Tối ưu hóa điều trị nhồi máu cơ tim (bác sĩ văn đức hạnh)

• Điều trị nội khoa: – Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép liều loading – Statin – Truyền dịch NaCl 0,9% – Thở oxi – Nằm tại giường + Monitor theo dõi – Liên hệ can thiệp ĐMV cấp cứu...

TỐI ƯU HOÁ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM:

Từ bằng chứng đến thực hành lâm sàng

ThS BS VĂN ĐỨC HẠNH

Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

Ca lâm sàng

• BN nữ, 70 tuổi.

• Tiền sử: THA 2 năm nay, điều trị không đều Chưa được

chẩn đoán ĐTĐ bao giờ.

• BN bị đau thắt ngực giờ 5, cơn đau thắt ngực điển hình

Điện tim đồ thường quy

Nhịp nhanh xoang, tần số 107 chu kì / phút

ST chênh lên D2, D3, aVF; QS ở D2, D3, aVF

ST chênh xuống soi gương ở V2 – V5

Điện tim đồ bên phải

Nhịp nhanh xoang, tần số 107 chu kì / phút

ST chênh lên D2, D3, aVF; QS ở D2, D3, aVF

ST chênh lên V4R – V6R

Điều trị

• Chẩn đoán: NMCT thất phải cấp giờ thứ 5 / THA.

• Điều trị nội khoa:

– Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép liều loading – Statin

– Truyền dịch NaCl 0,9%

– Thở oxi

– Nằm tại giường + Monitor theo dõi

– Liên hệ can thiệp ĐMV cấp cứu

Diễn biến tự nhiên của mảng xơ vữa

Tế bào

Bọt Vệt mỡ Tổn thương Trung gian

Xơ vữa Động mạch Mảng xơ vữa Vỡ mảng XVĐM Biến chứng/

Adapted from Pepine CJ Am J Cardio 1998;82(suppl 104).

Từ thập kỉ

thứ nhất Từ thập kỉ thứ ba Từ thập kỉ thứ tư

YTNC: Tăng huyết áp, ĐTĐ, RL lipid máu, béo phì, tuổi, hút thuốc lá

CK- MB or Troponin

Hội chứng ĐMV cấp có đoạn ST chênh lên

Tiều cầu đóng vai trò trung tâm

Anticoagulants & Antiplatelet TherapyChống đông và chống kết tập tiểu cầu

1 Antiplatelet Trialists' Collaboration BMJ 1994;308:81–106; 2 Antithrombotic Trialists' Collaboration

BMJ 2002;324:71–86; 3 Wiviott et al N Engl J Med 2007;357:2001–2015; 4 Wallentin et al New Engl J Med 2009;361:1045-57

0 5 10 15 20

Kháng tiểu cầu kép là điều trị nền tảng

Hiệu quả đã được chứng minh trên các đối tượng trong nhiều nghiên cứu:

•PCI: CLASSICS, CREDO, PCI-CLARITY, PCI-CURE

•NSTE-ACS: CURE

•STEMI: CLARITY, COMMIT-CCS2

Giảm nguy cơ biến cố

Tăng nguy cơ xuất huyết

Can thiệp ĐMV phải cấp cứu

• Can thiệp 2 stent ĐMV phải

• Trong quá trình can thiệp, BN bị tụt HA 

Phải dùng 2 vận mạch Dobutamin và Noradrenalin

Điện tâm đồ sau can thiệp ĐMV

Nhịp xoang, tần số 78chu kì / phút

ST bớt chênh lên D2, D3, aVF; QS ở D2, D3, aVF

ST chênh xuống V4– V6

Siêu âm tim

Xét nghiệm khi vào viện

Bạch cầu niệu Âm tính

Hồng cầu niệu Âm tính

Diễn biến điều trị

• Chẩn đoán: NMCT thất phải cấp đã can thiệp động

mạch vành Phải – THA – ĐTĐ typ 2 – có biến chứng protein niệu – suy tim

• Điều trị:

– Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép

– Statin

– Thuốc lợi tiểu

– Insulin tiêm dưới da

– Truyền dịch

VAI TRÒ CỦA ƯCMC Ở BN NMCT CẤP

Cải thiện Đông máu

Cải thiện Cung – Cầu Oxi cơ tim

Cải thiện chức năng nội mạc

GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH

Giảm tái nhồi máu

Cải thiện thiếu máu tiền thích nghi

Giảm tái cấu trúc cơ tim

Vai trò của ƯCMC trong NMCT cấp

dùng ƯCMC trong vòng 24h đến 16 ngày sau khi NMCT sẽ:

– Cải thiện chức năng tâm thu thất trái sau 1 năm

– Cải thiện biến cố tử vong tại thời điểm ngắn hạn (ISIS 4,

GISSI 3) và lâu dài (ISIS4, SAVE, TRACE)

– Cải thiện biến cố tử vong ngắn hạn ở BN NMCT không

được tái thông ĐMV (SMILE)

– Giảm tiến triển suy tim sau NMCT (AIRE)

– Giảm nguy cơ rối loạn nhịp thất (ISIS 4, VHeFT II)

– Giảm nguy cơ rung nhĩ (TRACE, SOLVD)

– Giảm nguy cơ đột tử (meta-analysis)

Guy S Reeder et al, Angiotensin converting enzyme inhibitors and receptor blockers in acute myocardial infarction: Clinical trials, Uptodate 2015

Giảm biến cố tử vong lâu dài

Nghiên cứu Meta-analysis trên 5966 BN của 3 thử nghiệm SAVE, AIRE, TRACE

Flather MD, Yusuf S, Kober L, et al Lancet 2000; 355:1575.

ƯCMC giúp giảm đột tử sau NMCT

Journal of the American College of Cardiology Vol 33, No 3, 1999

Nghiên cứu meta-analysis

15 nghiên cứu 15.104 BN

OR = 0,8; 95%CI 0,70 – 0,92

Mức độ bằng chứng lâm sàng

NGHIÊN CỨU LOẠT BỆNH, CẮT NGANG

NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP

THỬ NGHIÊM NGẪU NHIÊN

META-ANALYSIS

• Bằng chứng B: số liệu dựa trên

1 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên

• Bằng chứng C: dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia, dựa trên các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu hoặc nghiên cứu sổ bộ.

Khuyến cáo dùng ƯCMC trong NMCT

trước, suy tim, hoặc EF từ 0,40 trở xuống ;

I IIaIIbIII

1 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction

2 2 2014 ACCF/AHA Guideline for the Management of non ST-Elevation Myocardial Infarction

I IIaIIbIII

Liều lượng khởi đầu ?

o.d: once everyday b.i.d: twice daily t.i.d: three times daily

Diễn biến điều trị

• Điều trị:

– Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép – ƯCMC liều thấp

– Statin

– Thuốc lợi tiểu

– Insulin tiêm dưới da

– Truyền dịch

Nguy cơ và theo dõi khi dùng ƯCMC ở BN này

Diễn biến xét nghiệm

Vai trò của chẹn  giao cảm ở BN NMCT cấp

• Giảm tần số tim, giảm huyết áp, giảm co bóp cơ tim

 Giảm nhu cầu oxi cơ tim  Giảm đau thắt ngực.

• Giảm tái cấu trúc, cải thiện chức năng tâm thu thất trái

• Cải thiện chức năng tâm trương thất trái do hạn chế

đổ đầy

• Ức chế ngưng tập tiểu cầu và đông máu

• Giảm nguy cơ tổn thương tái tưới máu

Robert S Rosenson et al, Myocardial infarction: Role of beta blocker therapy, Uptodate 2015

Vai trò của chẹn  trong NMCT cấp

• COMMIT/CCS2:

chưa chứng minh vai trò TIMI-IIB: tốt

• METOCARD-CNIC, CADILLAC, TIMI II: Tốt

• Giảm tử vong do mọi nguyên nhân

• Giảm tử vong sau 1 năm

• Truyền TM metoprolol, atenolol, esmolol

Robert S Rosenson et al, Myocardial infarction: Role of beta blocker therapy, Uptodate 2015

Vai trò của  ở BN NMCT

Data from Chadda K, Goldstein S, Byington R, et al Circulation 1986; 73:503

Chẹn  ngăn ngừa Đột tử sau NMCT

Year

Metoprolol (n=2753)

Placebo (n=2721)

3 2

3 2

1

1 2 3

Men (n=4353)

20 30 40 50 60 70 80 90

Metoprolol Placebo

Beta blocker: phòng ngừa thứ phát sau NMCT

Kết quả các nghiên cứu

Metoprolol study, Sweden

Hjalmarson et al, Lancet 1981

Timolol study, Norway

Norwegian Study Group, N Engl J Med 1981

Propranolol study, USA

BHAT Research group, JAMA 1982

Metoprolol p=0.024 Placebo

10 20 30 40 50 60 70

14

4 6 8 10 12

2

Months of Follow-up

Placebo Propranolol p=0.005

0.25

0.05 0.10 0.15 0.20

Placebo Timolol p=0.0001

Vai trị của chẹn  trong NMCT

Giai đoạn điều trị

Điều trị cấp

Phịng ngừa thứ phát Tổng cộng

Tổng số bệnh nhân

Tổng hợp các nghiên cứu về lợi ích của thuốc chẹn  trong NMCT

CI=Confidence interval, RR=Relative risk

37

Sử dụng chẹn  sau NMCT?

• Giai đoạn sớm: Nên sử dụng thuốc có tác dụng

ngắn  dễ điều chỉnh liều theo huyết áp và nhịp tim.

• Trước khi ra viện hoặc ra viện: Dùng thuốc có tác

dụng kéo dài, không có hoạt tính ISA giúp ổn định tác dụng (metoprolol, bisoprolol, carvedilol…).

• Thời gian dùng: không rõ Theo ACC 2011: nên dùng

ít nhất 3 năm Ở BN suy tim: phải dùng kéo dài.

• Mục tiêu: Duy trì Tần số tim <70 ck/ph và HA > 90

mmHg.

Robert S Rosenson et al, Myocardial infarction: Role of beta blocker therapy, Uptodate 2015

Chỉ định chẹn  trong NMCT có ST chênh lên

Chẹn bêta đường uống nên được chỉ định trong 24

sau:

Huyết động không ổn định: Tụt huyết áp, sốc tim

BN suy tim, phù phổi cấp

Co thắt phế quản (HPQ) tiến triển

Bloc nhĩ thật độ 2 , 3

Chẹn bêta nên được chỉ định tiếp tục trong và sau

I IIaIIb III

Chỉ định chẹn  trong NMCT có ST chênh lên

Chẹn beta giao cảm được chỉ định cho BN NMCT có suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái.

Chống chỉ định truyền TM thuốc chẹn bêta ở bệnh nhân có tụt huyết áp hoặc suy tim

I IIaIIb III

I IIaIIb III

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs215

A

I IIaIIb III Chẹn beta giao cảm được cân nhắc chỉ định cho BN

NMCT nằm trong viện và tiếp tục duy trì sau khi ra viện nếu không có chống chỉ định.

Chỉ định và liều lượng chẹn  trong suy tim

Chẹn bêta nên được khuyến cáo điều trị kèm ƯCMC cho các bệnh nhân suy tim có EF ≤ 40% để làm giảm tái nhập viện và đột tử.

European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847

I IIaIIb III

A

o.d: once everyday b.i.d: twice daily t.i.d: three times daily

Diễn biến xét nghiệm

Điều trị trước khi ra viện

• Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép

• Statin

• ƯCMC

• Chẹn beta giao cảm liều thấp

• Thuốc lợi tiểu

• Insulin tiêm dưới da

Siêu âm tim trước ra viện

Kết luận

 Tối ưu hoá điều trị bệnh lý tim mạch dựa trên

các chứng cứ nghiên cứu và theo dõi sát tình

cảm được chứng minh cải thiện biến cố tim

Hãy lăn vào lâm sàng!

Stay hungry stay foolish (Steve Jobs)

XIN CẢM ƠN!