Dị ứng miễn dịch lâm sàng dùng cho bác sĩ và học viên sau đại học

- lỉan chất của yếu tô dị nguvên: sự x u ấ t hiện phản ứng dị ứng đòi hỏi phai có nhiều quyết định kháng nguyên trên một phân tử dị nguyên vì nó can thiết cho hiện tượng bắc cầu của các

4.2 P h ả n ứ ng typ II (độc t ế bào)

4.2.1 Cơ chê (IgE, ỉ g M với s ư h o a t h ó a bô thế)

- Hoặc là k h á n g thế k ết hỢp với dị n g u y ê n đã gắn vào m à n g tê bào từ truVíc (thiếu máu huyết t á n do penicillin)

- Hoặc là t ế bào đích h ấ p p h ụ m ột cách t h ụ động một phức hỢp miễn dịch đã được tạo t h à n h t ừ trước và h o ạ t hóa bổ th ể (giảm tiểu c ầ u do sedormid)

- Sụ kết hỢp DN + Kháng thê có sự t h a m gia của bổ thể -> tiêu tê bào

- Bệnh huyết thanh, viêm mạch dị ứng

- Một số trưòng hỢp mày đay

4.3.3 Các th u ố c có th ê g â y d ị ứ n g

- Huyết th anh khác loài (huyết th a n h chống uôn ván từ ngựa, huyêt

thanh chống lymphocyt).

- Pinicillin và các bêta-lactam sulfamid phenolphtalein

4.4 P h ả n ứng typ IV (m iễn d ị c h q u a t r u n g g ia n tê bào)

4.4.1 Cơ c h ế ( l y m p h o bào T)

gian xuất hiện những biểu hiện lâm sàng thưrtng từ 24 gìèỉ - 48

giò sau khi lympho bào T mẫn cám kết hỢp đặc hiệu với dị nguyên Sự kết

hỢỊi (lặc hiệu này làm phóng thích các lymphokin, tạo ra phản ứng viêm vói sụ có mạt của các đại thực bào.

Type IV

Kháng nguyên

Chất trung gian hoá học gảy viéơJ V I d I ệ ' '

Đại thực bào đà hoạt hoá

4.4.2 Lâm s à n g

ViíMii (ia chàm tiếp xúc dị ứng với ánh sáng

4.4.3 Các thuốc có th ê g ả y d ị ứng

Dị ứng nghề nghiệp (dược sĩ điều dưỡng)

- ('ác thuốc kháng sinh họ bêta-lactam, aminosid, phenicol, nhiều loại

mỏ kháng sinh

4.5 Cơ c h ê hỗn hỢp h o ặ c c hư a xác đ ịn h

- Hoii do as{)inn vá NSAIDs

- Hống ban nút hồng ban nhiễm sắc cô" định

- Viẽni gan viêm th ận do thuôc

- Do da toàn thân, hội chứng Stevens - Johnson, hội chứng Lvell

5 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN PHẢN ỨNG DỊ ỨNG THƯỐC

5.1 Yếu tô ỉiên q u a n đ ế n t h u ố c

- 'rinh sinh miễn dịch: chỉ có một số thuôc có thể gây miễn dịch ở trạ n g

ihái tụ nhiên; protein dị loài, huyết th a n h khác loài, một sô" enzym và hormon Đa sô các thuõc là hapten, nó chỉ gây dị ứng khi kết hỢp với một pruteiii chuyên[6

- lỉan chất của yếu tô dị nguvên: sự x u ấ t hiện phản ứng dị ứng đòi hỏi phai có nhiều quyết định kháng nguyên trên một phân tử dị nguyên vì nó can thiết cho hiện tượng bắc cầu của các IgE và cần cho sự tạo th à n h các phức hợp miễn dịch gây bệnh

- Một sô' trường hỢp thuốc tự nhiên không đóng vai trò kháng nguyên

mà chất chuyên hóa của nó mới là nguyên n h â n gây dị ứng thuốc Điều này

i;iai thích tại sao không thê phát hiện đưỢc trạng thái mẫn cảm vối thuôc khi tiến hành xót nghiệm in vitro, nhưng khi sử dụng lại gây dị ứng.

- DỊ ứng chéo; một sô thuốc có phán ứng chéo do giông nhau vê cấu trúc vói các thuốc cùng hoặc khác họ Có khi thuôc gâv phản ứng chéo với một dị ngu.x ón khác khòng phái là thuôc

5.2 Yếu tỏ liên q u a n đến "bệnh th ứ nhất" (lý do d ù n g th u ố c )

Xgiíòi ta gọi lý do dùng thuốc là "bệnh thứ nhất" chủ yếu lả nhiễm trùn^^ (vi khuân, virus, ký sinh trùng ) đã làm tả ng tính phản ứng của cơ thê đặc biệt là các tê bào, từ đó cơ thể con người trở nên nhậy cảm vói các vẽu lố "lạ" và dễ bị dị ứng thuốc[14

5.3 Yếiỉ tô liên q u a n đ ế n đườ ng vào c ơ th ế c ủ a t h u ố c

Diíònp tiêm và niêm mạc dễ gây dị ứng hơn

5.4 Yếu tô li ên q u a n đ ế n tuồi

Hai thái cực của đời ngưòi (trẻ, già) ít bị dị ứng thuôc, vì trẻ eni hệ thông đáp ứng miễn dịch chưa hoàn chỉnh còn người già thì hệ thống này đcã suy giám hoạt động kém hiệu quả

5.5 Yếu t ố li ên q u a n đ ế n cơ địa (có va i trò di t r u y ề n )

Các nhà khoa học cho rằng ở người di truyền bệnh dị ứng là di tr uyền

đa gen dưới ản h hưởng của môi trường Nghĩa là dị úng thuổc không hẳn chi do di truyền mà chủ vếu do ảnh hưởng của môi trường bên ngoài dưới hình thức tác động của thuô'c[l,7,10

6 MỘT SỐ BỆ NH CẢNH LÂM SÀNG HAY GẶP DO DỊ ỨNG THUỐC

6.1 M ày đ a y

- Mày đay thường là biểu hiện hay gặp và ban đầu của phần lớn các

trùòng hỢp dị ứng thuổc.

- Các loại thuổíc đểu có th ể gây mày đay, hay gặp hơn là do k h á n g sinh,

huyêt thanh, vacxin thuốc chông viêm, giảm đau, hạ sôt

- Sau khi dùng thuốc vài phút, chậm có thể h à n g ngày, người bệnh có

cám giác nóng bừng, râm r a n một vài chỗ trên da như côn trù n g đôt, rất

ngứa và ớ những vùng đó xuất hiện những sẩn p h ù m à u hồng hoặc đỏ dường kính vài milimet đến vài centimet, ranh giới rõ, m ậ t độ chắc, hình tròn hoặc bầu dục, x u ấ t hiện ở nhiều nơi, có thể chỉ khu t r ú ở đầu, mặt, cổ,

tứ chi hoặc bị toàn thân Ngứa là cảm giác khó chịu nhất, xuất hiện sớm, thường làm ngưòi bệnh m ấ t ngủ, càng gãi càng làm sẩn p h ù to n h a n h hoặc xuất hiện những sẩ n phù khác Các triệu chứng kèm theo đôi khi có khó thd, đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nôn, sốt cao Mày đay dê tái phát trong thời gian ngắn, ban vừa m ất đi đã xuâ’t hiện trở lại

6.2 P h ù Q u i n c k e

- Quen gọi là p h ù Quincke đế nhớ lại tác giả người Đức có công nghiên

cứu và mô tá kỹ bệnh này, nguyên nhâ n có thể do nhiều loại thuổic khác

nhau gây nên n h ư thuôc k h á n g sinh, huyết thanh, hạ sô't - chông viêm - giảm đau

- Phù Quincke thường x u ấ t hiện n h a n h sau khi dùng thuốc vài phút, vài giò hoặc h à n g ngày Biểu hiện trong da và tổ chức dưói da của người bệnh có từng đám sưng nề, đường kính từ 2 - lOcm, thường x u ất hiện ỏ những vùng da có tố’ chức lỏng lẻo: môi, cổ, quanh mắt, bụng, bộ phận sinh (lục Nêu phù Quincke ở gần mắt, làm m ắt híp lại, ở môi làm môi sưng to biên dạng, màu sắc của p h ù Quincke bình thường hoặc hồng nhạt, đôi khi phôi hợp với mày đay Trường hợp phù Quincke ở họng, th a n h quản, bệnh nhân có thê nghẹt thớ; ỏ ruột, dạ dày, gây nôn, buồn nôn, đau quặn bụng; ở

Iião gây dau đẩu, lồi mắt, động kinh; ở tử cung gây đau bụng, ra máu âm ilạo giống doạ sây thai ỏ phụ nữ có thai

G.3 S ốc p h ả n vệ

- Sốc phán vệ là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất, dễ gây tử vong Khá nhiêu loại thuốc có thê gây sốc ph ản vệ n h ư k h á n g sinh, huyêt thanh, thiiôc chông viêm, giảm đau, hạ sốt, tinh ch ất gan, một sô" loại vitamin, thuôc gây tê

- Bệnh cánh lâm sàng của sốc phản vệ khá đa dạng, thường có thể xảy

ra sau khi dùng thuốc từ vài giây đến 20 - 30 phút, khởi đầu bằng cảm giác

lạ thường (bồn chồn, hoảng hô"t, sỢ chết ) Sau đó là sự x u ất hiện nhanh các t n ệ u chứng ỏ một hoặc nhiều cơ quan như tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, da VỚI nhữ n g biêu hiện như mạch nhanh, nhỏ, h u y ế t áp tụt, không đo được, khó thở, ngứa r a n khắp người, đau qu ặn bụng, đại, tiêu tiện không tự chủ Thê tôi câ'p ngưòi bệnh hôn mê, nghẹt thở, rôi loạn tim mạch, ngừng tim và tử vong sau ít phút

6.4 C h ứ n g m â t b ạ c h c ầ u h ạt

- Chứng m ất bạch cầu h ạ t có thế xuất hiện sa u khi bệnh n h â n dùng các loại thuốíc n h ư sulfamid, penicillin liều cao, streptomycin, chloramphenicol, pyramidon, analgin

- Bệnh cảnh lâm sàng điển hình: sôt cao đột ngột, sức khoẻ giảm sút nhan h , loét hoại tử niêm mạc mát, miệng, họng, cơ q u a n sinh dục; viêm phôi, viêm tắc tình mạch, nhiễm k h uẩn huyết, dễ d ẫ n tới tử vong

6.5 B ệ n h h u y ế t t h a n h

- Bệnh huyết th a n h là một loại tai biến dị ửng hay gặp, gây ra do các

loại kháng sinh như penicillin, ampicillin, streptomycin và một s ố thuốic

khác nhưng ít được chú ý

- Bệnh x u ấ t hiện từ ngày thứ 2 đến ngày th ứ 14 sau khi dùng thuôc, bệnh n h â n mệt mỏi ch án ăn, mất ngủ, buồn nôn, đ a u khớp, sưng nhiều hạch, sốt cao 38 - 39"C, gan to hơn bình thường, mày đay nổi k h ắ p người, nếu Ị)hát hiện kịp thòi, ngừng ngay thuốc, các triệu chứng trên sẽ m ấ t dần

6 6 V i ê m d a dị ứ n g t i ế p x ú c

- Viêm da dị ứng tiếp xúc thực chất là chàm (eczema), thương tổn cơ

bá 11 là mụn nước kèm theo có ngứa và tiến triển qua nh iều giai đoạn, do nhiều thuôc và hoá ch ất gây ra chủ yếu là thuốc bôi và mỹ phẩm

- Viêm da dị ứng tiếp xúc thưòng xảy ra n h a n h ít giờ sau tiếp xúc với thuỏc, người bệnh th ấy ngứa dữ dội, nối ban đỏ, m ụ n nước, phù nề các vùng

da hơ vùng tiếp xúc VÓI thuốc.

H.7 Đỏ d a t o à n t h â n

- ỉ)o cla toàn thàii là tình trạ n g dò da diện rộng hoặc toàn th ân như tôm

luõc, líốm hai ííiai đoạn: đo da và bong vây trắng.

- X g u \ê n nhân thường xáy ra do thuốc n h ư penicillin ampicillin, stieptomycin, sulíamid, chloramphenicol, tetracyclin, các thuôc an th ần, giam đau hạ sót bệnh xuất hiện 2 - 3 ngày, t r u n g bình 6 - 7 ngày, đôi khi

2 - 3 tuan lề sau khi dùng thuôc Bệnh n h â n thây ngứa khắp người, sôt can ròi loạn tiêu hoá nối ban và tiến triến th à n h đỏ da toàn thân, trên da

có vãy tràng, kích thước không đều, từ hạt phấn đến h ạ t dưa, các kẽ tay kẽ chãii luít chay nưổc vàng, đôi khi bội nhiễm có mủ,

6.9 H ổ n g b a n n h i ể m s ắ c cô đ ị n h

lỉệnh xuất hiện vài giờ hoặc vài ngàv sau khi dùng thuốc Ngưòi bệnh sôt nhẹ, mệt moi trên da xuà't hiện nhiêu ban màu sẫm, các ban này ỏ tứ chi, th án mình, môi và sẻ xuất hiện ớ chính vị trí đó nếu nhữ ng lần sau lại dùng thuốc nhu' vậy Các thuôc hay gây hồng b a n nhiễm sắc cố định; tetracvclin aspirin, phenylbutazol, bacbituric

K.IO H ống ban đa d ạ n g

- nồiig ban da dạng là hội chứng có ban đỏ, sắn, m ụn nước, bọng nước, thuóng có han hình bia bãn, tiến triến cấp tính

- Bệnh bát (láu một vài ngàv sau khi dùng thuốc, người bệnh sôt nhẹ, dau khỚỊ), mệt mỏi rã ròi , sau 02 ngày x u ấ t hiện ban sấn có thê có mụn nuđc và bọng nước nếu là "thê hoàn toàn trên da" Nếu người bệnh sôt cao rét run, (lau lưng, đau khớp, p h át ban có bọng nưỏc tậ p tru n g th à n h từng (tam saii lan ra toàn thân, niêm mạc.miệng, là "thê cấp tính"

- Các thuốc C'ó thê gáy hồng ban đa dạng là: sulfainid, tetracyclin,

Ị)henolbarhilal v.v

6.11 Hội chửng Stevens- J o h n so n (S tev e n s -J o h n so n Syndrom e: S.J.S)

~ Đặc trưng cua hội chứng này là loét các hôc tự nhiên (số lượng thường

trẽn 0 2 hốc hay gặp ở mát và miệng) và có nhiều dạng tổn thương da thường

là họiig nuớc, diện tích da tòii thưdng < 10% diện tích da cơ thể Thuốc gáy dị

vìnỊí: iH'nicilỉin streptomycin, tetracyclin, sulfamid chậm, thuốc chông co giật, thuuc an thán, thuôc chống viêm, giám đau không steroid .

Sau khi ciùng thuốc vài giờ đến hàng tuần, bệnh nh ân thây mệt mỏi, iiỊíửa khãp người, có cám giác nóng ran, sốt cao, nổi ban đỏ nôi các bọng mí()c trôn cia, các hốc tự nhiên (mắt, miệng, họng, bộ phận sinh dục) dẫn tới

\'i(Mn loét, hoại tử niêm mạc các hô'c này có thể kèm theo tổn thương gan thán, thè nặng có thể gây tử vong[8,ll,16,1 8

6.1 2 Hội c h ứ n g L yell (hội chứng hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc - Toxic Kpuỉermal Necrolysis: T.E.N)

- La tình trạ n g nhiễm độc hoại tử da nghiêm trọng nhất, đặc tr ư n g bởi (lau hiệu nikơlski dương tính (dề tuột da), tỷ lệ tử vong cao Thuốc gây ra liội chửn^ này như: sulfamid chậm, penicillin, ampicillin, streptomycin, tetiarvclin analgin, phenacetin, thuôc chông động kinh

- Bệnh diễn biến vài giờ đến vài t u ầ n sau khi dùng thuốc, bệnh nhân cáni thấy mệt mỏi bàng hoàng, m ất ngủ, sốt cao, trên da xuất hiện các máng đó, đôi khi có các châ'm x u ất huyết, vài ngày sau, có khi sóm hơn, lớp thượng bì tách khỏi da, khẽ động tới là trdt ra từng mảng (dấu hiệu NikoLski dương tính), giông n h ư bỏng nước sôi Diện tích da tổn thương > 3()*’o (liện tích da cơ thể Cùng với tổn thương da có thể viêm gan, th ận, tình trạ n g Iigừòi bệnh thường rấ t nặng, n h a n h dẫn tới tử vong[9,11,17,18]

tiền sủ dị ứng chiếm vị trí rắt quan trọng trong chân đoán dị ứng thuốc vì

qua khai thác tiên sử, dị ứng có thể p h á t hiện được thuốc hoặc nhóm thuốc

đã gâ>' ra dị ứng[l,4]

7.1.2 Test l ẩ y d a v à t e s t n ộ i bì

N g u y ê n lý: dựa vào cơ chê của các phản ứng dị ứng typ I (theo phân

loại cua Gell và Coombs) Khi đưa một lượng nhỏ thuốc vào tổ chức da ngưòi bệnh dị ứng nếu là dị nguyên đặc hiệu sẽ kết hỢp với kháng thê

reagin gàn ờ tố chức dưởi da Phức hợp DN-KT sẽ tác động lên màng

mastocyte, làm giái phóng các hoá chất tru n g gian chủ yếu là histamin, gây ra ph án ứng tại chô (ban, sân, mày đay ) Căn cứ vào tính chất của tôn th uóng ớ da đê đ á n h giá kết quả p h ả n ứng [1,4,12

C h ố n g c h i d ị n h

- Dang trong cơn dị ứng cấp tính.

- Lao thấp khớp đang tiến triển

- Người bệnh tâm th ầ n ở thời kỳ kịch phát

- Người bệnh tim, gan, th ậ n ở giai đoạn không còn bù trừ

- Người bệnh có thai

N hữ ng yếu tô'ảnh hưởng đến độ chính xác của kết quả:

- Chất lượng dị nguyên (thời hạn, kỹ t h u ậ t bào c h ế và bảo quản).

- Sụ cần thiết có test âm tính và dương tính

- Vị trí làni test (mặt trước trong cẳng tav, đùi hav lưng )

- Kỹ th u ậ t chính xác (không gây chảy máu, lẩy một hav nhiều lần )

- Tuổi người được làm test (ngưòi cao tuổi đáp ứng của t e s t bị giảm, trẻ

3 tuôi thường có hai khả nàng xảy ra: hoặc trơ hoặc p h ả n ứng quá mức với

dị nguyên và dung dịch chiết x u ất dị nguyên

- Cần vạch da đồ (dermographisme)

- Một số thuốc làm ảnh hưởng đến độ chính xác của test: k h áng histamin H,, ketotiíen, dopamin, bacbituric, corticoid

7.1.3 Test áp

N g u y ê n lý: dựa vào cơ c h ế phản ứng typ IV (theo p h â n loại của Gell

và Coombs) Khi đưa một lượng nhỏ dị nguyên vào tô chức da người bệnh dị

ử n g , n p u l à d ị n g i i y p n đ ặ o h i ệ u s ẽ g ắ n v ỏ i l y m p h o h à o m ẫ n c a m cỏ s ự t h a m gia cúa đại thực bào, làm giải phóng các hoá chất tru n g gian có tên gọi chiing là lymphokin, gáy ra những rôi loạn chức năng, làm tổn thương tổ chức (viêm, loét da) Dựa vào tính chất của tổn thưđng da đế đánh giá kết qua phán ứng Đọc kết quả phản ứng sau 24 - 48 giò

7.1.4 Test cửa sô d a

N g u y ê n lý: sự xuất hiện phức hỢp DN-KT trong tổ chức da người bị

bệnh dị ứng loại hình typ I (theo phân loại của Gell và Coombs) có tác dụng

kích thích sự tập trung bạch cầu ái toan tại chỗ Dựa vào số lượng bạch cầu

ái toan có mặt tại nơi thử test để đánh giá tình t r ạ n g quá mẫn cảm của nguòi bệnh đôi với dị nguyên

N h ả n đ ị n h k ế t quả: test dương tính khi tỷ lệ bạch cầu ái toan ở tiêu

bán thứ nghiệm nhiều hơn tiêu bản chứng 3% trở lên Hình ản h bạch cầu

ái toan: hình tròn, nguvên sinh chất có nhiều hạt to, óng á n h màu gạch non, nhân bắt màu sẫm có hai hoặc ba múi rõ rệt

7.2 Một sô p h ư ơ n g p h á p in vitro

7.2.1 P h ả n ứ n g n g ư n g k ế t h ồ n g c ầ u th ụ đ ộ n g (Boyden)

N g u y ê n lý: dị nguvên gây dị ứng được gắn trên bề mặt hồng cầu cừu

hoặc hồng cẳu người nhóm 0 Rh (-) cho tiếp xúc vối huyết th a n h người bệnh dị ứng Nếu là dị nguyên đ ặ c hiệu, phản ứng kết hợp dị nguyên - kháng thể xáy ra làm ngưng kết hồng cầu Dựa vào hiện tượng ngưng kêt này đê đánh giá kết quả p h ả n ứng

7.2.2 P h ả n ứ n g tiêu b a c h c ầ u d ặ c hiêu (p h ả n ứ ng t r ê n b a c h cầu)

N g u y ê n lý: bạch cầu của người sẽ bị ngưng kết dưối tác dụng của

Ị>han ứng dị nguyên - kháng thể, năm 1964 Melliger đã đề nghị dùng ị)hương pháp này đê xác định khấing thê dị ứng

7.2.4 P h ả n ứ n g tổn t h ư ơ n g b a c h cầu ưa b a se (phản ứng phân huỷ

bạch cầu ưa kiềm hoặc phán ứng Shelley)

N g u y ê n lý: của p h ả n ứng; tổn thương bach cầu ưa base ở ngưòi hoặc

thó dưới tác dụng của dị nguyên - kháng thể Shelley (1962); Polner A.A (1968) và Serova T.A (1973) đã thực hiện ph án ứng này

7.2.5 P h ả n ứ n g k h u ế c h t á n trên t h ạ c h ( p h ả n ứ n g O u c h te r lo n y )

N g u y ê n lý: dị nguyên và kháng thể dị ứng có thể khuếch tán trên

thạch để kết hỢp với n h a u tạo th à n h vòng kết tủa P hản ứng được Ouchterlony thực hiện lân đâu tiên năm 1948,

7.2.6 Tim c h ì sô g i ả m b ạ c h c ầu

N g u y ê n lý: số lượng bạch cầu sẽ giảm dưới tác dụng của phản ứng dị

nguyên - kháng thế Phương pháp này do Gillmeister đề xuâ't năm 1948

7.2.7 Tìm c h i s ố g i ả m tiê u cầu

N g u y ê n /ý: sô lượng tiểu cầu của người bệnh sẽ giảm dưới tác dụng

cua phán ứng dị nguyên - kháng thể Năm 1953, Hoigne đã đưa ra phương pháp này nh àm xác định k h áng thê dị ứng cúa người bệnh

7.2.8 P h ả n ứ n g p h â n h u ỷ m a s t o c y t e

N guyên lý: dựa vào sự thay đổi hình thái học của mastocyte trong điều

kiện có sự kết hỢp giữa huyết thanh người bệnh và dị nguyên đặc hiệu

Đ á n h g i á k ế t q u ả :

- Phán ứng được gọi là âm tính (-) khi số lượng mastocyte ó lam thí

nghiệm không thay đổi hoặc th ay đổi < 10% so với lam chứng.

Phan ứng dương tính (+) khi sô lượng mastocyte ỏ lam thí nghiệm bị

|)hân huy nhiểu hơn ỏ lam chứng trên 1 0%

7.2.9 Test c h u y ê n d ạ n g ly tn p h o b à o

- Nguyên lý: các ly m p h o b à o ỏ m á u n g o ạ i VI k h i nu ôi cấ y vổi dị n g u y ê n

đạc hiệu trong điều kiện thích hỢp một số lympho bào sẽ bị kích thích và chuyên dạng th à n h các nguyên bào lympho với kích thước lớn hơn, tăn g tình trạ n g ưa base xuất hiện một vòng sá n g q u a n h nhân, trong n h â n có nhicn hạt nhản Tính tỷ lệ tê bào chuyển dạng so với tổng sô tê bào lynipho dã đếm ta có chi sô chuyên dạng lympho bào đôl với dị nguyên đả (lùng kích thích,

Críc tiêu chuán đánh giá tẽ hào chuyên dạng:

* Các tê bào chuyên dạng có các biến đổi lỏn về hình thái, chức năng:

về một hình thái các lympho bào bình thường và chuyển dạng có các đặc điếm sau:

- Lympho bào binh thưòng: đưòng kính õ - 8|.im, n h â n có cấu trúc dày dặc không có hạt nhân, nguyên sinh chất r ấ t mảnh, tỷ lệ nguyên sinh chất

và n h â n rất nhó

- L> mpho bào chuyến dạng: đưòng kính 1 0 - có khi còn lớn hơn

Nguyên sinh chất bắt màu kiềm có vài không bào tronẹ n h â n có 2 - 3 hạt nhân, tý lệ giừa nguyên sinh ch ất và n h â n r ấ t lán, có thê th ấ y các giai đoạn khác nhaii của quá trìn h p h â n chia tê bào

7.2.10 Thử n g h i ệ m h ấ p t h ụ d i n g u y ê n p h ó n g xa ( R a d i o A l l e r g o

S o r h e n t Test: RAST)

N g u y ê n lý: dựa trên nguyên lý liên kết các k háng th ể dị ứng đã được

kết hỢp đặc hiệu với phức hợp dị nguyên polyme với các k h á n g thê kháng Igp] đã dược đánh dấu Kháng th ể rẹagin trong h u y ế t t h a n h kết hđp với dị nguyên dược phát hiện bới k h á n g thế gắn phóng xạ trực tiêp chông IgE

7.2.11 Miền dịch p h ó n g xa: (P a p e r R a d i o I m m u n o Sorb ent Test: PRIST)

N g u y ê n lý: phôi hỢp điện di miễn dịch huyết th a n h ngưòi bệnh vối sự

liên kết dị nguyên đánh dấu do Yagi và cộng sự đề ra 1963

Ngu yên lý: dùng một đĩa giấy (Cephadex) có gắn anti-lgE cho ủ với

huvết thanh ngưòi bệnh dị ứng tạo ra một phức hỢp miễn dịch găn trên dĩa giấy (Anti-IgE và kháng thê IgE) Cho ủ tiếp đĩa giấy vói anti-ỉgE có đánh dấu phóng xạ (Anti-IgE -kháng th ể IgE- a n ti-lg E gán phóng xạ) Sau

dó cho phức hợp này vào máỵ đếm G a m m a để xác định hoạt tính phóng xạ IgK chuân (bằng cách lập biểu đồ chuẩn) đê tín h nồng độ IgE toàn phần ở nguòi bệnh

7.2.12 D ịn h lượng I g E t o à n p h ầ n b ằ n g p h ư ơ n g p h á p e n z y m trên máy ESjf ( E m y m u n Test S y s t e m Multistep^^ị)

N guyên lý: dựa trên nguyên lý kỹ t h u ậ t “không ganh đua” hoặc bánh

Sarcivvich hai bước:

Bước I: cho huyết t h a n h người bệnh dị ứng thuốc vào ông nghiệm đã

găii săn kháng IgE Kháng IgE này sẽ kết hỢp đặc hiệu với IgE trong huyết tha ih ngưòi bệnh Rửa đê loại bỏ các proteiii trong huyết thanh

Bước 2: cho k h á n g k h á n g th ể đ á n h dấu enzym vào ông nghiệm, nó

sẽ kết hỢp với IgE tạo t h à n h phức hợp: k h á n g I^E - IgE - kháng k h ángthế đánh dâ'u enzym, Rửa để loại bo k h á n g thê thừa Cho cơ chất củaenzv'm vào, enzym sẽ biến cơ châ^t t h à n h sả n phẩm có m àu và định lượng đưọ: bầng quang phổ k ế [3,6]

7.2.13 Đ êm sô lư ợng t u y ệ t đ ô i c á c tiê u q u ầ n th ê l y m p h o bào T trên máy FACS C o u n t ( f l u o r e s c e n t a c t i v a t e d cell s o rte r)

Theo nhiều tác giá trong chẩn đoán dị ứng thuốc, việc khai thác tiền

sứ òị ứng và t h ă m khám lâm sàng vẫn là chủ yếu trên cơ sở đó tiến hành

các test in VIVO và in vitro cần th iế t đê tìm thuốic gây dị ứng,

TÀI LIỆU THAM KHẢO

T i ế n g V iệt

1 Ado A.D Dị ứng đại cương Nhà xuất bản Mir, 1986, 8-135

2 Nịíuyễn Xăng An, Mấy vấn đề y học cd sở trong các phản ứng và bệnh dị ứnịĩ Xhà xuất bản Y học 1975, 30-61

Npuyền văn í)oàn “Góp phần nghiên cứu dị ứng do thuôc tại khoa Dị ứng - MDLS Bệnh viện Bạch Mai (1991-1995)”, Luận án phó tiến sĩ khoa hục Y Dược Hà Nội 1996 3-88

3.

'1 (ỉracheva N.M., “lìệnh do thuốc trong lâm sàng bệnh truyổn nhiễm” Nhà xuất bản Mir, Maxcova, 1986 10-170

5 Lô Vãn Khang, “Góp phần nghiên cứu đặc điếm lâm sàng và chẩn đoán dặc hiệu dị ứng do kháng sinh tại Khoa Dị ứng- MDLS Bệnh viện Bạch Mai (1991-1990)”, Luận án tiến sĩ khoa học Y DưỢc Hà Nội 1994, 59-94

T i ế n g A n h

6 Adkinson N.F Drug Allergy, J.A.M.A., August 12, 1992, 268 (6): 771-

IIA Rinsho Ketsueki., 1992 Jun., 33 (6): 823 - 828

i . Paupe J., Ponvent c Allergie me’dicamenteuse In: Allergologie peVdiatrique, 2*' Edit by Paupe J., Scheinmann p., Blic J.D., me’dicine - Sciences Plammanion Paris, 1994, 473-483

H Baba M., Karakas M et al (2003) “The anticonvulsant hypersensitivity syndrom” J Eur Acad Dermatol Venereol (Vol 17, No 4): 399- 401

9 Pritsch P.O., R am on R uiz- M aldonado (2003) “E ryth em a M ultiform e,

Slevens- Johnson Svndrome and Toxic Epidermal Necrolysis” Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine (Vol 1): 543- 558

10 Gruchalla R.s (2003) “Drug allergy” J Allergy clin immunol (Vol 1 1 1 ,

13 Riedl M.A., Adrian M Casillas (2003), “Adverse Drug Reaction: Types and Treatment Options” American Pảmily Physician (Vol 6 8, No 9): 1781- 90

14 Shepherd G.M., M.D (2003) “Hypersensitivity Reactions to Drugs: Evaluation Management” The Mount Sinal Journal of Medicine (Vol 70,

18 Roujeau J.c (2000) "Toxidermies bulleuses” La revue du praticien (50): 1320- 23

DỊ ỨNG VACCIN

1 VAI N É T ĐẠI CƯƠNG

Hơn một thê ký qua, vaccin luôn là một phương pháp r ấ t có hiệu quả

đê phòng ngừa và điều trị nhiều loại bệnh lý ở ngưòi, n h ấ t là các bệnh nhiễm k h u ẩ n và bệnh ác tính Tuy nhiên, bên cạnh ưu điểm này, vaccin cùng có thể gây ra khá nhiều tác dụng không mong muôn cho người sử dụng, trong đó, đáng lưu ý là các p h ả n ứng dị ứng và miễn dịch Cơ chê tác dụng của vaccin là kích thích đáp ứng sinh kháng th ể của hệ miễn dịch, nhưng đây củng có thể chính là nguyên n h â n gây ra các phản ứng dị ứng, miễn dịch, (bảng 1)

Bảng các phản ứng phụ thường gập của vaccin

- Các p h ả n ứng dị ứng: ban đỏ, mày đay, phù Quinke, sốíc p h ả n vệ

- Các p h ả n ứng miễn dịch: lupus ban đỏ hệ thông, viêm khớp, viêm

ị đa rễ thần kinh, xơ cứng rải rác

1 - Cơn giảm trương lực cơ

- (^uấy khóc kéo dài ở trẻ nhỏ

Ị - Sưng nề lan toả quanh vùng tiêm

Các loại vaccin đang được sử dụng hiện nay có thể được bào chế từ các dộc tô' đã được khử độc của vi k h u ẩ n (như bạch hầu, uô'n ván), các vi k h u ẩ n hoặc virus đã chết (như thương hàn, tả, bại liệt, dại ), các virus sông giảm độc lực (như sởi, quai bị .) hoặc từ các k h á n g nguvên của vi sinh vật (như

k h á n g nguyên HBs của virus viêm gan B, các kháng nguyên từ vỏ polysaccand của p h ế cầu) Ngoài n h ữ n g th à n h phần chính này, trong vaccin còn chứa các ch ất bảo quản, châ'! phụ gia, tác n h â n ổn định, tồn dư

k háng sinh hoặc các tạp châ't sinh ra trong quá trình nuôi cấy, t ấ t cả các

th ả n h phần này đều có th ể là nguyên n h â n gây dị ứng Hầu hêt các ph ản

ứng dị ứng VỚI vaccin được ghi nhận cho đến nay gây ra do 6 nhóm k h á n g

nguyên có trong vaccin bao gồm: (1 ) các kháng nguyên liên quan đên trứng; (2) các chất chứa th u ỷ ngân như thimerosal; (3) k h á n g sinh; (4) gelatin; (5)

k háng nguyên vi k h u ẩ n và (6) nhôm hydroxit [4,5,7,8,9]

Các p)hản ứng dị ứng với vaccin thường có diễn biến phức tạp và khó

dự đoán, có thể khu t r ú tại chỗ tiêm hoặc lan toả to àn thân, xảy ra tức thì hoặc tương đôi muộn sau khi tiêm

2 D ỊC H TỄ HỌC

* Việt Nam:

- Trong thời gan gần đây, vối sự ỉưu h à n h ngày càng nhiều của các loại

vaccin, các phản ứng phụ nói chung và ph ản ứng dị ứng nói riêng do vaccin cũng đang ngày càng trở nên phô biến

- Trước đây, sốic p h ả n vệ do vaccin r ấ t hiếm gặp, n hư ng gần đây (2006-

2007), một số trường hỢp nghi ngờ là sốc phản vệ do tiêm vaccin viêm gan

B ó trẻ sơ sinh đã được ghi nhận

* T h ế giới:

- Theo một khảo sát vào năm 2002 trên lõ loại vaccin đưỢc sử dụng ỏ các nước châu Âu, tỷ lệ xảy ra các ph ản ứng dị ứng tức thì sa u tiêm vaccin

là 1/450.000 ca [1]

- Theo Hệ thống ghi nhận các phản ứng phụ của vaccin trong các năm

1994 - 2004, tỷ lệ xảy ra các phản ứng phụ sau tiêm vaccin là 114 ca/ 1 triệu liều vaccin, trong đó, khoảng 30% có cơ chế dị ứng - miễn dịch Các biếu hiện gặp nhiều n h ấ t là sô"t (26%), phản ứng viêm khu t r ú (16%) và các dạng ban (11%) Tỷ lệ xảy ra sốíc ph ản vệ sau tiêm một sô'loại vaccin là: sởi

- 1,8 ca/ 1 triệu liều vaccin được tiêm; viêm gan B - 1,6; bạch hầu - ho gà - uôn ván - 0,95, cúm - 0,68 và viêm não N h ậ t Bản - 0,63 [2]

3 C ơ CHỂ MIỄN DỊCH CỦA DỊ ỨNG VACCIN

Các phản ứng dị ứng vói vaccin có thể xảy ra theo cả bốii cơ chê miễn dịch trong phân loại của Gell và Coombs, trong đó thường gặp nhất là các phản ứng type I và type III, các phản ứng type II tưđng đối hiêm gặp [4,5,7]

3.1 T ype I (cơ c h ế p h ả n vệ)

Đây là cơ chế chủ yếu gây ra các phản ứng dị ứng với vaccin Trong cơ chê này, các kháng nguyên trong vaccin kết hợp vói k háng thể IgE (hoặc IgG) đặc hiệu trên bề m ặ t t ế bào mast hoặc basophil làm phá vỡ các tê bào này, dẫn đến giải phóng ồ ạ t các mediator như histamin, serotonin, PAF

(])lntolet Activating Factor) và gây ra các p h ả n ứng dị ứng trên lâm sàng

Một số loại vaccin có khả năng cố định và h o ạt hoá bô thế, gây giải phóng

các th à n h phần C3a và C5a của hệ thông bô thể, các m ả n h peptid này có kha ná ng phá võ trực tiếp các tê bào mast và basophil và gây ra các triệu chửiig dị ứng trên lâm sàng [4,5]

3.2 T ype II (cơ c h ế g â y đ ộ c tê bào)

Các k háng nguyên trong vaccin có cấu trúc gần giông với các kháng nguvên của tố chức Khi cơ thê sinh ra k h á n g thê đặc hiệu kháng lại các kháng nguyên nàv, các kháng thể sẽ kết hỢp vói k h á n g nguyên của tô chức, gây hoạt hoá bổ thể và phá huỷ các cấu trúc bình thưòng của cd thể [4,5

3.3 T ype III (cơ c h ế v iê m m ạch )

Phức hỢp kháng nguyên kháng thể đưỢc tạo thành trong điều kiện dư

thừa kháng nguyên sẽ lắng đọng ở thành mạch, gây hoạt hoá bổ thể và lôi kéo các tế bào đa nhân trung tính, từ đó phá huỷ các tổ chức của cđ thể [4,7]

3.4 T ype IV (p h ả n ứ n g quá m ẫn m u ộn )

Sự kết hỢp của các k h áng nguyên trong vaccin vổi các kháng thể t ế bào đặc hiệu tại vị trí tiêm sẽ hoạt hoá các lympho bào đặc hiệu này, gây giai phóng các lymphokin, lôi kéo đại thực bào đến chỗ tiêm và kích thích phán ứng viêm dẫn đến phá huỷ các tổ chức [5,7]

4 CÁC YẾU TỐ NGUY cơ GÂY DỊ ÍTNG VACCIN

- Những ngưòi mắc bệnh hen phê quản, đặc biệt là n hữ ng trường hợp hen không được kiểm soát tô"t thường có nguv cơ xảy ra n h ữ n g phản ứng dị

ứng nặng VỚI vaccin Ngoải ra, những ngươi đang trong đợt cấp của hen

p hế quản kết hợp với viêm mũi dị ứng cũng có nguv cd cao bị các p h ả n ứng (iị ứng với vaccin [7,8,9

- Nhữiig người có tiền sử dị ứng thức ăn, đặc biệt dị ứng với các loại trứng gia cầm và gelatin trong sữa bò, sữa dê, dị ứng thuổc kháng sinh, dị liiig latex có nguy cơ cao bị dị ứng với vaccin [3,7,8]

- Những người đang dùng thuổc chẹn bêta giao cảm thường bị giảm đáp

ứtig VỚI adrenalin trong trường hỢp xảy ra sốc p h ả n vệ.

- Một sô ý kiến cho rằng, việc dùng các thuốc ức chê men chuyển có thể

làm tàng nguy cơ sốc p h ả n vệ do vaccin Hiện nay, một số nghiên cứu dịch

tễ học đang được tiến h à n h để khẳng định môl liên q u a n này [9]

- Test lẩy da hoặc IgE đặc hiệu với các dị nguyên của vaccin dương tính mạnh, thể hiện tình trạng quá mẫn của cơ th ể vói dị nguyên vaccin3,6,8.9]

5 BIÉƯ HIỆN LÂM SÀNG

5.1 P h ản ứng tại chỗ

Các phản ứng viêm tại chỗ sau tiêm vaccin có thế xảy ra theo cơ chê quá mẫn type III hoặc type IV Nguyên n h â n thường gặp n h ấ t là các vaccin chứa độc tô bạch hầu ho gà, uôn ván vaccin viêm gan B và vaccin phê cầu,

1 - 8"n sô' trường hợp tiêm phòng vaccin viêm gan B xảy ra các phản ứng

viêm tại chỗ [8,9]

- Phản ứng quá mẫn type III (hiện tượng Arthus): hiện tượng A rthus

thường biểu hiện trên lâm sàng là các đám sưng nóng đỏ đau nhức tại nơi tiêm, xuất hiện sau tiêm vaccin từ 6 giò đến vải ngày Hiện tưỢng này thường xảy ra ớ các lần tiêm từ thứ 2 trở đi do cđ thê đã được mẫn cảm qua lần tiêm đầu tiên, tuy nhiên, nó có thế xảy ra ở ngay lần tiêm đầu tiên hoặc

ớ n hữ ng người n h ậ n được liều t ă n g cường của vaccin bạch hầu Xét nghiệm

m áu thường có các kháng th ể IgM hoặc IgG đặc hiệu kháng độc tô” trong vaccin, các kháng thể này thường đ ạt nồng độ cao n h ấ t sau p h ả n ứng 3 - 4

tu ần Phản ứng viêm trong hiện tượng A rth u s sau tiêm vaccin thường gây

ra do sự lắng đọng phức hỢp miễn dịch, như n g cũng có thê do nồng độ cao của muôi nhôm hoặc th à n h p h ầ n vi k h u ẩ n trong vaccin gây kích hoạt không đặc hiệu hệ thông viêm tại chỗ [8]

- Các phản ứng quá mẫn type I V (quá mản muộn): thường gặp n h ấ t là các

cục dưới da hoặc các đám chai cứng tại vùng tiêm hoặc biêu hiện viêm da quanh vị trí tiêm Dạng phản ứng viêm này thường biểu hiện rõ sau lần tiếp xúc đầu tiên với vaccin khoáng 3 tu ần , nhưng ở những lần tiếp xúc sau, phán ứng viêm có thê p h át triển m ạ n h chi’ sau 24 - 48 giò Biểu hiện viêm da thường khỏi sau vài ngày nếu đươc điều tri kịp thòi, nhưng tổn

th udng dạng cục dưới da thường kéo dài một vài th án g và có thể bị áp xe hoá Bẽn cạnh các kháng nguyên vi k h u ẩ n , các ph ản ứiig quá mẫii inuộii còn có thể gây ra do nhiều t h à n h p h ầ n khác trong vaccin như nhôm hydroxit, mercurothiolat và ĩorm aldehyd [3,7,8,9 •

- Biếu hiện lâm sàng thường nhẹ, hay gặp nhâ't là mày đay, phù Quincke, ban đỏ, ngứa, chảy nước mũi, xu ng huyết kết mạc Các phản ứng nặng như sốc ph ản vệ, co t h ắ t p h ế quản, phù nể t h a n h qu ản tương đối

hiếm gặp Phán ứng toàn th â n thường xảy ra độc lập với phản ứng tại chỗ,

sốc phán vệ do vaccin có thể xảy ra cả trong những trường hỢp không có

phán ứng tại chỗ

5.2.2 P h ả n ứng q u á m ẫ n t y p e III

- Triệu chứng thường không đặc hiệu và thòi gian x u ất hiện cũng không đồng nhất Nguyên n h â n thường gặp n h ấ t là các vaccin phê cầu, rubella, alte rnaria và bạch hầu - ho gà - uốn ván [1 ,2,8]

- ('ác biểu hiện thường gặp là bệnh huyết thanh, viêm nú t quanh động mạch, viêm thần kinh cánh tay, đau khớp + sốt, thường xuất hiện sau tiêm vaccm từ 6 giờ đến vài ngàv Riêng biểu hiện viêm khớp sau tiêm vaccin rubella thường xuâ't hiện sau tiêm 1 - 3 t u ầ n và kéo dài trong vài ngày đên vài tuần [ 1

5.2.3 P h ả n ứ ng q u á m ẫ n t y p e II

- Biểu hiện thưòng gặp n h ấ t là giảm tiểu cầu, được ghi n h ậ n trong một

số trưòng hỢp sau tiêm vaccin sởi - quai bị - rubella và phế cầu Tỷ lệ giảm

tiểu cầu do các vaccin này ước tính khoảng 0,003%, nguy cơ này tăng lên ở những người có bệnh giảm tiểu cầu từ trước [2,3,9]

- Giảm tiểu cầu do vaccin thưòng x u â t hiện sau tiêm 3 - 4 t u ầ n và biểu hiện thường nhẹ hơn so vói giảm tiểu cầu vô căn Khoảng 80% các trường hợp có sô' lượng tiểu cầu dưối 50.000/ mm^ và 55% có biểu hiện x u ất huyết trên lâm sàng, chủ yếu là xuất h u y ế t ngoài da dạng chấm và mảng, đôi khi

có cháy máu cam và tiêu hoá [2,7,9

5.2.4 P h ả n ứng q u á m ẫ n ty p e I V

- Biểu hiện thường gặp n h ấ t tr ê n lâm sàng là các đám ban đỏ và sẩ n

ngứa hoặc tổn thướng da dạng herpes, x u ấ t hiện sau tiêm vaccin 7 - 1 6 ngày Nguyên n h â n chủ yếu là vaccin uô'n ván, varicella và sởi - quai bị - rubella, 4 - 5% số trẻ em xuất hiện b a n đỏ sau tiêm các loại vaccin này [8]

- Một sô" ít trường hỢp có th ể có biểu hiện hồng ban đa dạng, được ghi nhộn chủ yếu sau tiêm vaccin bạch h ầ u - ho gà - uô"n ván và cúm B [8,9]

- Các vaccin đã tiêm và môi liên q u a n về thòi gian giữa việc tiêm vaccin VỚI sự x u ất hiện của các triệu chửng dị ứng Các biểu hiện dị ứng n h anh như mày đay, p h ù Quincke, sôc p h ả n vệ thường x u ấ t hiện sau tiêm vaccin

từ vài p h ú t đến 1 giò, trong khi đó các biểu hiện dị ứng muộn n h ư b a n đỏ, sẩn ngứa, cục dưới da th ưòng x u ấ t hiện sau tiêm vài ngày đến 2 tu ần

- Tiền sử dị ứng của người bệnh; lưu ý tiền sử dị ứng với thức ă n (trứng, sữa), thuốc (kháng sinh), vaccin và latex, các bệnh dị ứng đã mắc (như hen

p h ế quản, viêm mũi dị ứng)

- Các bệnh nội khoa đang mắc, các loại thuốc đa ng hoặc đã d ù n g trong thời gian gần đâv-

6.2 T e s t da

- Trong trưòng hỢp người bệnh tiêm các loại vaccin phôi hợp (như bạch

hầu - ho gà - uốn ván) hoặc tiêm đồng thòi nhiều loại vaccin, test da cần được

tiến h à n h vối các vaccin th à n h phần đề xác định nguyên nhân gây dị ứng

- Test da nên được tiến h à n h sau khi các tr iệu chứng dị ứng đã được điều trị hoàn toàn ổn định và ngừng sử dụng t ấ t cả các thuốc chông dị ứng được ít n h ấ t 7 ngày

- Ba loại te st thường được sử dụng trong chẩn đoán dị ứng vaccin là test lẩy da, te st nội bì và test áp

+ Với các th ể dị ứng tức thì, te st lẩy da thưòng được làm vói độ pha loãng 1/1 0 , nếu te st lẩy da âm tính, te s t nội bì tiếp tục được tiến h à n h với

độ pha loãng 1/1 0 0 Các te st này thường được đọc sau 15 - 30 phút

t Với các thể dị ứng muộn, te st nội bì và te s t áp thưòng được sử dụng

6.3 C ác x é t n g h iệ m in v itr o

- Xét nghiệm in vitro ít có vai trò trong chẩn đoán dị ứng vaccin

- Xét nghiệm định lượng IgE đặc hiệu với các protein trứng hoặc gelatin

có thể được sử dụng để chẩn đoán những trường hỢp nghi ngờ có dị ứng nhanh

với các dị nguyên có nguồn gổc từ trứng hoặc gelatin trong vaccin [8]

- Cẩn ngay lập tức ngừng việc sử dụ ng vaccin khi có các biểu hiện dị ứng sau tiêm vaccin.

- Điểu trị dị ứng vaccin bao gồm hai vâ"n đê cơ bản là: điểu trị triệu

chứng + tim vaccin thay t h ế thích hỢp hoặc g iả m mẫn cảm đặc hiệu với vaccin nếu việc sử dụng ưaccin là cần thiết.

7.1 Đ iều trị tr iệ u c h ứ n g dị ứ n g

Điêu trị các triệu chứng dị ứng do vaccin tương tự n h ư do các nguyên

nh ân khác

7.1.1 Các p h ả n ứ n g d i ứ n g t y p e I

- Những trường hỢp chỉ có biểu hiện ở da, niêm mạc (như ban đỏ, mày

đa\, xung huyết kết mạc, viêm mũi)', điều trị b ằ n g các thuốc k h áng

histamin H l như dimedrol, loratadin, cetirizin, fexofenadin phôi hỢp các thuôc glucocorticoid đường uô'ng hoc tim truyòn n h ư prednisolon, prednison, methylprednisolon, liều 40mg/ ngày trong 3 - 5 ngày [7,9]

- Các hiểu hiện nặng như co thắt p h ế quản, sổ'c phản vệ, ph ù Quincke:

cắn điều trị ngay b ằ n g adre nalin, liều khởi đầu là 0,3 ml tiêm dưới da, có thê nhắc lại 3 lần, cách n h a u 10 - 15 phút Nếu b ệnh n h â n không cải thiện, cần truyền tĩnh mạch adrenalin liều 0,3 - l,5m g/ giò, điều chỉnh liều theo tình trạ n g lâm sàng Glucocorticoid nên đưỢc d ùng sớm, có t h ể dùng: methylprednisolon 40mg hoặc depersolon 60mg lọ tiêm tĩn h mạch 6 giò / lần trong 24 giờ đầu, sau đó chuyển sang uô'ng prednisolon hoặc methylprednisolon 40mg/ ngày trong 3 - 5 ng ày [8,9]

Savi k h i t ì n h t r ạ n g d ị ứ n g ổn đ ịn h , c á r b ệ n h n h â n n p n đvíỢr th e o d õ i

tại cơ sở y t ế ít nhâ't 4 giò với các thê dị ứng nhẹ và ít n h ấ t 24 giờ với các thể dị ứng nặng

7.1.2 Các p h ả n ứ n g d ị ứ n g m u ô n

- Các phản ứng dị ứng muộn n h ư b a n đỏ, sẩ n ngứa, hồng b a n đa dạng

nên được điều trị sóm vói glucocorticoid N hững trường hỢp chỉ có phản ứng

viêm khu tr ú tại nơi tiêm có th ể dùng các loại mỡ corticoid bôi tại chỗ như clobetason, fluocinolon

- Điêu trị hỗ trợ: tuỳ thuộc vào triệu chứng lâm sà n g của người bệnh:

^ Bồi phụ nước, điện giải

f Những trường hỢp ngứa nhiều có thể dùng phôi hỢp thêm thuôc

kh áng histam in t h ế hệ 1

+ Truyền tiểu cầu nếu có giảm tiểu cầu

7 Đ I Ể U T R Ị

7.2 D iều trị giảm m ẫ n c ả m

- Điều trị dị ứng vaccin cũng như với tấ t cả các thể dị ứng khác, bên

cạnh các phiíơng pháp điều trị triệu chứng ở trên, cần cân nhăc điều trị giám mẫn cám trong các trưòng hỢp bắt buộc phải tiếp tục sử dụng vaccin nhưng không thể tìm được loại vaccin thích hỢp để thay thế.

- Hiện nay, các phác đồ giảm mẫn cảm chủ yếu được áp dụng vói các thê dị ứng n h anh ở mức độ nhẹ như mày đay, ban đỏ Không nên tiến h à n h

giám mẫn cảm trong những trường hỢp sốc phản vệ do vaccin.

- Phác đồ giảm mẫn cảm nhanh: tiêm dưới da các liều tăng dần của vaccin với khoáng cách 15 - 20 phút nếu không xảy ra phản ứng dị ứng [8,9]:

r 0,05 ml dd vaccin pha loãng 1 / 1 0

+ 0,05 ml dd vaccin không pha

^ 0,15 ml dd vaccin không pha

- Giám mẫn cảm được coi là th à n h công nếu không xảy ra phản ứng dị ứng ở liều cuôl cùng [8,9]

8 NHỬNG ĐIỂU CẨN L ư u Ý KHI TIÊM PHÒNG VACCIN

- Tiêm phòng vaccin cần được tiến hành tại các cơ sở y tế, t r á n h tiêm

phòng tại nhà c ầ n khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh trước khi tiêm, những trường hỢp nghi ngờ nên đưỢc tiêm tại các cơ sỏ chuyên khoa

về dị ứng đê có thế phát hiện sớm và xử trí kịp thời các biêu hiện dị ứng (nếu xáy ra).

- Ngưòi bệnh cần được giải thích trước một cách đầy đủ vê các tác dụng

Ị)hụ có thê xảy ra trong quá trình tiêm vaccin và phải thông báo ngay cho

thầy thuốc về các thav đối xảv ra sau tiêm phòng (vê cả triệu chứng lâm sàn g và việc sử dụng thuốc).

- Tổ chức Y tế T h ế giới và Hội Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng châu Âu

khuyên người bệnh nên lưu lại các cơ sở y t ế 20 - 30 phút sau khi tiêm vaccin đê theo dõi, do hầu hết các phản ứng dị ứng nặng thường xảy ra

trong khoảng thời gian nàv [9]

- Nếu có thể, nên t r á n h dùng các thuốic chẹn bêta giao cảm và thuốc ức

c h ế men chuyển trước và trong thời gian tiêm vaccin.

- Lưu ý các chống chỉ định tương đôi của việc tiêm phòng vaccin như rôi loạn tâm th ầ n kinh, có bệnh lý ác tính hoặc các bệnh toàn thể nặng Dùng

10.4 T h im er o sa l

- Thimerosal là một hỢp chất của th uỷ ngân, được sử dụng từ những năm 1930 như một chất bảo quản, chông nhiễm k h u ẩ n trong nhiều loại vaccin, đặc biệt là các dạng đa liều Hiện nay, hđp chất này đang được kiên nghị loại bỏ khỏi các vaccin do những lo ngại về khả năng gây nhiễm độc

t h ầ n kinh của thuỷ ngân, đặc biệt ở trẻ em

- Tần s u ấ t dị ứng với thimerosal trong cộng đồng khoảng từ 1 - 26%, cao n h ấ t ở những người có tiền sử mắc các bệnh dị ứng hoặc đã được tiêm phòng hoặc điều trị giảm mẫn cảm với các vaccin có chứa thimerosal Biếu hiện lâm sàng thường gặp là viêm da tiếp xúc muộn, khu trú

- Những ngưòi có tiền sử dị ứng với thuỷ ngân hoặc thimerosal, khi

được tiêm phòng các vaccin có chứa thimerosal, có thể xuâ^t hiện các ph ản ứng viêm nhẹ hoặc nổi ban, khu trú tại nơi tiêm trong khoảng 1 0 - 2 0% các

trường hỢp Các phản ứng toàn thể như sốic phản vệ do thimerosal rất hiếm

gặp Do đó, dị ứng với th uỷ ngân hoặc thimerosal không phải là một chông chỉ định tuyệt đôl với các vaccin có chứa thimerosal

10.5 N h ôm

- Các loại muôi nhôm (như alum, alu min um hydroxide và alu m in um phosphate) được dùng từ những năm 1930 để thúc đẩy tính sinh miễn dịch của nhiều loại vaccin như bạch hầu, ho gà và uô"n ván

- Những trường hợp bị quá mẫn với nhôm, sau tiêm các loại vaccin có chứa nhôm thường gây biểu hiện sưng nề, đỏ và đau tại nơi tiêm, có thê hình t h à n h cục dưối da tại vị trí tiêm Các biểu hiện này thường biến mất Iroiig vùng vài tu ầ n dến vài Iháiig, dôi kVii, cục dưới da có tliể ngứa và dau, tồn tại nhiều năm, đòi hỏi phải phẫu t h u ậ t cắt bỏ Nghiên cứu mô học cho thây có tình trạn g ứ đọng nhôm và sự xâm nhập các tê bào viêm dị ứng [3,7,9]

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 K.M Jacobson (2003) Vaccin safety, Immunol Allergy Clin N Am, 23,

4 K.H Moylett I.c Hanson (2004) Mechanislic actions of the risks and advorse evenls associated vvith vaccin administration, J Allergy Clin Immunol, 114, pp.1010-20.

") c A SiegrisL (2007) Mechanisiĩis Underlymg Adverse Reactions to Vaocins, J.Comp Path., Vol.137, pp S46 - S50

(ì K.Sugai, A.Shiga, K.Okada, et al (2007) Dermal testing of vaccins for children at high risk of allergies, Vaccin, 25, pp 3454-3463

7 Crockett RE Lockev RF (2001) Vaccin hypersensitivity, Immunol Allergy Clin N Am 21, pp.738-52

í^ F.H Babl, s Lewena, L Brown (2006) Vaccination-related Adverse Events, Pediatric Emergency Care 22, 7 pp 514-522

í) A Madaan D.E Maddox (2003) Vaccine allergy: diagnosis and management, Immunol Allergy Clin N Am 23, pp 555- 588

1.2 P h â n loại

Tổn thương da theo cơ chê dị ứng được phân chia theo nhiều cách, tuy nhiên theo nhiều tác giả việc ph ân loại theo nguyên n h â n ngoại sinh hoặc nội sinh được nhiều ngưòi công nhận:

- Viêm da atopy là bệnh da có cơ địa dị ứng, khó xác định được nguyên nhân nhưng liên quan đến tuổi mắc bệnh của bệnh nhân Tần su ất gặp ở các lứa tuổi đươc thê hiên ở biểu đồ 1 :

Biếu đồ 1 Tuổi mắc bệnh viêm da atopy

- Viêm da dị ứng tiếp xúc thường dễ p h át hiện do có tác n h â n bên ngoài

rõ rệt Tuy nhiên, cả hai bệnh này đểu có chung cơ chế tă ng mẫn cảm

nh a n h hoăc châm

■sẽ gây ra nhiểu phản ứng dị ứng khác nh au trong đó có viêm da atopy cấp (xem hình 3 ớ phụ bán).

1.3.2 Viêm d a d ị ứ ng ti ếp xúc

Đây là cơ chê dị ứng muộn Dị nguyên tiếp xúc trực tiếp trên m ặt da, chui qua da vào tổ chức dưới da nhò sự gắn với tê bào Langerhans của tô chức nội bì, Chúng vận chuyên các thông tin về dị nguyên n h a n h chóng di

tá n từ lớp thượng bì đến các hạch lympho vùng Tại đây các thông tin về dị nguyên được truyền cho các tê bào lympho T ký ức, Từ các thông tin đặc hiệu này mà đáp ứng miễn dịch qua tru n g gian tê bào được hình t h à n h với

sự sán xuất rấ t nhiều lymphokin từ tê bào lympho T mẫn cảm Các tê bào lympho T sẽ n h a n h chóng di chuyển về vùng da có dị nguyên Các lyniphokin từ tế bào lympho mẫn cảm sẽ kích thích, hoạt hoá, kết dính, hoá ứng động đối các tê bào khác như bạch cầu đơn n h â n tru n g tính di chuyển đến nơi có dị nguyên theo đvíòng ông ngực rồi vào máu và cuôi cùng đến tô

r h i í r d iífíi da Sự th n m n h iễ m rá c tê Viảo đưỢc th u h ú t từ m ạ c h m á u đế n tô

chức dưới da đã tạo nên tổn thương tố’ chức học điển hình của viêm da dị ứng tiếp xúc (xem hình 4 ở phụ bản)

1.4 Tố chứ c h ọ c v ù n g da tổ n th ư ơ n g

Sự thay đổi về tổ chức học của da trong viêm da atopy và viêm da tiếp xúc đưỢc quan sát thấy khoảng 4h sau khi dị nguyên vào cơ thê qua da hoặc qua niêm mạc (xem hình õ ớ phụ bán)

- Thâm nhiễm bạch cầu đơn n h â n xung quanh các mạch máu của tổ chức dưới da

- Thâm nhiêm bạch cầu đơn nhân đến lớp, biểu bì khoảng 8h sau khi dị nguyên vào cơ thê gây phù lớp biểu bì

- Thâm nhiễm các tế bào viêm gồm sự có mặt của cả tê bào lympho CD,

và ca Lympho CD,, Các tê bào Langerhans ớ lớp biểu bì tăn g cao vào 24h - 48h sa u khi có kích thích dị nguyên (xem hình 6 ở phụ bản)

2 C H Ẩ n đ o á n [1]

Viêm da atopy và viêm da dị ứng tiếp xúc đều có quá tr ìn h tiến triển lâm sàng qua bô"n giai đoạn:

- Giai đoạn đỏ da: ngứa nhiều, ban đỏ rải rác và phù lớp thượng bì

- Giai đoạn hình t h à n h các bọng nước

- Giai đoạn rỉ nước và bội nhiễm gây ra tổn thương chốic lở

- Giai đoạn đóng vẩy: tiến triển lâu dài và hình th à n h m ả n g liken hoá

2.1 V iêm da a to p y

2.1.1 Tiêu c h u ẩ n c h â n đ o á n

* Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hanifin và Rajka:

Tiêu chuẩn chính', cần có đủ ba trong bôn tiêu chuẩn sau đây:

- Ngứa

- Hình thái và vị trí tổn thương điển hình :

Liken hoá tại các nếp gấp n h ấ t là ở trẻ em

Tổn thương ở m ặ t và m ặt duỗi của chi

- Tiến triển mạn tính và tái phát

- Tiền sử gia đình và bản t h â n có cơ địa dị ứng

Tiêu chuẩn phụ: cần có tôi thiểu ba tiêu chuẩn trong các tiêu chuẩn sau:

- Dâu hiệu dày sừng hình nón

- Nhiễm sắc tô" xung quanh mắt

- Đỏ da vùng mặt

* Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Wilỉiams

Tiêu chuẩn chính: ngứa

Tiêu chuẩn phụ: kèm thêm ba triệu chứng trong các triệu chứng sau đây:

- Tiền sử có bệnh lý da ở các nếp lằn da

- Có tiền sử bản th ân bệnh hen phê quản và viêm mũi dị ứng

- Khô da trong thòi gian trước đó

- Có tổn thương chàm hoá ở các nếp gấp

- Bệnh bắt đầu trước 2 tuổi

=> Phưđng pháp chẩn đoán này được đơn giản hơn và dễ áp dụng

2.1.2 H ì n h t h á i l â m s à n g

Viêm da dị ứng ở trẻ sơ sinh

- Là biểu hiện đầu tiên trên một cơ địa dị ứng Chúng thường bắt đầu

từ 3 t h á n g tu ổ i T u y n h iô n , 38% các trư ờ n g hỢp b ệ n h b ắ t đ ầ u từ trư ớ c 3

t h á n g tuổi và 85% các trường hợp bệnh bắt đầu từ năm tuổi đầu tiên

- Tổn thương là các mảng đỏ, phù, giới hạn rõ, xen kẽ là các mụn nước nhó li ti Các bọng nưóc nhỏ này dễ dập vỡ, và sau đó đóng vảy Hay bắt đầu ở mặt, các vùng gồ cao ở má, trán, cằm Tổn thương tiến triển toàn

thân, tậ p t r u n g ở mặt duỗi của chi Đôi khi có hình thái tròn như đồng xu,

ranh giới rõ

- Ngứa nhiều gây rốì loạn giấc ngủ của trẻ

- Tổn thương ở lứa tuổi này hay kèm bội nhiễm da gây phản ứng toàn

t h â n như sôt - hạch to đau ở ngoại vi

Khám lại

SCORAD: Hệ thống đành già của chấu Âu để theo dõi và thử nghiệm điều trị viêm da atopy đối với trẻ sơ sinh < 2 tuổi [1Ị

Viẽm da atopy ở trẻ em:

Sau 2 năm tuôì, các tổn thương có xu thê bán cấp và mạn tính, tổnthường không rắm rộ tiến triển từ từ, tái phát

- Vị trí vẫn ò các nếp gấp như khoeo, khuỷu cổ tay, chân, mu bàn tay vàcác ngón Đôi khi lan ra toàn thân (xem hình 7 ở phụ bản)

- Tổn thương mụn nước, dập vỡ, hình th à n h mảng khô, ngứa nhiều I)áu hiệu khô da tr ầm trọng hơn đôi khi phối hợp sừng hoá

Hinh ánh viêm da atopy ở trẻ lớn và người trưởng thành

- Viêm da atopy tồn tại dai dắng từ nhỏ đến khi trưởng thành Tỷ lệ chiêm khoáng 1 0% trong dân cư

Tôn thương đa hình thái hơn Ngoài các hình thái đã nêu ở trên, còn

có các tôn thương đặc biệt như chốc, lở ở các vùng m ặt cổ, chàm hoá ở tay, gan bàn chân Hiện tượng liken hoá ở các nếp gâp chi cũng phô biến (xem

h ì i i h 8 ở p h ụ b ả n )

2,1.3 N g u y ê n n h ả n c ủ a v iê m d a a t o p y

Yếu tố di truyền

Di ứng thức ăn

Kích thích da bằng nhiều yếu tô' (hoá chất, ánh sáng)

Kháng nguyên qua đường thở

Sơ đồ 1 Nguyên nhân gây viém da atopy.

2 2 V iê m d a dị ứ n g t i ế p x ú c

- Là bệnh lý theo cđ chế dị ứng muộn có vai trò th a m gia của các lyrnpho bào mẫn cảm gây ra phản ứng viêm tại tổ chức dưới da tiếp xúc vói (lị nguyẻii DỊ nguyên có vai trò như một hapten

Tốn thương tổ chức học giôVig như trong viêm da atopy đã nói ở trên 'Fuy nhiêii, hiện tượng dày sừng lỏp thượng bì xảy ra sớm hơn (xem hình 9

ơ phụ bán)

- Hình thái lâm sàng của viêm da dị ứng tiếp xúc phụ thuộc vào từng loại clỊ nguyên, vị trí tiếp xúc vói dị nguyên Tổn thương có r a n h giới rõ rệt VỎI vùng da lành, chỉ có ở vùng tiếp xúc với dị nguyên Ban đầu là ngứa sau

đó da, phù, xuất hiện mụn nước rồi dập vỡ, rí nưốc vàng, khô và tạo mảng tại nơi có dị nguyên (xem hình 1 0 ở phụ bản)

- Nguyên nhân: thường do tiếp xúc vói các đồ vật, sản phẩm, đồ dùng hàng ngày (xem hình 1 1 và 1 2 ở phụ bản)

- Test lẩy da ( Prick test)

- Phản ứng phân huỷ t ế bào m ast hoặc tiêu bạch cầu đặc hiệu nhằm

p h á t hiện kháng thê hoặc kháng nguyên đặc hiệu thông qua mức độ thoát bọng của các tế bào trên

- Việc xác định dị nguyên gây bệnh đặc biệt trong viêm da dị ứng do tiếp xúc ngưòi ta sử dụng test áp Đây là kỹ t h u ậ t đơn giản, dễ làm, an toàn và cho kết quả chính xác; dị nguyên nghi ngờ đưỢc hoà trong vaselin

áp trên da trong một loại đĩa nhỏ Sau 24h - 48h mở ra kiểm tra vùng đó nếu dương tính sẽ thấy trên da tại vùng có dị nguyên đỏ, ngứa, sẩn phù ranh giới rõ, có thể có mụn nước Ngưòi ta có thể đọc vào 48h sau lần đọc thứ n h â t có nghĩa là 96h sau khi tiếp xúc dị nguyên Hệ thống đĩa đựng dị nguyên áp da được dùng rộng rãi trên thê giới giúp chúng ta có thể làm nhiểu dị nguyên một lúc (xem hình 13 và hình 14 ở phụ bản)

3 TIỂN TRIẺN VÀ BIẾN CHỨNG

- Trong thồi gian sau: tiến triển mạn tính là phần lỏn

Tuy nhiên 1/4 sô" bệnh n h â n sơ sinh có thuyên giảm bắt đầu từ 3 tuổi đến õ tuổi chiếm 50% trong một sô" nghiên cứu Tỷ lệ trẻ em tồn tại viêm da

atopy đến tuổi trưởng th à n h khoảng 20% đến 25% Mức độ rầm rộ và diện

tích tổn thưđng ớ đợt tái p h át thường tỷ lệ với mức độ nặng khi b ắ t đầu bị

bệnh

- Yếu tô' tiên lượng xâ'u cho viêm da atopy ở người lớn đó là:

+ Bệnh bắt đầu sớm (trước 1 năm tuổi)

^ Mức độ tổn thương da sau khi sinh ( 1 th á n g tuổi đầu tiên)

f Tiền sử bản th â n và gia đình vê dị ứng

- Sự phôi hỢp vối các bệnh dị ứng khác như hen p h ế quản, viêm mũi

dị ứng

- Bội nhiễm da và chất lượng chăm sóc da

Các yếu tô' này sẽ làm cho tình trạ n g bệnh nặng thêm hoặc h ạ n chế hiệu quả điều trị

3.2 B iế n c h ứ n g củ a v iê m da ato p y và v iê m da dị ứ n g tiế p x ú c [ l j

3.2.1 N h i ễ m vi k h u ẩ n

- Nhiễm tụ cầu vàng là rất hay gặp tại các vùng da tổn thương dập vỡ,

n nước Việc xâm nhập dễ dàng của VI khuẩn qua da là do sự thay đổi

th à n h phần lipid trên bề mặt da và tă ng sự kết dính của vi k h u ẩ n với lốp thượng bì

- Dấu hiệu lâm sàng thể hiện phản ứng viêm rầm rộ trên da, tấy đỏ, đau, mụn nưóc có dịch đục, mủ Hạch ngoại vi to và đau Sôt có t h ể có (xem hình 15 và 16 ở phụ bản)

3.2.2 N h i ễ m v ỉ r u s

- Tổn thưdng gồm nhiều bọng nưóc, đau, rát, dịch trong hoặc đục, có

Iihiêu chỗ hoại tử

Các biến chứng này làm ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ do mức

độ nặng của tổn thương, các bệnh lý phôi hỢp, chế độ điều trị thuốc toàn

t h â n hoặc tại chỗ không kiểm soát tôt, ngứa nhiều, m ấ t ngủ và thiếu vitamin D

3.2.3 P h ố i hỢp với m ộ t sô' bênh lý k h á c

- Hen, viêm mũi dị ứng cùng p h át triển trên một cđ địa dị ứng như

các bệnh lý viêm da atopy hoặc viêm da dị ứng tiếp xúc Hen x u â t hiện

muộn hơn viêm da dị ứng khoảng từ 3 - 7 năm Theo một số nghiên cứu thì

30% số bệnh n h â n có viêm da dị ứng có kèm theo hen Nguy cơ có cơn khó thỏ n ặ n g ở người viêm da atopy hay viêm da dị ứng tiếp xúc là 50%

- Dị ứng thức ản, dị ứng thuốc hay gặp ở trẻ em có viêm da atopy Các tôn thương biêu hiện ở da như mày đav, phù Quincke cùng rấ t hay gặp (xem hình 17 và 18 ở phụ bản).

4 Đ IỂ U TRỊ [11 [31 [4]

4.1 C h ố n g v iê m

C o r t i c o i d tại chỗ (trừ các tổn thương có bội nhiễm) hiệu quả điểu trị tôt trong nh iều trường hỢp, an toàn và không có tai biến toàn t h â n cho bệnh n hân Không dùng trê n mặt vì gây teo da, xạm da khó phục hồi

- Kem e l o m e t (mometasone) týp õg, 15g, 20g Bôi da một đến hai lần /ngày trong 4 tuần

- Kem e u m o v a t (clobetasone) 0,05 % typ 5g Bôi tối đa 4 lần /ngày ưu tiên cho chàm và viêm da dị ứng đđn thuần

- Kem d e r m o v a t 0,05% typ 15g bôi 2 lần/ngày trong 4 tu ầ n d à n h cho các liken p h ả n g và khô da nhiều

- Kem l o c a t o p 0.1% týp 30 g bôi 2 lần/ngày ưu tiên cho viêm da dị ứng tiếp xúc có ri nưóc

4.2 C h ô n g bội n h iể m

- Chăm sóc da sạch bằng các dung dịch sát t r ù n g tại chỗ cyteal ( 1 thìa súp pha trong 5 lít nưóc dùng tắm cho những vùng tổn thương Tắm nước khoáng, nóng là phương p h á p được khuyên dùng

- Kem b e t n o v a t 0,1% bôi 2 lần /ngày trong 4 tuần điều trị

- Mỡ t r i d e r m typ õg, lõg bôi 2 lần/ngày trong 4 tuần kể cả bội nhiễm nấm

- Mỡ b i v i d e r m typ õg bôi 2 lần/ngày trong 4 tuần ưu tiên bội nhiễm tụ cầu

4.3 Đ iể u trị k h ô da

Đây là giai đoạn điều trị cần thiết Khô da làm tăng tình t r ạ n g ngứa, nứt nẻ da sẽ tạo lôi vào cho vi k huẩn cũng như dị nguyên Bền vững lóp mỡ tiưới da sè giữ nưổc và h ạ n chê tác động từ bên ngoài Sử dụng các dung dịch làm mểm da giầu chất béo bảo vệ da

- Kem b r i d g e h e e l b a l m tvp 30g,75g bôi 2 lần/ngày mỗi đợt 4 tu ầ n

- Kem a d e r m a s k i n c a r e c r e a m typ 50ml xoa 2 lần/ngày ưu tiên cho tré nhỏ và sơ sinh

- Kem a d e r m a - e x o m e g a tvp 200ml xoa 2 lần/n gày bảo vệ và dưỡng

ẩm da

f)iếu trị đều đặn hằng ngày khi có đđt cấp cũng n h ư khi ổn định sẽ phục liồi và cái thiện cấu trúc da.

4.4 D iề u t r ị k h á c : các thuốc kháng histamin được sử dụng nhiều có tác đụng giám phản ứng dị ứng và giảm ngứa giúp cho việc cải thiện tình

t r ạ n g toàii thân

- A e r i u s (desloratadin); + người lớn và trẻ em >12 tuổi: lOmg/ 1 viên/ngày

■ Trẻ em 6 - 1 1 tuổi siro õml/ngày (2,5mg/ngày)

• Tré em 2 - 5 tuổi siro 2,5ml/ngàv (l,25mg/ngày)

- C l a r i t y n e (loratadin) - người lớn và trẻ em > 1 2 tuổi: 5mg/lviên/ngày

• Trẻ em 2 - 1 2 tuổi, > 30 kg lOml/ngày hay 2 th ìa cà phê

‘ Trẻ em < 30kg 5ml/ngày hay 1 thìa cà phê

t h ấ p Iihất sự tiếp xức với dị nguyên

- P h á t hiện và điều trị các bệnh dị ứng kèm theo n h ư hen, viêm mũi dị ứng và diều trị các ổ nhiễm trùng về răng, tai mũi họng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bousquet J., Dutau G Grimfeld A., Yves de Prost (2000), “De la dermite

atopyque a r asthme”, expansion scientifique Prancaise 29-65

2 Kstelle F., Simons MD (2004) - "Advances in H,-Antihistamines", the

ìieu) Engl and ổournal of medicine-, p 2203-2214.

3 Grammer L.C.Greenberger P.A(2000) Pattersons Allergic Disease

Ed.Lippincott Willams & Wilkins, 6 th Edition,P.80-76

4 Holgate S.T.&Churh M.K., (2002) “Allergy” 2 th Mosby, p 107- 110

và ái kiềm Histamin được giải phóng từ tê bào mastocyte và ái kiềm: do phức hỢp miễn dịch IgE - dị nguyên làm thoát bọng tê bào mastocyte và ái kiềm; do tác dụng của các cytokin (IL-1 , IL-3, IL-5, IL-6, IL-7) và các yếu tô' hoá ứng động (MCP-1 , MlP-la); do các yếu tô" vật lý như không khí lạnh, khô, nước sinh lý rửa mũi, phê quản Histamin tác dụng lên các histamin thụ thê gây co

th ắt cơ trơn, tăng tính th ấ m th à n h mạch, tác động lên tận cùng của th ần kinh ngoại vi chịu trách nhiệm triệu chứng của bệnh dị ứng Năm 1966, Ash và Shild phát hiện các thụ thể histamin ở cơ trơn dạ dày, làm tăng dịch tiết acid F’hát hiện này được Black, Ducan và cộng sự khang định năm 1972 Các tác giá nàv chia các receptor histamin th à n h hai loại H,, H2 Năm 1983, Arrang

và Gasbarg phát hiện receptor H;, trong não

B ả n g 1 Tác Uụny củci h islatnin lên các histam in receptor [3]

Dạ dày, tim, nâo, tử cung

2 - Methylhistamine (dimapeit impromidine) Cimetidin

Ranitidin Pamotidin Nizatidin

Tăng tiết dịch vị, hạ áp, đau đáu; giãn cơ trơn phế quản, kích thlch tế bào T, giảm hoá ứng đông BC ái kiém vầ ái toan;

Nơron của hệ TKTW, ống tiéu hoá (R)- a- Methylhistamin SKF9Ì606

Thioperamid Clobenpropit lodoproxyfan Impentamin

Giảm co thắt PQ vầ ức ché tiết dịch vị

ức ché sản xuất histamín và dopamin, serotonin, nor- adrenalin vầ acelycholin

Hình 1 Histam in - Vai trò kinh điển

Nãm 1937, các thuốc kháng histamin H| được sản xuâ”t bởi Bover và Staub nhiưii? tới nám 1942 mới được đưa vào sử dụng ở người Ngày nay, một sô thmòí như pynlam in maleat tnpelennam in, diphenhydramin vẫn (lược sử dụuig

Năm ]959 các thuôc kháng histamine H._, được tổng hớp để dùng làm giám sự ti(ếi dịch

2 CÁC TIHUỐC KHÁNG H ISTA M IN H,

2.1 C á c tlhuòíc t h ê h ệ 1

(\â’u ttiúc hoá học của histamine có chứa một nhánh imidazol, còn các kháng hisỉtainin có thêm một n h á n h đồng đẳng hoặc thơm gắn vào (nitrogen, cx.'gen hoặc carbon) Các n h á n h này đóng vai trò q u a n trọng trong sự k lh u biệt của các nhóm kháng histamin

Bảng 2 Phản loại các histamin [3]

Cấu trú c Ethanolamin “O" (Oxygen)

Clemastin íumarat Chlopheniramin maleat Brompheniramin maleat Dexchlorpheniramin maleat Dexbrompheniramin maleat Triprolidin HCI

Chlopheniramin tannat, pyrilamin tannat

Pheniramin maleat, pyrilamin maleat

Thpelenamin HCI Tripelenamin citrat Pyrilamin maleat Antazolin phosphat Hydroxyzin HCI Meclizin HCI Promethazin HCI Trimeprarin tartrat Cyproheptadin HCI Azatadin maleat

Biệt dược

Benadryl Dramamin Tavisl Benadryl Dramamin Tavist Chlortrimeton, Teldrin Dimetan

Pol aramin Drixora Actiíed Rinatan Triaminic Pyribenzamif| HCI

Allertoc

V asocon - A Atarax, Vistail Antivert, Bonn Phenecgan Temaril Periactin Optimin, Trinj|jin

Các thuôc kháng H| t h ế hệ thứ n h ấ t được hấp th ụ n h a n l icả đường uống và đường tiêm tĩnh mạch, nồng độ cao n h ấ t trong máu đạ: sau 2 - 3 tiếng và giảm sau 30 phút Thuôc được phân tán rộng, th a n h thii chậm và được chuyên hoá bởi cytochrome P-4Õ0 tại gan Nhiều thuốc đujc: thải trừ qua th ận sau 24 tiếng Như thông lệ, thời gian bán huỷ ở người ớm dài hơn

rt tré em Các thuốc kháng H, th ế hệ một qua được n h a u thai Vị hàng rào máu não, vì t h ế gây nên các tác dụng phụ

Bảng 3 Thời gian Tmax (hr) và T1/2 (hr) của các kháng H, [3]

(a) Đã từ lâu không lưu hành tại Mỹ

(b) Hiện tại không dùng tại Mỹ

(c) Chí có ở dạng thuốc nhỏ mắt tại Mỹ

Các thuôc kháng H, tr a n h chấp các receptor H, vói histamin Sự tr a n h chấp này phụ thuộc vào nồng độ của k h á n g histam in trong huyết tương Chính vì vậy, bệnh n h â n phải dùng thuốic ở một mức độ n h á t định để đạt được tác dụng cao nhất

Các thuôc kháng H, không gây ngủ được xếp vào thê hệ th ứ 2 Cấu trúc hoá học và dược động học của chúng đảm bảo ít tác dụng phụ và dungnạp tô*t.

ớ Mỹ, hoạt chất fexofenadin và loratadin được công nhận, ceterizin ít gây ngủ, terfenadin và astemizol thì không được dùng ở Mỹ từ lâu Hai hoạt chất này tương tác vói erythromycin và ketoconazol, là hai thuốc cũng đưỢc chuyển hoá tại gan bởi cytochrom P-450, thòi gian hoạt động trong cơ thê kéo dài tới hơn 4 t u ầ n (Astemizol) Fexofenadin, loratadin và cetirizine đưỢc hấp th u tốt ở đưòng tiêu hoá, nồng độ cao n h ấ t trong máu đạ t được sau 1 - 2 giò Các thuốc này được đào th ả i qua nước tiểu và phân

Năm 1990, Cục dược p h ẩ m và thực p h ẩm Mỹ đã có những báo cáo và tác dụng phụ của terfenadin trên hệ tim mạch, gây xoắn đỉnh (torsades de pointes) Năm 1992, 44 tr rư ò n g hỢp có tác dụng phụ ở tim, trong đó 09 ca

tử vong và có 03 ca là do d ùng te rỉen ad in quá liều Terfenadin và astemizol chẹn và ức chê K^, làm kéo dài quá trìn h tái p h â n cực của tim, dẫn tói QT kéo dài trên điện tâm đồ

Một số yếu tô' nguy cơ gây tổn thương tim mạch do terfenadin và astemizol:

- Dùng phôi hỢp với các thuốc làm giảm men cytochromme P450 :

+ Imidazol: ketoconazol và itraconazol

+ Macrolid: erythromycin, clarythromycin

2.2 Các th u ốc th ế hệ th ứ hai

Người lớn: 8 - 1 2 mg/ngày Trẻ em : 0,35 mg/kg/ 24 giờ

Hydroxyzin

Ị Hydrochlorid (Atarax)

Viên nang 10 - 25 - 50 mg Siro 10 mg/50ml

Người lớn: 25 - 50 mg/ngày Trẻ em: 2 mg/kg/ 24 giờ

1 Diphenhyđramin

ị Hydrochỉorid (Benadrỵl)

Viên nang 25 - 50 mg Siro 6,25 mg/5 ml

Người lớn: 25 - 50 mg/ngày Trẻ em: 0,35 mg/kg/ 24 giờ

> 30 mg/ngày Cetĩrizin (Zyrtec) Viên 5 -10 mg

Trong viêm mũi dị ứng, nhiề u nghiê n cứu so s á n h tác dụng của

k háng his tam in thê hệ 1 và 2 chỉ ra rằng, tác d ụ n g của chúng n h ư n h a u nhưng kháng h istam in thê hệ 1 n h ư c h lo p h e n ir a m in hiệu quả nhất Các nghiên cứu cho thấy ở Mỹ, levocabastim d ùng tại chỗ r ấ t hiệu quả trong

diều trị viêm kết mạc dị ứng Hiện nay nhiề u loại k h á n g histam in được

dùng đê điều trị viêm kết mạc dị ứng r ấ t hiệu quả[4] hydroxyzin và diphenhyciramin cũng chỉ định nhiề u trong điều trị viêm da dị ứng vì hiệu quá giám ngứa và an t h ầ n mạnh Ngoại t r ừ mày đay do lạnh, cyproheptadin là lựa chọn h à n g đầu Các k h á n g h is ta m in H) thê hệ 2 r ấ t hiệu quả đê điều trị mày đay m ạ n không rõ nguyên nhân

Trong hen phế quản, k h á n g h istam in cũng có vai trò n h ấ t định vì tác (iụng giãn phê quản của nó Không phải là chỉ định hàng đầu, nhưng

kh áng histamin còn được sử dụng trong điều trị một số bệnh không phải dị ứng khác nữa như nôn, bệnh say tà u xe, chóng mặt, các dấu hiệu bó th áp

ngoại VI, lo âu, buồn ngủ, viêm tai giữa và viêm đưòng hô hấp trên ở trẻ

em Theo hướng dẫn điểu trị viêm mũi dị ứng, các thuốc kháng histam in Hj

t h ế hệ 2 được sử dụng h à n g đầu đê điều trị viêm mũi dị ứng mùa và quanh năm vì ưu điểm không gây buồn ngủ Còn đôl với viêm mũi không dị ứng thì sử dụng k háng h istam in H, thê hệ 1 có tính an thần, dùng vào buổi tôl trước khi ngủ

Tuy nhiên, quan trọng là phải giải thích cho bệnh n h â n ưu điểm và nhược điểm của từng loại k h á n g histam in và việc sử dụng chúng đối vói mỗi loại bệnh Sử dụng một loại hoặc hai loại phô'i hỢp phụ thuộc vào khả năng dung nạp và hiệu quả của từng loại thuốc đôi vói mỗi bệnh n h â n được chi định trong hen phê q u ả n có kèm theo bệnh dị ứng Lượng hista m in trong máu tăn g lên trong đáp ứng của đưòng thở sau test kích thích với dị nguyên và trong cơn hen kịch phát Nó là nguyên n h â n gây nên các triệu chứng của cơn hen n h ư ho, do tác động trực tiếp lên các dây th ầ n kinh, co

t h ắ t cơ trơn, tăn g xuâ't tiết, t ă n g tính t h ấ m các biểu mô phổi, giãn mạch 4] Nhiều nghiên cứu chỉ ra r ằ n g k h á n g histamin giúp phê quản trá n h (lược các yếu tô kích thích

Kháng histamin cũng có vai trò quan trọng trong sổc phản vệ, tuy không bao giò th ay t h ế được các thuốc đầu tay nhóm epinephrin

Đôi VỚI phụ nữ m a n g thai, việc sử dụng kháng histamin phải th ậ n trọng vì nguy cđ gây độc cho thai Theo dõi việc sử dụng tripelennamin, chlopheniramin và d ip h e n h y rd a m in trong thời kỳ mang thai cho th ấ y các

th u ô c Iià v k h ô n g có n g u y cơ cao g â y q u á i th a i C h lo p h e n ir a m iii,

diph enhydramin , loratadin và ceterizin thuộc nhóm không gây độc trong thai kỳ Kháng h istam in tiết qua sữa mẹ, nên t h ậ n trọng trong khi nuôi con bằng sữa mẹ

4 CÁC T H U Ố C K H Á N G

Các thuốc k h áng H2 có chứa muôi hydrochloride và ít liphilic hơn

k h á n g H, Năm 1982, tại Mỹ, cimetidm (tangamet) đưỢc dùng để điều trị loét tá tràng Cimetidin và oxmetidih là các thuốc có cấu trúc giống vối histam in vì có chứa vòng imidazol Các thuốic khác như ranitidine (zantac) famotidin, nizatidin có cấu trúc khác vì chứa các vòng khác nhau Cơ chê của các khác cũng là t r a n h châp các t h ụ thể histamin, trừ famotidin.Duy n h ấ t trong mày đay m ạ n không rõ nguyên n h â n nên sử dụng

k h á n g phôi hỢp vối k h á n g H, để điều trị