VAI TRÒ của SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC dưới HƯỚNG dẫn của CHỤP cắt lớp VI TÍNH TRONG CHẨN đoán LAO PHỔI tại TRUNG tâm hô hấp – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, chẩn đoán lao phổingoài việc tìm thấy vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lấy từ người bệnh: đờm,dịch phế quản và dịch màng phổi, nhiều kỹ thu

AFB : Acid fast bacilli

AIDS : Acquired immuno deficiency syndrome

BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính

Ck/phút

CLVT

: Chu kỳ/phút: Cắt lớp vi tính

CTCLQG : Chương trình chống lao quốc gia

MGIT : Mycobacterie growth indicator tube

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh lao và tình hình bệnh lao 3

1.1.1 Khái niệm bệnh lao và vi khuẩn lao 3

1.1.2 Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam 5

1.2 Lao Phổi 6

1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi 7

1.2.2 Phân loại lao phổi 7

1.3 Lâm sàng của bệnh nhân lao phổi 9

1.3.1 Triệu chứng cơ năng 9

1.3.2 Triệu chứng toàn thể 10

1.3.3 Triệu chứng thực thể 11

1.4 Cận lâm sàng 11

1.4.1 Xét nghiệm máu 11

1.4.2 Phản ứng Tuberculin 13

1.4.3 Chẩn đoán hình ảnh 13

1.4.4 Một số xét nghiệm vi sinh 14

1.5 Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 17

1.5.1 Sơ lược lịch sử kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT 17

1.5.2 Những xét nghiệm và chụp phim cần thiết trước khi sinh thiết 17

1.5.3 Kim sinh thiết 17

1.5.4 Kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT 18

1.5.5 Ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính 19

1.5.6 Biến chứng và điều trị 20

1.5.7 Số lần sinh thiết 21

1.5.8 Một số hình ảnh tổn thương mô bệnh học lao phổi 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Địa điểm nghiên cứu 23

2.2 Thời gian nghiên cứu 23

2.4 Phương pháp nghiên cứu 23

2.5 Nội dung nghiên cứu 23

2.5.1 Một số thông tin chung của bệnh nhân: 23

2.5.2 Triệu chứng lâm sàng 24

2.5.3 Xét nghiệm cận lâm sàng 24

2.6 Các bước tiến hành 25

2.7 Quy trình kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp CLVT 26

2.7.1 Chuẩn bị thuốc và dụng cụ: 26

2.7.2 Phương pháp tiến hành 26

2.8 Phân tích và xử lý số liệu 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung 30

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, nghề nghiệp và địa dư 30

3.1.2 Lý do vào viện và thời gian bị bệnh trước vào viện, chẩn đoán tuyến trước 32

3.1.3 Tiền sử tiếp xúc nguồn lây 34

3.1.4.Tiền sử bệnh 35

3.1.5 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 35

3.2 Triệu chứng lâm sàng 36

3.3 Xét nghiệm cận lâm sàng 37

3.3.1 Xét nghiệm máu 37

3.3.2 Phản ứng mantoux 39

3.3.3 Kết quả X-quang phổi và CLVT ngực 39

3.3.4 Kết quả nội soi phế quản 40

3.4 Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn chụp CLVT 42

3.4.1 Vị trí sinh thiết 42

3.4.2 Kích thước tổn thương 43

3.4.3 Số lần sinh thiết xuyên thành ngực 43

3.4.4 Tai biến khi sinh thiết xuyên thành ngực 43

3.4.6 Kết quả mô bệnh học 49

3.4.7 Xét nghiệm về lao dịch STXTN 45

3.5 Các mối tương quan 45

3.5.1 Tương quan giữa kết quả mô bệnh học STXTN với kết quả MGIT dịch phế quản 45

3.5.2 Tương quan giữa kết quả mô bệnh học STXTN với kết quả MGIT dịch STXTN 46

3.5.3 Tương quan giữa kết quả mô bệnh học STXTN với kết quả PCR – TB dịch STXTN 46

Chương 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân lao phổi nghiên cứu 47

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo địa dư, tuổi, giới, nghề nghiệp 47

4.1.2 Thời gian bị bệnh trước vào viện, lý do vào viện, chẩn đoán tuyến dưới 48 4.1.3 Tiền sử bệnh tật và tiếp xúc với nguồn lây 49

4.1.4 Tiền sử hút thuốc lá 51

4.2 Triệu chứng lâm sàng 51

4.2.1 Triệu chứng cơ năng và toàn thân 51

4.2.2 Triệu chứng thực thể 52

4.3 Triệu chứng cận lâm sàng 52

4.3.1 Xét nghiệm máu, 52

4.3.2 Kết quả phản ứng Mantoux 54

4.3.3 Kết quả X-quang phổi và CT scanner ngực 54

4.3.4 Kết quả soi phế quản 55

4.4 Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp CLVT 56

4.4.1 Vị trí sinh thiết 56

4.4.2 Kích thước tổn thương 56

4.4.3 Số lần sinh thiết 57

4.4.4 Tai biến 57

4.4.5 Kết quả tế bào học 58

4.4.7 Xét nghiệm dịch STXTN 594.5 Các mối tương quan 59

KẾT LUẬN 61 BỆNH ÁN MINH HỌA

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Bảng 3.1 Lý do vào viện của bệnh nhân 32

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh 35

Bảng 3.3 Tiền sử lao 35

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng) 36

Bảng 3.5 Số lượng hồng cầu 37

Bảng 3.6 Số lượng bạch cầu 37

Bảng 3.7 Máu lắng 38

Bảng 3.8 Kết quả X-quang phổi 39

Bảng 3.9 Kết quả CLVT ngực 40

Bảng 3.10 vị trí tổn thương trên soi phế quản 40

Bảng 3.11 Hình ảnh soi phế quản 41

Bảng 3.12 Kết quả vi sinh vật về lao dịch phế quản 41

Bảng 3.13 Mô bệnh học sinh thiết phế quản 42

Bảng 3.14 Kích thước tổn thương 43

Bảng 3.15 Bảng số lần sinh thiết 43

Bảng 3.16 Kết quả vi sinh vật về lao dịch STXTN 45

Bảng 3.17 Tương quan giữa kết quả mô bệnh học STXTN với kết quả MGIT dịch phế quản 45

Bảng 3.18 Tương quan giữa kết quả mô bệnh học STXTN với kết quả MGIT dịch STXTN 46

Bảng 3.19 Tương quan giữa kết quả mô bệnh học STXTN với kết quả PCR -TB dịch STXTN 46

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 30

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 31

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 31

Biểu đồ 3.4 Thời gian bị bệnh trước vào viện 33

Biểu đồ 3.5 Chẩn đoán sơ bộ 34

Biểu đồ 3.6 Tiền sử tiếp xúc nguồn lây 34

Biểu đồ 3.7 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 35

Biểu đồ 3.8 Kết quả mantoux 39

Biểu đồ 3.9 Vị trí sinh thiết 42

Biểu đồ 3.10 Tai biến khi sinh thiết xuyên thành ngực 43

Biểu đồ 3.11 Kết quả tế bào học sinh thiết xuyên thành ngực 44

Biểu đồ 3.12 Kết quả mô bệnh học 44

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Lao phổi 7

Hình 1.2: Hinh tôn thương viêm lao 22

Hình 2.1 Hình ảnh máy chụp CLVT 26

Hình 2.2 Một số hình ảnh khi sinh thiết 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới, bệnh lao đã có từ rất lâu, xuất hiện ở Ấn Độ, Ai Cập vàcác nước vùng Trung Á Hơn 6000 năm trước Công nguyên bệnh lao là mối

đe dọa của loài người, là nguyên nhân dẫn đến tử vong Từ năm 1819 đến

1865, nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu lâm sàng giải phẫu thực nghiệm vềbệnh lao Đến năm 1882, nhà bác học Đức Robert Koch đã trịnh trọng công

bố phát minh của mình là tìm ra nguyên nhân gây bệnh lao do một loại vikhuẩn hình que (trực khuẩn) gọi là Bacillus Koch-BK [1]

Cuối thập kỷ 90 thế kỷ 19, bệnh lao hoành hành khắp Châu Âu, Châu

Mỹ, cứ 7 người chết có 1 người chết do lao Tới thập kỷ 50, 60, 70 của thế kỷ

20, với sự phát minh ra thuốc Streptomycin chữa lao ra đời, sau đó là các thuốcIsoniazid, PAS, Rifampicin, Ethambutol, Pyrazinamide (PZA), bệnh lao dầndần được thanh toán Năm 1980 tử vong do lao ở các nước công nghiệp pháttriển đã giảm xuống 1-5/100.000 dân [2] Loài người tưởng đã có thể bài trừbệnh lao trên thế giới vào cuối thế kỷ 20 Nhưng với sự xuất hiện của cácchủng vi khuẩn lao kháng thuốc và sự xuất hiện của đại dịch HIV/AIDS, đãlàm cho bệnh lao ngày càng gia tăng trở lại trên toàn thế giới

Việt Nam đứng thứ 12 trong số 23 nước có số lượng bệnh nhân lao caotrên toàn cầu (TCYTTG - 2001) Trong khu vực Tây Thái Bình Dương, ViệtNam đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philippin [3] Mỗi năm Việt Nam cóchừng 145.000 người mắc bệnh Trong số đó có chừng 65.000 người lao phổiđờm có vi khuẩn lao, số người chết do lao ước chừng 20.000 người mỗi năm[4] Việc phát hiện sớm chính xác bệnh lao sẽ hạn chế được tình trạng trườnghợp tử vong do lao và tránh được tình trạng lây lan trong cộng đồng

Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, chẩn đoán lao phổingoài việc tìm thấy vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lấy từ người bệnh: đờm,dịch phế quản và dịch màng phổi, nhiều kỹ thuật cao như PCR, nuôi cấyMGIT đã được áp dụng nhằm chẩn đoán sớm và chính xác bệnh lao Đặc biệt,tìm thấy tổn thương nang lao trong sinh thiết phổi, niêm mạc phế quản, hạch

Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn chụp CLVT là phương

pháp hiệu quả giúp chẩn đoán những trường hợp lao khó như: lao AFB âmtính, u lao ở ngoại vi phổi Ở Việt Nam, kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực(STXTN) đã được thực hiện từ lâu, tuy nhiên đề tài nghiên cứu kỹ thuật này ởbệnh nhân lao phổi ít tác giả đề cập đến Xuất phát từ thực tế nêu trên chúng

tôi tiến hành đề tài: “Vai trò của sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân lao phổi trong chẩn đoán lao phổi tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi điềutrị tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

2 Nhận xét kết quả của STXTN dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tínhtrong chẩn đoán lao phổi tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh lao và tình hình bệnh lao

1.1.1 Khái niệm bệnh lao và vi khuẩn lao

1.1.1.1 Khái niệm về bệnh lao

- Lao là một bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn Mycobacterium sis gây nên

tuberculo Bệnh lao đã có từ rất lâu (trước Công nguyên) ở Ấn Độ, Ai Cập, HyLạp và các nước vùng Trung Á Nhưng người ta không hiểu biết về bệnh lao,người ta quan niệm bệnh lao là một bệnh di truyền và không chữa khỏi, đượccoi là một trong “tứ chứng nan y”

- Với việc phát minh của nhà bác học người Đức Robert Koch vào năm

1882, mới biết nguyên nhân gây nên bệnh này là một loại vi khuẩn hình que và

từ đó có rất nhiều công trình nghiên cứu về vi khuẩn lao đã giúp loài ngườihiểu rõ về sinh bệnh học cũng như các biện pháp phòng và điều trị bệnh lao

- Tới thập kỷ 50 của thế kỷ 20, Waksman và các cộng sự phát minh rathuốc Streptomycin, Isoniazid và sự ra đời hàng loạt các thuốc chống laokhác, bệnh lao được biết chính xác là bệnh có thể phòng và điều trị có kết quảtốt [1]

- Từ khi Robert Koch tìm ra vi khuẩn lao và chứng tỏ bệnh lao là mộtbệnh lây thì quan niệm bệnh lao là bệnh di truyền không còn nữa

- Nguồn lây chủ yếu là những bệnh nhân bị lao phổi ho khạc đờm có

vi khuẩn lao, lây từ người bệnh sang người lành do tiếp xúc

- Bệnh lao diễn biến qua 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn nhiễm lao: khi vi khuẩn lao lần đầu tiên đột nhập vào cơthể chưa bao giờ tiếp xúc với vi khuẩn lao

+ Giai đoạn lao bệnh (lao thứ phát): đa số người bệnh chỉ ở tình trạngnhiễm lao, khi sức đề kháng của cơ thể giảm, số lượng và độc tính của vikhuẩn tăng, đặc biệt ở người có nguy cơ cao như người suy giảm miễn dịchbẩm sinh hoặc mắc phải (dùng thuốc Corticoid, nhiễm HIV, phụ nữ ở thời kỳ

thai nghén, trẻ em chưa được tiêm phòng lao…), người mắc các bệnh mạntính (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ĐTĐ…)

- Bệnh lao có thể phòng và điều trị khỏi được Với việc tiêm phònglao bằng vắc xin BCG cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có thể hạn chế cho trẻmắc lao cấp tính tới 80% Tất cả các thể lao được phát hiện sớm nếu điều trịbằng các thuốc chống lao đặc hiệu một cách đầy đủ và nghiêm túc theo chỉdẫn của nhân viên y tế thì có thể khỏi gần như hoàn toàn

- Bệnh lao là một bệnh xã hội: bệnh nhiều người mắc, tỷ lệ tử vongcao, dễ lây lan trong cộng đồng, khoảng 95% số bệnh nhân lao và 99% sốtrường hợp tử vong do lao đều ở các nước đang phát triển, bệnh nhân tử vongthường ở lứa tuổi 15 - 65 (80%) là lứa tuổi lao động Như vậy, bệnh lao trởthành một gánh nặng thật sự đối với các nước đang phát triển cả về mặt xã hội

và kinh tế [4]

1.1.1.2 Vi khuẩn lao

- Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriaceae, dài từ 3 - 5 µm rộng 0,3

- 0,5 µm, không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt, chúng đứng riêng rẽ hoặcthành đám trên tiêu bản nhuộm Ziehl-Neelsen không bị cồn và acid làm mấtmàu đỏ của fucsin

- Trong các loại vi khuẩn lao thì vi khuẩn lao người là nguyên nhânchủ yếu gây bệnh lao ở người (Mycobacterium tuberculosis Hominiss), sau

đó là vi khuẩn lao bò (Mycobacterium bovis) và vi khuẩn lao chim terium civium) Ngoài ra còn có vi khuẩn lao không điển hình

(Mycobac Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn có thể tồn tại 3 (Mycobac 4 tháng, dưới ánhnắng mặt trời, vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ Khi chiếu tia cực tím chúng chỉtồn tại 2 - 3 phút Ở 42oC, vi khuẩn ngừng phát triển, ở 80oC vi khuẩn chết sau

10 phút Đờm của bệnh nhân lao để trong phòng tối ẩm sau 3 tháng vi khuẩnvẫn tồn tại và giữ được độc lực Nhưng ở nhiệt độ sôi 5 phút chúng bị chết.Trong cồn 90o, vi khuẩn tồn tại 3 phút Trong acid phenic 5% vi khuẩn chếtsau 1 phút

- Đặc điểm nuôi cấy: vi khuẩn có thể phát triển trên môi trường nuôi

cấy phải giàu chất dinh dưỡng (môi trường Loeweinstein-Jensen) Vi khuẩnphát triển tốt nhất ở môi trường có pH từ 6,2 - 7,2; nhiệt độ vi khuẩn có thểphát triển là 29 - 42oC, thuận lợi nhất là 37 - 38oC [4].

1.1.1.3 Phân loại bệnh lao

- Tùy theo vị trí gây bệnh, người ta chia bệnh lao thành 2 thể chính làlao phổi và lao ngoài phổi (lao màng phổi, lao màng lão, lao hạch, lao hệxương khớp, lao sinh dục tiết niệu) Lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhấtchiếm khoảng 80% tổng số bệnh lao

- Lao phổi là nguồn lây vi khuẩn cho người lành nhiều hơn so với laongoài phổi, làm cho bệnh lao tồn tại ở mọi quốc gia qua nhiều thế kỷ, việc pháthiện và điều trị khỏi cho những bệnh nhân này là phòng bệnh hiệu quả nhất,nhiệm vụ quan trọng trong chương trình chống lao của nước ta cũng như trên thếgiới

1.1.2 Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam

1.1.2.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới

- Năm 1882, Robert Koch phát hiện được vi khuẩn lao là nguyên nhângây bệnh Từ 1882 đến nay, ước tính có ít nhất 200 triệu người trên thế giới chết

vì bệnh lao do trong một thời gian dài có nhiều hạn chế trong việc phát hiện vàđiều trị bệnh nên vấn đề khống chế và thanh toán bệnh diễn ra hết sức chậm

- Hiện nay, theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới (WHO 1998) cókhoảng 1,9 tỷ người hiện đang bị nhiễm lao, số người đang mắc bệnh lao là

16 triệu người Bệnh lao là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong cao

- Có sự chênh lệch rất lớn giữa các nước phát triển với các nước đang vàkém phát triển, bệnh lao tập trung chủ yếu ở các nước đang và kém phát triển

- Tình hình bệnh lao ở các nước kinh tế phát triển (Tây Âu và BắcMỹ): tại các nước Bắc Âu năm 1954, tỷ lệ nhiễm lao ở lứa tuổi 20 khoảng20%, đến năm 1986 chỉ còn 0,5% Nguy cơ nhiễm lao ở các nước này cáchđây hơn 30 năm là 0,22% Hiện nay giảm thấp coi như không đáng kể

- Tình hình bệnh lao ở các nước kém phát triển và đang phát triển (chủyếu ở các nước thuộc khu vực Châu Phi, Nam Sahara, Bắc Phi, Châu Á, NamMỹ…) Chỉ số nguy cơ nhiễm lao cao gấp 20 - 30 lần so với các nước phát

triển Mức giảm nguy cơ nhiễm lao hàng năm chậm, dự đoán đến năm 2015mức giảm vẫn như hiện nay Trong vài ba thập kỷ tới, bệnh lao chắc chắn vẫncòn rất trầm trọng ở những nước thuộc khu vực này với 6,5 triệu người mắcbệnh lao trong đó 3 triệu là nguồn lây, 2,3 triệu người tử vong hàng năm [4].

Theo số liệu thống kê của WHO 1998, Châu Phi là khu vực bệnh laogia tăng trầm trọng hơn cả

Theo WHO (2003), tỷ lệ bệnh nhân lao mới trên toàn thế giới tăng xấp

xỉ 0,4%/năm [5]

- Do ảnh hưởng của đại dịch HIV, người đồng nhiễm lao và HIV cónguy cơ chuyển thành bệnh lao 30 lần nhiều hơn so với nhóm người lao đơnthuần WHO ước tính đến cuối thế kỷ này, dịch HIV ít nhất sẽ tạo ra 1,4 triệubệnh lao tiến triển mới [4]

- Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những người bệnhnhiễm HIV/AIDS [6]

1.1.2.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam

- Nước ta bệnh lao còn phổ biến và ở mức độ trung bình cao, là nướcđứng thứ 12 trong số 23 nước có tỷ lệ nhiễm lao cao

- Từ năm 1997-2002, chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) đãphát hiện được 532702 bệnh nhân lao các thể, 372220 bệnh nhân lao phổi AFBdương tính mới Qua kết quả điều tra nguy cơ nhiễm lao hàng năm, CTCLQG đãphối hợp cùng WHO phân tích và ước tính nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở ViệtNam là khoảng 1,7% Trong đó, ước tính nguy cơ nhiễm lao trung bình hàngnăm ở các tỉnh phía Bắc khoảng 1,2%, phía Nam khoảng 2,2%

1.2 Lao Phổi

Hình 1.1 Lao phổi

1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi

- Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn lao người tuberculosis miniss, có thể do vi khuẩn lao bò nhưng ít gặp Ở những người bị nhiễm HIV/AIDS khi bị lao phổi nguyên nhân gây bệnh còn có thể do các trực khuẩnkháng cồn kháng toan khác không điển hình (M Atipiques) hay gặp làM.Avium Intracellulace, M.Kansasic…[4]

Ho Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi và vùng dưới đòn (phân thùyđỉnh và phân thùy sau của thùy trên phổi) do vùng này có nhiều Oxy so vớicác vùng phổi khác (vi khuẩn lao là vi khuẩn hiếu khí), do cấu trúc về giảiphẫu hệ mạch máu ở đây, làm cho dòng máu chảy chậm so với các vùng khác

vì vậy vi khuẩn dễ dừng lại gây bệnh

- Những người tiếp xúc với nguồn lây, đặc biệt là tiếp xúc lâu dài và trựctiếp thì càng dễ bị bệnh, người bệnh khi ho (hoặc hắt hơi) bắn ra các hạt rất nhỏ,trong các hạt nhỏ này có vi khuẩn lao lơ lửng trong không khí phân tán xungquanh bệnh nhân, người lành hít vào các hạt này khi thở có thể bị bệnh

- Một số bệnh hoặc cơ thể trong các trạng thái đặc biệt như bệnh phổi

do virut, bệnh bụi phổi, đái tháo đường, HIV/AIDS, suy dinh dưỡng, ngườigià, trẻ em là điều kiện thuận lợi mắc bệnh lao [4]

1.2.2 Phân loại lao phổi

1.2.2.1 Phân loại theo Hiệp hội bài lao quốc tế và chương trình chống lao quốc gia [4]

a Dựa vào xét nghiệm vi khuẩn lao:

- Lao phổi xét nghiệm đờm trực tiếp có vi khuẩn AFB dương tính

- Lao phổi xét nghiệm đờm trực tiếp không có vi khuẩn AFB âm tính.+ Kết quả xét nghiệm AFB âm tính ít nhất 6 mẫu đờm khác nhau qua 2lần khám cách nhau 2 tuần đến 1 tháng và có tổn thương nghi lao trên X-quang

+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB trực tiếp âm tính, nhưng nuôi cấy lại

có vi khuẩn mọc

b Dựa vào tiền sử dùng thuốc

- Bệnh nhân lao phổi mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc hoặcmới chỉ dùng thuốc lao dưới 1 tháng

- Bệnh nhân lao phổi điều trị thất bại: bệnh nhân còn vi khuẩn trongđờm từ tháng điều trị thứ 5 trở đi

- Bệnh nhân điều trị lại sau thời gian bỏ điều trị: người bệnh khôngdùng thuốc trên 2 tháng trong quá trình điều trị, sau đó quay lại điều trị vớiAFB dương tính trong đờm

- Bệnh nhân tái phát: bệnh nhân đã điều trị lao được thầy thuốc xácnhận là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị, nay mắc bệnh trở lại AFB dươngtính trong đờm

- Bệnh lao phổi mạn tính: bệnh nhân vẫn còn vi khuẩn lao sau khi đãdùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc

1.2.2.2 Phân loại theo tuổi [4]

- Lao phổi ở trẻ em: Tổn thương ở phổi thường xuất hiện sau tổnthương tiên phát từ 6 - 14 năm, do đó lao phổi trẻ em hay gặp từ 10 - 14 tuổi

Do có những thay đổi về nội tiết ở lứa tuổi này mà trẻ hay bị các thể lao phổinặng như phế quản phế viêm lao hoặc viêm phổi bã đậu

- Lao phổi ở người già: người già dễ bị lao phổi do cơ thể bị suy giảmmiễn dịch, nguồn gốc vi khuẩn chủ yếu là từ các tổn thương cũ trong cơ thểtái triển trở lại Việc phát hiện có thể bị chậm trễ vì tuổi già nhiều người bịcác bệnh hô hấp mạn tính, triệu chứng của các bệnh này cũng giống triệuchứng của bệnh lao phổi (ho, đau ngực…)

1.2.2.3 Phân loại theo đặc điểm tổn thương và diễn biến của bệnh

- Phế quản phế viêm lao: hay gặp ở trẻ nhỏ, tuổi dậy thì và người già,

diễn biến cấp tính: sốt cao, gầy sút nhanh, khó thở, ở trẻ nhỏ có thể suy hôhấp XQ – phổi là những nốt mờ, to nhỏ không đều ở cả 2 phế trường, tậptrung nhiều ở vùng cạnh tim.

- Viêm phổi bã đậu: gặp mọi lứa tuổi, nhiều nhất ở tuổi dậy thì Ngườibệnh sốt cao (39-40oC), khó thở, tím tái, mạch nhanh Khám phổi có hộichứng đông đặc, nhiều ran ẩm, ran nổ, có thể có cả ran ngáy (do co thắt phếquản hoặc chất bã đậu gây bít tắc một phần phế quản), có thể có hội chứnghang XQ hình mờ chiếm một số phân thuỳ, một thùy hoặc một số thùy phổi

- U lao: là một thể lâm sàng đặc biệt của lao phổi, khi tổ chức bã đậuđược các lớp xơ xen kẽ bao bọc Đặc điểm của U lao là ít có triệu chứng lâmsàng, nhiều khi phát hiện do tình cờ chụp phim phổi

1.3 Lâm sàng của bệnh nhân lao phổi

1.3.1 Triệu chứng cơ năng

1.3.1.1 Ho

Ho là một trong các triệu chứng sớm nhất, phổ biến nhất trong các bệnh

hô hấp, đặc biệt bệnh lao phổi

Theo nhiều công trình nghiên cứu ở nước ta, tỷ lệ bệnh nhân lao phổi

có triệu chứng ho chiếm tỷ lệ khá cao từ 70% - 90% (Lê Ngọc Hưng, 1988:94,3%; Lê Khánh Long, 1955: 90%; Nguyễn Hoàng Long, 2000: 94,7% ởbệnh nhân nam, 90,7% ở bệnh nhân nữ) [7],[8],[9] Nhưng không phải tất cảbệnh nhân lao phổi đều ho Theo V.Einis ít nhất 1/3 bệnh nhân không ho,thường không ho ở giai đoạn hình thành ổ lao tiên phát [10]

1.3.1.2 Đờm

Mới đầu tổn thương lao ít xuất tiết, đờm khạc rất ít, nhầy trắng khó khạcsau đó tùy theo bội nhiễm loại vi khuẩn khác mà có màu vàng hoặc xanh hiếmkhi đờm có mùi thối Bệnh diễn biến nặng hang lao hình thành, đờm khạc ra lổnnhổn hình đồng xu in hình khuôn hang lao, màu xám đôi khi lẫn máu

1.3.1.3 Ho ra máu

Ho ra máu cũng là một triệu chứng của lao phổi nói riêng, bệnh phổinói chung (ung thư phổi, giãn phế quản, áp xe phổi…) Tùy theo từng nước,từng thời kỳ có độ lưu hành lao phổi cao hay thấp mà ho ra máu do lao xảy ranhiều hay ít Ở Hoa Kỳ tỷ lệ lao phổi chiếm 7,16% tất cả các trường hợp ho ra

máu, 13-40% theo công bố của Y văn thế giới [11] Ở Liên Xô cũ 2/3 ho ramáu do lao [10] Ở nước ta, các năm đầu chương trình chống lao quốc gia, ho

ra máu do lao tỷ lệ cao sau đó giảm dần: năm 1973 tại Viện chống lao Trungương: 74%, năm 1984: 51,6%, năm 1985: 46% Cuối thế kỷ 20 tỷ lệ ho ramáu tăng, năm 1987-1990: 43,4% vào cấp cứu tại khoa hồi sức, trong đó dolao là 83,2%

Một số tác giả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đau ngực là: theo Hỷ KỳPhóng (2001): 73,3% [12], Nguyễn Mạnh Tuấn (2001): 55,6% [13], PhanLương Ánh Linh (2002): 70,3% [14]

1.3.1.5 Khó thở

Khó thở xảy ra muộn phản ánh tổn thương phổi lan rộng hoặc do biếnchứng lao phổi như tràn khí màng phổi tự phát, tràn dịch màng phổi do lao,tâm phế mạn nặng

Khó thở là triệu chứng thường gặp ở người lao phổi mạn tính, là lý dođến khám bệnh (51,7%), là dấu hiệu trong bệnh cảnh lâm sàng người bệnh tửvong [15]

Phần lớn người bệnh sốt nhẹ về chiều, ớn lạnh sau lưng, khi bệnh tiếntriển nặng, tổn thương nhuyễn hóa thành hang, lan tỏa rộng, nhiệt độ tăng cao38-39oC, đặc biệt tuy vẫn sốt trên 39oC nhưng bệnh nhân chịu đựng tốt vẫntỉnh táo không phờ phạc như các bệnh nhiễm khuẩn khác, ngược lại có bệnhnhân không sốt nhưng ít gặp (50% ở giai đoạn đầu) [11].

1.3.2.2 Mồ hôi đêm, gầy sút cân mệt, mỏi

- Mồ hôi đêm là mồ hôi vã ra ở trán, lưng, ngực khi ngủ, thường xảy

ra muộn là một dấu hiệu rất quý để chẩn đoán lao sơ nhiễm ở trẻ em

- Gầy sút cân, mệt mỏi về thể chất và tinh thần thường là lý do sớmdẫn bệnh nhân đến khám bệnh Khi sút 2-3 kg hay hơn trong một thời gianngắn không có lý do rõ rệt là dấu hiệu muộn của lao tiến triển

- Gõ đục rộng, ngay cả khi trên vùng phổi có hang lao do tổ chức xungquanh đông đặc, gõ ngực còn phát hiện tràn dịch, tràn khí màng phổi

- Nghe phổi: Ran ẩm thường gặp, nếu có hang lao ran ẩm có âm vanghơn rất giá trị Ran nổ ít gặp Ran rít, ran ngáy là các ran phế quản thể hiện cótriệu chứng phế quản tham gia, thở khò khè do phế quản bị chèn ép hoặc tắchẹp phế quản Nhiều ran phối hợp với nhau thành tiếng ríu rít thường kèmtheo tiếng thổi hang

1.4 Cận lâm sàng

1.4.1 Xét nghiệm máu

- Số lượng hồng cầu: theo Hopewell PC và cộng sự (2000) thiếu máugặp khoảng 10% các thể lao hang nặng, lao tản mạn, một số có thể do lao tủyxương gây ra [16] Thiếu máu phần lớn liên quan đến diện tích tổn thươngphổi nặng nhẹ và giới tính

- Huyết sắc tố: thiếu máu ưu sắc hiếm gặp nồng độ huyết sắc tố giảm

rất ít hay không suy giảm Sau 1 tháng điều trị không có biến chứng, nồng độ

Hb thường tăng 1g Hb% Nếu có biến chứng liên quan đến HIV, lao khángthuốc cơ thể sẽ đáp ứng kém [17]

- Tốc độ máu lắng: lao phổi mức độ vừa hay lao phổi mạn tính máu lắngthường tăng trên 75% Có mối tương quan giữa máu lắng và nồng độ huyết sắc

tố, tốc độ máu lắng giảm nồng độ huyết sắc tố tăng phản ánh tình trạng điều trị

có hiệu quả Đa số lao phổi có máu lắng cao (trên 82%, 60,1%) [18] vic B, 1998; Young AM, 1999; Meherremov AA, 1998 [19],[20],[21]

Nedeljko Số lượng bạch cầu: số lượng bạch cầu thay đổi, trong các đợt tiếntriển 8 - 40% lao phổi bạch cầu tăng nhẹ, số lượng bạch cầu thường tăng vừaphải Trái lại lao kê có khi bạch cầu trên 20.000 có khi giảm [22]

Hoàng Văn Huấn nghiên cứu trên 136 ca lao thâm nhiễm cũng nhậnthấy bạch cầu tăng nhiều nhất từ 8.000-10.000 tế bào/ml (44,7-48,5%), sauđến 10.000-15.000 tế bào/ml (14,9-23,6%) ít khi trên 15.000 tế bào/ml (2,1-2,2%) [23]

- Bạch cầu đa nhân trung tính: một số bệnh nhân có số lượng bạch cầu

đa nhân trung tính bình thường, Bạch cầu đa nhân trung tính tăng số lượngtuyệt đối ở mức trung bình từ 29-57% [18]

- Tế bào lympho: 17-40% bệnh nhân lao có số lượng tuyệt đối tế bàolympho bằng hoặc dưới 1.500 tế bào/ml Số lượng tế bào lympho giảm là laotiến triển nặng, thường gặp trong lao phổi, lao kê [4]

Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi được đánh giá ba mức độ:

+ >30%.

1.4.2 Phản ứng Tuberculin [24]:

- Loại phản ứng Tuberculin được dùng phổ biến là Mantoux

- Phản ứng Mantoux: tiêm 0,1 ml dung dịch có 10 đơn vị PPD vàotrong da mặt trước cẳng tay tạo nên cục sần trên da từ 5 - 6mm đường kính.Đọc kết quả sau 72h Nếu phản ứng dương tính sẽ thấy một vùng mẩn đỏ vàmột cục cứng ở da Đo đường kính cục theo chiều ngang cánh tay, phầnquầng đỏ xung quanh không quan trọng Phản ứng dương tính khi đường kínhcục phản ứng >10mm, âm tính <5mm, không có ý nghĩa từ 5 - 9mm

Nếu đã có bằng chứng rõ ràng mắc bệnh lao thì phản ứng Tuberculin

âm tính cũng sẽ không loại trừ được bệnh lao

Nếu phản ứng Tuberculin dương tính mạnh giúp hướng tới chẩn đoánlao phổi trong trường hợp bệnh nhân có tổn thương XQ – phổi nhưng BKđờm âm tính hoặc chẩn đoán lao tiềm ẩn nếu không rõ tổn thương XQ

Theo Pensati E.L (1994), một số bệnh nhân lao phổi nhưng test toux có thể vẫn âm tính, nhất là những bệnh nhân nhiễm HIV, dùng thuốc ứcchế miễn dịch hoặc corticoid kéo dài, nhiễm vi-rút, suy dinh dưỡng

1.4.3.1 XQ trong chẩn đoán lao phổi

- Đám mờ không đều ở vùng đỉnh hoặc vùng dưới xương đòn (1 hoặc

2 bên) Trong đám mờ thấy có những đốt đậm hơn và bờ của những đám mờkhông rõ nét (lao thâm nhiễm)

- Hình hang: có thể 1 hoặc nhiều hang (lao hang)

- Những nốt chấm mờ nhỏ như hạt kê, đường kính 1mm lan tỏa cả haiphổi (lao kê)

- Bóng mờ đặc tròn hoặc bầu dục ở góc ngoài hạ đòn hoặc hạ phânthùy sáu (thâm nhiễm Assman).

- Những bóng mờ ở rốn phổi và trung thất do hạch lympho sưng to

- Có một vài nốt hoặc nhiều nốt to nhỏ khác nhau đường kính 3-10mmđậm độ không đều thường gặp ở hạ đòn hoặc đỉnh phổi 1 hoặc 2 bên (laonốt)

- Đám mờ hình thùy phổi (tam giác) có thể ở bất cứ vị trí nào nhưngthông thường thấy ở thùy trên và thùy giữa

Phân loại mức độ tổn thương theo Hiệp Hội Hoa Kỳ:

- Tổn thương nhỏ: tổn thương không có hang ở 1 hoặc 2 bên phổi,nhưng bề rộng của tổn thương khi gộp lại không vượt quá diện tích phổi nằmtrên một đường ngang qua khớp ức sườn 2

- Tổn thương mức độ vừa: gồm các tổn thương rải rác diện tích gộp lạikhông vượt quá 1 phổi Nếu tổn thương liên kết với nhau thì cũng không quá 1/3một phổi Khi có hang thì đường kính các hang cộng lại không vượt quá 4 cm

- Tổn thương rộng: khi tổn thương vượt quá giới hạn trên

1.4.3.2 Chụp CLVT ngực

Đối với bệnh lao phổi chụp CLVT được chỉ định trong các trường hợp:

- Phát hiện các tổn thương lao kín đáo: những tổn thương nhỏ ở nhu

mô phổi, tổn thương lao kê quá nhỏ mà phim phổi thường dễ bỏ qua, chụpCLVT với độ phân giải cao đã góp ích rất nhiều khi phát hiện được bệnh môphổi kẽ đường thở nhỏ giãn phế quản, chụp CLVT cũng có thể phát hiện sớmthâm nhiễm lao sớm, các hạch nhỏ vùng rốn phổi

- Xác định mức độ lan rộng tổn thương lao, tổn thương ở trung thất, màngphổi, màng tim, thành ngực (các ổ áp xe nhỏ, hang lao, chít hẹp phế quản…)

- Đánh giá tổn thương lao phổi còn hoạt động mà phim XQ thườngkhông phát hiện được

1.4.4 Một số xét nghiệm vi sinh

1.4.4.1 Nhuộm đờm trực tiếp bằng kính hiển vi: nhuộm soi trực tiếp tìm

AFB đờm vẫn là phương pháp đơn giản, hiệu quả, kinh tế nhưng cho độ nhạy

thấp (khoảng 50-60%) Nếu xét nghiệm 3 mẫu đờm liền trong 3 buổi sáng tỷ

lệ dương tính gần 80% ở mẫu đầu tiên, mẫu thứ hai thêm được 15% và mẫuthứ 3 thêm được 5% Theo Robert G.D và CS (1983) xét nghiệm 1 mẫu đờmhiệu quả dương tính đạt 22-43%, nhiều mẫu đạt tới 96% [25]

Kết quả đọc được đánh giá theo quy định của Hiệp hội chống lao quốc

tế theo bảng sau [26]:

1-9 AFB/100 vi trường Dương tính Ghi số lượng vi khuẩn cụ

thểKhông có AFB/100 vi trường Âm tính Không

1.4.4.2 Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn: nuôi cấy tìm vi khuẩn lao luôn có giá trị

trong chẩn đoán lao Có 2 loại môi trường nuôi cấy là môi trường đặc instein - Jensen, Ogawa, Kudoh…), môi trường lỏng (Sauton, Mildlebrook7H10 và 7H11…)

(Lowe-Môi trường đặc Loweinstein - Jensen là môi trường nuôi cấy cổ điển,thông dụng và tốt nhất để biệt lập AFB Sau 1 đến 2 tháng, trực khuẩn laophát triển thành khuẩn lạc hình súp lơ màu trắng ngà Tuy nhiên, theo BùiXuân Tám không được kết luận nuôi cấy âm tính trước ngày thứ 28, ngay cảcho đến cuối tháng thứ 2, nếu vẫn chưa thấy AFB mọc cũng chỉ nên kết luậntạm thời là nuôi cấy âm tính

1.4.4.3 Phản ứng chuỗi polymerase (PCR)

PCR là phản ứng chuỗi trùng hợp DNA nhân tạo dựa trên cơ sở sự bắtcặp đặc hiệu của 2 sợi đơn Nucleotide được thiết kế theo nguyên lý bổ sung.Kết quả nhanh nhạy, phát hiện được 3-10 vi khuẩn/ml đờm trong vòng 48 giờsau khi nhận bệnh phẩm Đối với mẫu đờm vi khuẩn lao (AFB) soi trực tiếp

âm tính, cấy dương tính thường đạt Se = 50-60% [27] Clarridge T.E và cộng

sự (1993) xét nghiệm 218 mẫu đờm cấy AFB dương tính và 948 mẫu chứngtheo kỹ thuật PCR: Se= 83,5%, Sp= 98,8% [28] Kỹ thuật PCR còn phát hiệnđược chủng lao có kháng thuốc hay không

1.4.4.4 Phương pháp MGIT: ống chỉ thị sự phát triển vi khuẩn lao chứa

4,5ml canh thang Middlebroch 7H9 được làm giàu bởi OAD (olein acid, min, dextrose, catalase) và chống bội nhiễm với PANTA (polymyxin B, am-photericin B, nalidixic acid, trimethoprim, azolocillin) tạo ra môi trường cho

albu-vi khuẩn lao phát triển nhanh chóng và còn được phát hiện ở giai đoạn rấtsớm Hệ thống phát quang cảm ứng với O2 gắn vòng quanh đáy ống Kết quảđược đọc bằng chiếu tia tử ngoại: MGIT dương tính sẽ phát quang vàng, dacam, so sánh với test dương tính và âm tính Kết quả dương tính sau 6 - 10ngày, nếu thử kháng sinh đồ đọc kết quả sau 7 ngày [29]

1.4.4.5 Nội soi phế quản

Từ khi xuất hiện lần đầu tiên năm 1897, vai trò của nội soi phế quảnngày càng được mở rộng Trong chẩn đoán lao phổi, nội soi phế quản đượcứng dụng trong các trường hợp sau:

- Trường hợp không có chẩn đoán xác định: đôi khi không chẩn đoán được

do dấu hiệu lâm sàng không điển hình, hình ảnh XQ – phổi không đặc hiệu

- Lao phổi đã được chấn đoán, nghi ngờ có thêm nấm phổi kèm theo.Hình ảnh nộ soi: Thông thường qua nội soi không thấy có tổn thươngđặc biệt trong lòng phế quản, loại trừ trường hợp có ho máu kèm theo hoặctổn thương lao nội phế quản Tổn thương lao nội phế quản có thể thấy viêmloét niêm mạc phế quản có giả mạc trắng, chảy máu và phù nề, đôi khi có thểthấy chít hẹp, méo mó do niêm mạc phế quản bị thâm nhiễm bởi tổn thươnglao và phù nề do quá trình viêm lâu ngày gây ra

Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm:

- Rửa phế quản phế nang là kỹ thuật được thực hiện ở tất cả các bệnhnhân lao phổi có soi phế quản, để lấy dịch tìm AFB và làm kháng sinh đồ

- Sinh thiết phế quản nếu thấy tổn thương nội phế quản

- Sinh thiết thành phế quản nếu không thấy tổn thương trong lòng phếquản Kỹ thuật này có hiệu quả chẩn đoán cao đặc biệt ở những bệnh nhân cóhội chứng thùy giữa do lao

- Chọc hút cựa khí phế quản bằng kim nhỏ nếu có hạch trung thất

1.5 Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

1.5.1 Sơ lược lịch sử kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT

Năm 1981 Rolf P Gobien đã tiến hành sinh thiết phổi và trung thất dướihướng dẫn của CLVT và màn huỳnh quang [30]

Năm 1982 Finhk I., Gamsu G., Harter L.P tiến hành sinh thiết phổi hútdưới hướng dẫn của chụp CLVT [31]

Sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN) dưới sự hướng dẫn của CLVTthực sự là kỹ thuật chẩn đoán rất quan trọng trong chuyên ngành hô hấp Chophép chẩn đoán những đám mờ kích thước nhỏ, ở những vị trí khó mà các kỹthuật khác không tiếp cận được

1.5.2 Những xét nghiệm và chụp phim cần thiết trước khi sinh thiết

Tất cả bệnh nhân được STXTN đều được làm xét nghiệm công thứcmáu bao gồm số lượng tiểu cầu, các xét nghiệm đông máu cơ bản

Mỗi bệnh nhân đều phải chụp phim phổi thẳng, nghiêng và phim chụpCLVT lồng ngực có tiêm thuốc cản quang để đánh giá đặc điểm của khối bấtthường và tình trạng của rốn phổi và trung thất

1.5.3 Kim sinh thiết

Có rất nhiều loại kim có thể sử dụng để sinh thiết Đầu tiên là các kimlớn (12-16 gauge) được thiết kế để sử dụng sinh thiết ở các phần khác nhaucủa cơ thể và có thể lấy được các mảnh tổ chức lớn Trong STXTN nhữngkim này gây ra tỷ lệ biến chứng chảy máu và tràn khí màng phổi khá cao nên

Ngày nay kim sinh thiết nói chung có 2 loại kim hút và kim cắt:

Kim hút: kim thẳng, kim Chiba

Kim cắt có thể là kim Green có đầu cắt, kim Westcott có lỗ đựngbệnh phẩm ngay sát đầu kim, kim Tru-cut có bệnh phẩm được cắt nằm ở bên

trong, bệnh phẩm có thể lấy được là nhờ kết hợp với vỏ cắt ngoài.

Người ta thường dùng loại cỡ từ 18-20 gauge, có thể được sử dụng mộtmình hoặc có kim đồng trục

1.5.4 Kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT

+ Bệnh nhân được sinh thiết có thể nằm ngửa, nằm sấp hoặc ở một tưthế khác tuỳ thuộc vào vị trí khối u và đường vào được chọn để sinh thiết Taybệnh nhân được đưa cao lên đầu ở mức có thể được Đường chọc được chọn

là đường thẳng ngắn nhất tới được tổn thương mà lại tránh chọc vào các kénkhí và mạch máu

+ Dựa vào thước đo góc của máy chụp CLVT tìm đường vào hợp lý nhất + Bệnh nhân được dặn ngừng thở khi đưa kim vào để sinh thiết; khithao tác hoặc khi rút nòng kim và kim thông thương với bên ngoài Một kimdẫn đường cỡ 18-20G đã được đánh dấu độ sâu trước đưa qua vết rạch nhỏvào trong sao cho đầu kim tới bờ ngoài của tổn thương Vị trí của đầu kimđược kiểm tra lại bằng chụp CLVT với lớp cắt mỏng khoảng 5mm

+ Khi đầu kim đã được xác định vào đúng vị trí tổn thương dặn bệnhnhân nín thở và rút nòng kim ra Sau đó sẽ đưa kim Green hoặc Chiba cỡ 22G

đã được gắn sẵn ở đầu kim một bơm tiêm để hút bệnh phẩm, nếu sinh thiếtkim cắt thì đưa luôn kim đã được chuẩn bị sẵn vào trong lòng của kim định vịvào vị trí tổn thương

+ Với sinh thiết hút, khi đã chạm tới tổn thương người tiến hành thủthuật tạo áp lực trong bơm tiêm bằng cách kéo pít tông ra và đồng thời đâmkim theo nhiều hướng trên dưới và các hướng xung quanh

+ Với kim sinh thiết cắt thì ta chỉ việc bấm rồi rút kim ra lấy bệnhphẩm một cách vô khuẩn, đồng thời đưa trở lại nòng kim định vị, rồi tiếp tục lạiđưa kim sinh thiết và sinh thiết theo các hướng khác nhau

+ Bệnh phẩm lấy được trong kim dẫn đường sẽ được phết lên nhữnglam kính đã được chuẩn bị trước, tất cả những mảnh tổ chức có thể nhìn thấybằng mắt thường phải được để vào trong dung dịch bảo quản đã được chuẩn

bị trước Tiến hành dàn bệnh phẩm trên lam và cố định ngay

+ Đối với bệnh nhân nghi ngờ không phải là bệnh ác tính thì lấy thêmbệnh phẩm để làm các xét nghiệm về lao, vi khuẩn và nấm

+ Sau khi sinh thiết xong chụp lại CLVT lồng ngực kiểm tra tình trạngtràn khí và chảy máu Nếu có tràn khí nhiều hoặc tràn khí có triệu chứng nênđiều trị ngay bằng cách đặt một catheter cỡ 16G hoặc 18G qua chỗ sinh thiếtvào khoang màng phổi và hút [34]

+ Nếu bệnh nhân không bị tràn khí hay tràn máu, chuyển bệnh nhânsang cáng một cách cẩn thận, nằm đối diện với tư thế lúc chọc kim Cách này

có thể giảm được TKMP, chảy máu trong nhu mô và chảy máu vào trong lòngphế quản sau sinh thiết

+ Bệnh nhân ổn định được chuyển về phòng bệnh để theo dõi, trongvòng 3 giờ, 15 phút 1 lần về các dấu hiệu sống, tần số thở, tình trạng ho máutrong giờ đầu và mỗi 30 phút trong các giờ sau đó

Theo kết quả nghiên cứu của Perlmut và cộng sự trên 673 bệnh nhânSTXTN, người ta thấy 98% bệnh nhân TKMP cần can thiệp đều được pháthiện trong giờ đầu sau sinh thiết Dặn bệnh nhân tránh hoạt động gắng sứccho tới hôm sau, phải báo ngay cho bác sĩ nếu đau ngực tăng, ho máu hay thởnông [35]

1.5.5 Ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính

+ Có thể nhìn thấy kén khí và mạch máu liên quan

+ Có thể phân biệt được trung tâm khối u và vùng phổi viêm xungquanh bằng cách chụp có thuốc cản quang

+ Có thể xác định được vị trí đầu kim trong khối u

1.5.5.2 Nhược điểm :

+ Thời gian làm thủ thuật kéo dài

+ Số lần chọc qua màng phổi nhiều.

0-Những trường hợp tràn khí sau sinh thiết ít cần theo dõi các dấu hiệusống Cho bệnh nhân thở oxy qua sonde mũi, theo dõi bằng XQ – phổi xemtình trạng tràn khí đã ổn định chưa

Những trường hợp tràn khí nhiều và tràn khí có triệu chứng đòi hỏiphải được hút khí ngay Đặt một kim cỡ 16G hoặc 18G qua vị trí sinh thiếtvào khoang màng phổi và hút khí màng phổi bằng bơm tiêm lớn có nối chạc

ba và ống dẫn, nếu không thành công phải đặt catheter dẫn lưu khí màng phổihoặc ống dẫn lưu màng phổi [36]

+ Biến chứng thứ hai hay gặp là ho máu Tỉ lệ ho máu do chọc hút vàsinh thiết là từ 1-10%, tỉ lệ hay gặp nhất dưới 5% Những trường hợp hay gặpnhất là sinh thiết các khối ở trung thất Chảy máu trong lồng ngực và tử vong

do chảy máu ít xảy ra Tất cả bệnh nhân được STXTN đều phải làm xét nghiệm

về đông máu trước khi tiến hành sinh thiết Nếu không có yếu tố nguy cơ chảymáu thì hầu hết những trường hợp ho máu thường tự cầm Những trường hợpnày cần được đánh giá lại và đặt bệnh nhân ở tư thế sao cho vị trí sinh thiếtxuống thấp để phòng máu chảy vào trong lòng phế quản [36] [32] [39]

+ Yamura H và cộng sự đã báo cáo 1 trường hợp tràn máu màng phổinhiều sau STXTN dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính [40]

+ Norengerg và cộng sự đã mô tả 2 trường hợp tử vong do chảy máuphế nang quá nhiều sau sinh thiết [41]

+ Tỉ lệ tử vong do STXTN là 0,02% và chỉ cần 0,5ml khí là đủ để dẫn

đến thiếu máu cơ tim và tử vong do loạn nhịp Cơ chế của tắc động mạch dokhí là do khí đi qua kim sinh thiết vào trong tĩnh mạch hoặc do thầy thuốc tạođường thông giữa phế quản và tĩnh mạch do kim sinh thiết gây ra Các biểuhiện của tắc mạch khí (tụt áp, mất ý thức đột ngột, co giật, rối loạn thần kinh,loạn nhịp tim) khi phát hiện thấy phải đặt bệnh nhân nghiêng về bên trái đểphòng khí trong nhĩ trái gây tắc mạch não Nâng huyết áp và thở máy, chobệnh nhân thở oxy 100% để tăng tái hấp thu khí trong mạch Khẩn trương đưabệnh nhân đến đơn vị điều trị tích cực [36],[41],[42].

1.5.7 Số lần sinh thiết

+ Bệnh nhân sau STXTN được theo dõi về lâm sàng và kết quả bệnhphẩm sinh thiết được Nếu lâm sàng nghĩ đến lao thì cần nuôi cấy ngay trongmôi trường thích hợp và đối chiếu với kết quả sinh thiết Kết quả là lao thìchẩn đoán là lao mà không cần sinh thiết lại

+ Nếu bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư thì chẩn đoán làung thư mà không cần sinh thiết lại

+ Bệnh nhân cần sinh thiết lại khi kết quả sau sinh thiết là chẩn đoánlành tính, không phù hợp với lâm sàng hoặc bệnh phẩm không đủ

1.5.8 Một số hình ảnh tổn thương mô bệnh học lao phổi

+ Viêm lao xuất tiết: các phế nang chứa nhiều dịch rỉ viêm, vách phếnang phù nề, các mao mạch bị giãn.Sau đó các tế bào đơn nhân biến thành các

tế bào có nhân không đồng đều

+ Tổn thương đặc hiệu: sau giai đoạn viêm xuất tiết là giai đoạn hìnhthành tổ chức hạt tạo nên hình ảnh đặc hiệu của nang lao gọi là nang lao điểnhình Ở trung tâm là chất hoại tử bã đậu, tế bào khổng lồ rồi các tế bào bánliên, tiếp theo là vành đai các tế bào lympho và tổ chức xơ bao bọc ngoàicùng Trong nang lao tế bào khổng lồ (Langhans) có thể ít nhưng bao giờcũng có tế bào bán liên

Hình 1.2: Hinh tôn thương viêm lao

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Trung Tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai

2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 2/2013 đến tháng 8/2013

2.3 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 210 bệnh nhân được chẩnđoán xác định lao phổi có sinh thiết xuyên thành ngực được điều trị tại TrungTâm Hô Hấp - Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 7/2010 đến tháng 7/2013, trong

đó hồi cứu 183 bệnh nhân, tiến cứu 27 bệnh nhân

- Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

+ Bệnh nhân chẩn đoán xác định lao phổi dựa vào:

 Bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch tổ chức quasinh thiết xuyên thành ngực

 Và hoặc kết quả mô bệnh học có tổn thương lao qua sinh thiết xuyênthành ngực và sinh thiết tổn thương qua nội soi phế quản

+ Được thực hiện thủ thuật sinh thiết xuyên thành ngực

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân chẩn đoán xác định lao phổi không được sinh thiết xuyênthành ngực

2.4 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu

2.5 Nội dung nghiên cứu

2.5.1 Một số thông tin chung của bệnh nhân

- Tuổi

- Giới

- Địa bàn cư trú

- Nghề nghiệp

- Xét nghiệm máu ngoại vi:

+ Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu

+ Số lần sinh thiết, kích thước tổn thương, vị trí sinh thiết.

+ Tai biến (nếu có)

+ Kết quả tế bào học, mô bệnh học

+ XN dịch tổ chức qua STXTN (nếu có): AFB, PCR -TB, nuôi cấyMGIT, nuôi cấy Lowenstein

2.6 Các bước tiến hành

- Bệnh nhân hồi cứu: bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn nghiên cứu sẽđược tiến hành thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (phụlục) từ hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân tiến cứu: tất cả các bệnh nhân khi vào viện được chẩnđoán theo dõi lao phổi đều được thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệmtheo mẫu bệnh án và nội dung nghiên cứu theo một mẫu thống nhất

+ Hỏi bệnh

+ Khám lâm sàng: triệu chứng toàn thân, thực thể

+ Các xét nghiệm thường quy

+ Soi phế quản: lấy dịch phế quản tìm vi khuẩn lao, xét nghiệm PCR

-TB, nuôi cấy vi khuẩn lao

+ STXTN lấy bệnh phẩm làm tế bào và mô bệnh học Lấy dịch tổ chứcqua STXTN làm XN tìm lao (AFB, PCR - TB, nuôi cấy MGIT, nuôi cấy

Lowenstein)

+ Các xét nghiệm PCR – TB, nuôi cấy MGIT, nuôi cấy Lowensteinđược thực hiện tại khoa vi sinh Bệnh Viện Phổi Hà Nội Mô bệnh học và tếbào học được đọc bởi bác sĩ khoa giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai

2.7 Quy trình kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của

- Lá kim tiêm để xác định vị trí chọc trên da

- Thuốc sát trùng, thuốc gây tê Lidocain 2%

- Thuốc và dụng cụ cấp cứu

- Lọ đựng bệnh phẩm sinh thiết có chứa formon

- Máy chụp CLVT

Hình 2.1 Hình ảnh máy chụp CLVT 2.7.2 Phương pháp tiến hành

2.7.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về mục đích củathủ thuật đồng thời kí vào giấy đồng ý làm thủ thuật

- Có đầy đủ phim chụp tim phổi, phim chụp CLVT và xét nghiệmcông thức máu, đông máu cơ bản.

- Bệnh nhân nằm ngửa, nằm sấp hoặc nghiêng tùy theo vị trí của tổnthương và sự thuận lợi của thủ thuật viên khi làm thủ thuật

2.7.2.2 Xác định vị trí chọc kim

- Bệnh nhân được đưa lên bàn chụp CLVT bộc lộ toàn bộ vị trí chọckim

- Xác định lại tổn thương về vị trí, kích thước và tính chất

- Dán lá kim lên thành ngực tại vị trí đám mờ

- Tiến hành chụp vài lớp cắt tại vị trí đã dán lá kim

- Sau khi chọn được lớp cắt thích hợp để sinh thiết, đo khoảng cách từmép ngoài của tổn thương đến da, xác định góc được tạo bởi đường vuônggóc với mặt bàn chụp với đường vào dự kiến

- Bật đèn laser ở lớp cắt đã chọn để hiển thị đường thẳng ngang màu

đỏ cắt qua kim ở trên ngực bệnh nhân để xác định vị trí chọc

- Đánh dấu vị trí chọc trên da

2.7.2.3 Tiến hành cắt

- Bệnh nhân phải nằm yên ở một tư thế trong suốt quá trình làm thủthuật

- Sát trùng rộng vùng chọc hai lần bằng cồn iode và lần thứ ba bằngcồn trắng 70% Trải săng vô khuẩn bộc lộ vùng sinh thiết

- Tiến hành gây tê từ da đến lá thành màng phổi bằng Lidocain 2% x5ml với bơm và kim tiêm riêng

- Chọc kim dẫn đường qua da ở vị trí đánh dấu, tránh đi sát bờ dướixương sườn, theo hướng tạo với đường thẳng góc với bàn chụp với góc đã đo

ở trên Dặn bệnh nhân thở ra rồi nín thở, chọc kim qua lá tạng màng phổi vàotổn thương

- Chụp lại CLVT ngực xem vị trí đầu kim đã đúng tổn thương chưa,nếu chưa đúng thì chỉnh lại đầu kim

- Khi đầu kim đã vào đúng vị trí tổn thương thì rút nòng của kim dẫnđường ra đồng thời đưa ngay kim cắt vào trong nòng của kim dẫn đường vàbấm cắt để lấy bệnh phẩm, rút kim sinh thiết ra khỏi nòng của kim dẫn đường

và lập tức đưa lại nòng của kim dẫn đường vào.

- Dùng một đầu kim nhỏ lấy mảnh bệnh phẩm cho vào lọ đựng bệnhphẩm có chứa formon

- Tiếp tục sinh thiết theo trình tự như trên theo nhiều hướng khác nhau

để lấy thêm các mảnh bệnh phẩm khác

- Sau khi lấy đủ số mảnh cần sinh thiết thì lắp một bơm tiêm 20ml vàođầu của kim dẫn đường để hút bệnh phẩm Dặn bệnh nhân nín thở rồi rútnhanh kim dẫn đường ra khỏi thành ngực

- Sát trùng rồi băng ép vị trí vừa chọc

- Bệnh phẩm mới hút được phết lên tiêu bản, để khô tiêu bản rồi cốđịnh bằng dung dịch cồn tuyệt đối

- Nếu nghi ngờ không phải bệnh ác tính thì lấy dịch tổ chức quaSTXTN làm XN về lao, vi khuẩn, nấm

Hình 2.2 Một số hình ảnh khi sinh thiết 2.7.2.4 Theo dõi sau thủ thuật

- Chụp lại CLVT ngực kiểm tra tình trạng TKMP và chảy máu

- Chụp lại XQ phổi thẳng để kiểm tra sau 4 giờ

- Nếu TKMP nhiều hoặc có triệu chứng thì tiến hành hút khí bằng kim

to và bơm tiêm 50ml Nếu không kết quả thì đặt catheter dẫn lưu khí màngphổi hoặc mở màng phổi dẫn lưu tối thiểu

- Nếu bệnh nhân ho máu ít (< 50ml), cho nghỉ ngơi tại giường, thở ôxy

- Nếu ho máu nhiều (>50ml):

+ Bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tại giường, đầu thấp

+ Thở oxy

+ Tiêm Morphin 10mg x 1 ống (Tiêm dưới da)

+ Adrenoxyl 50mg/ống x 1- 2 ống tiêm dưới da hoặc tiêm bắp

+ Hypanthin 5UI pha 5ml Nacl 0.9% tiêm tĩnh mạch chậm

+ Xét chỉ định truyền máu nếu cần

+ Đặt nội khí quản thở máy nếu có biểu hiện của suy hô hấp

+ Xét chỉ định nút động mạch phế quản nếu các biện pháp trên khôngkết quả

2.8 Phân tích và xử lý số liệu

Số liệu được nhập, xử lý, phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, nghề nghiệp và địa dư

3.1.1.1 Phân bố theo tuổi, giới

0.0 1.0

7.2 6.2

11.4 9.5

Lứa tuổi dưới 20 chiếm tỷ lệ thấp nhất 1% với tỷ lệ nam là 100%.Tuổi trung bình: 46,9 ± 15,12; cao nhất 84 tuổi, thấp nhất 16 tuổi

3.1.1.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư (n = 210)