MẮT và BỆNH TOÀN THÂN

BỆNH LÝ VÕNG MẠC DO TĂNG HUYẾT ÁP• Biểu hiện tại mắt-cơ quan đích của tăng huyết áp động mạch hệ thống.. Các biểu hiện thứ phát tại mắt trong bệnh cảnh THA mạn tính:• Tắc nghẽn mạch máu

MẮT

VÀ BỆNH TOÀN THÂN

BS.NGUYỄN THỊ THU TÂM

Bộ môn Mắt- ĐHYD TPHCM

MỤC TIÊU

• Nắm được những tổn thương tại mắt của các bệnh lý thường gặp.

ĐỊNH NGHĨA

 Biểu hiện tại mắt liên quan bệnh lý toàn thân là tình trạng những bệnh lý này gây hậu quả trực tiếp hay gián tiếp tại mắt.

 Có rất nhiều bệnh trong cơ thể gây ảnh hưởng đến mắt

và đôi khi, biểu hiện tại mắt là dấu hiệu chỉ điểm giúp chẩn đoán bệnh lý toàn thân.

Deborah PL., Manual of Ocular Diagnosis and Therapy, 2008, 6th Edition, Chapter 15 - Ocular Manifestations of Systemic Disease, pp 429-452

Phân loại các bệnh lý toàn thân thường gặp,

• Nhiễm Chlamydia và động vật nguyên sinh

Deborah PL., Manual of Ocular Diagnosis and Therapy, 2008, 6th Edition, Chapter 15 - Ocular Manifestations of Systemic Disease, pp 429-452

• Bệnh dạ dày – ruột và dinh dưỡng

• Rối loạn chuyển hóa

Các bệnh lý do virus gây ra có ảnh hưởng đến mắt

Da mi

Lệ đạo Kết mạc Giác mạc Màng bồ đào Võng mạc Thị thần kinh

Biểu mô Nhu mô Nội mô

Biểu mô

Varicella (thủy đậu) Rubeola (sởi) Rubella (sởi Đức)

Quai bị Variola (trái rạ) Herpes simplex

Cúm Adeno virus HIV Cytomegalo virus Epstein- Barr virus

…

MỘT SỐ BỆNH LÝ TOÀN THÂN THƯỜNG GẶP CÓ

BIỂU HIỆN TẠI MẮT

SƠ BỘ GIẢI PHẪU VÕNG MẠC

• Màu vàng nhạt, được tạo thành bởi

3 yếu tố: màu sắc hắc mạc, tuần

hoàn mạch máu và biểu mô sắc tố

VM.

• Người ta chia đáy mắt làm 2 phần:

dựa theo nhánh lớn nhất của ĐM

thái dương.

 VM cực sau

 VM chu biên

Hình ảnh VM bình thường

VM cực sau:

• Gai thị: đk 1.5 mm bờ rõ, lõm gai sinh lý

• Hoàng điểm: đk tương đương gai thị, có

•Hàng rào máu - VM

BỆNH LÝ VÕNG MẠC

DO TĂNG HUYẾT ÁP

BỆNH LÝ VÕNG MẠC DO TĂNG HUYẾT ÁP

• Biểu hiện tại mắt-cơ quan đích của tăng huyết áp

động mạch hệ thống.

• Có thể ảnh hưởng không chỉ VM, mà còn hắc mạc và gai thị.

1 Co nhỏ động mạch:

một vùng hay toàn thể.

A Co hẹp tiểu động mạch võng mạc một vùng.

B Co hẹp tiểu động mạch võng mạc lan tỏa.

CÁC BIỂU HIỆN TẠI VM

2 Xơ cứng động mạch:

• Thành động mạch dày lên, do

sự hyaline hóa áo trong, phì đại

áo giữa và tăng sản nội mô.

• Thay đổi diển hình trên lâm sàng là dấu bắt chéo động tĩnh mạch (AV nipping).

Bình thường, chỗ bắt chéo ĐM-TM võng mạch có một bao chung.

Tasman W., Jaeger EA., Duane's Ophthalmology, 2007, Chapter 13: Pathology of the Retina

Dấu bắt chéo động – tĩnh mạch, giường mao mạch giãn

3 Nốt dạng bông ( cotton wool spots)

Là dấu hiệu tiến triển và trầm trọng của VM do THA

4 Rò rỉ mạch máu:

• Xuất huyết võng mạc dạng đốm lửa và phù nề võng mạc.

• Xuất huyết dạng đốm: đậm và sâu hơn.

• Xuất tiết cứng, sao hoàng điểm.

• Tăng huyết áp ác tính có thể gây phù đĩa thị.

A Co hẹp mạch máu, nốt dạng bông và xuất huyết hình ngọn lửa, xuất tiết cứng.

B Co hẹp mạch máu, nốt dạng bông, sao hoàng điểm và phù đĩa thị.

Các biểu hiện thứ phát tại mắt trong bệnh cảnh THA mạn tính:

• Tắc nghẽn mạch máu VM

• Bệnh lý viêm đầu thị TK thiếu máu không do viêm ĐM.

Bệnh lý VM do THA cấp tính

• Thường ảnh hưởng đến thị lực

• Có thể kèm các TC khác: nhức đầu, hoa mắt, nhìn đôi, ám điểm…

• THA ác tính gây tổn thương tại mắt, chia làm 3 dạng:

1 Bệnh lý VM do THA

2 Bệnh lý HM do THA

3 Bệnh lý thị TK do THA

Bệnh lý hắc mạc do THA

• Tổn thương tại hắc mạc: ít gặp, nhưng có thể xảy

ra trong cơn THA cấp cứu ở người trẻ (acute

hypertensive crisis)

• Elschnig spots: những nốt màu đen có quầng

vàng xung quanh; do nhồi máu HM.

• Siegrist streaks: những đốm sáng xếp dạng đường thẳng dọc theo mạch máu HM; biểu hiện của

hiện tượng hoại tử tơ huyết, liên quan đến THA

ác tính

• Bong VM xuất tiết: trong THA cấp tính như TSG.

Siegrist’s streaks

Bong VM xuất tiết + xếp nếp VM

Bệnh lý thị TK

do THA

• Do sự co mạch của ĐM mi

sau (cấp máu cho đầu thị

TK), làm thiếu máu đầu thị

Chẩn đoán bệnh lý VM do THA

• Đây là một chẩn đoán lâm sàng, dựa trên các triệu chứng khám được trên đáy mắt ở mắt đã nhỏ dãn đồng tử trên BN có THA.

• FA (Fluorescein angiography) thường ít cần thiết.

• Đo HA

Phân độ bệnh lý VM do THA

Theo KWB (KEITH-WAGENER-BARKER)

Độ 0: Bình thường.

Độ I: Co hẹp ĐM nhẹ đến vừa, với tỉ lệ đường kính ĐM/TM ≥ 1:2

Độ II: Co hẹp ĐM trung bình đến nặng, với tỉ lệ đường kính ĐM/TM <

1:2, hoặc có bắt chéo động-tĩnh mạch.

Độ III: Nốt dạng bông và xuất huyết hình ngọn lửa.

Độ IV: Độ III và phù đĩa thị 2 bên.

(Adapted from Walsh JB Hypertensive retinopathy Description, classification and prognosis Ophthalmology 1981;89:1127–31.)

Hình minh họa phân

độ 3-4 của bệnh lý

VM do THA Mũi tên chỉ nốt dạng bông, Ellipse chỉ xuất huyết hình ngọn lửa Hoa thị chỉ sao hoàng điểm.

Điều trị - Theo dõi – Tiên lượng

• Điều trị bệnh nền

• Những tổn thương mạch máu VM thường không hồi phục

• Giảm thị lực vĩnh viễn thường do thay đổi biểu mô sắc tố sau BVM hoặc teo gai thị sau phù gai.

BỆNH LÝ VÕNG MẠC

DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

• ĐTĐ type 1

• Thời gian mắc bệnh: quan trọng nhất

• Sự kiểm soát đường huyết: ít quan trọng hơn thời gian mắc bệnh

• Thai kz: thường kết hợp làm bệnh lý VMĐTĐ nặng hơn

• THA: phải kiểm soát nghiêm ngặt

• Bệnh lý tại thận: bệnh thận nặng có thể làm bệnh VMĐTĐ tệ hơn

• Các yếu tố khác: béo phì, tăng lipid máu, thiếu máu, bệnh lý ĐM cảnh, hút thuốc lá…

1 Các yếu tố nguy cơ:

Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549

2 Sinh bệnh học:

• Bệnh VMĐTĐ là một bệnh của vi mạch, do tắc nghẽn và rò rỉ mạch máu.

• Tắc nghẽn vi mạch gây hậu quả giảm Oxy võng mạc, làm xuất hiện các thông nối động- tĩnh mạch và tân mạch (thành lập các mạch máu mới).

• Rò rỉ mạch máu do tổn thương thành mạch và hình thành vi mạch, từ đó gây xuât huyết trong võng mạc và phù võng mạc lan tỏa hay khu trú.

Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549

3 Các biểu hiện ở đáy mắt

• Vi phình mạch

• Xuất huyết hình ngọn lửa

• Xuất huyết VM sâu

• Xuất tiết cứng

• Nốt dạng bông

• Những biến đổi mạch máu: biến đổi tiểu TM dạng chuỗi hạt, vòng, xúc xích Các tiểu ĐM thu hẹp và tắc nghẽn

• Bất thường vi mạch trong võng mạc (IRMA)

• Tân mạch: đĩa thị hoặc nơi khác

• Bệnh lý hoàng điểm do ĐTĐ:

Là nguyên nhân thường gặp nhất

gây giảm thị lực ở BN ĐTĐ.

Xuất hiện tổn thương võng mạc

tại vùng hoàng điểm, có thể

gây phù nề, xuất tiết hoặc thiếu

máu, đe dọa thị lực.

Phù hoàng điểm dạng nang

3 Các biểu hiện ở đáy mắt

Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549

Vi phình mạch

Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549

Xuất huyết trong võng mạc

Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549

Xuất tiết cứng

Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549

Nốt dạng bông

TM dạng vòng (A), chuỗi hạt (B) và xúc xích (C)

Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549

Bất thường vi mạch trong võng mạc

Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549

Tân mạch đĩa thị và tân mạch nơi khác

Xuất huyết trước võng mạc

Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549

Bong võng mạc co kéo

Tân mạch mống mắt

Hình ảnh:

• Hình màu VM

• FA

3 Phân loại:

Giai đoạn tăng sinh:

⁻ Có thể Laser quang đông VM, giúp làm giảm tân mạch và ngăn chặn XHPLT.

Điều trị phù HĐ:

⁻ Laser còn giúp điều trị phù HĐ (CSMO).

⁻ Tiêm vào PLT: các chất chống yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu (anti-VGEF), triamcinolone…

Điều trị biến chứng:

⁻ PT cắt dịch kính: giúp loại bỏ dịch kính cũ, cắt bỏ màng

co rút, loại bỏ mô xơ, góp phần điều trị rách VM.

TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ - PHÙ GAI THỊ

VÀ LIỆT VẬN NHÃN

1 Phù gai thị (Papilloedema):

• Là tình trạng phù nề của đầu thị thần kinh thứ phát do tăng áp lực nội sọ (TALNS) được truyền dọc theo dây thần kinh thị bởi chất não tủy ở khoang dưới nhện

• Thường xảy ra 2 bên, có thể không đối xứng.

• Một khi phát hiện phù gai đĩa thị, ta cần loại trừ TALNS trước khi cho chẩn đoán khác Mặc dù vậy, không phải tất cả các bệnh nhân có TALNS đều có biểu hiện này.

Giai đoạn 1:

• Là giai đoạn sớm Thường không triệu chứng cơ năng và không ảnh hưởng thị lực

• Cương tụ mạch máu quanh gai, và có thể mất

mạch đập tự sinh của tĩnh mạch (20% người bình thường có dấu hiệu này), bờ gai mờ nhẹ từng

phần.

• Cương tụ mạch máu gai, những mạch máu này có thể bị xóa mờ do phù nề.

• Xuất huyết hình ngọn lửa, nốt dạng bông, nếp gấp VM quanh gai và “sao hoàng điểm không hoàn toàn” do mất phía thái dương.

• Điểm mù rộng ra.

Giai đoạn 3:

• Thị lực thay đổi, thu hẹp thị trường

• Phù gai thoái triển Gai thị còn nhô cao nhưng không còn nốt dạng bông hay XH nữa.

• Gai thị nhạt màu hơn, mao mạch thưa thớt, ĐM co nhỏ

Giai đoạn 4:

• Thị lực tổn hại nặng nề

• Teo gai thị, bờ mờ, bạc trắng.

I II

• Tuy nhiên, phù gai thị không là dấu hiệu hằng định của TALNS, đặc biệt ở trẻ em và người già.

• Không có phù gai  không loại trừ TALNS

• U hố sau thường gây phù gai trước u 2 bán cầu đại não

Các nguyên nhân gây phù đĩa thị:

• THA, ĐTĐ

• Bệnh lý đầu thị TK: Thiếu máu, viêm, thâm nhiễm, chèn ép…

• Bệnh lý nội nhãn: Tắc TMTTVM, viêm MBĐ sau, viêm củng mạc cực sau, hạ nhãn áp…

• Các bệnh lý có hình ảnh giả phù gai: drusen đĩa thị, gai thị nghiêng, myeline hóa sợi TK ngoại biên…

LIỆT VẬN NHÃN

• TK vận nhãn dễ bị tổn thương nhất là TK VI

• Tuy nhiên, không có giá trị khu trú vị trí tổn thương.

BỆNH NHÃN GIÁP

Sơ lược giải phẫu hốc mắt

• Hốc mắt được giới hạn bởi 4 thành xương.

• Nhãn cầu (6ml) nằm trong hốc mắt (23-30ml).

• Có 3 lớp màng xơ trong hốc mắt, tạo 2 ngăn: ngăn nội chóp và ngăn ngoại chóp.

• Là bệnh tự miễn

• Thường xảy ra ở phụ nữ trẻ

• Bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp có thể xảy ra

trước, trong hay sau khi bệnh tuyến giáp xuất hiện và xuất hiện ngay cả trong tình trạng cường giáp, suy

giáp hay bình giáp.

Marcocci C, Bartalena L, Bogazzi F, Panicucci M, Pinchera A Studies on the occurrence of ophthalmopathy in Graves’ disease Acta Endocrinol (Copenh) 1989; 120:473–478

Cơ chế bệnh sinh: chưa rõ ràng, là hệ quả của sự thay đổi tổ chức của mô liên kết hốc mắt

• Quá trình viêm

• Phóng thích mucopolysacharide từ nguyên bào sợi.

• Collagen bởi nguyên bào sợi nội mạc cơ (endomysial fibroblast)

 Dấu Von Graefe: mất đồng bộ mi – nhãn cầu khi nhìn xuống

 Ngoài ra: tăng sắc tố mi trên, ít nháy mắt, run cơ mi khi nhắm mắt, co rút mi dưới…

• Lồi mắt: thường 2 bên, thường không cân xứng, thẳng trục,

có thể ấn vào được, không có mạch đập, không âm thổi, không đau

• Vận nhãn hạn chế

• Đĩa thị có thể phù

hoặc teo

Triệu chứng Điểm Đau Đau tự nhiên sau hậu nhãn cầu 1

Đau khi cố gắng liếc mắt 1

Thang đo độ viêm lâm sàng (Clinical Active Score = CAS)

≥3: viêm 0-2: xơ (bất hoạt)

Mourits MP, Prummel M, Wiersinga WM & Koornneef L Clinical activity score as a guide in the management of patients with Graves’ ophthalmopathy Clinical Endocrinology 1997 47 9–14

Tiến triển:

• Thuận lợi:

Tiến triển chậm, không gây các tổn thương chức năng Nếu ở mức độ nhẹ, thường có xu hướng tự cải thiện.

• Không thuận lợi:

Lồi mắt nhanh, nhiều, hở mi nặng gây BC lên GM (loét GM), hay chèn

ép TTK, tắt TM, tăng NA.

Bartalena L, Pinchera A, Marcocci C Management of Graves’ ophthalmopathy: reality and perspectives Endocr Rev 2000; 21(2):168–199

• Cường giáp tái diễn

CLS: SA, thị trường, CTscan, MRI…

XIN CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA CÁC ANH CHỊ VÀ CÁC BẠN 