Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cộng hưởng từ trong hội chứng đau thần kinh tọa

Trong đề tài này nhằm nghiên cứu tìm giá trị của tương quan giữa cộng hưởng từ và lâm sàng để có chỉ định điều trị nội khoa bảo tồn hay phẫu thuật phù hợp cho bệnh nhân đau thần kinh tọa. Nghiên cứu thực hiện ở 127 trường hợp đau thần kinh tọa có chụp cộng hưởng từ tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 9/2006 đến tháng 9/2007.

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ

TRONG HỘI CHỨNG ĐAU THẦN KINH TỌA

Lưu Xuân Thu *

TÓM TẮT

Mục tiêu: Nghiên cứu tìm giá trị của tương quan giữa cộng hưởng từ và lâm sàng để có chỉ định điều trị

nội khoa bảo tồn hay phẫu thuật phù hợp cho bệnh nhân đau thần kinh tọa

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:Mô tả cắt ngang 127 trường hợp đau thần kinh tọa có chụp cộng

hưởng từ tại BV Chợ Rẫy và BV Nhân dân 115 từ tháng 9/2006 đến tháng 9/2007

Kết quả:Về dịch tễ học, đau thần kinh tọa thường gặp ở độ tuổi lao động từ 30-50, trong đó nhóm lao động nặng chiếm hơn 60% Tỷ lệ mắc bệnh khám nhiều nhất là từ 1 đến 3 năm,chiếm 80% Dấu hiệu lâm sàng nổi

bật thường gặp nhất là hội chứng đau cột sống vàđau rễ trên 90%, thường là rễ L=558,3% và S=129,1, trên 80%

dương tính với nghiệm pháp Lassge thẳng Nguyên nhân: do tỷ lệ thoát vị và lồi đĩa đệm rất cao: 81,1% Kết quả cộng hưởng từ ghi nhận số đĩa đệm thoát vị nhiều nhất là từ 1 đến 2 đĩa, vịtrí thoát vị chủ yếu là tầng L4-L5, L5-S1 Mối tương quan giữa triệu chứng lâm sàng đau theo rễ L4-L5, S1 và kết quả cộng hưởng từ cóý nghĩa

thống kê, có sự tương quan giữa chèn ép nặng vàđau nặng, chèn ép nặng và các nghiệm pháp kích thích đau thần kinh tọa

Kết luận: Hiệnnay, cộng hưởng từ là phương tiện hỗ trợ hữu hiệu trong chẩn đoán và quyết định phương

pháp điều trị phẫu thuật bệnh nhân đau thần kinh tọa giúp mang lại kết quả tốt nhất cho người bệnh

Từ khóa:Thoát vị đĩa đệm, Đau thần kinh tọa, Cộng hưởng từ

ABSTRACT

CLINICAL RESEARCH AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) IN SCIATICA SYNDROME

Luu Xuan Thu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - No 3 - 2013: 143 - 148

Objectives: The study looks for the correlative value between MRI and clinical practice to haveinternal

treatment indications for reservation or surgery which are suitable for sciatica patients.

Subjects and methodology: Cross-sectional description of 127 cases of sciatica indicated MRI at Cho Ray

Hospital and People’s 115 Hospital from 9/2006 to 9/2007

Results:In epidemiology, sciatica is commonin the working age of 30-50, in which the heavy labor group

accounts for more than 60%.The ratio of patients who come to see doctors from the 1 st to the 3 rd year is the most,

80% Theprominent clinical signs are the spinal and root pains of over 90%, in which the most common

happen at the root L = 558.3%, and the S = 129.1 80% of them are positive with straight Lassge experiment

Causes: Due to thehigh ratio ofherniatedandbulging dics of 81,1%.MRIshows the most herniation is from 1to 2 dics, the most common location is at the level of L4-L5, L5-S.Thecorrelation between the clinical symptoms of

the pains at L5, S1 and MRI results is statically significant There is also a correlation between heavy compression and heavy pains, between heavy compression and sciatia pain stimulus

Conclusion: Nowsaday,MRI is an effective supporting means in the diagnosis and thetreatment for the

surgery of sciatica patients, which helps to bring the best result to the patients

Key words:Disc herniation,Sciatica,MRI

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cột sống thắt lưng không chỉ giúp cơ thể

cótư thế và dáng đi uyển chuyển hài hòa, mà còn góp phần quan trọng trong đời sống sinh hoạt

làm việc của con người.Gần như mỗi người

trong chúng ta ai cũng từng gặp cảm giác đau

lưng.Đau lưng kèm đau chân có nhiều nguyên

nhân, trong đó đau thần kinh tọa (ĐTKT) là

nguyên nhân phổ biến Theo các nghiên cứu

nước ngoài thì hàng năm ở Anh có khoảng 7%

dân số đi khám, tại Hoa kỳ gần 2 triệu người

nghỉ việc vìđau cột sống thắt lưng cùng đau thần

kinh tọa(8) Ở nước ta, số bệnh nhân đến khám vì

đau lưng do đau thần kinh tọa cũng khá cao,

chiếm từ 27-35% trong tổng số các bệnh nhân

đến khám tại khoa Thần kinh

Thần kinh tọa là dây thần kinh lớn, dài, hợp

nhất chủ yếu bởi các rễ thần kinh vùng CSTL

L4, L5, S1, S2, S3(1) Nguyên nhân tìm thấy

nhiều nhất là do thoát vị đĩa đệm (80-90%)

Ngoài ra, còn gặp một số nguyên nhân khác

như, hẹp ống sống, u thần kinh đuôi ngựa, áp-xe

ngoài màng cứng…

Chúng tôi đặt vấn đề “nghiên cứu lâm sàng

và cộng hưởng từ cột sống thắt lưng trong hội

chứng đau thần kinh tọa” của những bệnh nhân

có hội chứng ĐTKT do chèn ép vùng cột sống

thắt lưng, với biểu hiện lâm sàng là hội chứng

thắt lưng và hội chứng chèn ép rể

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, tiền cứu

Cỡ mẫu

Cỡ mẫu dự kiến sẽ là : n = 125.95 # 126

Đối tượng nghiên cứu và kiểu chọn mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên, không xác suất Bệnh

nhân ĐTKT tại khoa thần kinh Bệnh viện Chợ

Rẫy và Bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 9/2006

đến tháng 9/2007, có hội chứng đau thắt lưng

vàđau rễ L5, S1 trên lâm sàng, có chụp cộng

hưởng từ cột sống thắt lưng

Tiêu chuẩn loại

Bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán ĐTKT,

không đủ hai nhóm triệu chứng đau thắt lưng

vàđau rễ thần kinh

Bệnh nhân nhập viện vì ĐTKT nhưng không chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng

Thu thập và xử lý số liệu

Các thông tin được thu thập theo mẫu bệnh

án thống nhất KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian thực hiện nghiên cứu, chúng tôi thống kêđược 127 trường hợp

Sự tương quan giữa thời gian mắc & mức độ xâm lấn OS của thoát vị:

Dùng phương pháp tương tự cho thấy, sự tương quan giữa mức độ chèn ép nặng trên CHT và thời gian mắc bệnh kéo dài có giá trị (p = 0,44)

Sự tương quan giữa đau theo chi phối rễ và vị tríđĩa thoát vị

Bảng 1.Đau theo rễ và vị tríđĩa

Dấu hiệu lâm sàng

Sử dụng phép kiểm chi bình phương cho 2 biến vị tríđau trên lâm sàng và vị tríđĩa Kết quả,

vị tríđau trên LS cho thấy tương quan cóý nghĩa thống kê với vị tríđĩa thoát vị xác định trên CHT (p = 0.0002)

Nhận xét: Trong 74 trường hợp, hướng lan của đau từ sau đùi-trước ngoài cẳng chân- ngón cái, kết quả CHT có 57trường hợp là thoát vị đĩa L4-5, có 12 trường hợp thoát vị đĩa L5-S1, có 5

TH thoát vị hai đĩa L4-5 và L5-S1

Sự tương quan giữa cường độ đau và hẹp lỗ liên hợp, mức độ xâm lấn vào lòng ống sống:

Để làm tăng mức tương quan, chúng tôi xét những trường hợp thoát vị xâm lấn nặng vào lòng OS Đồng thời quan sát thêm những trường hợp có hẹp lỗ liên hợp, vìđó cũng là nguyên nhân gây chèn ép rễ và cần có chỉ định phẫu thuật

Bảng 2.Cường độ đau và hẹp lỗ liên hợp, mức độ

xâm lấn lòng OS

Kết quả CHT Đau nặng Đau nhẹ trung bình Tổng số

CHT Xâm lấn

OS nặng

35 p=0,01

CHT Hẹp lỗ

liên hợp

p=0,03

32

Nhận xét: Có sự tương quan giữa đau nặng

và chèn ép nặng, dùng phép kiểm Chi bình

phương có kết quả df=2; ² = 9.202; p= 0.01 Có sự

tương quan giữa cường độ đau nhẹ và trung

bình với hẹp lỗ liên hợp (p=0.03)

Sự tương quan giữa Chân bị ảnh hưởng với vị trí

thoát vị theo mặt cắt ngang

Chân bị ảnh hưởng là chân được khám và

ghi nhận lâm sàng có thay đổi về đau, rối loạn

cảm giác, thay đổi cơ lực

Bảng 3.Chân bị ảnh hưởng và vị trí thoát vị

Dấu hiệu lâm

sàng

Thoát vị ngang trên CHT

Nhận xét: Có 59/68 trường hợp chân phải bị

ảnh hưởng tương ứng với vị trí cạnh giữa phải

trên CHT; df = 1; ² = 22,26; p = 0.000

Sự tương quan giữa Hội chứng lâm sàng chùm

đuôi ngựa và chèn ép chùm đuôi ngựa trên CHT

Bảng 4.Hội chứng LS chùm đuôi ngựa và chèn ép

chùm đuôi ngựa trên CHT

p=0.000

Nhận xét: Trong 21 trường hợp, CHT có ghi

nhận chèn ép đuôi ngựa Tuy nhiên, chỉ có 09

trường hợp có hội chứng chùm đuôi ngựa khá

rõ ràng

Dùng phép kiểm Chi bình phương tính sự

chứng đuôi ngựa trên LS và tổng số trường hợp ghi nhận có chèn ép trên CHT, kết quả: ² = 48.89;df=1;p=0.000

Sự tương quan giữa Phản xạ gót và vị trí thoát vị

Mức độ giảm và mất phản xạ gót được xác định ở chân tổn thương và so sánh với chân đối bên

Bảng 5 Phản xạ gót và vị trí thoát vị

Nhận xét: Có sự tương quan vị trí giữa giảm hoặc mất phản xạ gót với vị tríđĩa L5-S1 thoát vị.df = 2 ;² = 40.643 ; p = 0.000

Sự tương quan giữa Nghiệm phápLasègue và vị trí thoát vị

Mức độ tương quan của dấu Lasègue với vị tríđĩa thoát vị cho kết quả df = 3; ² = 2,699; p = 0,44 như vậy mối tương quan này không cóý nghĩa thống kê Tương tự kiểm dấu Lasègue và thoát vị L5, S: p = 0,589; d =1;²= 0,292 với p>0,005 cho thấy mối tương quan này không cóý nghĩa thống kê

Sự tương quan giữa một số nghiệm pháp và chèn

ép nặng

Bảng 6 Chèn ép nặng và một số nghiệm pháp

Nhận xét: Chỉ có hai nghiệm pháp Valliex

và Naffziger có mức độ tương quan nhẹ với chèn ép nặng Mức độ tương quan giữa hai nghiệm pháp Lasègue và Neri không có ý

nghĩa thống kê

BÀN LUẬN

Tuổi

Cáctrường hợp trong mẫu nghiên cứu cóđộ tuổi tung bình là 49, đa số tập trung ở nhóm tuổi 21-60 (71,6%), làđộ tuổi lao động

thoái hóa tự nhiên của đĩa đệm ở người trên 60

tuổi thuộc vào giai đọan ổn định hóa, giai

đọan này TVĐĐ rất ít khi xảy ra(7) Kết quả này

phù hợp với nghiên cứu của Lê Văn Thành và

Vũ Anh Nhị, Nguyễn Văn Đăng

Giới tính

Các tác giả khác trong nước cũng cho kết quả

tương tự

Đặc điểm về nghề nghiệp

Có hơn 20 nghề nghiệp phân thành 8 nhóm

khác nhau được thống kê trong bảng 12

Đặc điểm về thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh tính từ lúc có triệu

chứng cho tới khi bệnh nhân nhập viện điều trị

được chọn nghiên cứu, ngắn nhất là 1 tháng, dài

nhất là 6 năm, trung bình là 3 năm

Đặc điểm yếu tố khởi phát

Theo Depalma, TVĐĐ là kết quả phối hợp

của ba yếu tố: các thay đổi sinh hóa diễn ra

trong đĩa đệm; và các sang chấn cơ học tác

động chồng lên các quá trình đó(2) Còn theo

Weber, các yếu tố thúc đẩy hiếm khi gặp trong

khai thác bệnh sử(4)

Triệu chứng xuất hiện đầu tiên

Trong số các biểu hiện chủ quan do bệnh

nhân mô tả, đau lưng chiếm đa số (72,5%)

Cách khởi phát triệu chứng

Sự khởi phát đột ngột được bệnh nhân khai

dựa trên sự xuất hiện những yếu tố khởi phát

Đặc tính về sự tiến triển: Tiến triển từng giai đoạn

DePalma giải thích nguyên nhân dựa trên sự

cân bằng đạt được giữa áp lực trong nhân nhầy

và trong ống sống: đau là do áp lực cao trong

nhân nhầy đẩy vòng sợi qua chổ nứt rách(6)

Greenberg cho rằng đợt cấp của TVĐĐ có thể

kéo dài từ 5-8 tuần(3)

Đau có tính chất cơ học

Thần kinh tọa với triệu chứng đau lan dọc từ

mông xuống chân dọc theo khoanh da do các rễ

chi phối, khi đóđau lưng giảm đi hoặc biến mất

Chúng tôi gặp sự tiến triển như vậy 96,5%

McCullok cho rằng đó là một sự tiến triển tự nhiên của TVĐĐ

Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn cầu

Có khoảng 87,5% trường hợp tăng đau khi

thực hiện các nghiệm pháp này

Đặc điểm về cường độ đau

Đau là một yếu tố chủ quan tùy vào khả năng chịu đựng của từng người, vào tâm lý và loại hình thần kinh

Xét về chân bị ảnh hưởng

Mặc dù chân phải bị nhiều hơn chân trái nhưng không đáng kể

Phân bố của đau và rối loạn cảm giác

Theo các tác giả, đau xuất hiện rõ ở phần gốc chi, tức phần đùi vàđi xuống đến bắp chân; còn khi đi tới bàn chân thì nhận biết ít rõ ràng và rất

mơ hồ

Phản xạ gót

Mức độ giảm đến mất phản xạ gót chiếm 49,8%, trong đó mất phản xạ chiếm đa số (37,8%), cũng giống như nghiên cứu của Hakelius

Xét về cơ lực

Khó đánh giá chính xác vì có sự kết hợp của yếu tố đau trong đó Kết hợp những trường hợp trên, tỷ lệ rối loạn vận động (hay cơ lực) trong nghiên cứu là 66,9%, thấp hơn nghiên cứu của

Mai Hương 97,1%

Hội chứng đuôi ngựa

Khám lâm sàng, chúng tôi gặp chỉ 9 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 7% có rối loạn cơ tròn ban đầu, sau 1 tuần thì hồi phục Còn lại là liệt hai chi dưới, mất phản xạ gót gối hai bên, rối loạn cảm giác kiểu yên ngựa

Các nghiệm pháp làm căng và kích thích rễ thần kinh

Trong số các nghiệm pháp chúng tôi đã khảo sát, dấu Lasègue thẳng cóđộ nhạy cao nhất (83,5%), kế đến là Neri (81,9%), kém giá trị nhất

là Naffziger (57,5%) Một số nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho thấy gần tương đương: Supik (90%), Hồ Hữu Lương (96,7%), Hoàng

Văn Thuận (95,7%), hầu hết cho thấy giá trị của

dấu này.Spangfort, Vũ Anh Nhị cho rằng dấu

Lasègue là rất nhạy trong kiểm tra chèn ép rễ(7)

Giải thích dấu Lasègue, một số tác giả cho

rằng, khi thực hiện động tác nâng chân thẳng, sự

kích thích rễ thần kinh đạt được cao nhất ở góc ≤

70º Lúc đó, các rễ L5 và S1 tại vị trí lỗ liên hợp có

sự dịch chuyển lớn nhất (2-6mm) Nếu kích thích

lớn hơn độ đó, sự căng dây tọa sẽ ít hơn, rễ L4 có

khoảng cách di chuyển ít hơn, các rễ L3, L2, L1

lại càng ít Do đó, dấu Lasègue chủ yếu dùng để

đánh giá sự chèn ép rễ L5 và S1, và dấu này

thường được đánh giá dương tính khi cóđộ

Lasègue ≤ 70º

Tổng số đĩa lồi và thoát vị

Theo lý thuyết thì khi tuổi ngày càng tăng,

sự thoái hóa đĩa đệm diễn ra ngày càng nhiều(4)

Cũng kèm theo quá trình đó, là số đĩa lồi và

thoát vị tăng theo với thời gian mắc bệnh Theo

Canale, có tới 20% số người dưới 50 tuổi có

TVĐĐ mà không có triệu chứng lâm sàng, và

gần 98% số người trên 50 tuổi có thoái hóa đĩa

đệm(6) Theo Boden, gần 1/3 số người ở tuổi 60

cóít nhất 1 đĩa thoát vị mà không có triệu chứng

hay triệu chứng rất mờ nhạt làm người bệnh

không quan tâm(4)

Tổng số đĩa thoát vị

Tỷ lệ chung của thoát vị hai đĩa trong nghiên

cứu là 15,6%, rất đáng quan tâm vì không phải là

hiếm gặp

Vị tríđĩa thoát vị

Kết quả của bảng 30 cho thấy vị tríđĩa thoát

vị thường gặp nhất là L4-5 và L5-S1 (80,6%)

Tính theo tổng số cả L4-5 và L5-S1, tác giả

Nguyễn Mai Hương cho thấy tỷ lệ chỉ có 71,4%

Tuy nhiên, tỳ lệ này của Hoàng Văn Thuận là

61,2% Theo các tác giả nước ngoài, tỷ lệ này rất

cao, đến trên 90%, như Deyo (98%), Williams

Như vậy không có sự tương quan giữa dấu

Lasègue với vị tríđĩa thoát vị.Kết luận này của

Hướng thoát vị trên mặt phẳng đứng dọc (sagittal)

Thoát vị hướng trước sau

Tất cả các trường hợp nghiên cứu của chúng tôi đều là thoát vị vào trong ống sống tức là

thoát vị ra sau

Thoát vị hướng trên và dưới

Đa số là thoát vị hướng xuống hoặc không lên không xuống (82.2%), chỉ có một tỷ lệ nhỏ là hướng lên

Hướng thoát vị trên mặt phẳng ngang (axial)

Sự tương quan giữa hướng thoát vị trên mặt phẳng ngang(Axial) với biểu hiện chân bị ảnh hưởng là rất rõ ràng, với lệch trái thì chân trái bị,

và lệch phải cũng như vậy, chân phải bị ảnh hưởng nhiều nhất

Mức độ chèn ép trên cộng hưởng từ và mức độ nặng trên lâm sàng thời gian mắc bệnh

Hơn một nữa số trường hợp (52.4%) là có chèn ép nặng Thực tế không cóđủ bằng chứng

để chứng minh có mối tương quan giữamức độ chèn ép nặng trên lâm sàng với các biểu hiện thiếu sót thần kinh, mặc dù NguyễnMai Hương

có khẳng định sự tương quan này khá mạnh

trong nghiên cứu của mình

Các biểu hiện khác

Hẹp ống sống

Phần lớn xuất hiện ở bệnh nhân tuổi ≥ 45, lâm sàng có biểu hiện chèn ép rễ rất ít

Hẹp lỗ liên hợp

Chúng tôi gặp hẹp lỗ liên hợp chiếm tỷ lệ

31,6% trongsố trường hợp nghiên cứu

Thoát vị đĩa đệm có mảnh tự do

Sự quan trọng của mảnh tự do là có thể làm lầm lẫn chẩn đoán định khu vì mảnh đi tách

khỏi vị trí ban đầu

KẾT LUẬN

Về lâm sàng

Nguyên nhân

Đau thần kinh tọa do chèn ép cơ học rễ thần kinh vùng CSTL có nhiều nguyên nhân

L5, S1; đứng hàng thứ hai là do hẹp ống sống

gây chèn ép rễ (14,2%), trong đó nguyên nhân

trượt đốt sống chiếm khá cao, hơn 50%; trường

hợp gây hẹp OS, lâm sàng có thêm triệu chứng

đi cách hồi

Hội chứng lâm sàng

Hai HC chính được ghi nhận làđau lưng và

chèn ép rễ L5, S1.Đau có tính chất cơ học xuất

hiện từng giai đọan, đau kèm theo các rối lọan

cảm giác khác dọc theo khoanh da do rễ thần

kinh bị chèn ép chi phối

Thiếu sót thần kinh

Gặp trong các bệnh nhân có chèn ép chùm

đuôingựa, hẹp OS và thoát vị nặng khá cao

Nghiệm pháp có giá trị

Dấu Lasègue cóđộ nhạy cao nhất trong phát

hiện chèn ép rễ trong nghiên cứu có tỷ lệ

(83,5%), đặc biệt ở người < 30 tuổi Dấu Lasègue

chéo cóđộ đặc hiệu > 90% Độ Lasègue trung

bình ghi nhận được là 35 ·

Chỉ định điều trị

Chỉ định điều trị nội khoa từ đầu,điều

trịngoại khoa các trường hợp chèn ép thần kinh,

lâm sàng có hội chứng chùm đuôi ngựa, có teo cơ

Hình ảnh học

Hình ảnh cộng hưởng từ phát hiện rất tốt về

số lượng, vị tríđĩa thóat vị cũng như đĩa lồi; đặc

biệt rất có giá trị trong chẩn đóan TVĐĐCSTL

với u trong ống sống gây hội chứng đuôi ngựa

Sự tương quan giữa lâm sàng và hình ảnh học

Có sự tương quan nhất định giữa lâm sàng

và hình ảnh học CHT trong định vị đĩa tổn

thương; giữa tuổi, thời gian mắc bệnh và tổng số

đĩa bệnh lý

KIẾN NGHỊ

Về chẩn đoán lâm sàng

Có nhiều nghiệm pháp cổ điển làm căng rễ

và xác định rối loạn cảm giác theo rễ TK được

mô tả, có nên chăng áp dụng tiêu chuẩn tóm

lược“tam chứng lâm sàng”

Về chỉ định chụp CHT cột sống thắt lưng

Chỉ định bắt buộc và ưu tiên khi lâm sàng có hội chứng chùm đuôi ngựa; có thiếu sót thần kinh tiến triển như yếu chân teo cơ Chỉ định tương đối khi điều trị nội khoa đau thần kinh tọa kéo dài không đáp ứng Nên chụp CHT sớm sau một thời gian điều trị nội nhất định, theo nghiên cứu chúng tôi khỏang thời gian này là 4-6 tuần, cũng phù hợp với một số đề nghị trong những nghiên cứu trước

Về điều trị

Các khoa chẩn đoán hình ảnh giữa các bệnh viện cần có cách trả lời thống nhất về kết quả các biểu hiện bệnh lýđĩa đệm và cột sống trên CHT Điều này sẽ giảm bớt sự nhầm lẫn, không giống nhau khi chụp CHT ở các nơi khác nhau

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Ahn UM, Abn NU, Buchowski JM, Garret ES, Sieber AN Kostuik JP (2000), “Cauda equina syndrome secodary to lumbar disc herniation: a meta-analysis of surgical outcomes”, Spine 25, pp.1515-1522

2 Allbrook D (1957), “Movement of the lumbar spinal column”,

J Bone Joint Surg, 39B, pp.339

3 Aroson HA, Dunsmore RH (1963), “Herniated upper lumbar disc” J Bone Joint Surg,45,pp.311-317

4 Boden SD, Davis DO, Dina TS et al (1990), “Abnormal imaging resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic patients” J Bone Joint Surg,72, pp.403-408

5 Bozzao A, Gallucci M, Masciocchi C, et al: “Lumbar disk herniation: MR imaging assessment of natural history in patients treated without surgery” Radiology 185: 135, 1992

6 Canale ST (1998), “Campbell’s Operative Orthopaedics” 9 th

ed Baltimore, Mosby, pp 3024, 3052, 3057

7 Kaye A, “Essential Neurosurgery, Churchill Livingstone”: 255-270, 1991

8 Ropper AH, Brown RH (2005), “Adams and Victor’s principles of neurology” McGraw-Hill pp: 168-182

Ngày phản biện đánh giá bài báo : 18/05/2013 Ngày bài báo được đăng : 27/09/2013