Tiếp cận thực hành hội chứng đau

Tổn thương khu trú gây ra sự nhạy cảm hóa các sợi thần kinh cảm giác sơ cấp., trong đó có vai trò của các hóa chất trung gian gây viêm và vai trò của SP/CGRP do sự dẫn truyền nghịch chiề

BS Lê Minh,

Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh & Bệnh Viện Đại Học

Y Dược Tp Hồ Chí Minh; Đại Học Y Phạm Ngọc

Thạch

Tháng 5 năm 2012

TiẾP CẬN THỰC HÀNH HỘI

CHỨNG ĐAU

LỊCH SỬ CỦA ĐIỀU TRỊ ĐAU

 Thập niên 1960 và 1970:

- John J Bonica lưu ý vấn đề gồm chăm sóc thiếu

sót chứng đau, thiếu sót thông tin khoa học về các cơ chế sinh lý và tâm lý của đau

Kiến Thức Cơ Sở Về Đau

Bốn thành phần của ĐAU

1. Thụ thể đau của các sợi Aδ và sợi C phát hiện

sự hủy hoại mô (nociception)

2. Đau (pain)

- do sự hủy hoại mô

- do hoạt động bất thường của cấu trúc thần

kinh ngoại biên hay trung ương

3. Sự đau đớn (suffering)

4. Hành vi của đau (pain behaviors)

Chuyển Dạng Hóa

 Năng lượng của kích thích (cơ học, hoá học & nhiệt học)  thay đổi điện thế màng nơron

 Biến đổi phân tử chuyển dạng hoá (có tại

màng thụ thể)  mở kênh natri  natri xâm nhập nội bào  khử cực màng  điện thế

hoạt động

 Thụ thể đối với kích thích kông gây hủy hoại

mô (nonnociceptive receptor) / thụ thể đối với kích thích gây hủy hoại mô (nociceptive

receptor)

Hình 1 Tổn thương khu trú gây ra sự nhạy cảm hóa các sợi thần kinh cảm giác sơ cấp., trong đó có vai trò của các hóa chất trung gian gây viêm và vai trò của

SP/CGRP do sự dẫn truyền nghịch chiều của các sợi cảm giác tạo ra

Sợi Dẫn Truyền Đau

& nhiệt học, cảm giác đau nhói & khu trú)

cơ, nhiệt & hoá học, cảm giác đau rát bỏng kéo dài)

Bảng 1 – Phân loại các sợi hướng tâm

Loại sợi Tốc độ dẫn truyền Kích thích có ảnh hưởng A-beta Group II

(>40-50 m/sec)

Ngưỡng thấp Tận cùng thần kinh đặc hiệu (thể Pacini)

A-delta Group III

(>10 và <40 m/sec)

Ngưỡng thấp ( cơ học hay nhiệt học )

Ngưỡng cao ( cơ học hay nhiệt học )

Tận cùng thần kinh đặc hiệu

(<2 m/sec)

Ngưỡng cao ( nhiệt học,

cơ học, hóa học ) Tận cùng thần kinh tự do

Phân loại Erlanger-Gasser ( A-beta, A-delta, C) dựa trên đặc điểm giải phẫu Phân loại Llyod-Hunt (group II/III/IV) dựa trê tốc độ dẫn truyền của các sợi

hướng tâm của cơ vân

Sợi Đau Hướng Tâm

 Tận cùng tại sừng sau tuỷ (lamina I & II)

 Chất dẫn truyền thần kinh là glutamate &

neuropeptides

 Glutamate kích hoạt thụ thể glutamate type AMPA (điện thế nhanh tại sinap)

 Neuropeptides tạo điện thế chậm sau sinap

(substance P tăng cường & kéo dài tác dụng của glutamate)

Tổn thương mô và nhạy cảm hóa

ngoại biên

Chấn thương và viêm ở vùng xung quanh tận cùng của sợi cảm giác kích thích các

nociceptor polymodal của sợi C:

 Tăng tính dễ bị kích hoạt của sợi thần kinh

 Tam chứng- “triple response”:

- đỏ (red flush)

- phù (local edema)

- tăng đau (hyeralgesia)

 Dẫn truyền thuận dòng và ngược dòng của sợi hướng tâm:

- dẫn truyền ngược dòng (antidromic

conduction) gây ra sự phóng thích khu trú các

chất gây đau như substance P, và gây dãn

mạch calcitonin gene-related peptide (CGRP)

Tổn thương mô và nhạy cảm hóa ngoại biên

Chất hóa học có liên quan với nhạy cảm hóa

ngoại biên (peripheral sensitization)

 Tổn thương mô tại chỗ (do viêm, do chấn thương ) khiến cho một số chất gây đau được mô tổn

thương và tận cùng của các sợi đau C phóng

- peptides của sợi hướng tâm sơ cấp

- ion hydrogen/ion kali

- proteinases

Bảng 2 - Chất kích hoạt và nhạy cảm hóa thụ thể đau

Chất Nguồn gốc Ảnh hưởng

Kali Tế bào tổn thương Kích hoạt

Serotonin Tiểu cầu Kích hoạt

Bradikinin Kininogen Ht Kích hoạt

Histamine Dưỡng bào Kích hoạt

Prostaglandines Tế bào tổn thương Nhạy cảm hoá

Leukotrienes Tế bào tổn thương Nhạy cảm hoá

Substance P Sợi hướng tâm I Nhạy cảm hoá

Bảng 3 - Đặc điểm của các chất gây nhạy

cảm hóa ngoại biên tại mô bị chấn thương hoặc viêm

1 Amines: histamine ( dưỡng bào ) và serotonin ( tiểu cầu )

được phóng thích khi có một số kích thích như chấn thương mô, chất hóa học do mô bị chấn thương tiết ra

2 Kinin: Bradykinin được tổng hợp khi bị hoạt hóa bởi ghềnh

thác sinh đông máu Thông qua tác động trên các thụ thể

bradykinin đặc hiệu (B1/B2), bradykinin hoạt hóa các tận cùng

tự do của sợi cảm giác

3 Lipidic acids: gồm các lipids như prostanoids và

leukotrienes vốn được tổng hợp bởi cyclooxygenases và

lipooxygenases Nhiều prostanoids như prostaglandine E2 có thể trực tiếp nhạy cảm hóa các sợi C

4 Cytokines: Cytokines như interleukins hay tumor necrosis

factor được thành lập trong phản ứng viêm có liên quan đại

thực bào, và có tác dụng nhạy cảm hóa rất mạnh các sợi C

Bảng 3 - Đặc điểm của các chất gây nhạy

cảm hóa ngoại biên tại mô bị chấn thương hoặc viêm ( tiếp theo )

5 Peptides của sợi hướng tâm sơ cấp: Gồm có Calcitonin

gene-related peptide và substance P do tận cùng của sợi C phóng thích Những chất này gây ra dãn mạch cục bộ, huyết tương thoát mạch, nhạy cảm hóa khu trú tại vùng da chi phối bởi sợi cảm giác đang bị kích thích

6 Ion H + / K + : tăng H + ( giảm pH ) và tăng K + được thấy ở vùng mô tổn thương Các ion này trực tiếp kích thích các sợi C và gây ra sự phóng thích chất peptides dãn mạch ngay tại chỗ Trạng thái tăng H +

này hoạt hóa nhiều loại thụ thể triglyceride-rich lipoprotein

7 Proteinases: Proteinases như thrombin hay trypsin, do tế bào

viêm phóng thích, sẽ có thể chẻ các peptide ligands có trên bề mặt của các sợi cảm giác hướng tâm đường kính nhỏ Các peptide ligands này có tác dụng trên các proteinase-activated receptors, vốn là thụ thể gây khử cực tận cùng sợi thần kinh

Tổn thương mô và nhạy cảm hóa

trung ương

 Hiểu biết hiện nay: NHỮNG KÍCH THÍCH ĐAU LẶP ĐI LẶP LẠI VÀ KÉO DÀI KHÔNG NHỮNG LÀM CHO SỢI NGOẠI BIÊN TĂNG NHẠY CẢM

MÀ CÒN KHIẾN CHO HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG TRỞ NÊN NHẠY CẢM HƠN ĐỐI VỚI SỰ DẪN TRUYỀN ĐAU

 Đáp ứng của sừng sau tủy đối với kích thích đau

 Thụ thể glutamate trong sự nhạy cảm hóa của tủy gai

 Chất trung gian lipid trong sự nhạy cảm hóa trung ương

 Nitric oxide trong sự nhạy cảm hóa

trung ương

 Các Enzymes phosphoryl hóa

 Hệ thống hành não - tủy gai

Đáp ứng của sừng sau tủy đối với

kích thích đ au

 Mối liên hệ mật thiết cường độ kích thích với tần

số phóng lực của neuron sừng sau tủy và mức độ cảm nhận đau

 Kích thích lập đi lập lại và liên tục các sợi C ở tần

số >0.5 Hz khiến cho neuron cảm giác WDR

(wide dynamic range) của sừng sau tủy dễ dàng

phóng lực nhiều hơn ( hiện tượng Wind-up)

 Trạng thái đau kéo dài khiến cho neuron WDR

sừng sau tủy trở thành nhạy cảm hơn, tăng hoạt

động phóng lực và tăng trường cảm giác so với lúc

bình thường

Thụ thể glutamate trong sự nhạy

cảm hóa trung ươ ng

 Ở trạng thái bình thường với điện thế màng ở

trạng thái nghỉ, NMDA receptor ở tình trạng bị

magnesium chẹn (magnesium block) Trong điều

kiện này, glutamate không hoạt hóa được thụ thể NMDA này

 Khi có sự khử cực nhẹ do bởi hoạt động của các thụ thể AMPA và SP, magnesium block bị loại bỏ

và glutamate hoạt hóa được thụ thể NMDA

 Thụ thể NMDA được hoạt hóa sẽ khiến ion Ca++ xâm nhập ồ ạt vào trong neuron cảm giác thứ

cấp làm cho sự dẫn truyền của neuron này tăng lên

Chất trung gian lipid trong sự nhạy

cảm hóa trung ươ ng

 Những kích thích lập đi lập lại của các sợi hướng tâm sơ cấp và sự tăng lượng ion Ca++ trong các

neuron của sừng sau tủy dẫn đến sự hình thành ghênh thác phóng thích prostaglandins ở tại tủy sống

 Prostaglandins tác động lên các thụ thể trước

sinap ( có ở trên tận cùng của sợi hướng tâm sơ cấp ) và các thụ thể sau sinap (ở trên neuron cảm giác của tủy sống ) đưa đến tăng phóng thích chất dẫn truyền thần kinh của sợi sơ cấp ( mở kênh

Calci phụ thuộc điện thế ) và tăng phóng lực của neuron sau sinap ở sừng sau tủy gai ( bất hoạt

glycine receptor )

Chất trung gian lipid trong sự nhạy

cảm hóa trung ươ ng

 Chất ức chế cyclooxygenase (COX) được chứng minh là có tác động tại tủy gai và ức chế sự

phóng thích prostanoid ở nơi này ( giảm tăng cảm đau sau chấn thương )

Nitric oxide trong sự nhạy cảm hóa trung ươ ng

 Nitric oxide (NO) được phóng thích tại tủy gai sau khi có sự hoạt hóa bởi hoạt động của các sợi

hướng tâm sơ cấp

 NO có tác động làm tăng phóng thích chất trung gian thần kinh vốn là một yếu tố cần cho sự hình thành trạng thái nhạy cảm hóa trung ương

Các enzyme phosporyl hóa trong

nhạy cảm hóa trung ươ ng

 Nhiều loại enzymes có ở neuron có tác động

phosphoryl hóa các vị trí đặc hiệu trên các kênh

và các thụ thể ở tại tủy gai, nhiều loại protein

kinase này có thể bị hoạt hóa bởi các phóng lực hướng tâm tần số cao:

- protein kinase C (PKC) được hoạt hóa khi có sự

tăng calci nội bào; sau khi được hoạt hóa PKC sẽ phosphoryl hóa NMDA receptor mà hệ quả cuối cùng là tăng ảnh hưởng sau sinap của glutamate

- sự hoạt hóa của P38 mitogen-activated protein

kinase dẫn tới sự hoạt hóa của PLA2

Các hệ thống hành não-tủy gai trong

sự nhạy cảm hóa trung ươ ng

 Hoạt động phóng lực hướng tâm bắt nguồn từ

lamina I của sừng sau tủy kích hoạt đường thần kinh kích thích hướng lên đi về thân não

 Tại tầng hành não neuron norepinephrine và

neuron serotonin cho sợi đi xuống tác động trở lại lên sừng sau tủy (bulbospinal projections):

- đường noradrenergic có tác động ức chế;

- đường serotoninergic có tác động tán trợ cho

hiện tượng wind-up

Phân Loại Đau

Phân loại đ au theo c ơ chế bệnh sinh

pain) và đau do viêm

(inflammatory pain)

dù không có kích thích gây hủy

hoại mô

Phân loại đ au theo tính thời gian

Bảng 4 - Đặc điểm phân biệt đau cấp và đau mạn tính

Đặc điểm Đau cấp Đau mạn

Thời gian tồn tại

của tc đau

Ngắn, tính chất rõ Kéo dài > 3 tháng ;

hoặc vẫn tồn tại sau khi vết thương

đã lành

thương đã tạo ra cảm giác đau

Bệnh hay tổn thương đã tạo ra cảm giác đau;

Triệu chứng đau tự thân

ĐAU DO HỦY HOẠI MÔ

ĐAU NGUỒN GỐC THẦN KINH

(NEUROPATHIC PAIN)

của sự tổn thương và / hay của sự

hoạt động bất thường của đường cảm giác tại hệ thần kinh ngoại biên (TKNB) hay tại hệ thần kinh trung

ương (TKTU)

(nociceptive pain), đau nguồn gốc

thần kinh không có giá trị bảo vệ

sinh học, thường gây phế tật, mạn tính và kháng trị

Đ au nguồn gốc thần kinh th ường gặp

 Bệnh thần kinh ngoại biên đái tháo

đường thể đau buốt

 Đau sau zona

 Đau trong bệnh thần kinh ngoại biên do nhiễm HIV

 Đau sau tổn thương đám rối hay dây

thần kinh

 Đau dây V vô căn

 Đau trong hội chứng đồi thị

 Đau trong viêm tủy

Bảng 5 - Khác biệt về đáp ứng điều trị của đau do hủy hoại mô và đau nguồn gốc thần kinh

Phương thức điều

trị

Đáp ứng của đau nociceptive

Đáp ứng của đau neuropathic

Tiếp Cận Chẩn Đoán Đau

THĂM KHÁM BỆNH NHÂN BỊ ĐAU

VỚI ĐAU

CÁC THĂM DÒ CHUYÊN BIỆT KHÁC

Bệnh sử về đau

 Thuộc tính chính của ĐAU:

- cách khởi phát, thời gian tính

 Ảnh hưởng của đau trên:

- sinh hoạt thường ngày

- hoạt động nghề nghiệp

Khám thực thể

 Tìm triệu chứng của căn bệnh gây đau

 Sinh hiệu và biểu lộ tổng quát

 Khám vùng đang đau (biến dạng giải phẫu, thay đổi màu sắc hay tính chất của da, cơ co thắt

 Phân biệt các đặc điểm đau:

- đau do hủy hoại mô (nociceptive pain)

- đau do viêm (inflammatory pain)

- đau nguồn gốc thần kinh (neuropathic pain)

- đau hỗn hợp (mixed pain)

Các hội chứng đau

 Đau chức năng (functional pain)

 Đau xương khớp

 Đau trong ung thư

 Phức hợp đau theo vùng (complex regional pain syndrome)

 Đau của chi ma (phantom pain)

 Đau của màng phổi

 Đau của bệnh đám rối thần kinh

 Đau bọng đái

 Đau trực tràng

Đánh giá các lãnh vực có liên quan với đau

 Yếu tố tâm lý và tâm thần

 Yếu tố xã hội

 Yếu tố tinh thần, tôn giáo

 Yếu tố văn hóa

Thang điểm đánh giá đau

 McGill Pain Questionnaire

 Thang điểm đánh giá mức độ đau bằng số (0 đến 10)

 Thang điểm đau nhẹ - đau vừa – đau nhiều

 Visual Analogue Scale

Bảng 6 – Thang điểm số mô tả đau

0 Không có đau

1-2 Đau hay khó chịu ít và nhẹ

Không ảnh hưởng lên sinh hoạt thường ngày

3 Đau nhẹ cho đến trung bình, vừa phải

Có chi phối nhiều hơn

Có thể ảnh hưởng lên sinh hoạt sử dụng dụng cụ thường ngày

4 Đau trung bình, vừa phải

Giới hoạt các hoạt động sử dụng dụng cụ và hoạt động nghề nghiệp thường ngày

Bảng 6 – Thang điểm số mô tả đau ( tiếp theo )

5-6 Đau trung bình, vừa phải

Mức độ đau ngày càng tăng

7 Đau vừa phải cho đến đau nhiều

Toàn bộ các sinh hoạt thường ngày bị ảnh hưởng

Bệnh nhân bị bất động hay kiệt sức vì đau

Đánh giá mức độ đau theo 3 bậc thang của WHO: điểm 0 đến 10

Điều Trị Đau Bằng Thuốc

3 bậc thang điều trị đau của

Điều trị đau nhẹ (bậc 1)

(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDS)

Bảng 6 – Phân loại các thuốc giảm đau đơn giản

(vd, ibuprofen, naproxen sodium, ketoprofen)

Acetaminophen

 Cơ chế tác động trong giảm đau và giảm sốt chưa rõ (tác động trung ương?):

- ức chế tổng hợp prostaglandins ( tác động bán phần trên COX1, COX2, COX3)

 Điều trị đau tốt, được sử dụng cho bệnh nhân

không dung nạp hay bị chông chỉ định

dùng aspirin , bệnh nhân đang dùng thuốc

kháng động, bệnh nhân đang dùng thuốc thải acid uric

Acetaminophen

 Chỉ định trong các chứng đau thông thường

(đau đầu, đau răng, đau khớp, đau cơ, đau

hành kinh Đau do viêm thoái hóa khớp

háng, khớp gối ( Khuyến cáo của ACR )

 Nguy cơ độc cho gan:

- gây độc cấp tính cho gan

- dùng thận trong ở bệnh nhân uống rượu, thiếu ăn, có rối loạn tiêu hóa quan trọng

 Dùng liều cao, dài ngày có thể gây độc cho thận

Aspirin

 Thuốc giảm đau sử dụng nhiều nhất

(đưa vào thị trường ở Mỹ năm 1899)

 Tác dụng giảm đau nhẹ và vừa, kháng viêm, chống sốt, chống kết tập tiểu cầu

 Cơ chế tác động:

- ức chế tổng hợp prostaglandins

(eicosanoid) ngoại vi ( tác động trên

PGH synthase): giảm thromboxane và prostacyclin

- ức chế trên prostaglandins ở tủy gai ?

Aspirin

 Chỉ định cho các loại đau thông thường ( đau do viêm, đau răng, đau đầu, đau cơ xương khớp, đau hành kinh, đau ở da móng )

- ngưng aspirin 7 ngày trước phẫu thuật

- tiếng ve kêu có thể báo hiệu ngộ độc thuốc

Thuốc kháng viêm không steroid

(nonsteroidal anti-inflammatory

drugs)

 Tác dụng giảm đau ở liều thấp, tác dụng

kháng viêm ở liều cao Tất cả NSAIDs đều có tác dụng giảm sốt

 Tất cả các loại NSAIDs có hiệu lực giảm đau

và kháng viêm tương tự aspirin; có tác dụng phụ trên dạ dày nhẹ hơn aspirin

 NSAIDs được chỉ định:

- khi các thuốc giảm đau đơn giản như

actaminophen, aspirin thất bại

- khi có sự hiện diện của viêm

Thuốc kháng viêm không steroid

Bảng 7 – Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)

Propionic acids Salicylates Phenylcetic acids

Ibuprofen Aspirin Diclofenac sodium Naproxen Diflunisal Enolic acids

Naproxen sodium Choline magnesium Meloxicam

Fenoprofen Trisalicylate Piroxicam

Ketoprofen Sulindac Naphthylkanone

Oxaprozin Etodolac Nabumetone

Pyrrolactic acids Tolmetin COX- 2 selective

Ketorolac Anthranilic acids Celebrex

Indoleacetic acids Mefenamic acid

Indomethacin

Bảng 8 - Hướng dẫn chọn lựa NSAIDs tối ưu

Trước khi dùng thuốc:

-đánh giá tình trạng gan, thận và tim mạch

-Tiền sử loét dạ dày tá tràng

Xác định đường đưa thuốc tốt nhất vào cơ thể

Tìm loại thuốc phù hợp nhất với kiểu dùng thuốc

Chọn thuốc thường dùng phù hợp với hội chứng đau cần điều trị