Nội dung của bài viết trình bày về việc chẩn đoán đau hố chậu phải dựa vào hình ảnh học đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính và khảo sát giá trị của cắt lớp vi tính không cản quang trong chẩn đoán đau hố chậu phải cấp. Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong chẩn đoán đau hố chậu phải cấp, cắt lớp vi tính không cản quang có giá trị khá cao, tương tự như cắt lớp vi tính có cản quang nhưng lại hạn chế được các bất lợi liên quan đến thuốc cản quang.
Trang 1VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN KHÔNG CẢN QUANG
TRONG ĐAU HỐ CHẬU PHẢI CẤP TÍNH
Trần Vũ Hiếu*, Nguyễn Tuấn Ngọc**, Phạm Minh Tuấn **
TÓM TẮT
Mở đầu: Việc chẩn đoán đau hố chậu phải dựa vào hình ảnh học đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đã trở nên
phổ biến và mang đến nhiều lợi ích lâm sàng Tuy nhiên, hiện nay phần lớn các trường hợp đều được chỉ định sử dụng có tiêm cản quang tĩnh mạch với một số bất lợi như: phản ứng quá mẫn, suy thận, tiếp xúc với tia X nhiều, chi phí tăng
Mục tiêu: Khảo sát giá trị của cắt lớp vi tính không cản quang trong chẩn đoán đau hố chậu phải cấp
Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang phân tích, xác định giá trị của cắt lớp vi tính không cản quang đối với
bệnh lý viêm ruột thừa (VRT) và trong chẩn đoán các bệnh lý đau hố chậu phải khác
Kết quả: Từ tháng 5/2015 đến tháng 7/2015, 81 trường hợp đau hố chậu phải được chụp cắt lớp vi tính
không cản quang tại Bệnh viện Trưng Vương 41 trường hợp được xác định VRT và 40 trường hợp nghi ngờ VRT hoặc là bệnh lý khác Đối với 41 trường hợp VRT, cắt lớp vi tính không cản quang có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác lần lượt là 97,5%, 85%, 87%, 97,1%, 91,3% Đối với
40 trường hợp bệnh lý đau hố chậu phải khác, cắt lớp vi tính không cản quang có thể xác định 30 trường hợp ruột thừa bình thường có các thương tổn khác như viêm túi thừa đại tràng, viêm đại tràng, u buồng trứng,… 10 trường hợp còn lại nghi ngờ VRT trên cắt lớp vi tính không cản quang nhưng đáp ứng tốt với điều trị nội khoa
Kết luận: Trong chẩn đoán đau hố chậu phải cấp, cắt lớp vi tính không cản quang có giá trị khá cao, tương
tự như cắt lớp vi tính có cản quang nhưng lại hạn chế được các bất lợi liên quan đến thuốc cản quang
Từ khóa: Viêm ruột thừa, cắt lớp vi tính, không cản quang
ABSTRACT
THE ROLE OF NON CONTRAST COMPUTED TOMOGRAPHY IN ACUTE RIGHT LOWER
QUADRANT ABDOMINAL PAIN
Tran Vu Hieu, Nguyen Tuan Ngoc, Pham Minh Tuan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 5 - 2015: 75 - 83
Background: The diagnosis of right lower quadrant abdominal pain based on imaging techniques
particularly CT scan become popularized and brought many clinical benefits, However, actually in the majority of cases, intravenous contrast CT scan is indicated and eventually associated with some inconvenient as: allergic reaction, renal failure, X ray exposure, increasing cost.
Objectives: define value of non-contrast CT scan in acute right lower quadrant abdominal pain diagnosis Method: Cross-sectional analyze study; define the value of non-contrast CT scan in diagnosis of acute
appendicitis and other right lower quadrant pain diseases
Results: From 5/2015 to 7/2015, 81 cases of right lower quadrant abdominal pain underwent non-contrast
CT scan at Trung Vuong hospital were recorded 41 appendicitis were confirmed and 40 remaining cases were other diseases or appendicitis suspected About 41 appendicitis, non-contrast CT scan had sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy at 97.5%, 85%, 87%, 97.1%, and 91.3%
* Bệnh viện Trưng Vương ** Bộ môn Ngoại ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Trang 2respectively For 40 other cases, non-contrast CT scan could define 30 normal appendix with other lesions such as: colonic diverticulitis, colitis, ovarian tumor,… 10 remaining cases had appendicitis suspected with good conservative treatment response
Conclusion: For right lower quadrant abdominal pain diagnosis, non-contrast CT scan has a relative high
value, comparative with contrast CT scan but without contrast agents related inconvenient
Key words: Appendicitis, non-contrast, CT scan
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau bụng cấp là một nguyên nhân thường
gặp của bệnh nhân đến khám tại khoa cấp cứu
Khoảng 7,1 triệu trường hợp nhập khoa cấp cứu
vì đau bụng cấp mỗi năm tại Hoa Kỳ(2) Trong
đó, đau hố chậu phải là rất phổ biến và dù đã có
các phương tiện tiên tiến, chẩn đoán vẫn còn là
một thách thức đối với ngành y Đau hố chậu
phải có nhiều nguyên nhân, trong đó viêm ruột
thừa chiếm đến 60%-70% và ngoài ra còn nhiều
nguyên nhân khác như: viêm đại tràng, viêm túi
thừa, viêm phần phụ, viêm hạch mạc treo, sỏi
niệu quản, v.v (26) Do đó, việc chẩn đoán nhanh
và chính xác những trường hợp đau bụng cấp
đóng vai trò quan trọng trong điều trị
Chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp sẽ
gặp khó khăn nếu chỉ dựa vào hỏi bệnh, khám
lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản Từ đó, các
bác sĩ có thể đưa ra chẩn đoán trễ hoặc can thiệp
không cần thiết Ngày nay, các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh như siêu âm và chụp X quang cắt
lớp vi tính thường được sử dụng đã giúp giảm tỉ
lệ bỏ sót chẩn đoán Ưu điểm của siêu âm là
thuận tiện, rẻ tiền và không có tia xạ nhưng có
nhược điểm là kết quả phụ thuộc người làm siêu
âm, gặp khó khăn ở bệnh nhân mập, ruột
chướng hơi
Cắt lớp vi tính được ứng dụng trong chẩn
đoán viêm ruột thừa từ năm 1990 với độ chính
xác cao (độ nhạy và độ đặc hiệu là 91% và 90%)
và đã hạn chế được nhược điểm của siêu âm
bụng(20) Ngày nay, chụp cắt lớp vi tính đã trở
thành kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh phổ biến
trong chẩn đoán đau hố chậu phải cấp ở các
nước tiên tiến và nhiều bệnh viện Việt Nam
Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính có sử dụng
thuốc cản đường tĩnh mạch được sử dụng nhiều
trong chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp Tuy nhiên, nhược điểm của chụp cắt lớp vi tính
có cản quang là có nguy cơ phản ứng quá mẫn với thuốc cản quang, nhất là trên những đối tượng bệnh nhân lớn tuổi hay suy thận Do đó, việc chụp cắt lớp vi tính không cản quang trong chẩn đoán đau hố chậu phải được sử dụng nhiều trong thời gian gần đây trên thế giới Theo Hlibczuk và cộng sự, cắt lớp vi tính không cản quang có độ chính xác tương đương với chụp có chất cản quang trong chẩn đoán viêm ruột thừa
và các bệnh khác vùng hố chậu phải(12) Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của cắt lớp vi tính không cản quang ở bệnh nhân đau hố chậu phải cấp Từ
đó chúng tôi hy vọng có thể đưa ra được những dấu hiệu hình ảnh học cụ thể cần phải can thiệp hoặc cần phải cân nhắc điều trị bằng nội khoa trước
Mục tiêu
- Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo của cắt lớp vi tính không cản quang trong chẩn đoán viêm ruột thừa
- Xác định giá trị của cắt lớp vi tính không cản quang trên những bệnh nhân đau hố chậu phải cấp không viêm ruột thừa
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân đau hố chậu phải cấp được chụp cắt lớp vi tính không cản quang bụng chậu và điều trị tại Bệnh viện Trưng Vương, trong thời gian từ tháng 05/2015 đến tháng 07/2015 thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu
Trang 3Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân đau hố chậu phải cấp được chụp
cắt lớp vi tính bụng chậu không sử dụng thuốc
cản quang tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh
viên Trưng Vương và được theo dõi điều trị tại
bệnh viện
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân xin xuất viện trong thời gian
theo dõi
Phương pháp tiến hành
Thiết bị
Máy chụp cắt lớp vi tính 6 lát cắt nhãn hiệu
Philips, Brilliance 6
Ghi nhận kết quả đặc điểm tổn thương
Hình ảnh thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa, đường kính ruột thừa, dấu tụ dịch quanh ruột thừa và khí tực do quanh ruột thừa, dày thành manh tràng v.v… được đọc bởi 1 bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh và 1 bác sĩ ngoại khoa
có kinh nghiệm, sau đó được đối chiếu với tiêu chuẩn vàng là tổn thương ghi nhận trong mổ (trường hợp có phẫu thuật) Từ đó tính độ nhạy,
độ đặc hiệu, giá trị dự báo của cắt lớp vi tính không cản quang đối với viêm ruột thừa Những trường hợp không phẫu thuật thì dựa vào kết quả sau theo dõi và điều trị
Phương thức thực hiện
Bệnh nhân đau hố chậu phải cấp được bác
sĩ lâm sàng chỉ định cắt lớp vi tính không cản quang
Sơ đồ tiến hành nghiên cứu
Tình huống 1: Nếu kết quả cắt lớp vi tính
không cản quang có hình ảnh viêm ruột thừa
cấp và được phẫu thuật thì chẩn đoán dựa theo
chẩn đoán thương tổn trong mổ
Tình huống 2: Nếu kết quả cắt lớp vi tính
không cản quang có dấu hiệu nghi ngờ viêm
ruột thừa cấp, không phẫu thuật Sau đó điều trị
nội khoa trong 24 giờ tiếp theo bằng kháng sinh đáp ứng tốt thì chẩn đoán dựa theo chẩn đoán lúc xuất viện
Tình huống 3: Nếu kết quả cắt lớp vi tính
không cản quang ruột thừa không viêm
Có phẫu thuật: chẩn đoán dựa vào tổn thương trong mổ
Trang 4Không phẫu thuật: dựa theo đáp ứng điều trị
nội khoa
KẾT QUẢ
Từ tháng 05/2015 đến tháng 07/2015,
chúng tôi thu thập được 81 trường hợp với
tuổi trung bình là 35,4 ± 15,8 (16-83 tuổi), tỉ lệ
nam / nữ là 0,52
Siêu âm bụng
Ghi nhận 17 trường hợp viêm ruột thừa, 40
trường hợp âm tính, 22 trường hợp tổn thương
khác và 2 trường hợp u buồng trứng
Phương pháp điều trị
42 trường hợp (50,6%) được phẫu thuật nội
soi (41 viêm ruột thừa và 1 viêm túi thừa đại
tràng phải) và 39 trường hợp (49,4%) điều trị nội
khoa
Các nguyên nhân gây đau hố chậu phải
Bảng 1: Nguyên nhân gây đau hố chậu phải
Viêm ruột thừa
(có phẫu thuật)
VRT nung mủ/hoại tử 39 48,2 Áp-xe ruột thừa 1 1,2 Viêm phúc mạc 1 1,2
Không
viêm ruột thừa
Viêm hồi manh tràng 1 1,2 Viêm đại tràng lên 14 17,3 Viêm phần phụ 3 3,7 Viêm túi thừa đại tràng 5 6,2 Nang buồn trứng phải 1 1,2 Viêm đài bể thận phải 1 1,2 Viêm hạch mạc treo 3 3,7 Viêm hồi tràng 2 2,4 Viêm ruột thừa (không phẫu thuật) 10 12,3
Viêm ruột thừa chiếm tỉ lệ cao nhất 49/81 trường hợp (60,2 %), các nguyên nhân khác chiếm 39,8%
Kết quả của chụp cắt lớp vi tính không cản quang
Nhóm viêm ruột thừa
Dấu hiệu viêm ruột thừa cấp trên phim cắt lớp vi tính không cản quang
Bảng 2: Các dấu hiệu trên phim cắt lớp vi tính không
cản quang trong viêm ruột thừa
Ruột thừa to (đường kính >10mm) 38 (92,7%) 6 (14,6%) Thâm nhiễm mỡ quanh RT 38 (92,7%) 6 (14,6%) Dịch quanh RT 18(43,9%) 1 (2,4%) Sỏi phân RT 16 (39%) 3 (7,3%) Mất liên tục thành RT 8 (19,5%)
Bóng khí cạnh RT 8 (19,5%) Dịch tự do ổ bụng 2 (4,8%)
Nhận xét: Có 2 dấu hiệu chiếm tỉ lệ cao là
ruột thừa to và thâm nhiễm mỡ
Bảng 3: Vai trò của các dấu hiệu chính trên cắt lớp vi
tính không cản quang trong chẩn đoán viêm ruột thừa
RT to (đường kính > 10mm) 92,7 85 88,8 86,4 89,4 Thâm nhiễm mỡ quanh RT 92,7 85 88,8 86,4 89,4 Dịch quanh RT 43,9 97,5 70,3 94,7 62,9 Sỏi phân RT 39 92,5 65,4 84,2 59,7
Nhận xét: Nếu dựa vào một dấu hiệu để
chẩn đoán VRT cấp thì độ chính xác cao nhất chỉ đạt 88,8 %
Bảng 4: Vai trò của hình ảnh cắt lớp vi tính không cản quang trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp
Nhận xét: Có 1 trường hợp viêm ruột thừa
cấp không thấy ruột thừa và bất thường vùng hố
chậu phải, 1 trường hợp có hình ảnh ruột thừa bình thường Việc kết hợp ≥ 2 dấu hiệu chính sẽ
Trang 5tăng độ chính xác (Sn = 87,5%; Sp = 90,1%; Acc =
91%; PPV = 89,6%; NPV = 92%)
Vai trò của cắt lớp vi tính không cản quang trong
chẩn đoán viêm ruột thừa
Bảng 5: Vai cắt lớp vi tính không cản quang
(CLVTKCQ) trong chẩn đoán ruột thừa cấp
Nhận xét: trong 41 ca VRT cấp có 40 ca có
hình ảnh VRT trên X quang cắt lớp vi tính Và có
6 trường hợp có hình ảnh VRT trên cắt lớp vi
tính không cản quang nhưng xuất viện với chẩn đoán khác
Sn = 97,5%, Sp = 85%, Acc = 91,3%, PPV = 87%, NPV = 97,1%
Nhóm không viêm ruột thừa
40 trường hợp
- 30 trường hợp cho hình ảnh không viêm ruột thừa và do chẩn đoán nguyên nhân khác
- 10 trường hợp có dấu hiệu VRT trên cắt lớp vi tính không cản quang, nhưng không phẫu thuật và đáp ứng điều trị nội khoa (dương tính giả)
Bảng 6: Dấu hiệu các nguyên nhân không phải VRT trên cắt lớp vi tính không cản quang
Nang buồng trứng phải xuất
huyết
Cấu trúc dạng nang cạnh tử cung, có đậm độ cao không đồng nhất/dịch ổ bụng ít + nang
Viêm đại tràng lên Dày đồng tâm thành đại tràng, thâm nhiễm mỡ 14 Viêm hồi manh tràng Dày đồng tâm thành hồi manh tràng, thâm nhiễm mỡ 1 Viêm túi thừa manh tràng Dày thành túi thừa, thâm nhiễm mỡ nhiều xung quanh 5 Viêm phần phụ Tai vòi to, chứa dịch, tai vòi Thâm nhiễm vùng chậu 3 Viêm đài bể thận phải Thận to, bờ không đều, thâm nhiễm mỡ xung quanh 1 Viêm hạch mạc treo Thâm nhiễm xung quanh hạch dọc động mạch đại tràng phải 3 Viêm hồi tràng Dày thành đồng tâm quai hồi tràng, thâm nhiễm nhẹ 2
Nhận xét : cắt lớp vi tính không cản quang
cho chẩn đoán chính xác 30 trường hợp không
phải VRT (37,1%)
Bảng 7: Xác định các chẩn đoán không phải VRT trên
cắt lớp vi tính không cản quang
Nang buồng trứng phải
xuất huyết trong nang
Khám phụ khoa + siêu âm phần phụ 1 Viêm đại tràng lên,
manh tràng Đáp ứng điều trị nội khoa 14
Viêm túi thừa
manh tràng
Chẩn đoán trong mổ (1 trường hợp) Đáp ứng điều trị nội khoa (4trường hợp)
5
Viêm phần phụ đáp ứng điều trị nội Khám phụ khoa, 3
Viêm hạch mạc treo Đáp ứng điều trị nội khoa 3
Viêm đài bể thận phải Đáp ứng điều trị nội khoa 1
Viêm hồi tràng Đáp ứng điều trị nội khoa 2
BÀN LUẬN
Mẫu nghiên cứu có 81 trường hợp, 28 nam chiếm tỉ lệ 34,6% và 53 nữ chiếm tỉ lệ 65,4% Bệnh nhân có tuổi trung bình là 35,4 (16 - 83), tập trung nhiều ở nhóm tuổi 20 - 40 tuổi (56,8%) Trong các nguyên nhân ngoại khoa gây đau
hố chậu phải cấp của mẫu nghiên cứu, viêm ruột thừa chiếm tỉ lệ cao nhất (45%), các nguyên nhân khác chiếm tỉ lệ 39,8%, phù hợp với y văn và các nghiên cứu khác(26)
Việc chỉ định cắt lớp vi tính không cản quang trong đau hố chậu phải cấp đã chẩn đoán nguyên nhân chính xác ở 71trường hợp (41trường hợp viêm ruột thừa và 30 trường hợp
có nguyên nhân không viêm ruột thừa với tỉ lệ 50,6 % và 37,1%), tỉ lệ này gần giống với các tác giả khác(3,7,12,20)
Bảng 8: Bảng so sánh tỉ lệ viêm ruột thừa cấp của chúng tôi với các tác giả khác
Trang 6Tỉ lệ VRT cấp trong nghiên cứu của chúng tôi
không khác biệt so với nghiên cứu của Hlibczuk
nhưng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với
nghiên cứu của Lane M.J và Ege G
Bảng 9: So sánh tỉ lệ các nguyên nhân khác trên cắt
lớp vi tính không cản quang với nghiên cứu của
Lane MJ
Viêm ruột (hồi tràng,
manh tràng, đại tràng)
14 (17,2%) 3 (2,7%) 0,003 Viêm túi thừa manh
tràng
5 (6,17%) 9 (5,5%) 0,1925 Viêm đài bể thận 1 (1,2%) 5 (4,5%) 0,0615
U nang buồng trứng vỡ 1 (1,2%) 2 (1,8%) 0,8561
Viêm phần phụ 3 (3,7%) 2 (1,83%) 0,072
Các nguyên nhân không phải viêm ruột thừa
được phát hiện trên cắt lớp vi tính không cản
quang trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi
không có sự khác biệt so với nghiên cúu của
Lane MJ
Vai trò cắt lớp vi tính không cản quang
trong nhóm không viêm ruột thừa
Các nguyên nhân không phải viêm ruột thừa
Trong nhóm nguyên nhân không phải viêm
ruột thừa, nhóm nguyên nhân do viêm nhiễm
vùng hố chậu phải (viêm ruột non, viêm hồi
tràng, viêm manh tràng, viêm đại tràng, viêm túi
thừa manh tràng) chiếm tỉ lệ cao nhất (30,9%), kế
đến là các nguyên nhân phụ khoa và đường tiết
niệu (9,5%), các nguyên nhân khác chiếm tỉ lệ
7,2% và còn lại 14,4% trường hợp không tìm thấy
tổn thương thực thể
- Cắt lớp vi tính không cản quang cho chẩn
đoán nguyên nhân chính xác cho 30 trường hợp
(37%) cao vượt trội hơn siêu âm (21%) Trong đó,
tỉ lệ cắt lớp vi tính không cản quang phát hiện
các nguyên nhân không phải viêm ruột thừa ở
nam và nữ không có sự khác biệt: 50% ở nam và
57,6% ở nữ (p=0,9337) Kết luận này tương tự với
kết quả nghiên cứu của Lee(20)
- Cắt lớp vi tính không cản quang chẩn
đoán 22 bệnh nhân có tình trạng viêm nhiễm
đường tiêu hóa vùng hố chậu phải (với hình
ảnh dày đồng tâm thành ống tiêu hóa, thâm
nhiễm mỡ xung quanh) có độ nhạy là 56,5% và
5 trường hợp viêm túi thừa manh tràng (độ nhạy là 100%)
Trong các nguyên nhân phụ khoa, cắt lớp vi tính không cản quang đã giúp chẩn đoán xác định 1 trường hợp u nang buồng trứng xuất huyết có độ nhạy là 66,7%; độ chuyên biệt là 100%) và 3 trường hợp viêm phần phụ (độ nhạy
là 54,5%) đáp ứng điều trị nội
Có 10 bệnh nhân (12,3%) có chẩn đoán xuất viện khác với kết luận của X quang cắt lớp vi tính (trong đó có 9 ca dương tính giả đối với viêm ruột thừa cấp)
Trong bệnh cảnh lâm sàng không điển hình của đau hố chậu phải cấp, X quang cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán chính xác 37% các nguyên nhân thực thể khác ngoài VRT vượt trội hơn siêu
âm Giúp can thiệp phẫu thuật cấp cứu kịp thời
ở 66,7% trường hợp (ngoài VRT) Có độ chuyên biệt cao đối với nguyên nhân viêm túi thừa manh tràng (100%) Đối với nguyên nhân viêm đường tiêu hóa mà tiêu chuẩn chẩn đoán chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, xét nghiệm phân thì trên X quang cắt lớp vi tính cũng cho thấy hình ảnh tổn thương thực thể (dày, thâm nhiễm mỡ xung quanh) trên 56,5% các trường hợp
Vai trò cắt lớp vi tính trong nhóm VRT
Dấu hiệu VRT cấp trên cắt lớp vi tính không
có cản quang
Theo một số nghiên cứu trên bệnh nhân đau
hố chậu phải với X quang cắt lớp vi tính, tỉ lệ không thấy ruột thừa và dấu hiệu viêm nhiễm vùng hố chậu phải là 1,2% theo của Lee và 14,8% theo Hlibczuk(12,23) Những trường hợp không thấy ruột thừa sẽ gây khó khăn trong việc loại trừ VRT cấp Tuy nhiên, tỉ lệ VRT cấp trên những trường hợp không thấy ruột thừa và bất thường khác ở vùng hố chậu phải thì thấp (2% theo nghiên cứu của của Hlibczuk và 13% theo nghiên cứu của Van Randen(28)
Trong các dấu hiệu VRT cấp trên X quang cắt lớp vi tính có các dấu hiệu chính là ruột
Trang 7thừa to (đường kính ruột thừa > 6mm);thâm
nhiễm mỡ; tụ dịch quanh ruột thừa và sỏi
phân lòng ruột thừa với tỉ lê lần lượt là 92,7% -
92,7% - 43,9% - 39,% Trong đó, ba dấu hiệu
quan trọng nhất trong chẩn đoán là ruột thừa
to; thành RT dày tăng quang sau tiêm thuốc
tương phản và thâm nhiễm mỡ quanh ruột
thừa Trong chẩn đoán VRT chúng tôi kết hợp
các dấu hiệu để tăng độ chính xác Việc kết
hợp từ 2 dấu hiệu chính trở lên có độ chính
xác rất cao (Acc=91%) so với nếu chỉ dùng một
dấu hiệu độ chính xác chỉ đạt cao nhất là
88,8% (dấu hiệu thâm nhiễm mỡ)
Theo Van Randen, nếu kết hợp từ 2 dấu hiệu
chính trở lên độ nhạy, độ đặc hiệu đạt 96%, 95%
không khác biệt với nghiên cứu của chúng tôi
Bảng 10: Tỉ lê 5 dấu hiệu chính VRT trên X quang
cắt lớp vi tính không cản quang
Thấy ruột thừa 92,7% 96% 0,42
Ruột thừa to 92,7% 100% 0,32
Thâm nhiễm mỡ 92,7% 81% 0,07
Tụ dịch quanh ruột thừa 43,9% 26% 0,03
Nghiên cúu của chúng tôi chỉ khác biệt với
nghiên cứu của Hlibczuk về tỉ lệ ruột thừa to
Theo báo cáo của Hlibczuk ruột thừa to chiếm
100% các trường hợp VRT cấp, trong nghiên cứu
của chúng tôi tỉ lệ này chỉ chiếm 92,7%
Theo báo cáo của Bursali đường kính của
ruột thừa bình thường có / hay không chứa đầy
dịch là 3,4 ± 0,6 mm; 5,1 ± 0,25 mm(5) Do đó
đường kính ruột thừa > 6mm là một trong
những tiêu chuẩn chẩn đoán VRT cấp Theo
Huwart kích thước ruột thừa bình thường trung
bình là 6,7mm (5 - 11mm) và 87% có chứa khí(16)
Chúng tôi ghi nhận có 38/41 ca VRT cấp có
đường kính > 10mm Vì thế, nếu chỉ dùng tiêu
chuẩn này để chẩn đoán VRT cấp thì độ nhạy
(Sn) = 92,7%, độ đặc hiệu (Sp) = 85%, độ chính
xác (Acc) = 88,8%, giá trị dự đoán dương (PPV) =
86,4%, giá trị dự đoán âm (NPV) = 89,4%
Sỏi phân là do sự lắng đọng can-xi trong
lòng ruột thừa, nó đóng vai trò quan trọng trong
bệnh sinh của VRT cấp Tuy nhiên, đây không phải là nguyên nhân duy nhất gây VRT, còn có các nguyên nhân khác như phì đại hạch bạch huyết, dị vật, sự trít hẹp, u làm bít hẹp lòng ruột thừa gây tắc nghẽn lòng ruột thừa(8) Theo y văn, tỉ lệ sỏi phân trong VRT cấp là 28% ở người lớn Sỏi phân không được xem là tiêu chẩn chẩn đoán VRT cấp nếu không kèm theo các dấu hiệu khác Có khoảng 1/3 sỏi phân hiện diện ở ruột thừa hoàn toàn bình thường Trong nghiên cứu,
tỉ lệ sỏi phân trong VRT cấp chiếm tỉ lệ 39% và có
5 ca có sỏi phân trên ruột thừa bình thường (12,5%)
Ngoài ra còn có các dấu hiệu phụ khác như hạch vùng hố chậu phải, dịch tự do ổ bụng (4,8%) do ảnh hưởng của tình trạng viêm nhiễm vùng hố chậu phải và các dấu hiệu biến chứng của VRT cấp như mất liên tục thành ruột thừa (19,5%), khí tự do cạnh ruột thừa (19,5%), ổ áp-xe cạnh ruột thừa (2,4%)
Vai trò cắt lớp vi tính không có cản quang trong chẩn đoán VRT
Cắt lớp vi tính không có cản quang là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng được sử dụng rộng rải trong chẩn đoán VRT cấp
ở nhất là ở các nước tiên tiến bất chấp nhược điểm là bệnh nhân chịu tác động ion hóa do ưu điểm vượt trội so với siêu âm về độ chính xác Mẫu nghiên cứu đã chứng minh Cắt lớp vi tính không có cản quang có độ chính xác cao trong chẩn đoán VRT cấp Độ nhạy của Cắt lớp vi tính không có cản quang trong nghiên cứu vươt trội hơn hẳn siêu âm bụng có ép (94,9% - 54% với p<0,0001), tuy nhiên độ đặc hiệu thì không có sự khác biệt có ý nghĩa (85%- 87% với p=0,3377)
Bảng 11 So sánh vai trò của X quang cắt lớp vi tính
Sn 0,98 0,96 0,37 0,90 0,98
Sp 0,85 0,98 0,049 0,97 0,26 Acc 0,91 0,96 0,15 0,94 0,32 PPV 0,87 0,97 0,08 0,95 0,88 NPV 0,97 0,98 0,42 0,95 0,41 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không khác biệt so với nghiên cứu của Ege G và
Trang 8Lane M.J.về độ nhạy và độ đặc hiệu của X quang
cắt lớp vi tính trong chẩn đoán VRT cấp
Ngoài ra nếu kết hợp với lâm sàng sẽ tăng độ
chính xác của chẩn đoán lên biểu hiện ở độ
chuyên biệt của X quang cắt lớp vi tính trong
nhóm có lâm sàng điển hình đạt đến 100%
Để tránh việc cắt ruột thừa âm tính hay kéo
dài thời gian theo dõi làm tăng tỉ lệ biến chứng
của VRT cấp, thì X quang cắt lớp vi tính là công
cụ chọn lựa ở những bệnh nhân có bệnh cảnh
không rõ ràng
Các sai lầm trong chẩn đoán
Âm tính giả
Có 1 trường hợp âm tính giả: Một trường
hợp không thấy ruột thừa và bất thường vùng
hố chậu phải, nhưng lâm sàng nghi ngờ và được
chỉ định phẫu thuật, có kết quả giải phẫu bệnh là
VRT hoại tử Điều này có thể lý giải do trên X
quang cắt lớp vi tính vẫn có một tỉ lệ không thể
xác định được ruột thừa Theo nghiên cứu của
Kim, những yếu tố ảnh hưởng đến việc không
thấy ruột thừa bình thường trên X quang cắt lớp
vi tính là do vị trí manh tràng thấp, quá ít mỡ
quanh manh tràng, nhiều dịch xung quanh
manh tràng và vị trí van hồi manh không xác
định được(19)
Nghiên cứu Ege G và Lane M.J cho thấy
những trường hợp đau hố chậu phải có tỉ lệ
không thấy ruột thừa và dấu hiệu viêm nhiễm
vùng hố chậu phải (13-15%) Và trên những
bệnh nhân này có tỉ lệ VRT rất thấp (2%)(7,22)
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường
hợp không thấy ruột thừa và dấu hiệu viêm
nhiễm vùng hố chậu phải chiếm tỉ lệ 2,5% (thấp
hơn có ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu của
Ege G và Lane M.J.) và trong đó có 1 trường hợp
được xác định là VRT chiếm tỉ lệ 20%
Dương tính giả
10 trường hợp dương tính giả Các bệnh
nhân này được theo dõi và điều trị nội khoa
bằng thuốc kháng sinh Tất cả đều cải thiện về
lâm sàng sau 24 giờ
KẾT LUẬN
Trong 2 tháng, từ tháng 5/2015 đến tháng 07/2015, tại Bệnh viện Trưng Vương, chúng tôi
có 81 bệnh nhân đau hố chậu phải có chụp cắt lớp vi tính không có cản quang chẩn đoán, trong đó: 28 nam, chiếm tỷ lệ 34,6% và 53 nữ, chiếm 65,4%, với tuổi trung bình là 35,4
Cắt lớp vi tính không có cản quang có vai trò cao trong chẩn đoán VRT cấp, biểu hiện ở độ nhạy 97,5%, độ đặc hiệu 85%; độ chính xác 91,3%; giá trị dự đoán dương là 87% và giá trị dự đoán âm là 97,1% Đặc biệt trong những trường hợp lâm sàng không điển hình và siêu âm cũng không phân biệt được
Qua 2 tháng nghiên cứu tại Bệnh viện Trưng Vương, chúng tôi nhận thấy X quang cắt lớp vi tính không có cản quang cũng có giá trị cao trong chẩn đoán các bệnh đau hố chậu phải
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Anderson B.A., et al (2005).”A systematic review of whether oral contrast necessary for the computed tomography diagnosis of appendicitis adult” Am J Surg 190(3):474
2 Balthazar E.J., Birnbaum, B.A., Yee, J et al, Acute appendicitis:
CT and US correlation in 100 patients.Radiology 1994;190:31–
35
3 Balthazar E.J , Megibow A.J , Siegel S.E , Birnbaum B.A (1998)
“Appendicitis: prospective evaluation with high-resolution CT” Radiology 1991 Jul;180(1):21-4
4 Bixby S.D , Lucey B.C , Soto J.A , Theysohn J.M , Ozonoff A , (2006) “Perforated versus nonperforated acute appendicitis: accuracy of multidetector CT detection” Radiology 2006 Dec;241(3):780-6
5 Bursali A , Araç M , Oner A.Y , Celik H (2005) “Evaluation of the normal appendix at low-dose non-enhanced spiral CT”
Diagn Interv Radiol 2005 Mar;11(1):45-50
6 Conder G., Rendle J., Kidd S (2009) A-Z of abdominal radiology,pp 40-45 Cambridge university press, New York
7 Ege G., Akman H., Sahin A., Bugra D., Kuzucu K (2002)
“Diagnostic value of unenhanced helical CT in adult patients with suspected acute appendicitis” Br J Radiol 75(897):721-5
8 Fayyaz , Mansoor Y , Richard J M , (2010) “Changing management of suspected appendicitis in the laparoscopic era”.Ann R Coll Surg Engl.2010 Jan; 92(1): 65–68
9 Gaitini D., (2011) “Imaging Acute Appendicitis: State of the J Clin Imaging Sci 2011, 1:49 Art”
10 Gaitini D., Beck-Razi N., Mor-Yosef D., Fischer D., Ben I.O., Krausz M.M., et al (2008) Diagnosing acute appendicitis in adults: Accuracy of color Doppler sonography and MDCT compared with surgery and clinical follow-up AJR Am J Roentenol 2008;190:1300–6
Trang 911 Ghosh B.D Human Anatomy for Students Jaypee Brothers
Medical Publishers (P) Ltd ISBN:8180618668 Read it at
Google Books - Find it at Amazon
12 Hlibczuk V., et al (2010).”Diagnostic accuracy of noncontrast
computed tomography for appendicitis in adult”.Ann Emerg
Med 55(1):51
13 Hodler B.M., Baldisserotto and Edson M (2000) “Accuracy of
noncompressive sonography of children with appendicitis
according to the potential position of appendix” Ashcraft
KW Pediatric surgery Philadelphia: Saunders, 1993:472
14 Hof K.H., Van L.W., Krestin G.P., Bonjer H.J., Lange J.F.,
Becking W.B., Kazemier G (2004) “Surgical validation of
unenhanced helical computed tomography in acute
appendicitis” Br J Surg 2004; 91(12):1641-5
15 Hussain S , Rahman A , Abbasi T , Aziz T (2014) “Diagnostic
accuracy of ultrasonography in acute appendicitis” J Ayub
Med Coll Abbottabad 2014 Jan-Mar;26(1):12-7
16 Huwart L., El Khoury M., et al (2007) “What is the thickness
of the normal appendix
17 Ivan Pedrosa, MD,, Deborah Levine, MD, (2006) “MR
Imaging Evaluation of Acute Appendicitis in Pregnancy”
Gastrointestinal Imaging, Volume 238, Issue 3
18 Jacobs J.E , Birnbaum B.A , Macari M , Megibow A.J , Israel
G , Maki D.D , Aguiar A.M , Langlotz C.P (2001) “Acute
appendicitis: comparison of helical CT diagnosis focused
technique with oral contrast material versus nonfocused
technique with oral and intravenous contrast material”
Radiology 220(3):683-90
19 Kamel I.R , Goldberg S.N , Keogan M.T , Rosen
M.P , Raptopoulos V (2000) “Right lower quadrant pain and
suspected appendicitis: nonfocused appendiceal CT review
of 100 cases” Radiology 2000 Oct;217(1):159-63
20 Kasim C., Yusuf G., Ali K., (2010) “The role of computerized
tomography in the diagnosis of acute appendicitis in patients
with negative ultrasonography findings and a low Alvarado score” Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery, Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010;16 (5):445-448
21 Kim SY, Lee K.H., Kim K., et al Acute appendicitis in young adults: low- versus standard-radiation-dose
diagnosis Radiology 2011;260:437-445
22 Lane M.J., Katz D.S., Ross B.A., Clautice-Engle T.L., Mindelzun R.E., Jeffrey R.B (1997) “Unenhanced helical CT for suspected acute appendicitis” AJR Am J Roentgenol 1997; 168(2):405-9
23 Lee J.H., Rhea P.L., Lee J.K et al, The etiology and clinical
characteristics of mesenteric adenitis in Korean adults J Korean
Med Sci 1997;12:105–110
24 Lim CB, Chen V., Barsam A., et al ; Plain abdominal radiographs: can we interpret them? Ann R Coll Surg Engl
2006 Jan;88(1):23-6
25 Macari M., Balthazar E.J., Krinsky, G., Cao, H CT diagnosis of
ileal diverticulitis Clin Imaging 1998;22:243–245
26 Nguyễn Đình Hối (1994) “Viêm ruột thừa” Bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa Nhà xuất bản y học, tr 34-74
27 on MDCT” J Radiol 88:385-389
28 Van Randen A , Bipat S , Zwinderman A.H , Ubbink D.T , Stoker J , Boermeester M.A (2008) “Acute appendicitis: meta-analysis of diagnostic performance of CT and graded compression US related to prevalence of disease”
Radiology 2008 Oct;249(1):97-106
Ngày nhận bài báo: 06/8/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 12/8/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/10/2015