Lao ngoài phổi, lao thần kinh trung ương

• Có thể xét nghiệm genotype MTBDRplus Hain lifescienc, Hain test hay gene expert MTB/Rif ởdịch não tủy trong trường hợp lao màng não tái phát, thất bại điều trị hay chẩn đoán lao màng n

LAO NGOÀI PHỔI LAO THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

I ĐẠI CƯƠNG:

Lao thần kinh trung ương (central nervous system tuberculosis) bao gồm 3 loại: lao màng não (LMN)(Tuberculous meningitis), lao não (Intracranial tuberculomas), lao màng nhện tủy sống (Spinal tuberculosisarachoniditis) Bệnh nhân có thể biểu hiện từng loại riêng biệt hay phối hợp các loại với nhau

- Hội chứng màng não, biến đổi DNT

- AFB(+)/ DNT (soi trực tiếp hoặc nuôi cấy) hay PCR lao/DNT(+)

• Có khả năng LMN:

- Hội chứng màng não, biến đổi DNT, kết hợp với ít nhất một trong số các yếu tố sau:

- X-quang phổi có tổn thương nghi lao

- AFB(+)/ đàm, dịch dạ dày, mủ hạch, mủ màng phổi

- Lao ngoài phổi (lao màng bụng, lao màng phổi, lao xương khớp, …) đã được chẩn đoán xác định

• Có thể LMN:

- Hội chứng màng não

- Rối loạn tri giác, dấu TK khu trú

- Khởi bệnh kéo dài >7 ngày

- Tiền căn lao cũ

- DNT màu vàng, đường DNT <50% so với đường huyết, lymphocyte chiếm đa số

2 CHẨN ĐOÁN LAO NÃO:

a Lâm sàng:

• Bệnh nhân nhức đầu

• Rối loạn tri giác

• Dấu thần kinh khu trú

b Cận lâm sàng:

• Dịch não tủy bình thường

• CT Scan não, MRI não có hình ảnh nghi ngờ lao (u lao, thâm nhiễm rải rác…)

• Sinh thiết tổn thương sau phẫu thuật phát hiện lao

3 LAO MÀNG NHỆN TỦY:

a Lâm sàng:

• Bệnh nhân không nhức đầu hay chỉ nhức đầu nhẹ

• Tri giác bình thường, tỉnh táo

• Yếu liệt 2 chi dưới và rối loạn cơ vòng

b Cận lâm sàng:

• DNT thường có màu vàng

• Hiên tượng phân ly đạm tế bào:

- Protein/DNT thường tăng rất cao, gấp 5-10 lần giá trị bình thường

- Tế bào/DNT tăng không nhiều, đa số là lymphocyte

• MRI cột sống thấy hình ảnh viêm dày dính tủy sống

III ĐÁNH GIÁ VÀ THEO DÕI:

1 Đánh giá giai đoạn nhập viện (theo BMRC)

• Độ I: Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, không có dấu liệt TK sọ não và TK khu trú (điểm Glasgow 15)

• Độ II: Bệnh nhân tỉnh nhưng có dấu TK sọ não, TK khu trú hoặc rối loạn tri giác kèm dấu liệt TK sọnão, TK khu trú (Glasgow 11-14 hoặc Glasgow 15 có dấu TK khu trú)

• Độ III: Bệnh nhân hôn mê (điểm Glasgow <=.10)

2 Xét nghiệm cần thực hiện:

• Chọc dò DNT lần đầu:

- Sinh hoá (Proteine, Đường, Chloride, ADA)

- Tế bào

- Tìm AFB/DNT (soi trực tiếp, cấy- kháng sinh đồ)

- Nấm (soi trực tiếp, cấy)

- Tạp trùng (soi trực tiếp, cấy- kháng sinh đồ);

- PCR lao.

• Thực hiện chọc DNT kiểm tra: Khi diễn biến lâm sàng xấu, khi chọc dò lần đầu chưa rỏ chẩn đoán,sau giai đoạn tấn công và khi kết thúc điều trị

• X quang phổi

• AFB/đàm hay dịch dạ dày(nếu bệnh nhân lơ mơ và có tổn thương nghi ngờ trên X quang phổi)

• CTM, Ion đồ, chức năng gan, chức năng thận

• Đường huyết (làm cùng thời điểm với chọc dò tủy sống)

• Chụp CT Scan hay MRI não: Đánh giá tổn thương não, tình trạng não thất của bệnh nhân khi diễntiến lâm sàng xấu hay chẩn đoán LMN chưa rõ ràng

• Có thể xét nghiệm genotype MTBDRplus (Hain lifescienc, Hain test) hay gene expert MTB/Rif ởdịch não tủy trong trường hợp lao màng não tái phát, thất bại điều trị hay chẩn đoán lao màng nãochưa rỏ ràng

• Bù nước - điện giải: Hầu hết các bệnh nhân LMN đều có rối loạn điện giải với Na+ và Cl-/ máu giảm

do hội chứng tiết ADH không tương thích (SIADH) Ion đồ phải được theo dõi thường xuyên Có thể

bù bằng dung dịch NaCl 0,9% hoặc NaCl 3%

• Kháng sinh: Dùng phối hợp khi có triệu chứng nhiễm trùng như viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, …nhất là những bệnh nhân hôn mê, liệt, …

• Chống phù não: Dung dịch Mannitol 20% với liều 1- 2g/ kg/lần, truyền tốc độ nhanh (30 - 60 phút)(có thể lập lại sau 8 giờ) x 5 ngày, Việc dùng mannitol có thể lập lại khi tình trạng phù não thất diễntiến nặng hơn

• Giảm nhức đầu bằng thuốc giảm đau không gây nghiện như paracetamol +tramadol)…, thuốc giảmđau thần kinh Gabapentin…

• Dịch truyền đạm ở bệnh nhân suy kiệt giảm protein máu, điều trị hỗ trợ bằng vitamin và trợ gan

• Khi bệnh nhân lao màng não bị dãn não thất nặng hay não úng thủy cần phải phẫu thuật dẫn lưu nãothất, nhưng điều kiện không thực hiện được có thể dùng tạm thời thuốc lợi tiểu như acetazolamide,furosemide trong vài ngày

- Chống loét: Xoay trở thường xuyên

4 Điều trị khác: chú ý đối với những bệnh nhân độ II, III (hôn mê, liệt vận động, )

• Nuôi ăn qua thông dạ dày với chế độ dinh dưỡng hợp lý

• Vệ sinh cơ thể và răng miệng hằng ngày

• Tập phục hồi chức năng sớm đối với bệnh nhân yếu liệt chi

B- Điều trị ngoại khoa:

Phẫu thuật dẫn lưu dịch não thất xuống ổ bụng làm giảm áp lực sọ não được thưc hiện khi bệnh nhân có tìnhtrạng tăng áp lực nội sọ, dãn não thất không đáp ứng điều trị nội khoa

LAO MÀNG NGOÀI TIM

I Đại cương:

Có ba thể lâm sàng: Viêm khô màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim co thắt

II Triệu chứng:

1 Triệu chứng nhiễm lao chung:

Sốt, vả mồ hôi, mệt mỏi, sụt cân, …

2 Triệu chứng cơ năng:

Đau nặng tức ngực, ho, khó thở phải ngồi mới dễ thở, đôi khi cảm giác nghẹn hay nuốt nghẹn …

3 Siêu âm tim:

Xác định mức độ tràn dịch màng tim, tình trạng chèn ép tim, đo độ dày màng ngoài tim, phân xuất tống máu(EF) của tim giảm

4 Chụp CT Scan ngực:

Giúp xác định tình trạng tràn dịch và dày màng ngoài tim, các biến đổi của hạch trung thất

5 Chọc rút dịch màng ngoài tim:

• Chỉ định chọc dò màng ngoài tim:

+ Để chẩn đoán tràn dịch màng tim, khi siêu âm phát hiện mức độ dịch từ trung bình đến nặng

+ Để điều trị trong giải áp chèn ép tim cấp

• Các xét nghiệm cần làm dịch màng tim: Protein, LDH, tế bào, tế bào lạ, AFB (soi trực tiếp) và cấy –kháng sinh đồ, PCR lao, ADA

6 Các xét nghiệm khác: soi, cấy tìm AFB/ đàm, IDR, …

7 Sinh thiết màng ngoài tim

VI Chẩn đoán:

bệnh nhân có bằng chứng viêm màng ngoài tim với dịch màng tim là dịch tiết dịch tiết (khi có ít nhất 1 trong 3tiêu chuẩn sau: protein dịch/ huyết thanh >0,5; LDH dịch/huyết thanh >0,6; LDH dịch >2/3 mức giới hạn trêncủa trị số LDH huyết thanh bình thường) được chẩn đoán:

1 Lao màng ngoài tim xác định: khi thỏa mãn ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

• Tìm thấy AFB qua soi/cấy dịch màng tim

• Tìm thấy AFB hoặc u hạt bã đậu (caseating granulomata) và đại bào Langhans trên mẫu sinh thiết màngngoài tim

2 Có thể lao màng ngoài tim: khi thỏa mãn ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

• Có lao một cơ quan khác đã được xác định

• Giá trị ADA tăng > 35 U/L

• Không tìm được các nguyên nhân khác và có đáp ứng điều trị lao

3 Chẩn đoán chèn ép tim :

• Khó thở, ho, khó nuốt, bệnh nhân có thể lơ mơ hoặc bứt rứt

• Tĩnh mạch cổ nổi to, tụt huyết áp, mạch nhanh, mạch nghịch (HA tâm thu giảm ≥10 mmHg khi hít vàobình thường), dấu hiệu Kussmaul (+) (tĩnh mạch cổ không xẹp hoặc nổi to hơn khi hít vào), tiếng tim mờ,

xa xăm

• X-quang ngực thẳng: có bóng tim to

• ECG: điện thế thấp, so le điện thế

• Echo tim: phát hiện tràn dịch khoang màng ngoài tim, đè sụp các buồng tim

4 Chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt do lao:

• Bệnh diễn biến âm thầm trong quá trình tiến triển lao màng tim, khó nhận biết trong giai đoạn sớm

• Thường có những cơn ngất xỉu khi đi lại, khó thở về đêm, triệu chứng giống như suy tim trái

• Khi bệnh tiến triển nặng biểu hiện suy tim phải: gan to, báng bụng, phù chân, tỉnh mạch cổ nổi, phản hồigan- tỉnh mạh cổ, dấu hiệu Kusmaul(+)

• Tiếng tim mờ, rì rào phế nang giảm 2 đáy do sung huyết phổi hay tràn dịch màng phổi 2 bên ít

• X quang ngực thẳng có dấu hiệu nốt vôi hóa ở màng tim đặc biệt trên phim nghiêng, bóng tim hơi lớn,nếu bóng tim lớn có thể còn dịch trong khoang màng tin kết hợp với dày màng tim

• Siêu âm tim: dày màng ngoài tim

• ECG: có thể có điện thế thấp, rung nhỉ hay dày thất trái

• CT Scan và MRI ngực: phát hiện dày màng ngoài tim và có vôi hóa màng tim

 Thường dùng: Prednisone, Prednisolone hay Methylprednisolone, thời gian dùng 11 tuần

 Người lớn: Prednisolone hay Methylprednisolone liều 60 mg/ngày trong 4 tuần đầu; 30 mg/ngày trong 4tuần tiếp theo; 15 mg/ngày trong 2 tuần kế; 5 mg/ngày trong tuần cuối

 Trẻ em: Prednisolone 1mg/kg cân nặng trong 4 tuần đầu và giảm liều dần như ở người lớn

c Theo dõi điều trị :

Bệnh nhân cần được theo dõi sát để phát hiện kịp thời chèn ép tim cấp và co thắt màng tim:

• Khám lâm sàng

• Siêu âm tim mỗi tuần 1 lần trong tháng thứ I

• Siêu âm tim mỗi 2 tuần 1 lần trong tháng thứ II và III

• Siêu âm tim mỗi tháng 1 lần trong các tháng còn lại

Khi siêu âm và khám lâm sàng phát hiện có các dấu hiệu và triệu chứng của biến chứng lao màng tim như chèn

ép tim do dịch hay co thắt màng tim , bệnh nhân sẽ được chụp X quang ngực hay các xét nghiệm khác để tiếnhành can thiệp

2 Xử trí chèn ép tim:

khi siêu âm có dấu hiệu chèn ép tim cấp:

• Chọc dẫn lưu dịch khoang màng ngoài tim với sự hướng dẫn của siêu âm hoặc theo các đường chọc dòkinh điển

• Điều trị nội khoa tạm thời (khi chưa chọc tháo được):

- Truyền dịch: nhằm làm gia tăng thể tích tuần hoàn, tránh đè sụp các buồng tim

- Dobutamine: 250 mg/ 250 ml Glucose 5% truyền tĩnh mạch với tốc độ 2,5–10 µg/ kg/ phút, nhằm tăng

co bóp cơ tim và trợ giúp các cơ chế bù trừ

- Tránh dùng các thuốc gây giảm tiền tải như lợi tiểu, dãn mạch

- Tránh thông khí cơ học với áp lực dương do làm giảm cung lượng tim

3 Can thiệp ngoại khoa:

• Trong trường hợp dày dính màng ngoài tim gây nên viêm màng ngoài tim co thắt, can thiệp ngoai khoacàng sớm càng tốt, nếu không sẽ gây khó khăn trong phẫu thuật và di chứng suy tim nặng về sau

• Tràn dịch màng tim nhiều, tái lập nhanh có thể dẫn lưu dịch màng tim

LAO XƯƠNG KHỚP

I Đại cương:

Lao xương khớp là tình trạng viêm xương mạn tính do vi trùng lao Mycobacterium Tuberculosis gây nên

II Những đặc điểm cơ bản của lao xương khớp:

• Lao xương khớp chiếm tỷ lệ 20% của các bệnh lao ngoài phổi, ở người lớn: Lao xương chiếm 2/3tổng số, Lao khớp chiếm 1/3 tổng số

• Trong các loại lao xương thì lao cột sống chiếm chủ yếu gấp 25 lần lao xương ức, lao xương sườn.Trong khi đó lao các thân xương khác hiếm gặp

• Các loại lao xương khớp thường gặp theo thứ tự có tỷ lệ giảm dần,

• cột sống (64,6%) > khớp háng (13,5%) > khớp gối (6,8%) > khớp cổ chân (6,3%) > khớp cổ tay(3,1%)> khớp vai (2,6%) > khớp khuỷu (0,5%)

• Tỉ lệ nam nữ là 5/4

LAO CỘT SỐNG

I Đại cương:

Lao cột sống là sự viêm mạn tính đốt xương sống do vi trùng lao gây nên, đây là bệnh lý lao chiếm

tỷ lệ cao nhất trong các loại lao xương

II Giới và tuổi:

• Ở trẻ con, Số trẻ nữ khoảng 2/3 số trẻ nam

• Ở người lớn, số bệnh nhân nam và nữ tương tự, thường ở độ tuổi ba mươi Càng nhiều tuổithì lao cột sống ít gặp

III Vị trí và số đốt sống bị lao:

• Các đốt sống bị lao nhiều nhất là đốt thắt lưng, từ TL1 đến TL5

• Các đốt sống bị lao nhiều thứ nhì là đốt lưng từ N7 đến N12

• Các đốt sống khác có tần suất bị lao ít hơn

VI Triệu chứng lâm sàng:

Bệnh nhân sẽ có triệu chứng như đau, áp xe lạnh, méo lệch cột sống, lổ dò và liệt tủy Về mặt kinhđiển, lao cột sống được chia làm 3 giai đoạn

1 Giai đoạn khởi đầu:

• Đau khi gõ vào mấu gai một đốt

• Cột sống cứng đơ vì cơ duổi lưng bị co rút

2 Giai đoạn bệnh tiến triển:

• Gù nhọn, mấu gai nhô ra, cột sống gập góc

• Áp Xe lạnh

o Ở vùng cổ: Áp xe đẩy khí quản, thực quản ra phía trước, xuất hiện ở tam giác cổ sau

o Ở vùng ngực: Áp Xe đi theo một khe liên sườn thấy được trên Xquang lồng ngực

o Ở vùng thắt lưng: Áp xe đi theo cơ thắt lưng chậu và xuất hiện ở trên và dưới cung bẹn,xuống đùi và mông, ra sau lưng ở tam giác Petit

o Ở vùng xương cùng: Áp xe đẩy trực tràng ra phía trước

 Liệt chi Là biến chứng có thể thấy ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh : Ngay sau khi khởi phát,đang điều trị hoặc rất lâu sau khi đã khỏi

3 Giai đoạn biến dạng gù (kyphotic deformity):

Tiến triển tự nhiên của bệnh lao cột sống tới giai đoạn này, bệnh có thể tự khỏi nhưng để lại di chứngnặng nề là gù, thường thấy ở trẻ em, nhưng ở thời đại có thuốc kháng lao, di chứng này ít khi xảy ra

VII Cận lâm sàng:

1 Các xét nghiệm tầm soát về lao:

• X quang phổi : có thể phát hiện tổn thương lao

• Tìm được AFB qua soi và cấy mủ áp xe hay lỗ dò cột sống, PCR lao dương tính/ mủ áp xehay mủ lổ dò, IDR(+), VS tăng

2 X quang cột sống qui ước:

Rất cần thiết để chẩn đoán và theo dõi bệnh, là khâu quan trọng nhất trong chẩn đoán

a X quang nghiêng: có thể thấy

• Ổ áp xe hình thoi, hình tròn, hình tháp, bóng hơi của khí quản bị đẩy ra phía trước

• Hang lao giửa thân xương, hang lao từ bờ trên hay dưới ăn khuyết vào thân xương

• Mòn khuyết bờ thân đốt hai bên đĩa đệm, gờ không đều

• Tổn thương hủy mặt trước trên, dưới hay giửa thân đốt

• Thân đốt sống xẹp phía trước thành hình nêm hay hình tam giác

• Xẹp thân đốt đều hai bên

• Xẹp thân đốt một bên nhiều, một bên ít

• Vẹo cột sống

• Hình ảnh áp xe lao trong lao cột sống lưng: hình thoi, hình tròn, hình tam giác

• Tổn thương lao cột sống nhiều tầng khác nhau

2 Chẩn đoán có khả năng lao cột sống:

• Dựa vào tiền căn đã được chẩn đoán lao phổi hay lao ngoài phổi.

• Triệu chứng lâm sàng là đau và giới hạn cử động xương sống nơi mắc bệnh, gù lưng, lỗ dòcột sống hay cạnh cột sống, liệt vận động

• Triệu chứng X quang cột sống qui ước kết hợp với hình ảnh CT scan và MRI cột sống cóhình ảnh hướng đến lao

IX Điều trị:

1 Nội khoa:

Dùng thuốc kháng lao theo chương trình chống lao quốc gia Phác đồ II :2SRHZE/1RHEZ/5R3H3E3 , thời gian tấn công là 3 tháng, nhưng đối với lao cột sống có thể kéo dài thờigian tấn công thêm 1 - 2 tháng tùy thuộc vào diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân và thời gian điều trị có thểkéo dài đến 10-12 tháng

Dùng kháng sinh kết hợp khi áp xe cột sống hay áp xe cơ thắt lưng chậu có tình trạng bội nhiễm tạptrùng

Dùng thuốc giảm đau không gây nghiện như paracetamol + tramadol,giảm đau thần kinh như:Gabapentin

Bất động cột sống không có vai trò quan trọng trong điều trị lao cột sống, bệnh nhân vẩn đi đứngsinh hoạt bình thường, nếu có đau cột sống thì mới hạn chế vận động cột sống

Bệnh nhân không liệt chi nhưng đi đứng yếu, sức cơ có giảm vẫn điều trị nội khoa, nhưng khi diễntiến sang tình trạng liệt chi, không đi đứng được cần chuyển sang can thiệp ngoại khoa điều trị liệt cho bệnhnhân

2.Phẫu thuật:

a Chỉ định phẫu thuật khi có các triệu chứng sau:

• Biến chứng liệt chi, không có cải thiện tình trạng liệt sau 3 tuần điều trị thuốc lao

• Đau nhiều khiến bệnh nhân không chịu đựng nổi thường do cột sống bị kênh không vững khingồi lên, đứng, đi lại và ấn vào gù

• Áp xe cơ thắt lưng chậu do lao cột sống vùng lưng thấp hay áp xe cạnh cột sống khác thấyđược trên X quang hoặc MRI cột sống

b Điều kiện phẫu thuật:

• Bệnh nhân phải được dùng tối thiểu từ 2 - 3 tuần thuốc kháng lao trước ngày mổ

• Nếu bệnh nhân có lao phổi kết hợp thì xét nghiệm AFB trong đàm phải âm tính

• Đo chức năng hô hấp đảm bảo cho cuộc mổ

3- Điều trị nội khoa sau phẫu thuật:

Tiếp tục dùng thuốc kháng lao kéo dài theo qui định, tổng thời gian điều trị trung bình là 8 tháng, tuynhiên với những tình huống nặng như tổn thương nhiều đốt sống, áp xe lớn vẩn còn dò mủ, tình trạng liệtvận động cải thiện ít, có thể kéo dài thời gian điều trị đến 12 tháng.

X- Theo dõi điều trị:

Người bệnh lao cột sống được theo dõi tái khám hàng tháng để phát hiện và xử lý các biến chứng kịpthời, tránh để lại di chứng không hồi phục, ngay cả khi đã ngưng trị vẫn phải tái khám mỗi 3 tháng trongnăm đầu để phát hiện lao cột sống tái phát

Thất bại điều trị dựa vào thời gian sự xuất hiện kéo dài hay biểu hiện trở lại các dấu hiệu lâm sàng vàcận lâm sàng xãy ra trong thời gian điều trị đã được ít nhất 5 tháng

Tái phát dựa vào thời gian xuất hiên trở lại các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng xãy ra sau khihoàn thành điều trị

Bệnh nhân cần được làm kháng sinh đồ xem độ nhạy cảm thuốc của vi khuẩn lao để xác định laokháng đa thuốc

Lao cột sống thất bại hay tái phát được chuyển sang công thức điều trị mới dựa vào độ nhạy cảmthuốc của vi khuẩn lao và được can thiệp ngoại khoa đúng theo chỉ định

LAO KHỚP NÓI CHUNG

• Đau mang tính chất cơ học (đau khi vận động) khó xác định thời điểm khởi phát, kéo dài hai hoặc

ba tháng, đôi khi lâu hơn

• Sưng to một khớp đơn độc do dày bao khớp, do tích tụ dịch trong khớp

• Áp xe lạnh chứa mủ loãng, không đau ở ngay cạnh khớp hoặc đi theo các bao cơ đi xa khớp

• Lỗ dò mủ do áp xe vỡ tự nhiên hoặc do rạch tháo mủ để hở, có các đặc điểm bờ không dày, màu táinhợt hơi tím, liên tục chảy mủ lỏng có màu trắng Lỗ dò có thể bị bội nhiễm vi trùng thường sẽ làmnặng thêm tình trạng viêm khớp