Vai trò của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán tắc đại tràng

1.2 TẮC ĐẠI TRÀNG: SINH LÍ BỆNH, NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN 1.2.1 SINH LÍ BỆNH TẮC ĐẠI TRÀNG 1.2.1.1 Thay đổi về tuần hoàn Khi tắc lòng ruột xảy ra, các chất trong lòng ruột sẽ bị ứ lại g

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc ruột (TR) là cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp Theo thống kê tại các nước Âu Mỹ, TR chiếm khoảng 20% các cấp cứu ngoại khoa về bụng [33] Ở nước ta, tại các bệnh viện lớn, trung bình hàng năm có hàng trăm trường hợp TR phải nhập viện điều trị[1]

TR cơ học có thể xảy ra tại ruột non (RN) hay đại tràng Trên thực tế, tắc đại tràng gặp trong khoảng 10-25% trong tổng số các trường hợp TR cơ học[1],[21],[30] Trong diễn tiến của tắc đại tràng, ở nhiều trường hợp, dưới tác động chống trào ngược của van hồi manh tràng, có thể tắc theo kiểu quai kín, đưa đến nguy cơ viêm phúc mạc phân do vỡ manh tràng hoặc do vỡ u đại tràng với tỉ lệ tử vong rất cao (31-33%)[19] Tắc đại tràng lại thường xảy ra ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi với nhiều bệnh nội khoa đi kèm[12] Đây cũng là nhóm bệnh nhân nguy cơ cao bị hội chứng giả tắc đại tràng cấp tính (hội chứng Ogilvie) Vì vậy, chẩn đoán sớm và chính xác tắc đại tràng là điều rất cần thiết

Chẩn đoán tắc đại tràng thường dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng kết hợp với hình ảnh trên phim X quang bụng không sửa soạn (XQBKSS) Tuy nhiên, triệu chứng và dấu hiệu của tắc đại tràng thường không đặc hiệu; XQBKSS chỉ có thể phát hiện được có tắc đại tràng ở 76,9% trường hợp, nhưng chỉ 14,1% là xác định được rõ nguyên nhân[1] Khoảng 1/3 các trường hợp không có TR mặc dù trên lâm sàng và XQBKSS nghi ngờ tắc đại tràng[12] Độ nhạy và độ đặc hiệu của XQBKSS trong tắc đại tràng lần lượt

là 84% và 72%[18] Ngoài ra, ở nhiều trường hợp, XQBKSS không giúp phân biệt được tắc đại tràng với hội chứng giả tắc đại tràng[18]

So với XQBKSS, X quang đại tràng (XQĐT) có khả năng chẩn đoán tốt hơn (với độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 98%)[18] Tuy nhiên, có không ít trường hợp bệnh nhân không giữ được thuốc trong đại tràng Ngoài ra, nếu chỉ định không đúng, bệnh nhân có thể bị tai biến do thuốc cản quang [12],[18]

Siêu âm (SA) cũng được dùng để chẩn đoán tắc đại tràng SA có thể phát hiện được tắc đại tràng và xác định nguyên nhân gây tắc tốt hơn XQBKSS Tuy nhiên SA gặp khó khăn trong trường hợp ruột trướng hơi nhiều và còn phụ thuộc nhiều vào người đọc kết quả[36],[41]

Gần đây, chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) đã được sử dụng để chẩn đoán TR, với hy vọng cải thiện khả năng chẩn đoán của những phương tiện trên Trong tắc đại tràng, vai trò của CCLĐT cũng đã được khẳng định trong một số nghiên cứu ở nước ngoài nhưng số lượng không nhiều [12],[22],[25],[27] Ở trong nước, mặc dù CCLĐT đã được áp dụng ở nhiều

cơ sở y tế, nhưng chưa có nghiên cứu xác định khả năng của CCLĐT trong

chẩn đoán tắc đại tràng Câu hỏi cần đặt ra là CCLĐT có giúp chẩn đoán

chính xác các trường hợp nghi ngờ tắc đại tràng hay không? Để trả lời câu

hỏi, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu:

1 Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tính của CCLĐT, so với XQBKSS trong chẩn đoán tắc đại tràng

2 Xác định khả năng chẩn đoán đúng vị trí, nguyên nhân và biến chứng của tắc đại tràng bằng CCLĐT

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA ĐẠI TRÀNG

Đại tràng là phần ống tiêu hóa nối từ hồi tràng đến ống hậu môn, dài

1,4-1,8m Đại tràng tạo thành một khung hình chữ U ngược vây quanh RN từ phải sang trái và gồm các phần: manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, trực tràng

Hình 1.1 Vị trí và liên quan của đại tràng trong ổ bụng

(Nguồn: William PL[53])

Đường kính ở manh tràng lớn nhất, có thể đến 7cm, giảm dần đến đại tràng chậu hông, ở trực tràng thì phình to thành bóng Ngoại trừ trực tràng, ruột thừa và ống hậu môn có hình dạng đặc biệt, đại tràng khác với RN ở chỗ

có 3 dải cơ dọc, có các túi phình đại tràng, và các túi thừa mạc nối[4]

Đại tràng không có các nếp van hình vòng mà chỉ có các nếp van bán nguyệt tương ứng với các nếp ngang nhô vào lòng đại tràng và biến mất khi đại tràng căng phồng

Hình 1.2 Chiều dài và đường kính (cm) các phần của đại tràng

(Nguồn: Skandalakis J.E.[44])

Manh tràng có hình túi cùng, nằm phía dưới lỗ hồi manh tràng Manh tràng di động và được bao phủ hoàn toàn bởi phúc mạc Mặc dù có mạc treo ngắn, nhưng nhờ tính di động, manh tràng vẫn có thể xoắn quanh trục mạc treo hoặc thoát vị trong ống bẹn phải gây TR

Van hồi manh tràng là sự dày lên của các lớp cơ vòng và dọc của hồi tràng đoạn cuối Van vừa ngăn chặn sự trào ngược dịch phân từ manh tràng,

vừa làm chậm dòng lưu chuyển của dịch thức ăn từ hồi tràng Trên phim chụp XQĐT ở người bình thường, van thường không đóng kín hoàn toàn

Đại tràng được gắn vào thành bụng sau bởi: mạc dính đại tràng phải, mạc treo đại tràng ngang, mạc dính đại tràng xuống, mạc treo đại tràng chậu hông Ở một số người, đại tràng chậu hông có thể khá dài so với rễ mạc treo nên rất dễ bị xoắn đại tràng chậu hông

1.2 TẮC ĐẠI TRÀNG: SINH LÍ BỆNH, NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN

1.2.1 SINH LÍ BỆNH TẮC ĐẠI TRÀNG

1.2.1.1 Thay đổi về tuần hoàn

Khi tắc lòng ruột xảy ra, các chất trong lòng ruột sẽ bị ứ lại gồm chủ yếu hơi và dịch, hậu quả làm tăng áp lực trong lòng cũng như trên thành ruột Khi áp lực này vượt quá áp lực tiểu tĩnh mạch thành ruột (14cm H2O) sẽ làm xẹp các tĩnh mạch, gây ứ đọng ở mao mạch Lúc này dịch và huyết tương, theo thăng bằng Starling, sẽ thoát khỏi mao mạch Thành ruột sẽ phù nề nhưng lại tăng tính thấm Cơ thể sẽ mất dần dịch và huyết tương, thể tích tuần hoàn bị giảm đi dần

Nếu không giải áp được kịp thời, áp lực thành ruột tiếp tục tăng vượt quá huyết áp tâm thu Mao mạch sẽ bị xẹp do bị đè ép từ mô xung quanh dẫn đến mất tưới máu hiếu khí, tế bào phải đi vào con đường chuyển hóa yếm khí Khi chuyển hóa yếm khí không đủ duy trì sức sống của tế bào thành ruột

được nữa, tế bào sẽ hoại tử đưa đến hậu quả là thủng ruột gây viêm phúc mạc

toàn thể

1.2.1.2 Tăng sinh vi khuẩn

Ứ đọng còn làm cho vi khuẩn trong lòng ruột trên chỗ tắc sinh sôi nhanh chóng, làm lên men, phân hủy các chất hữu cơ Bệnh nhân tắc đại tràng

có sự thay đổi đáng kể chủng vi khuẩn trong lòng ruột, cũng như có sự di chuyển bất thường của vi khuẩn vào hạch mạc treo Có 39% trường hợp tắc đại tràng cấy vi khuẩn ở hạch mạc treo dương tính Tắc đại tràng cũng làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ và 43% trường hợp nhiễm trùng sau mổ có tác nhân giống với kết quả cấy hạch mạc treo[43]

 Mức độ trung bình hay ảnh hưởng tại chỗ: có sự ứ đọng hơi và dịch trên chỗ tắc Giai đoạn sớm, ruột bị phù có thể tăng tưới máu, nếu đến muộn ruột có thể bị hoại tử gây thủng

 Mức độ nặng hay ảnh hưởng toàn thân: bên cạnh những thương tổn tại ruột, bệnh nhân còn bị các rối loạn về tim mạch, hô hấp Điều này có thể được giải thích do sự kết hợp của các yếu tố: mất dịch ở khoang thứ 3, dòng máu bị ứ đọng ở quai ruột tắc, vi khuẩn gia tăng tiết nội độc tố vào hệ cửa, và sự khuếch tán của chính vi khuẩn vào trong xoang bụng hoặc hệ cửa

1.2.1.4 Vai trò của van hồi manh tràng

Trong tắc đại tràng do bít, sự ứ đọng là yếu tố sinh lí quan trọng mang tính quyết định Van hồi manh tràng nếu còn hiệu lực, đại tràng bị tắc trở thành một quai kín: bên dưới bị bít kín bởi sang thương gây tắc, bên trên là van hồi manh tràng đóng lại, làm áp lực trong lòng đại tràng tăng nhanh Nếu tắc đại tràng không được giải quyết kịp, căng trướng dần sẽ dẫn đến thiếu máu và nguy cơ thủng đại tràng Theo định luật La Place: áp suất cần để làm căng thành một tạng rỗng tỉ lệ thuận với bán kính của nó Áp dụng định luật này cho đại tràng thì manh tràng là vị trí thường thủng nhất do có đường kính lớn nhất

Trong trường hợp van hồi manh tràng không đóng kín hoàn toàn, dịch

và hơi sẽ ứ đọng trên chỗ tắc ở cả đại tràng lẫn RN Nếu bệnh nhân đến muộn, sự ứ đọng có thể rất nhiều gây mất nước và điện giải nặng dù không nôn hoặc nôn ít

1.2.2 NGUYÊN NHÂN TẮC ĐẠI TRÀNG

Nguyên nhân gây tắc đại tràng có thể được chia làm 4 nhóm chính: ngoài ruột, trên thành ruột, trong lòng ruột, xoắn (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây tắc đại tràng [42]

Tắc đại tràng không do xoắn:

Manh tràng Đại tràng ngang Đại tràng chậu hông Xoắn kết hợp đại tràng và hồi tràng (ileosigmoid knot) Tuy nhiên, chỉ có một số ít nguyên nhân chính thường gặp gây ra tắc

đại tràng Theo Greenlee và cộng sự[28], 78% tắc đại tràng do 4 nguyên

nhân: ung thư đại tràng nguyên phát (53%), xoắn đại tràng (17%), bệnh lí túi

thừa (12%), u di căn chèn ép (18%) Còn theo Nguyễn Văn Hải, tại bệnh viện

Nhân Dân Gia Định giai đoạn 1992-2000, trong số 64 trường hợp tắc đại tràng, có 79,7% là do ung thư đại trực tràng, 18,7% do xoắn đại tràng chậu hông và 1,6% do ung thư di căn vùng chậu[1]

1.2.3 CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG TẮC ĐẠI TRÀNG

Triệu chứng của tắc đại tràng cũng tương tự như hội chứng TR nói chung bao gồm bí trung đại tiện, đau bụng, trướng bụng và nôn Tuy nhiên,

do là một TR thấp nên nôn thường xuất hiện muộn hoặc rất ít, trong khi trướng bụng lại rõ rệt, tăng dần Bệnh nhân có xoắn đại tràng thường khởi phát bệnh đột ngột, rầm rộ và trướng bụng rất nhanh Ngược lại, những

trường hợp tắc đại tràng do u nguyên phát ở phần đại tràng thấp (chậu hông hoặc trực tràng) có thể có bệnh sử đi cầu khó dai dẳng kéo dài nhiều tháng trước đó

Biểu hiện lâm sàng của tắc đại tràng rất thay đổi và phụ thuộc vào các yếu tố: khởi phát nhanh hay chậm, mức độ tắc nghẽn, nguyên nhân gây tắc, bệnh kèm theo, có TR quai kín do van hồi manh tràng đóng kín không?

Khám lâm sàng một trường hợp tắc đại tràng cần lưu ý mức độ mất nước, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, mức độ trướng bụng, tiếng ruột, khối

u trong bụng, có hay không dấu hiệu viêm phúc mạc Khối u sờ được có thể

do u đại tràng, do áp-xe túi thừa, hoặc do manh tràng dãn lớn Tiếng ruột nếu không ghi nhận được, kèm theo triệu chứng đau không rõ ràng cần loại trừ do hội chứng giả tắc đại tràng Thăm hậu môn trực tràng có thể phát hiện được nguyên nhân gây tắc Theo Lopez-Kostner[37], sốt cao, nhịp tim nhanh không đáp ứng với bù dịch, dấu hiệu viêm phúc mạc là những triệu chứng quan trọng cần nghĩ đến xoắn đại tràng hoặc biến chứng thủng

1.3 HỘI CHỨNG GIẢ TẮC ĐẠI TRÀNG: BỆNH SINH,

CHẨN ĐOÁN

1.3.1 BỆNH SINH

Giả tắc đại tràng cấp tính hay hội chứng Ogilvie là thuật ngữ mô tả tình trạng dãn lớn đại tràng mà không tìm thấy sang thương thực thể gây tắc Trong một thống kê 400 trường hợp giả tắc đại tràng, 95% trường hợp có liên quan đến bệnh lí khác như: chấn thương (11%), nhiễm trùng (10%), bệnh tim mạch (10%), bệnh sản phụ khoa (10%), phẫu thuật bụng chậu (9%), bệnh nội thần kinh (9%), phẫu thuật chỉnh hình (7%), tình trạng nội khoa khác (rối loạn

chuyển hóa, ung thư, suy thận, suy hô hấp chiếm 32%), phẫu thuật khác (12%)[49]

Cơ chế chính xác gây nên dãn đại tràng chưa được biết rõ Các bệnh lý trên gây ra tình trạng mất cân bằng của hệ thống thần kinh tự động (giao cảm

và đối giao cảm) Sự mất liên tục dẫn truyền của của các sợi đối giao cảm từ S2-S4 làm mất trương lực đại tràng đoạn dưới gây nên tình trạng tắc cơ năng

ở phía trên[17]

1.3.2 CHẨN ĐOÁN

Bệnh thường gặp ở nam giới và trên 60 tuổi Các biểu hiện nôn, bí trung đại tiện, trướng bụng có thể ít hoặc nhiều nhưng bao giờ cũng có Khám lâm sàng đôi khi chỉ thấy trướng bụng với tiếng ruột có thể có hoặc không Nếu trễ, bệnh nhân có thể có dấu viêm phúc mạc do thủng đại tràng XQBKSS thường thấy dãn manh tràng đến đại tràng góc lách hoặc đại tràng xuống, rất ít trường hợp dãn đến đoạn thấp hơn Điều này có lẽ do sự khác biệt chi phối của hệ đối giao cảm

Hình 1.3 Hình ảnh dãn lớn manh tràng và đại tràng ngang

(Nguồn: Camilleri M.[17])

CCLĐT và XQĐT có thể giúp ích trong việc loại trừ nguyên nhân thực thể Beattie trong một nghiên cứu trên 44 trường hợp, kết hợp CCLĐT tư thế nằm sấp hoặc nghiêng (phải hay trái tùy vị trí nghi tắc) giúp loại trừ được giả tắc đại tràng[12]

Hình 1.4 Giả tắc đại tràng: (a) Tư thế nằm ngửa nghi ngờ tắc đại

tràng xuống, (b) tư thế nghiêng phải cho thấy hơi di chuyển qua chỗ hẹp

1.4.1 X QUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN

Năm 1895, Roentgen phát hiện ra tia X Năm 1911, Schwarz báo cáo những hình ảnh đầu tiên về bóng hơi và mực nước hơi trên phim bụng đứng

của bệnh nhân TR Đến năm 1919, Kloiber đưa ra các tiêu chuẩn và kỹ thuật chụp X quang để chẩn đoán TR

Sau hơn một thế kỷ áp dụng, hiện nay XQBKSS vẫn là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được chỉ định làm đầu tiên cho những bệnh nhân nghi ngờ TR do những ưu điểm như rẻ tiền, dễ thực hiện, nhanh chóng, phù hợp với tình trạng cấp cứu

Dấu hiệu trên XQBKSS trong tắc đại tràng có thể chia thành 2 nhóm chính:

 Tắc đại tràng không do xoắn: khi van hồi manh tràng còn tốt, chỉ

có trướng hơi ở đoạn đại tràng trên chỗ tắc và mực nước hơi đại tràng Mực nước hơi thường nằm ở ngoại vi của bụng, dọc theo khung đại tràng, có bề rộng nhỏ hơn chiều cao của vòm hơi Mực nước hơi có thể

ở gần hoặc xa chỗ tắc Nếp van đại tràng thưa và không chiếm hết đường kính của ruột Khi van hồi manh tràng mất hiệu lực, dịch phân

và hơi ứ đọng ở đại tràng sẽ trào ngược vào hồi tràng Khi đó ruột non trên chỗ tắc sẽ trướng và có mực nước hơi Phần đại tràng dưới chỗ tắc xẹp và thường không nhìn thấy trên phim XQBKSS

 Xoắn đại tràng: thường gặp nhất là xoắn đại tràng chậu hông Hình ảnh quai đại tràng dãn rất to, hình chữ U ngược và có thể có mực nước hơi ở phần thấp của quai này Đại tràng chậu hông bị xoắn thường có hình hạt cà phê rất đặc hiệu để chẩn đoán

Tuy nhiên, có 19,2% XQBKSS không giúp phân biệt được tắc đại tràng với liệt ruột[1] Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cũng xác nhận XQBKSS có thể chẩn đoán sai vị trí tắc đại tràng trong khoảng 1/3 các trường hợp và hay gặp nhất là nhầm lẫn với tắc RN[1],[14],[31] Cuối cùng, hầu hết

các tác giả đều nhất trí rằng khả năng chẩn đoán được nguyên nhân của tắc đại tràng bằng XQBKSS rất hạn chế

1.4.2 X QUANG ĐẠI TRÀNG

Vai trò của chụp đại tràng bằng cách thụt chất cản quang đã rõ Độ chính xác của XQĐT trong chẩn đoán tắc đại tràng khá cao vào khoảng 98%[18],[32] Tuy nhiên, XQĐT có nhiều hạn chế khi thực hiện cấp cứu Thứ nhất là khả năng không giữ được thuốc trong đại tràng hoặc không thích nghi với ống thông trực tràng (20% trường hợp[25]) Kế đến, việc sử dụng thuốc cản quang, đặc biệt trên những bệnh nhân TR đến muộn hoặc TR do ung thư

có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu đại tràng gây hoại tử thủng Mặc

dù tần suất thủng do thuốc rất thấp khoảng 0,02-0,04%, nhưng tử vong đến 50%[32] Các biến chứng khác của thuốc cản quang đã được báo cáo bao gồm

TR, viêm ruột thừa, thuyên tắc tĩnh mạch, rối loạn nhịp tim Vì vậy số bệnh nhân được chụp XQĐT cấp cứu thực tế không nhiều

XQĐT có hữu ích khi bệnh nhân có chỉ định đặt stent đại tràng nhờ khả năng xác định vị trí và phác họa thương tổn trên khung đại tràng Ngoài ra một số trường hợp nghi ngờ có sang thương kết hợp, có thể tiến hành chụp chương trình sau khi đã giải áp đại tràng

với XQBKSS trong TR cơ học, cho thấy SA có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 98% và 80%, xác định được nguyên nhân trong 79,5% trường hợp[29]

Trước đây, việc sử dụng SA trong chẩn đoán tắc đại tràng chưa được đánh giá đầy đủ vì nhiều tác giả cho rằng đại tràng trướng hơi sẽ cản trở sóng

âm Tuy nhiên, theo Ogata, SA chẩn đoán được 85% trường hợp tắc đại tràng, cao hơn XQBKSS[41] Lim[36], trong một nghiên cứu nhằm xác định khả năng của SA trong chẩn đoán mức độ, vị trí, nguyên nhân tắc đại tràng, đã chứng minh SA giúp chẩn đoán vị trí tắc đại tràng chính xác 85%, và nguyên nhân chính xác 81% Các tác giả đều kết luận SA có giá trị trong chẩn đoán tắc đại tràng đặc biệt trong những trường hợp ruột chứa nhiều dịch và tắc đại tràng bên phải

SA có ưu điểm rẻ tiền, không xâm hại, sẵn có, thực hiện được tại giường nên an toàn cho các bệnh nhân nặng, phụ nữ có thai Nhược điểm của

SA là bị hạn chế ở những bệnh nhân mập, ruột trướng hơi nhiều và quan trọng

là phụ thuộc rất nhiều vào người đọc

là những nghiên cứu dùng CCLĐT chẩn đoán riêng tắc đại tràng Rất nhiều nghiên cứu chứng tỏ ưu điểm của CCLĐT, giải quyết được các khó khăn mà lâm sàng và X quang bụng để lại

Ngày nay, CCLĐT đa lát cắt có thể khảo sát chỉ trong vòng 15-20 giây

và khả năng tái tạo hình ảnh ba chiều giúp ta dễ dàng phát hiện TR cũng như các nguyên nhân và biến chứng của nó

1.4.5 CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ

Chụp cộng hưởng từ đã phát triển như một phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầy hứa hẹn với độ phân giải cao và khả năng quan sát được nhiều mặt phẳng Tuy nhiên các nghiên cứu áp dụng chụp cộng hưởng từ vào chẩn đoán TR chưa nhiều, kết quả ban đầu lại cho thấy giá trị chẩn đoán không cao hơn so với CCLĐT

Hiện nay máy chụp cộng hưởng từ chưa được trang bị nhiều, chi phí còn cao đặc biệt trong điều kiện Việt Nam, các ưu điểm không vượt trội hơn

so với CCLĐT Vì vậy, trong thời điểm này, chụp cộng hưởng từ chưa thể phổ biến trong chẩn đoán TR

1.5 HÌNH ẢNH CỦA TẮC ĐẠI TRÀNG TRÊN PHIM

CCLĐT

1.5.1 CHẨN ĐOÁN TẮC ĐẠI TRÀNG

Khi TR xảy ra, ruột trên chỗ tắc sẽ dãn ra, trong khi ruột phía dưới chỗ tắc có kích thước bình thường hay xẹp do các chất trong lòng ruột không vượt qua được chỗ tắc Đường kính tối đa của ruột lần lượt là 3cm ở hỗng tràng, 2,5cm ở hồi tràng; 6,5cm ở manh tràng; 4,5cm ở đại tràng lên; 3,5cm ở đại

tràng xuống và đại tràng chậu hông Nếu đường kính ruột vượt quá giới hạn trên được coi như dãn

Nếu van hồi manh tràng đóng kín, đoạn đại tràng bị tắc trở thành một quai kín với dịch và khí bị “giam” từ van hồi manh tràng đến chỗ tắc RN có thể dãn nhẹ hoặc không Khung đại tràng dãn lớn chứa đầy dịch và khí, mức

độ dãn tùy theo thời gian bệnh, nếu đường kính của manh tràng quá 12cm thì rất có nhiều nguy cơ vỡ manh tràng[47] Trong khi XQBKSS có thể bỏ sót những trường hợp đại tràng chứa đầy dịch, thì CCLĐT lại tỏ ra hữu ích, có thể quan sát được đại tràng dãn đến chỗ tắc, vị trí tắc hay vùng chuyển tiếp,

và cả phần đại tràng xẹp phía dưới

Nếu như trong tắc RN, vùng thay đổi kích thước ruột dãn-ruột xẹp có thể không quan sát được trực tiếp, đặc biệt trong tắc RN do dính, thì ở đại tràng, nhờ tính cố định tại nhiều vị trí, thường có thể quan sát được vị trí này, gọi là vùng chuyển tiếp (transition zone)

Theo Angelelli và cộng sự, vùng chuyển tiếp có thể thấy được ở 94% trường hợp, có thể chia làm 3 loại chính: lồi, phẳng và lõm Dạng lõm thường

có liên quan đến nguyên nhân lành tính (độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dương tính 100%, giá trị tiên đoán âm tính 74%), trong khi dạng lồi (protruding lips sign) gợi ý nguyên nhân ác tính (độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dương tính 100%, giá trị tiên đoán âm tính 96%)[9]

Hình 1.5 TR do ung thư đại tràng ngang: (a) mặt cắt ngang,

(b) mặt cắt đứng ngang Vùng chuyển tiếp dạng lõm

(Nguồn: Angelelli[9])

Hình 1.6 TR do u thân đuôi tụy xâm lấn Vùng chuyển tiếp ở đại tràng góc

lách dạng phẳng (Nguồn: Angelelli[9])

1.5.2 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TẮC ĐẠI TRÀNG

1.5.2.1 Nguyên nhân trong lòng ruột

U phân, sỏi mật hay lồng ruột có thể gây tắc đại tràng, thường gặp ở đại tràng chậu hông do đây là phần có đường kính nhỏ nhất

Hình 1.7 Tắc ĐT do ứ phân: (A) dãn từ manh tràng tới ĐT chậu hông,

(C) u phân trong lòng ĐT (Nguồn: Taourel[47])

Lồng ruột đƣợc xếp vào nhóm này do khối lồng gây tắc trong lòng ruột mặc dù nguyên nhân nguyên phát gây lồng có thể từ trên thành hoặc ngoài ruột Hình ảnh quai ruột dãn, thành dày với khối lồng nằm lệch tâm ở trong, cùng với mạc treo ruột có hình liềm CCLĐT cũng có thể thấy đƣợc nguyên nhân gây lồng nhƣ u mỡ (đậm độ mỡ), u nhầy (dạng nang) hay u đặc

1.5.2.2 Nguyên nhân trên thành ruột

Các nguyên nhân trên thành ruột có thể gây tắc đại tràng nhƣ ung thƣ nguyên phát, viêm túi thừa và viêm ruột Trong ung thƣ đại tràng, CCLĐT cho thấy thành dày không đều hoặc một khối tăng sinh đậm độ mô mềm Quai ruột dãn phía trên u giúp nhận diện u dễ dàng hơn

Trong viêm túi thừa, thành đại tràng dày đều trên một đoạn dài, kèm thâm nhiễm mô xung quanh, có thể thấy khối áp-xe Trong tình huống này sẽ khó phân biệt với ung thƣ đại tràng

1.5.2.3 Nguyên nhân ngoài thành ruột

Xoắn đại tràng, thoát vị, dính và ung thƣ di căn ổ bụng là nguyên nhân phổ biến gây tắc đại tràng, trong đó xoắn đại tràng là nguyên nhân đứng hàng

thứ hai chỉ sau ung thƣ Xoắn đại tràng gặp ở đoạn chậu hông (70%), manh tràng (25%) và đoạn đại tràng ngang (5%)[47] Xoắn đại tràng chậu hông cho dấu hiệu vòng xoáy gồm phần đại tràng dãn và mạc treo ruột, mạch máu mạc treo dãn do ứ huyết, kèm dấu “mỏ chim” của quai đến và quai đi

Hình 1.8 Xoắn đại tràng chậu hông: (A) hình chụp topogram

(B) dấu mỏ chim (mũi tên) (Nguồn: Taourel[47])

Hình 1.9 Tắc đại tràng do thoát vị cạnh mở thông hồi tràng

(Nguồn: Godfrey[27])

1.5.3 CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG TẮC ĐẠI TRÀNG

Trong tắc đại tràng, hoại tử đại tràng thường xuất hiện muộn, biểu hiện

là dày thành ruột, thành ruột không bắt thuốc cản quang hoặc có khí trong thành ruột (intestinal pneumatosis)

Hình 1.10 Hoại tử manh tràng do u đại tràng góc gan(Nguồn: Taourel[47])

Hậu quả tất yếu của hoại tử ruột là vỡ đại tràng, do hậu quả quai đại tràng bị tắc là quai kín Manh tràng dãn to trên 12cm là yếu tố đe dọa thủng[47] Thủng đại tràng còn xảy ra tại vị trí u Hơi tự do trong ổ bụng có thể thấy được trên XQBKSS và CCLĐT, nhưng cũng có thể chỉ biểu hiện ở dạng những bóng khí nhỏ cùng dịch khu trú ở vùng mô mỡ quanh đại tràng

Hình 1.11 Thủng đại tràng chậu hông do ung thư.(Nguồn: Taourel [47])

Một số trường hợp u đại tràng gây áp-xe hoặc viêm quanh u (do hoại tử thủng khu trú, hoặc do tăng sinh vi khuẩn do tắc nghẽn) Trên CCLĐT có thể thấy ổ tụ dịch khí khu trú quanh đại tràng hoặc hình ảnh thâm nhiễm mô mỡ quanh u

1.5.4 TẮC ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ

1.5.4.1 Xuất độ

Ung thư đại tràng là nguyên nhân hàng đầu gây ra 60% các trường hợp tắc đại tràng[1],[12],[25],[47] Hầu hết các trường hợp này là ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) Các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy 9-29% bệnh nhân ung thư đại tràng nhập viện có biến chứng TR[2],[6] Vị trí tắc cũng thay đổi, tuy nhiên ở đại tràng trái và chậu hông vẫn chiếm ưu thế Hà Văn Quyết thống kê 41% tắc ở đại tràng phải, 50% ở đại tràng trái và 9% ở trực tràng[5] Phạm Văn Tấn, qua 95 trường hợp, ghi nhận tỉ lệ tắc đại tràng phải là 33,7%, đại tràng trái 39%, trực tràng 22,1%, còn lại là ở nhiều vị trí[7]

1.5.4.2 Phân loại ung thư đại trực tràng

Năm 1987, AJCC và UICC đề nghị hệ thống phân loại TNM để phân chia các giai đoạn trong ung thư đại trực tràng dựa vào các yếu tố

 T (Tumor): u nguyên phát

o Tis: u khu trú tại chỗ trong lớp biểu mô

o T1: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc

o T2: u xâm lấn lớp cơ

o T3: u xâm lấn hết lớp cơ tới dưới thanh mạc hoặc thanh mạc

o T4: u phá vỡ lớp phúc mạc tạng, xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan, cấu trúc lân cận

 N (Node): hạch bạch huyết vùng

o N0: không di căn hạch bạch huyết vùng

o N1: di căn vào 1-3 hạch mạc treo vùng

o N2: di căn trên 3 hạch hoặc dọc theo đường đi của mạch máu

Độ chính xác trong đánh giá N là 59% với hình ảnh cắt ngang đơn thuần Nếu kết hợp thêm tái tạo hình ở các mặt phẳng khác sẽ làm tăng khả năng chẩn đoán lên đến 80% và khác biệt này có ý nghĩa thống kê, theo Filippone[23]

CCLĐT còn cho thấy hình ảnh di căn tạng trong ổ bụng đặc biệt là gan

và phúc mạc

Hình 1.12 Mặt cắt ngang qua đại tràng: T≤2 dày thành đại tràng với bờ

ngoài trơn láng, T3 có bờ ngoài dạng nốt, T4 xóa bờ mỡ quanh đại tràng với

các tạng lân cận (Nguồn: Filippone[23])

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VAI TRÒ CỦA CCLĐT TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC ĐẠI TRÀNG

1.6.1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

CCLĐT đã được phát minh từ những năm 70 của thế kỷ 20, nhưng mãi đến thập niên 90 mới được áp dụng trong chẩn đoán TR Các nghiên cứu về vai trò của CCLĐT cũng ngày càng nhiều Nếu như trong tắc RN, đã có khá nhiều nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn khẳng định vai trò hữu ích của CCLĐT trong chẩn đoán, thì trong tắc đại tràng số lượng nghiên cứu còn chưa nhiều Theo Beattie, độ nhạy, độ đặc hiệu của CCLĐT là 91% với tỉ số khả dĩ dương tính và âm tính là 10,1 và 0,1 Còn theo Frager, nghiên cứu trên

47 trường hợp tắc đại tràng, chẩn đoán dựa vào CCLĐT có độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 93% và độ chính xác 95%[25]

Cũng theo Frager và nhiều tác giả khác, CCLĐT rất hữu ích trong phân biệt tắc đại tràng và giả tắc đại tràng Một số nguyên nhân khác gây dãn đại tràng như viêm đại tràng, phình đại tràng cũng chẩn đoán được bằng CCLĐT[24]

1.6.2 CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ TẮC

Vị trí tắc được xác định dựa vào vùng chuyển tiếp giữa ruột dãn và ruột xẹp Trong tắc RN, do tính di động của RN, vùng chuyển tiếp đôi khi khó xác định được, thì trong tắc đại tràng, vùng chuyển tiếp thường xác định được tương đối chính xác trong hầu hết các trường hợp Frager nhận thấy CCLĐT chẩn đoán vị trí chính xác đến 94%[25] Các trường hợp chẩn đoán sai vị trí chủ yếu nhầm lẫn giữa tắc hồi tràng đoạn cuối và vùng manh tràng hay đại tràng lên

1.6.3 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TẮC

Chẩn đoán nguyên nhân tắc đại tràng cũng rất quan trọng trong quyết định thái độ xử trí Có nguyên nhân buộc phải có thái độ xử trí ngay (xoắn ruột), có nguyên nhân có thể phẫu thuật trì hoãn (tắc đại tràng do bít, không dọa thủng đại tràng) hoặc có thể điều trị bảo tồn (viêm túi thừa, viêm ruột)

Do khả năng xác định được vị trí tắc đại tràng khá cao, việc xác định nguyên nhân cũng tương đối chính xác Frager tổng kết được 89% chẩn đoán chính xác nguyên nhân tắc đại tràng[25] Các trường hợp nhầm lẫn chủ yếu

do yếu tố viêm nhiễm, đặc biệt là nhầm lẫn giữa ung thư đại tràng thủng và viêm túi thừa

1.6.4 CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG TẮC ĐẠI TRÀNG

Một thuận lợi của CCLĐT là có thể chẩn đoán được các biến chứng của tắc đại tràng- một vấn đề rất quan trọng vì hầu hết là biến chứng nặng như thủng đại tràng, hoại tử đại tràng Các trường hợp dọa thủng do manh tràng dãn to thấy được trên CCLĐT cũng giúp các phẫu thuật viên kịp thời trong chỉ định phẫu thuật

Angelelli[10] nghiên cứu CCLĐT trên các trường hợp tắc đại tràng do ung thư kết luận hình ảnh hơi trong trong thành ruột có giá trị trong chẩn đoán hoại tử đại tràng Tác giả còn thống kê kích thước đại tràng dãn và theo dõi bệnh nhân trong vòng 2 tháng Kết quả cho thấy đại tràng dãn lớn trên 10cm

là yếu tố tiên lượng tử vong của tắc đại tràng

Tuy nhiên 3 nghiên cứu của 3 tác giá Taourel, Kernagis và Wiesner lại cho kết luận giống nhau rằng hình ảnh hơi trong thành đại tràng không có liên quan đến hoại tử đại tràng, vì một số trường hợp dãn manh tràng cũng cho hình ảnh tương tự[35],[46],[52] Nghiên cứu của 3 tác giả có cỡ mẫu chưa nhiều (23 trường hợp) Riêng Taourel lại cho rằng đại tràng dãn trên 12cm mới là yếu tố đe dọa hoại tử thủng[46]

Ở trong nước, chẩn đoán và điều trị tắc đại tràng cũng được nhiều nghiên cứu đề cập Một số nghiên cứu gần đây, trong phần thống kê các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tắc đại tràng có đề cập đến CCLĐT nhưng không nhiều, giá trị của CCLĐT trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán vị trí và nguyên nhân tắc đại tràng chưa được đánh giá đầy đủ Vì lẽ đó, cần có nghiên cứu tập trung vào việc xác định vai trò của CCLĐT trong chẩn đoán tắc đại tràng, nhất là trong hoàn cảnh hiện nay – khi mà CCLĐT được trang bị ở nhiều tuyến bệnh viện và được sử dụng ngày càng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 LOẠI NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hồi cứu có nhóm chứng

Thiết kế theo kiểu nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán

Z: trị số từ phân phối chuẩn , Z0,975 = 1,96

p: độ đặc hiệu mong muốn của phương pháp chẩn đoán, ước tính 95% q: độ nhạy mong muốn của phương pháp chẩn đoán, ước tính 95% w: độ chính xác (sai số cho phép so với thực tế là 10%)

Pre: tỉ lệ lưu hành của bệnh, theo các tài liệu là 20%

Ta tính được M = 23; N = 91 Vậy cỡ mẫu cần thiết là 91 trường hợp

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU

Tất cả các trường hợp nhập viện tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định mà (1)lâm sàng nghi ngờ có tắc ruột, (2)được CCLĐT bụng chậu có cản quang, (3)có hình ảnh dãn ruột (bao gồm ruột non và/hoặc đại tràng) trên phim XQBKSS hoặc CCLĐT,(4)được phẫu thuật xác định có tắc đại tràng hay không

Bệnh nhân được chẩn đoán là có tắc đại tràng khi phẫu thuật thấy được đại tràng dãn, đại tràng xẹp và nguyên nhân gây bít tắc lòng đại tràng Bệnh nhân không có đầy đủ các tiêu chuẩn trên (chỉ có dãn đại tràng hoặc có nguyên nhân gây hẹp nhưng đại tràng không dãn) là không tắc đại tràng Mẫu nghiên cứu sẽ được chia làm 2 nhóm:

 Nhóm bệnh: phẫu thuật xác định có tắc đại tràng

 Nhóm chứng: phẫu thuật xác định không có tắc đại tràng

2.3.2 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ

Các trường hợp:

 Tường trình phẫu thuật không rõ ràng

 Phim CCLĐT không thỏa điều kiện đặt ra (đề cập ở phần 2.4.1.1)

 Có thời điểm phẫu thuật cách xa thời điểm chụp phim trên 72 giờ

Chụp tối thiểu 2 thì: không thuốc và tĩnh mạch cửa

Khoảng cách tối đa giữa hai lát cắt trên mặt phẳng ngang là 10mm

2.4.1.2 Quy trình đọc phim

Các phim sẽ được đọc hồi cứu bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh với hệ thống câu hỏi thống nhất

1 Có tắc đại tràng không?

2 Vị trí vùng chuyển tiếp ruột dãn - ruột xẹp (vị trí tắc)?

3 Nguyên nhân gây tắc?

4 Biến chứng tắc (thủng, áp-xe, hoại tử ruột)?

Bác sĩ đọc phim sẽ không được biết chẩn đoán lâm sàng cũng như các kết quả hình ảnh đã có (XQBKSS, SA)

2.4.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc đại tràng trên CCLĐT

CCLĐT ghi nhận các triệu chứng hình ảnh sau:

 Đại tràng dãn (đường kính đại tràng>5,5cm) nằm kế tiếp đại tràng xẹp, có hoặc không có RN dãn kèm theo

 Vùng chuyển tiếp

 Thấy đƣợc nguyên nhân làm bít tắc lòng đại tràng

o U phân, dị vật, sỏi mật

o Hình ảnh ruột dày với nhiều vòng tròn đồng tâm

o Dày đều hoặc không đều một đoạn thành đại tràng

o Thay đổi mô quanh đại tràng: thâm nhiễm mỡ, áp-xe

o Dấu hiệu vòng xoáy (whirl sign), dấu hiệu mỏ chim (bird beak sign), xoắn mạc treo (twisted mesentery)

o Các dấu hiệu khác: thoát vị đại tràng, u tân sinh xâm lấn đại tràng

2.4.2 BIẾN SỐ THU THẬP

Dữ liệu đƣợc hồi cứu từ hồ sơ với các biến thu thập nhƣ trong bảng 2.2

Bảng 2.2 Bảng liệt kê và định nghĩa các biến số nghiên cứu

Biến số - kiểu biến - định nghĩa

Hành chính:

 Họ và tên: biến chuỗi

 Tuổi: biến định lƣợng - tính đến năm nhập viện

 Giới: biến định danh - nam hoặc nữ

 Số hồ sơ: biến định lƣợng

Lý do nhập viện: biến định danh, gồm các giá trị

Đau bụng / nôn / rối loạn đi cầu / trướng bụng / lí do khác

Tiền sử: biến định danh, gồm các giá trị

Rối loạn đi cầu / thay đổi tính chất phân / đi cầu ra máu / u bụng / phẫu thuật bụng / tiền sử khác

Lâm sàng:

 Thời gian bệnh: biến định lượng - từ lúc khởi phát bệnh đến lúc nhập viện

 Kiểu đau bụng: biến định danh, gồm các giá trị

Từng cơn / liên tục / từng cơn trên nền liên tục

 Nôn: biến định danh – có hoặc không

 Bí / trung đại tiện: biến định danh - có hoặc không

 Trướng bụng: biến định danh Bệnh sử hoặc khám lâm sàng ghi nhận có

trướng bụng hay không

 Sinh hiệu (mạch, huyết áp, nhiệt độ, cân nặng): biến định lượng

Ghi nhận sinh hiệu tại thời điểm nhập viện

 Quai ruột nổi hay dấu rắn bò: biến định danh – có hoặc không

 Thăm hậu môn trực tràng: biến định danh, gồm các giá trị

Bình thường / sờ thấy u / hẹp do chèn ép / có máu theo găng

Xét nghiệm máu:

 Natri, Kali, Chlor, dung tích hồng cầu, số lượng bạch cầu: biến định lượng

Ghi nhận giá trị các xét nghiệm tại thời điểm nhập viện

 Độ thanh thải Creatinin (GRF): biến định lượng

Tính theo công thức Cockcroft-Gault

GR = (140-tuổi)x cân nặng(kg)

72 x Cre ( mg dl⁄ ) x 0,85(nếu là nữ) SA: biến định danh, gồm các giá trị

1 Tắc đại tràng: ruột dãn, kèm sang thương ở đại tràng

2 Tắc RN: RN dãn, RN xẹp, tăng nhu động, đại tràng xẹp

3 TR không rõ vị trí: thấy ruột dãn, tăng nhu động

4 Dãn ruột không rõ tắc: ruột trướng hơi

5 Ruột không dãn

XQBKSS:

 Thời điểm chụp: biến định lƣợng – tính đến thời điểm phẫu thuật

 Dấu hiệu: biến định danh, gồm các dấu hiệu

(1) Dãn kèm mực nước hơi RN

(2) Không có hơi trong đại tràng, dấu chuỗi hạt

(3) Dãn kèm mực nước hơi đại tràng

(4) Manh tràng dãn to chứa đầy dịch

(5) Dấu hạt cà phê, dấu chữ U ngược

(6) Đại tràng chậu hông dãn to, trướng hơi

(7) Mất các hốc đại tràng chậu hông, mực nước hơi đại tràng chậu hông

 Kết luận: biến định danh

Bình thường / tắc đại tràng / tắc ruột non / nguyên nhân khác

CCLĐT:

 Thời điểm chụp: biến định lƣợng – tính đến thời điểm phẫu thuật

 Đường kính đại tràng: biến định lượng

Đo tại vị trí đại tràng dãn nhất không đi qua sang thương

 Dấu hiệu: biến định danh

(7) Dấu vòng xoáy (whirl sign)

(8) Dấu mỏ chim (bird sign)

 Vùng chuyển tiếp: biến định danh Gồm 7 vị trí theo giải phẫu đại tràng

Đại tràng lên / góc gan / đại tràng ngang / góc lách / đại tràng xuống / đại tràng chậu hông / trực tràng

 Nguyên nhân:

Dày không đều thành đại tràng

Xoắn đại tràng

Dày đồng tâm thành đại tràng (viêm đại tràng, lồng ruột)

Thâm nhiễm quanh đại tràng

Khối tăng đậm độ trong lòng đại tràng (u phân, dị vật, sỏi mật)

U xâm lấn đại tràng

Thoát vị

 Biến chứng: biến định danh - các dấu hiệu

(1) Khí trong thành ruột hay hệ cửa

 Có tắc đại tràng không: biến định danh

Quan sát được đại tràng dãn, sang thương gây tắc, đại tràng xẹp

 Vị trí tắc: biến định danh - tương ứng 7 vị trí theo giải phẫu

 Nguyên nhân tắc: biến định danh

 Biến chứng: biến chuỗi

Hoại tử đại tràng / thủng đại tràng gây viêm phúc mạc / viêm hay áp-xe quanh u đại tràng

 Phương pháp mổ: biến định danh

Cắt nối 1 thì / cắt u làm hậu môn nhân tạo / nối tắt / chỉ làm hậu môn nhân tạo / phương pháp khác

Giải phẫu bệnh

Đại thể: biến chuỗi – mô tả sang thương

Vi thể: nếu là ung thƣ đại tràng

Độ mô học: biệt hóa tốt / trung bình / kém

Giai đoạn T: T≤2, T3, T4

Biến chứng, tử vong: biến định danh – có hoặc không

2.5 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Số liệu sẽ đƣợc thu thập tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2013

Chương 3: KẾT QUẢ

3.1 SỐ LIỆU CHUNG

Hồi cứu trong thời gian từ 01/2012 đến tháng 10/2013 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi có tất cả 91 trường hợp (46 trường hợp nhóm bệnh, 45 trường hợp nhóm chứng) thỏa các tiêu chuẩn nghiên cứu

3.1.1 TUỔI

Trong 91 trường hợp nghiên cứu, tuổi nhỏ nhất là 14, tuổi lớn nhất là

94, tuổi trung bình là 58,12 Độ tuổi thường gặp nhất là 51-70 tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi ở 91 trường hợp Bảng 3.3 So sánh độ tuổi trung bình của 2 nhóm

Khảo sát độ tuổi trong 2 nhóm bệnh và chứng, nhóm bệnh có tuổi cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (kiểm định t, p=0,001)

Tiền sử thường gặp nhất là phẫu thuật bụng Tiền sử này ở nhóm bệnh

và nhóm chứng lần lượt là 20% và 33%, nhưng sự chênh lệch không có ý nghĩa về mặt thống kê (χ2

3.1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1.4.1 Lý do nhập viện

Bệnh nhân nhập viện chủ yếu vì đau bụng (72 trường hợp chiếm 79,1%) Trong đó tỉ lệ ở nhóm bệnh và nhóm chứng (84,4% và 73,9%) không

có sự khác biệt có ý nghĩa (kiểm định χ2,p=0,217)

Các lý dó khác gồm nôn (6,6%), rối loạn đi cầu (4,4%), trướng bụng (8,8%), 1 trường hợp (1,1%) nhập viện vì bí tiểu

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ lý do nhập viện trong 91 trường hợp

Thời gian bệnh ngắn nhất là 1 ngày, nhiều nhất 30 ngày, trung vị là 2 ngày Không có sự khác biệt về thời gian bệnh giữa 2 nhóm (phép kiểm t, p=0,179)

3.1.4.3 Triệu chứng lâm sàng

Mặc dù một số trường hợp nhập viện vì nhiều lí do khác (nôn, trướng bụng, rối loạn đi cầu), nhưng khi hỏi bệnh sử, hầu hết (87 trường hợp) có đau bụng với tính chất: đau quặn cơn (68,1%), đau liên tục (16,5%), và quặn cơn trên nền liên tục (11%) Không có sự khác biệt về tính chất đau giữa 2 nhóm (p = 0,421)

Biểu đồ 3.5 Tính chất đau trong từng nhóm

Các triệu chứng khác gồm nôn (48,4%), bí trung hoặc đại tiện (53,8%), trướng bụng (92,3%) Một số triệu chứng ít gặp hơn như sốt (6 trường hợp),

đi cầu khó (2 trường hợp), tiêu chảy (8 trường hợp) Tần số cụ thể ở 2 nhóm được liệt trong bảng 3.4

0,748

0,516 Các triệu chứng thu thập đƣợc ở 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Độ thanh thải creatinin

(ml/ph) 56,93 ± 48,37 58,49 ± 45,08 0,311 0,757

Trong các kết quả xét nghiệm, chỉ có dung tích hồng cầu là khác biệt có

ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm

3.2 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH CÓ TẮC ĐẠI TRÀNG

Trong 91 trường hợp nghiên cứu, tất cả đều được CCLĐT có cản quang, với khoảng cách giữa 2 lát cắt liên tiếp là 5,43 ± 1,64 mm (nhỏ nhất là 3,5mm, lớn nhất 8mm, khoảng tin cậy 95%); 87 bệnh nhân có chụp XQBKSS, 71 trường hợp có SA bụng tổng quát Các trường hợp chụp nhiều phim X quang bụng hoặc SA bụng nhiều lần, kết quả thu thập sẽ được lấy ở thời điểm gần CCLĐT nhất

3.2.1 KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN CỦA CCLĐT

Bảng 3.6 Kết quả chẩn đoán tắc đại tràng trên CCLĐT

CCLĐT cũng loại trừ được 44 trong 45 trường hợp không có tắc đại tràng, 1 trường hợp CCLĐT cho hình ảnh xoắn đại tràng chậu hông, nhưng phẫu thuật thì thấy đại tràng trướng hơi nhiều nhất ở đại tràng chậu hông, không có nguyên nhân tắc, không có dấu hiệu đại tràng đã tháo xoắn