật

* Đánh giá về thời điểm bong võng mạc trước khi vào viện

- Chia vị trí vết rách theo các cung giờ

Theo cung giờ phần tư hoặc bong hậu cực

* Đánh giá võng mạc vùng hoàng điểm

- Bong võng mạc chưa lan đến hoàng điểm

- Đã lan đến hoàng điểm

- Lan qua hoàng điểm

* Đánh giá mức độ cận thị

- Chia mức độ cận thị thành 3 nhóm

Không cận thị: Độ cận dưới < - 0,5 D

Cận vừa và nhẹ: Độ cận thị từ - 0,5 D đến dưới - 6 D

+ Các bệnh nhân được phẫu thuật đai độn củng mạc

* Phương pháp phẫu thuật

- Vô cảm Lidocain 5ml + macrcain 5ml cạnh nhãn cầu

- Sát trùng tại mắt

- Bộc lộ 4 cơ trực, luồn đai silicon vòng quanh 4 cơ trực với 4 mũi chỉ 5/0

- Tìm vị trí bong võng mạc cao nhất để chọc xuyên củng mạc tháo dịch dưới võng mạc, nếu bong cao, dịch dưới võng mạc nhiều, thường chọn vị trí ½ phía trên

- Soi đáy mắt bằng máy hiển vi phẫu thuật đồng trục kèm hệ thống thấu kính góc nhìn rộng Tìm vị trí, số lượng, kích thước vết rách võng mạc, các tổn thương võng mạc kèm đánh giá tình trạng dịch kính – võng mạc

- Quang đông ( laser quanh vết rách võng mạc ) Hoặc lạnh đông quanh vết rách võng mạc qua củng mạc tùy vết rách to nhiều vết rách hoặc vết rách

bé mà ta sử dụng

- Ước lượng nhãn áp bằng tay

- Chọc tháo dịch tiền phòng nếu nhãn áp cao

- Khâu phục hồi kết mạc chỉ 7/0

- Bơm bóng khí nội nhãn trong một số trương hợp

- Tra thuốc tại mắt, băng mắt

2.2.7 Theo dõi hậu phẫu

- Hướng dẫn bệnh nhân giữ tư thế giờ sau mổ

+ Bệnh nhân được dùng kháng sinh, chống viêm, giảm đau tại chỗ và toàn thân

+ Vị trí thẳng đầu nếu vị trí vết rách võng mạc nằm trong khoảng 11h30 – 12h30

+ Vị trí nghiêng đầu 30 độ sang phải nếu vị trí vết rách võng mạc nằm trong khoảng 9h30- 11h30

+ Vị trí nằm sấp nếu vị trí vết rách võng mạc nằm trong khoảng 1h30 - 4h + Vị trí nằm sấp nghiêng trái nếu vị trí vết rách võng mạc nằm trong khoảng 8h – 9h30

- Bệnh nhân ra viện sẽ được khám lại tại các thời điểm :

+ Ra viện sau 10 ngày hoặc 1 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, và 6 tháng

+ Bệnh nhân khám lại được:

Đo thị lực và nhãn áp

Khám mắt để kiểm tra tình trạng bán phần trước, tình trạng dịch kính võng mạc

Siêu âm để kiểm tra dịch kính và võng mạc

Chụp OCT đấy mắt để đánh giá tình trạng hoàng điểm võng mạc

2.2.8 Kết quả phẫu thuật

* Đánh giá kết quả giải phẫu theo mẫu 2 mức độ

- Tốt: Võng mạc áp hoàn toàn

- Xấu: Võng mạc không áp

* Đánh giá kết quả giải phẫu theo các đặc điểm

Theo thời gian sau mổ, theo hình thái vết rách võng mạc, theo tình trang võng mạc vùng hoang điểm, theo tình trạng khúc xạ, theo thời gian bị

bệnh trước điều trị, theo giới, theo mắt bị bệnh, theo thời gian bong võng mạc trước điều trị, theo loại khí sử dụng

* Đánh giá kết quả thị lực

+Thị lực: Kết quả thị lực được chỉnh kính tối ưu, đánh giá kết quả thị lực tốt nhất sau khi đã chỉnh kính và thị lực được coi là biến đổi có ý nghĩa khi tăng hoặc giảm ít nhất một bậc so với trước điều trị

* Đánh giá kết quả nhãn áp

Nhãn áp thấp: Dưới 15mmHg Nhãn áp bình thường: Từ 15 đến 24mmHg Nhãn áp cao: Trên 24 mmHg

* Đánh giá liên quan đến các loại khí nở và biến chứng

* Đánh giá các biến chứng phẫu thuật

Các biến chứng phẫu thuật tại từng thời điểm theo dõi: Trong mổ và hậu phẫu, hậu phẫu sớm, sau 10 ngày ra viện, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng và 6 tháng + Các biến chứng trong mổ

- Xuất huyết dưới võng mạc, hắc mạc, dịch kính, võng mạc

- Tràn khí dưới võng mạc

- Kẹt dịch kính, võng mạc vào vết chọc tháo dịch dưới võng mạc

- Xuất huyết tiền phòng

- Tổn thương thể thủy tinh không

- Vết rách võng mạc mới do phẫu thuật

2.2.10 Đạo đức nghiên cứu

- Đây là một nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng khám chẩn đoán phẫu thuật và theo dõi điều trị cho người bệnh, ở Việt Nam và Bệnh viện Mắt Trung ương đã có rất nhiều phẫu thuật bong võng mạc thu được những kết quả rất tốt

- Được sự đồng ý của Bộ môn Mắt, phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương và các phòng ban liên quan

- Nghiên cứu được giải thích rõ cho người bệnh, người bệnh đồng ý và

tự nguyện tham gia nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 9/2019 đến hết tháng 10/2020, nhóm nghiên cứu tiến hành điều tra trên 35 bệnh nhân bị bong võng mạc nguyên phát bằng phẫu thuật đai độn củng mạc không dùng đèn Schepens, độ tuổi từ 14 - 73 tại Khoa Đáy mắt Màng bồ đào – Bệnh viện Mắt Trung ương

3.1 Thông tinchung

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân

Nhóm tuổi Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân Tỷ lệ % Tuổi trung bình

Nhận xét: Trong số 35 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, độ tuổi từ 36 – 73

tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 68,6% (24 bệnh nhân) Có 08 bệnh nhân trong độ tuổi 16 – 35 bệnh nhân chiếm 22,9% Nhóm tuổi dưới 16 tuổi và trên 73 tuổi chiếm tỷ lệ thấp chỉ có 2 và 1 bệnh nhân chiếm lần lượt 5,7% và 2,9%

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 47,5%, độ tuổi nhỏ nhất tham gia nghiên cứu là 13 tuổi và cao nhất là 80 tuổi

Biểu đồ 3.1.Phân bố giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu

Nhận xét: về phân bố giới tính trong nghiên cứu: Nam giới có tỷ lệ cao hơn

chiếm 60% (22 bệnh nhân) Nữ chiếm 40% với 13 bệnh nhân

Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm nghề nghiệp của bệnh nhân

Nhận xét:Trong nghiên cứu nghề nghiệp nhóm bệnh nhân lao động là những

công nhân và nông dân gặp nhiều nhất chiếm 45,7%, nhóm bệnh nhân đã nghỉ hưu là 28,6% Tiếp theo học sinh sinh viên chiếm 14,3%,thành phần trí thức

3.2 Đặc điểm lâm sàng trước điều trị

3.2.1 Thị lực

Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ mắt bị bệnh

Nhận xét:Tổng số 35 bệnh nhân bị bệnh có 36 mắt phẫu thuật, trong đó có 1

bệnh nhân có 2 mắt cần phải phẫu thuật Có 19 mắt trái (T) và mắt phải (P) có

.11

.25

44.4 14

Nhận xét:kết quả biểu đồ 3.4 về tình trạng thị lực trước điều trị cho thấy, tỷ lệ

bệnh nhân có mắt bị bệnh có thị lực ĐNT<3m là cao nhất với 44,4% Tỷ lệ bệnh nhân có thị lực từ ĐNT3m -> 20/200 chiếm 25% Bệnh nhân có thị lực

ST + BBT chiếm 13,9% 11,1% bệnh nhân có thị lực ban đầu 20/200->20/70 2,8% bệnh nhân có thị lực 20/70-20/40 Chỉ có 1 bệnh nhân (2,8%) có thị lực trên 20/40

3.2.2 Nhãn áp

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ nhãn áp

Khám đo nhãn áp kết hợp với khai thác tiền sử bệnh trước khi tra thuốc giãn đồng tử soi đáy mắt thường cũng có tác dụng hướng đến chẩn đoán bong võng mạc nếu nhãn áp thấp

Trong nghiên cứu này chúng tôi có 3 mắt (8,3%) nhãn áp thấp tại thời điểm vào viện còn lại 33 mắt chiếm 91,7% nhãn áp ở mức bình thường với tổng số 35 bệnh nhân ( có 1 bệnh nhân điều trị 2 mắt)

8,3

91,7

thấp bình thường

>0.05 (4)-(3)

>0.05

(1)-(4)

<0.05

Nhận xét: Trong tổng số 35 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, có 2 bệnh nhân

bong võng mạc do co kéo dịch kính võng mạc chiếm 5,6%; Không rõ nguyên nhân 2,8% 17,1% bệnh nhân nguyên nhân do cận thị Đa số bệnh nhân do thoái hóa võng mạc dẫn đến bong võng mạc 91,7%

Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nguyên nhân do thoái hóa võng mạc và

co kéo dịch kính võng mạc với không rõ nguyên nhân gây bong võng mạc với p<0.05

Nhận xét: Về phân bố vị trí các vết rách võng mạc theo khúc xạ, có 6 trường

hợp bệnh nhân bị cận thị, trong đó số bệnh nhân có võng mạc rách <6 giờ là 11,4%

62,9% bệnh nhân không bị cận trong đó 62,9% bệnh nhân bị rách võng mạc dưới 6 giờ Không có bệnh nhân nào bị cận thị rách võng mạc trên 9 giờ

sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05

Biểu đồ 3.6 Thời gian bong võng mạc trước điều trị

Nhận xét:Về thời gian bị bong võng mạc trước điều trị, đa số bệnh nhân đã bị

bong võng mạc dưới 2 tuần trước khi vào viện Có 20% bệnh nhân bị dưới 1 tháng mới vào viện Có 1 trường hợp bệnh nhân bị dưới 3 tháng chiếm 2,9%

Biểu đồ 3.7 Mức độ bong võng mạc

Nhận xét:Về mức độ bong võng mạc đa số bệnh nhân bị bong 1/4 võng mạc

chiếm 52,8%, số lượng bệnh nhân bị bong 2/4 võng mạc chiếm 38,9% Có 2 trường hợp chiếm 8,3% bệnh nhân bị bong võng mạc góc 3/4

Bảng 3.5 Tình trạng bong tới hoàng điểm

Nhận xét: Trong số 36 mắt cần được phẫu thuật có 1 mắt đã bong tới hoàng điểm, chiếm 2,8% Còn lại 35 mắt chưa bong tới hoàng điểm chiếm 97,2%

3.2.4 Tình trạng thể thủy tinh tại thời điểm vào viện

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ tình trạng thể thủy tinh

Nhận xét:Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 25% mắt có biểu hiện

trong đục tiến triển, còn lại đa số bệnh nhân có tình trạng thủy tinh thể bình thường: 27 mắt chiếm 75%

.75

.25

trong đục tiến triển bình thường