ĐẠI CƯƠNG Đau thần kinh tọa là bệnh lý thường gặp trong lâm sàng thần kinh, thể hiện bằng đau thắt lưng lan xuống chi dưới dọc theo đường đi của dây thần kinh tọa.. Triệu chứng cơ năng:
Trang 1HỘI CHỨNG ĐAU THẦN KINH TỌA
Th.s Trần Ngọc Xuân
MỤC TIÊU
1 Nêu đặc điểm chính của dây thần kinh tọa
2 Mô tả các triệu chứng lâm sàng
3 Trình bày các cận lâm sàng cần thực hiện
4 Nêu các nguyên nhân của đau thần kinh tọa
5 Trình bày nguyên tắc điều trị đau thần kinh tọa
1 ĐẠI CƯƠNG
Đau thần kinh tọa là bệnh lý thường gặp trong lâm sàng thần kinh, thể hiện bằng đau thắt lưng lan xuống chi dưới dọc theo đường đi của dây thần kinh tọa Dây thần kinh tọa là dây thần kinh hỗn hợp to nhất trong cơ thể, được tạo nên bởi những sợi rễ L4, L5, S1, S2 và S3 hợp thành Thần kinh tọa tạo thành bởi hai dây là thần kinh chày và thần kinh mác chung, hai dây này hợp lại ở vùng chậu tạo thành thần kinh tọa, khi đi đến phần trên hõm khoeo chân, thần kinh tọa lại chia ra hai nhánh là dây thần kinh mác chung (chi phối cho các cơ vận động duỗi ngón chân và gấp bàn chân, cảm giác phần trước ngoài cẳng chân và mu bàn chân) và dây thần kinh chày (chi phối cho các cơ vận động gấp ngón chân và duỗi bàn chân, cảm giác mặt sau cẳng chân và gan bàn chân)
Đối tượng dễ mắc bệnh: thường gặp ở người lao động nặng, vận động viên thể thao, nam nhiều hơn nữ
2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
2.1 Triệu chứng cơ năng:
Đau theo rễ thần kinh: là đau lan dọc theo rễ thần kinh bị chèn ép
- Tổn thương rễ L5: đau từ lưng xuống mặt sau ngoài mông, lan xuống mặt sau ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân, đến mu bàn chân và tận cùng ở ngón cái
- Tổn thương rễ S1: đau từ thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, đến gót chân, lòng bàn chân và tận cùng ở ngón út
- Mức độ đau có thể rất nặng nề, đau dữ dội buộc bệnh nhân phải nằm yên, không cử động vì đau, nhưng một số bệnh nhân đau âm ỉ không thường xuyên, chỉ tăng khi kích thích
- Hoàn cảnh xuất hiện: đau xuất hiện sau các chấn thương, vận động quá mức của cột sống, khi thay đổi tư thế, khi ho, hắt hơi, cười… là biểu hiện đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm; đau xuất hiện khi đi một đoạn, làm bệnh nhân phải dừng lại để nghỉ thường gặp trong hẹp ống sống; đau dai dẳng không thuyên giảm, ngày càng tăng thường do chèn ép, u rễ thần kinh, viêm dính màng nhện
Tê, dị cảm, giảm cảm giác theo phân bố của rễ thần kinh, có thể có yếu cơ dọc theo thần kinh tọa
2.2 Triệu chứng thực thể:
Triệu chứng tại cột sống:
- Biến dạng cột sống: gù, vẹo, xoay, hoặc ưỡn quá mức, mất đường cong sinh lý cột sống
- Co cơ cạnh cột sống do phản ứng chống lại đau
Trang 2- Khám xác định các điểm đau cột sống ở tư thế nằm sấp, các điểm đau tương ứng với khoảng liên mỏm gai cột sống
- Động tác cúi: đo khoảng cách đầu ngón tay và nền nhà, khoảng cách này trung bình thường 0 – 5cm
- Động tác nghiêng cột sống, so sánh hai bên, bên đau sẽ có khoảng cách lớn hơn mặt đất khi nghiêng
Các dấu hiệu tổn thương rễ:
- Nghiệm pháp Lasègue: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, thầy thuốc dùng một tay giữ khớp gối cho chân duỗi thật thẳng, tay kia từ từ nâng gót chân lên vuông góc với mặt giường, bệnh nhân thấy đau ở mông, mặt sau đùi và cẳng chân Khi gập khớp gối và khớp háng lại, bệnh nhân cảm thấy bớt đau Ở người bình thường có thể nâng chân đến 900 so với mặt giường, nghiệm pháp chỉ
có ý nghĩa dương tính khi nâng chân lên một góc < 600 bệnh nhân đã thấy đau
- Nghiệm pháp Néri: bệnh nhân đứng thẳng, cúi xuống từ từ để hai tay chạm đất, xuất hiện đau dọc theo dây thần kinh tọa, chân đau co lại, hay bệnh nhân không thực hiện được động tác do dây thần kinh tọa bị kéo căng đau
- Nghiệm pháp Bonnet: bệnh nhân nằm ngửa, gấp gối về phía bụng và xoay khớp háng ra ngoài, xuất hiện đau thắt lưng, mặt sau mông và đùi
- Các điểm đau cạnh cột sống: các điểm này cách điểm đau cột sống khoảng
2 – 5cm, đây là điểm rễ thần kinh tương ứng
- Dấu hiệu chuông bấm: khi ấn vào các điểm đau cạnh cột sống thắt lưng, xuất hiện đau lan dọc theo rễ thần kinh tương ứng
- Các điểm đau Valleix: là các điểm xuất chiếu của dây thần kinh tọa: điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn, điểm giữa nếp lằn mông, điểm giữa mặt sau đùi, điểm giữa nếp khoeo chân
Rối loạn cảm giác: tê bì, dị cảm, giảm hoặc mất cảm giác nông (đau, nóng lạnh, cảm giác xúc giác) tại các khu vực da tương ứng với rễ thần kinh
Rối loạn vận động (yếu, liệt cơ):
- Tổn thương rễ L5: yếu các nhóm cơ trước ngoài cẳng chân, cơ duỗi ngón cái, bệnh nhân không thể đi bằng gót chân được
- Tổn thương rễ S1: yếu các cơ cẳng chân sau, các cơ gấp lòng cổ chân và ngón chân, bệnh nhân không thể đi bằng mũi chân được
Rối loạn phản xạ:
- Giảm hoặc mất phản xạ gân gối khi tổn thương rễ L3, L4
- Giảm hoặc mất phản xạ gân gót khi tổn thương rễ S1
- Mất phản xạ da lòng bàn chân khi tổn thương rễ S1, S2
Teo cơ: teo các cơ vùng sau đùi, cơ cẳng chân sau hoặc các cơ trước ngoài cẳng chân tùy theo rễ thần kinh tương ứng bị tổn thương
Rối loạn thần kinh thực vật: giảm tiết mồ hôi, giảm nhiệt độ da, rối loạn vận mạch, rối loạn dinh dưỡng da
3 CẬN LÂM SÀNG
XQ cột sống thắt lưng:
- Mất đường cong sinh lý cột sống
- Xẹp khoảng liên đốt sống, hở khe liên đốt
- Các gai xương, các dị tật: hẹp ống sống, gai đôi…
- Hình ảnh lao cột sống, viêm cột sống dính khớp
Trang 3- Tam chứng Barr (hẹp khe khớp, há miệng khớp, mất đường cong sinh lý).
Chụp bao rễ với thuốc cản quang: có thể thấy bóng đĩa đệm chèn vào rễ
thần kinh tọa
Chụp cắt lớp điện toán (CTScan) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) cột
sống: khảo sát rất tốt bản chất và mức độ tổn thương.
Điện cơ: xác định rễ tổn thương và đánh giá chức năng rễ thần kinh.
4 NGUYÊN NHÂN
4.1 Thoát vị đĩa đệm
- Là nguyên nhân thường gặp
- Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều nhất ở tuổi lao động, khởi phát sau vận động quá mức hoặc lặp lại nhiều lần trong tư thế bất lợi của cột sống
- Các mức độ thoát vị đĩa đệm:
+ Thoát vị đĩa đệm còn bao bọc: lồi đĩa đệm (nhân mềm chệch ra khỏi trung tâm, vòng xơ và dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn), lồi đĩa đệm dưới dây chằng (nhân mềm bị đẩy ra ngoài vòng xơ, dây chằng dọc sau còn nguyên)
+ Thoát vị đĩa đệm không còn bao bọc: thoát vị đĩa đệm xuyên dây chằng (nhân mềm lồi xuyên qua vết rách của vòng xơ và dây chằng dọc sau), thoát vị đĩa đệm có mảnh rời
4.2 Thoái hoá cột sống
Hiện tượng thoái hoá đĩa đệm và thoái hóa đốt sống, những biến đổi ở các thành phần xương, sụn, khớp, dây chằng, như vôi hoá các dây chằng cột sống, xuất hiện các gai xương có thể kích thích, chèn ép rễ thần kinh tọa gây hội chứng đau thần kinh tọa
4.3 Lao cột sống
Tổn thương xương khớp và đĩa đệm đặc hiệu do trực khuẩn lao
4.4 Ung thư cột sống hoặc di căn cột sống thắt lưng
- Ung thư đốt sống thắt lưng hiếm khi nguyên phát, đa số di căn từ cơ quan khác
- Khởi đầu đau cục bộ ở đốt sống bị bệnh sau đó xuất hiện triệu chứng đau rễ thần kinh, cảm giác đau dữ dội, bệnh nhân phải rên rĩ
4.5 Viêm dính màng nhện tủy
Đau thần kinh tọa có thể xảy ra khi có viêm dính màng nhện thắt lưng cùng, chẩn đoán dựa vào chụp tủy cản quang, CTScan, MRI cột sống hoặc phẫu thuật phát hiện
4.6 Dị dạng cột sống
- Gai đôi cột sống là dị dạng bẩm sinh của cột sống thắt lưng, thường ở đốt sống L5 và S1, khi khe tách đôi rộng gây thoát vị màng cứng hoặc viêm dính màng cứng dẫn đến đau thần kinh tọa
- Cùng hoá đốt sống thắt lưng L5: mỏm ngang L5 dính với cánh xương cùng hoặc xương chậu tạo nên khớp giả, khi có viêm khớp giả gây viêm rễ thần kinh L4, L5, S1 đi qua làm xuất hiện triệu chứng đau thần kinh tọa
4.7 Đau thần kinh tọa do lạnh
Khởi phát đột ngột sau khi bệnh nhân nhiễm lạnh, chủ yếu đau dọc theo dây thần kinh, không có các triệu chứng tại cột sống, không có tiền sử đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm
5 ĐIỀU TRỊ
Trang 4 Điều trị bảo tồn:
- Nghỉ ngơi, nằm giường cứng phẳng
- Tránh các tư thế hại cho cột sống và đĩa đệm (khom lưng, vặn lưng, mang vác vật nặng nhất là ở tư thế khom lưng)
- Chườm ấm
- Thuốc giảm đau, kháng viêm non – steroid hoặc steroid, thuốc dãn cơ
- Kết hợp phương pháp vật lý trị liệu, xoa bóp trị liệu, châm cứu, bấm huyệt, tập vận động cột sống, phục hồi chức năng cột sống và chức năng thần kinh, tránh teo cơ, tránh loét…
Điều trị ngoại khoa: mục đích giải phóng các rễ hay dây thần kinh bị chèn
ép, chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp sau:
- Đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm không đáp ứng với điều trị nội khoa bảo tồn, đau nặng, quá mức chịu đựng của bệnh nhân, chèn ép dây thần kinh nhiều: teo cơ, yếu liệt vận động, mất phản xạ hoặc rối loạn cơ vòng
- Một số căn nguyên có chỉ định phẫu thuật (u chèn ép, gai đôi cột sống, trượt thân đốt sống…)
6 PHÒNG NGỪA
Cấp 0:
- Giáo dục người dân tránh lao động sai tư thế
- Không đứng lâu, đi lại nhiều, không cúi nhiều
- Dụng cụ làm việc phải phù hợp với vóc dáng và cơ thể
Cấp 1:
- Tránh lao động nặng sai tư thế
- Tổ chức giáo dục sức khoẻ cho những người có môi trường làm việc bất lợi cho cột sống
Cấp 2:
- Tăng cường phát hiện và điều trị sớm các trường hợp đau thần kinh tọa để hạn chế teo cơ gây khó vận động và sinh hoạt hàng ngày
- Điều trị đúng phác đồ
Cấp 3:
- Giáo dục cách phòng ngừa biến chứng
- Tập vật lý trị liệu, phục hồi di chứng
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1 Vũ Anh Nhị, Sổ tay lâm sàng thần kinh, Bộ môn Thần Kinh, Đại học Y Dược
TP HCM, 2005
2 Vũ Anh Nhị, Bài giảng bệnh học thần kinh, Bộ môn Thần Kinh, Đại học Y Dược TP HCM, 1999
3 Lê Văn Thành, Bệnh học Thần Kinh, NXB Y học, 1990