Vị trí màng bị tràn dịch: Vị trí Màng bị tổn thương MP trái MP phải Màng tim Màng bụng Màng tinh hoàn Dấu + nếu có; Dấu – nếu ko có 9.. Chẩn đoán cuối cùng căn nguyên nhân gây tràn dịc
Trang 1PHỤ LỤC I MẪU BỆNH ÁN TDĐM
2 Họ và tên: 3 Giới: (1: Nam, 2: Nữ) 4 Tuổi
5 Nghề nghiệp: (1: Trí thức; 2: CN; 3: ND; 4: Thất nghiệp 5: Không rõ)
7 Ngày vào viện: /…/ … 7 Ngày ra viện:…/…/ …
8 Vị trí màng bị tràn dịch:
Vị trí Màng bị tổn thương MP
trái
MP phải
Màng tim
Màng bụng
Màng tinh hoàn
Dấu (+) nếu có; Dấu (–) nếu ko
có
9 Chẩn đoán cuối cùng căn nguyên nhân gây tràn dịch
Chẩn đoán căn
nguyên TDMP
Dịch thấm
Dịch tiết
Trà n máu
Dưỡn
g chấp
Chép kết quả (type ung thư, nang lao, loại bệnh thận, tim, gan…)
Ung thư
Do lao
Viêm mủ màng
phổi
Viêm phổi
Bệnh tự miễn
Bệnh tim
Bệnh gan
Bệnh thận
Nguyên nhân khác
(ghi rõ)
10 Giai đoạn bênh (nếu căn nguyên do ung thư): T… N… M…
Trang 2Triệu chứng LS Có Khôn
g
DNA
11 TS hút thuốc, nghiện rượu, tiếp xúc nguồn lao, amiang
TS hút thuốc (0 Không 1.Có 99 Không
rõ)
TS nghiện rượu (0 Không 1.Có 99.
Không rõ)
Trang 3Số bao – năm Số năm uống
TS TX lao (0 Không 1.Có 99 Không
rõ)
TS TX amiăng (0 Không 1.Có 99
Không rõ)
12 Tiền sử bệnh tật: Ghi chú rõ bệnh nếu có
0 Khỏe mạnh
1 Ung thư
2 Lao
3 Bệnh thận
4 Bệnh tim mạch 5.Bệnh thận
6 Bệnh tự miễn 7.Khác (ghi rõ)
13 Màu sắc và xét nghiệm sinh hóa dịch
Màu sắc DMP: Ghi chú code: 99: Không làm; (-): Âm tính; (+) Dương tính
Màu sắc Code Nước mưa Vàng chanh Dịch đỏ Dịch
hồng
Dưỡng chấp MP
MB
MT
Sinh hóa dịch MP: (99 Không làm 0 Không 1 Có (ghi KQ cụ thể)
MP
MB
MT
14 Tế bào học dịch:
(99 Không làm 0 Bình thường/hoặc âm tính) 1 Bất thường (ghi rõ)
MP
MB
MT
Trang 4Chạy CTM dịch Code Lympho % BCĐNTT
%
BCAT
%
MP
MB
MT
15 Xét nghiệm vi sinh dịch
Ghi chú code: 99: Không làm; (-): Âm tính; (+) Dương tính (ghi rõ)
Bệnh
phẩm
Vi khuẩn (ghi rõ tên) AFB PCR MGIT GenExpert Lowenstain
Đờm
Dịch PQ
MP,
MB, MT
16.Siêu âm màng phổi/MB/MT:
(99 Không làm 0 Bình thường/hoặc âm tính) 1 Bất thường (ghi rõ)
Siêu
âm
Code Tự do Dính, vách hóa Dày màng Khác
TDMP
TDMT
TDM
B
17 Siêu âm ổ bụng:(99 Không làm 0 Bình thường/hoặc âm tính) 1 Bất
thường (ghi rõ)
-
-18 Mô bệnh học (99 Không làm 0 Âm tính)1.Dương tính (ghi KQ cụ thể)
BP- sinh thiết Code Lao điển
hình
Lao Ko điển hình
Viêm mạn
Viêm hoại tử
Ung thư (ghi rõ type)
Trang 5Hạch ngoại vi
Nội soi phế
quản
STMP bằng
kim
19 X quang
19a vị trí và hình ảnh tổn thương
Hình ảnh tổn thương Phổi trái Phổi phải Tổn thương nhu mô
TDMP tự do (ĐC Damoiseau điển hình )
TDMP không điển hình (ĐC Damoiseau không điển
hình )
Tù góc sườn hoành
Xẹp phổi
Tràn dịch thể khu trú Ghi rõ thể tràn dịch
Các tổn thương khác kèm theo Ghi rõ tổn thương
19.b Mức độ TDMP trên phim:
1 Nhiều (>2/3 phổi); 2 Vừa (2/3-1/3 phổi ); 3 Ít (<1/3 phổi)
20 CT Scan phổi: (1 có làm; 0 không làm) Vị trí - Hình ảnh tổn thương:
Hình ảnh tổn thương Phổi trái Phổi phải
Trang 6Tổn thương nhu mô
TDMP tự do
TDMP vách hóa
Xẹp phổi
Tràn dịch khu trú Ghi rõ thể tràn dịch
Hạch trung thất
Tràn dịch màng tim
Các tổn thương khác kèm theo Ghi rõ tổn thương
