Ca lâm sàng thảo luận (bác sĩ đào việt hằng)

GIÁ TRỊ CỦA CÁC DẤU ẤN SINHHỌC ĐỐI VỚI UTBMTG?... GIÁ TRỊ CỦA AFP TRONG CHẨN ĐOÁN UTBMTBG?... Comparison of International Guidelines for Noninvasive Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma

THE PATH TO DOCTORHOOD 2: EVIDENCE-BASED MEDICINE

THÔNG TIN CHUNG

Bệnh nhân nam 60 tuổi.

Tiền sử:

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM

CÂU HỎI ĐẶT RA

Khối trong gan có ác tính không?

XÉT NGHIỆM?

năng gan, AFP

GIÁ TRỊ CỦA CÁC DẤU ẤN SINH

HỌC ĐỐI VỚI UTBMTG?

DCP Prothrombin bất thường 40 mAU/ml 48 - 62 81 – 98

Bandar Al Knawy (2009) Hepatocellular carcinoma – A practical approach

GIÁ TRỊ CỦA AFP TRONG SÀNG LỌC UTBMTBG?

kỳ (tháng)

Ngưỡng cut-off (ng/ml)

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

XƠ GAN

In cirrhotic patients, using a cut-off level of 20 ng/mL, sensitivity is only

around 60% and positive predictive value ranges from 9% to 50%,

NHƯỢC ĐIỂM

AFP is not elevated in all patients with HCC Some patients with

cirrhosis and/or hepatic inflammation can have an elevated AFP, even without the presence of a tumor.

Gomaa (2009) Diagnosis of hepatocellular carcinoma

Không phải tất cả các BN UTBMTBG đều tăng AFP

AFP có thể tăng: xơ gan và/hoặc viêm gan

KHUYẾN CÁO

-6 tháng/lần

GIÁ TRỊ CỦA AFP TRONG CHẨN ĐOÁN UTBMTBG?

KHUYẾN CÁO - AASLD

Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases (2011) Hepatology, 53(3): 1020 -2

- Độ đặc hiệu thấp hơn mong đợi

- Tăng trong UT đường mật, tổn thương thứ phát tại gan

KHUYẾN CÁO

Omata, M et al Asian Pacific Association for the Study of the Liver consensus recommendations on

hepatocellular carcinoma Hepatol Int 4, 439–474 (2010).

CA LÂM SÀNG

LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NÀO?

CÁC PHƯƠNG PHÁP CĐHA

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

 Trước năm 2000:

 CĐ chủ yếu dựa vào sinh thiết

 Hiện các khuyến cáo: CLVT có tiêm thuốc, CHT, Siêu âm có chất cản âm

CẮT LỚP VI TÍNH

Tác giả Số BN/Số

khối

Độ nhạy chung (%)

Độ nhạy với khối <

1cm (%)

Độ nhạy với khối 1 – 2 cm (%)

Độ nhạy với khối

>2cm (%)

Giá trị dự báo (+) (%)

CHT GAN MẬT

PT gộp 14 nghiên cứu: so sánh chuẩn vàng – MBH: độ nhạy 80,6% và

độ đặc hiệu 84,8%

Colli A et al (2006) Am J Gastroenterol, 101: 513 – 23.

Chou et al Imaging Techniques for the Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma: A

Systematic Review and Meta-analysis

SO SÁNH CÁC PHƯƠNG PHÁP

“The sensitivity of CT and MRI for HCC was more than 90% in tumor of 2 cm or larger, 61-65% and 80-92% in tumor between 1 and 2 cm, 10% and 34-71% in tumor less than 1 cm, respectively The smaller the tumor size, more difficult it is to diagnose HCC.”

Bota et al (2012) Comparison of International Guidelines for Noninvasive Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma

Độ nhạy và đặc hiệu của CLVT và CHT > 90% với khối > 2 cm

Khối càng nhỏ CĐ càng khó

CA LÂM SÀNG

 Chụp CLVT: khối trong gan

ở hạ phân thùy VII kích

thước 38x38mm tính chất

không điển hình

Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases (2011) Hepatology, 53(3): 1020 -2

SINH THIẾT

 Độ nhạy 70 – 90%

 Khối < 2cm: 60% lần đầu KQ (+) MBH (-) chưa thể loại trừ

Forner A, Vilana R, Ayso C et al (2008) Hepatology, 42: 27 – 34 Kudo M, Izumi N, Kokudo N et al (2011) Dig Dis, 29(3): 339 – 64.

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – TNM AJCC

2010

Phân loại T Định nghĩa

T1 1 khối và không có xâm lấn mạch máu

T2 1 khối có xâm lấn mạch máu hoặc nhiều khối nhưng

không khối nào quá 5cm

T3a Nhiều khối u > 5cm

T3b 1 hoặc nhiều khối, xâm lấn thân TMC hoặc TM gan

T4 Khối u xâm lấn trực tiếp các tạng lân cận như túi

mật hoăc di căn vào phúc mạc tạng

G4 Không biệt hóa

Độ xơ hóa Định nghĩa (theo thang điểm Ishak 0 – 6)

F0 Điểm 0 – 4 (chưa có xơ hóa – xơ hóa mức

trung bình)

F1 Điểm 5 – 6 (xơ hóa nặng hoặc xơ gan)

- Giúp tiên lượng ở BN GĐ TB/muộn.

- Chưa đánh giá CN gan, bệnh lý kèm theo hay phân định rõ các trường hợp ung thư sớm

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – OKUDA

 Hiện không nhiều trường hợp

Giai đoạn I Không có yếu tố nào kể trên

Giai đoạn II 1 – 2 yếu tố

Giai đoạn III 3 – 4 yếu tố

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – CLIP

 Chưa chứng minh được tính

ưu việt so với JIS hay BCLC

Nhiều khối, <

50% thể tích gan

> 50% thể tích gan

Phân loại CTP A B C

AFP (ng/ml) < 400 ≥ 400

Huyết khối

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – BARCELONA

Giai đoạn

BCLC

Thể trạng

Đặc điểm khối u

Phân loại CTP Giai đoạn khối u Giai đoạn Okuda

0 (Rất sớm) 0 1 khối <2cm I Không TALTMC & Bil bình thường

A1 (Sớm) 0 1 khối < 5cm I Không TALTMC & Bil bình thường

A2 (Sớm) 0 1 khối < 5cm I TALTMC & Bil bình thường

A3 (Sớm) 0 1 khối < 5cm I TALTMC & Bil bình thường

A4 (Sớm) 0 2 hoặc 3 khối, mỗi khối <

B (Trung

bình) 0 Khối lớn hoặc nhiều khối I – II A – B

C (Muộn) 1 – 2 Xâm lấn TMC hoặc hạch

hoặc di căn xa I - II A– B

D (Cuối) 3 – 4 Bất kì điểm nào ở trên III C

Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases (2011) Hepatology, 53(3): 1020 -2

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN

Subramaniam at el A review of HCC staging system Chin Clin Oncol

2013;2(4):33

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN

Results: CLIP, Tokyo score and BCLC staging system showed a significant

difference in the probability of survival All other staging systems failed to show

a significant difference in survival Age, portal vein thrombosis, serum bilirubin,MELD score showed a significant difference with survival in univariate analysis.However, serum bilirubin was the independent predictor of survival with ahazard ratio of 1.609 (95% CI 1.015-2.553, p= 0.043)

Sarma ei al (2010) Comparison of 7 staging systems in north Indian

cohort of hepatocellular carcinoma

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN

The Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging system had the bestindependent predictive power for survival when compared with the other 6prognostic systems In conclusion, performance status, tumor extent, liverfunction, and treatment were independent predictors of survival mostly inpatients with cirrhosis and HCC The BCLC staging system includes aspects ofall of these elements and provided the best prognostic stratification for ourcohort of patients with HCC

Marrero et al Prognosis of Hepatocellular Carcinoma: Comparison of 7 Staging Systems in an American Cohort Hepatology 2005;41:707-716

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – BARCELONA

 Ra đời dựa trên các dữ liệu từ nhiều NC thuần tập

 Theo dõi được số lượng lớn các BN nhiều giai đoạn

 AASLD và EASL: khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán điều trị

và tiên lượng

 Có khả năng tiên lượng thời gian sống thêm chính xác hơn

so với các phân loại trước đây

CA LÂM SÀNG

Chẩn đoán: UTBMTBG giai đoạn BCLC A/

Xơ gan Child A

trong tiêu chuẩn UCSF

Yao FY, Ferrell L, Bass NM et al (2001) Hepatology, 33: 1394 – 403 Duffy JP, Vardanian A, Benjamin E et al (2007) Ann Surg, 246: 502 – 9.

CA LÂM SÀNG

Điều trị: Đốt nhiệt sóng cao tần

SO SÁNH VỚI PHẪU THUẬT

 PT gộp

Weis S, Franke A, Mossner J et al (2013) Cochrane Database Syst Rev, 12: CD003046 Liang P, Dong B, Yu X et al (2005) Radiology, 235: 299 – 307.

để theo dõi đáp ứng điều trị

THANKS FOR YOUR ATTENTION!