Ca lâm sàng về điều trị đái tháo đường

Mẹ chết lúc 70 tuổi, không biết có ĐTĐ hay không • Thói quen: không hút thuốc, uống bia khi có đám... Câu hỏi 1a: Bệnh nhân có bị ĐTĐ không?. Cân làm thêm Xét nghiệm nào 1 Glucose huyết

PGS. TS. Nguyễn Thy Khuê  Chủ tịch Hội Nội tiết & Đái tháo đường VN

Bệnh án 1

• Bệnh nhân nam, 48 tuổi, công nhân viên, khám sức khỏe hàng năm, GH 6,68

mmol/L Năm trước GH 6,4 mmol/L

• Tiền sử gia đình: cha tăng huyết áp,

không đái tháo đường Mẹ chết lúc 70

tuổi, không biết có ĐTĐ hay không

• Thói quen: không hút thuốc, uống bia khi

có đám

Câu hỏi 1a: Bệnh nhân có bị ĐTĐ không?

Cân làm thêm Xét nghiệm nào

1) Glucose huyết đói

2) HbA 1c

3) Nghiệm pháp dung nạp glucose

4) Không cần thử máu thêm vì glucose

huyết < 7mmol/L

5) Không cần thử máu thêm vì GH trên đã

đủ để chẩn đoán ĐTĐ

Câu hỏi 1a:Bệnh nhân có bị ĐTĐ không?

Cần làm thêm Xét nghiệm nào

1 Glucose huyết đói

2 HbA 1c

3 Nghiệm pháp dung nạp

glucose

4 Không cần thử máu thêm vì

glucose huyết < 7mmol/L

5 Không cần thử máu thêm vì

Chẩn đoán ĐTĐ

• GH đói (huyết tương tĩnh

mạch) ≥ 7mmol/L (126mg/dL)

• Nghiệm pháp dung nạp

glucose: GH 2 giờ sau khi uống

75 gam glucose ≥ 11,1mmol/L

(200mg/dL)

• HbA 1c ≥ 6,5%

• Xác định qua hai lần thử khi

bệnh nhân không có triệu

6,9mmol/L (125 mg/dL) HOẶC

• Rối loạn dung nạp glucose:

Nghiệm pháp dung nạp glucose: GH 2 giờ sau khi uống

75 gam glucose trong khoảng 7,8mmol/L (140mg/dL) đến 11mmol/L (199mg/dL)

HOẶC

• HbA 1c 5,7%- 6,4%

Bệnh án 1 (Tiếp theo)

• Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose: 2 giờ sau khi uống 75 gam glucose GH 7,8 mmol/L(140 mg/dL)

• Cholesterol: 7mmol/L, HDL 0,8 mmol/L;

triglycerides 5 mmol/L

• AST 40, ALT 50 UI/L

• Huyết áp 140/90 mmHg (2 lần đo)

Tỉ lệ lưu hành của Tiền ĐTĐ

Tiền ĐTĐ có tiên đoán được ĐTĐ không?

Impaired Fasting Glucose

11 year follow up

IGT 17%

IFG 7%

Normal 38% Diabetes

Impaired glucose Tolerance

11 year follow up

IGT 30%

Normal 24%

Diabetes

46%

Diễn tiến của IGT/IFG đến ĐTĐ sau thời gian theo dõi 11 năm

Presentation Stephen Twigg Pre diabetes Symposium ADS & ADEA Annual Scientific Meeting Sydney 2004

Tổng quan các nghiên cứu về tỉ lệ mới mắc ĐTĐ liên

quan với các mức glucose huyết

Số lượng nghiên cứu

Trở về bình thường

(trung vi %)

Tiến đến ĐTĐ (trung

• BMI (body mass index) > 24 kg/m2

• Mọi chủng tộc, 50% từ nhóm nguy cơ cao

Nghiên cứu DPP-Diabetes Prevention

program

Nghiên cứu DPP (Diabetes Prevention

Chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm can thiệp:

1079 người: Thay đổi lối sống tích cực

1073 người dùng Metformin

1082 người dùng placebo

0 1 2 3 4 0

Percent developing diabetes

All participants All participants

Years from randomization

p<0.001 vs Placebo)

Tỉ lệ mới mắc của ĐTĐ

Giảm nguy cơ

31% do metformin 58% do thay đổi lối sống

Ảnh hưởng lâu dài? Giảm tỉ lệ mới mắc ĐTĐ từ các nghiên cứu thừa hưởng tác dụng phòng ngừa ĐTĐ

Kết cục ban đầu (Giảm nguy cơ tương đối)

Kết cục kéo dài

Finnish DPS (Thay đổi lối

sống)

58% vào năm thứ 3 43% vào năm thứ 7

Da Qing Study (Thay đổi lối

sống)

51% vào năm thứ 6 43% vào năm thứ 20

DPP- OS Thay đổi lối sống) 58% vào năm thứ 2 24% vào năm thứ 10

DPP-OS (Metformin) 31% vào năm thứ 2 18% vào năm thứ 10

Lindstrom, et al 2006; Li et al 2008; DPPOS; 2009

Thuốc Thời gian

(năm)

Liều / ngày

Giảm nguy

cơ tương đối

Tác dụng phụ

DPP, 2002 Metformin 2 1700

mg

31% Tiêu hóa

Stop NIDDM Acarbose 3 300 mg 25% Tiêu hóa

IDPP, 2006 Metformin 2.5 500 mg 26% Tiêu hóa; hạ

Chiasson 2002; Ramachandran 2006; Knowler, 2002; Navigator, 2010; Zinman, 2010; Gerstein, 2006

Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên dùng thuốc để phòng

ngừa ĐTĐ

Xử trí Tiền ĐTĐ (theo khuyến cáo của

ADA)

• Luyện tập+ dinh dưỡng điều trị Luyện tập

ít nhất 150 phút/tuần, giảm cân 7% so với

mức nền nếu béo phì

• Có thể cân nhắc dùng Metformin để phòng ngừa diễn tiến đến ĐTĐ type 2 khi:

– BMI> 30 kg/m 2 , tuổi <60 và phụ nữ trước kia

đã có ĐTĐ thai kỳ

• Tầm soát diễn tiến đến ĐTĐ hàng năm

Bệnh án 2

• Bệnh nhân nam, 72 tuổi

• Phát hiện ĐTĐ 2 năm trước, dùng

glyburide/metformin 2,5/500mg 2

viên/ngày, lá cây, lipitor 20mg/ngày

• 3 tháng trước kiểm tra tại Singapore,

glucose huyết bình thường

• Khám tại phòng khám: M 87/1’ HA 160/79 mmHg, cao 165 cm, cân 75kg

Bệnh án 2

• GH đói: 10,99 mmol/L; HbA1c 9,5%;

• Creatinin huyết thanh 1,21mg/dL; MDRD-4

Câu hỏi 2: Xử trí tiếp theo

Câu hỏi 2: Xử trí tiếp theo

Sơ đồ chọn mục tiêu cho bệnh nhân ĐTĐ

Tình trạng tâm lý-kinh tế Động cơ tốt, tuân trị, hiểu biết,

khả năng tự chăm sóc tốt, có

hệ thống hỗ trợ đầy đủ

Thiếu động cơ, kém tuân trị, kém hiểu biết, khả năng tự chăm sóc kém, được hỗ trợ ít

Nguy cơ hạ glucose huyết Thấp Trung bình Cao

Thay đổi cách sống: dinh dưỡng và luyện tập

Sau đó, tại mỗi bước, nếu không đạt mục tiêu, HbA 1c<7%

Lựa chọn đầu tiên

Lựa chọn thứ hai

Ức chế men DPP-IV Thiazolidinediones

hoặc Ức chế men glucosidase

Lưu đồ của IDF Điều trị ĐT Đ type 2

Bệnh án 3

• Bệnh nhân nam, 82 tuổi, phát hiện ĐTĐ từ

2 năm, đang điều trị bằng glyburide

5mgX2 lần/ngày+metformin

850mgX2/ngày, bệnh nhân mệt, giảm cân,

GH đói 14mmol/L HbA1c 9,4%

• Không THA, bilan lipid bình thường

• Thể trạng gày, nặng 50kg, cao 1m62, HA 120/80 mmHg

3a: Mục tiêu HbA1c cho bệnh nhân này

3a: Mục tiêu HbA1c cho bệnh nhân này

Chọn mục tiêu HbA 1c- Không bị hạ glucose huyết

Tuổi Thời gian phát

hiện bệnh

BC mạch máu lớn

BC Mạch máu nhỏ

Mục tiêu HbA 1c

<45 Bất kỳ Không Và Không hoặc giai

đoạn sớm

=<6,5%

Bất kỳ Đã chẩn

đoán

Và/hoặc Đã tiến triển # 7%

45-65 Ngắn Không Và Không hoặc giai

Và/hoặc Đã tiến triển 7%-8%

>65 Ngắn Không Và Không hoặc giai

3b: Xử trí thích hợp cho bệnh nhân này

1) Thêm Insulin nền, tiếp tục thuốc viên liều cũ

2) Dùng ức chế men DDP-IV và Metformin, ngưng Glyburide 3) Giữ liều thuốc cũ, thêm thuốc ức chế men alpha

glucosidase

4) Dùng Insulin nền và Insulin tác dụng nhanh trước các

bữa ăn

5) Cần đánh giá chức năng thận của bệnh nhân, sau đó

chuyển sang dùng insulin trộn sẵn tiêm 2 lần 1 ngày

Metformin, ngưng Glyburide

3 Giữ liều thuốc cũ, thêm thuốc ức chế

men alpha glucosidase

4 Dùng Insulin nền và Insulin tác dụng

nhanh trước các bữa ăn

5 Cần đánh giá chức năng thận của

bệnh nhân, sau đó chuyển sang

• 12 tuần sau: GH 7mmol/L; HbA 1c 7,5%

CHÚ Ý SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN TRÊN BỆNH NHÂN LỚN TUỔI

The Jichi Medical School Cohort Study Tương quan giữa ĐTĐ, thể trạng gày, và nguy cơ tử vong ở cộng

đồng người Nhật

The Jichi Medical School Cohort Study Tương quan giữa ĐTĐ, thể trạng gày, và nguy cơ tử vong ở cộng

đồng người Nhật

Cox regression analysis: tử vong do mọi nguyên nhân phân theo BMI và giới, đã

chỉnh theo giới, hút thuốc lá, huyết áp tâm thu, tiền căn nhồi máu cơ tim, đột quị,

ung thư * p<0,05 ; † p<0,01 và ‡ p<0,001 so với nhóm tham chiếu