NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC MẬT DO U

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC MẬT DO U Nguyễn Thái Bình, Nguyễn Duy Huề, Lê Thanh Dũng Khoa CĐHA Bệnh viện Việt Đức... Mục Tiêu• Đánh giá

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP ĐẶT STENT

ĐƯỜNG MẬT QUA DA TRONG

ĐIỀU TRỊ TẮC MẬT DO U

Nguyễn Thái Bình, Nguyễn Duy Huề, Lê Thanh Dũng

Khoa CĐHA Bệnh viện Việt Đức

Đặt vấn đề

• Tắc mật có thể do một số U ác tính sau:

– Ung thư đường mật thể ngoài gan.

– U đầu tụy.

– Di căn hạch vùng rốn gan gây chèn ép đường mật.

– U bóng Vater.

– U túi mật xâm lấn đường mật…

• Giảm Chất lượng cuộc sống và thời gian sống thêm do các TC: vàng da, vàng mắt, đau, sốt, ăn kém, ngứa, xuất huyết…

• Chỉ 10 đến 20% BN còn chỉ định phẫu thuật:

Thời gian sống sau phẫu thuật trung bình : 7 tháng

Phải chịu một cuộc mổ với thời gian nằm viện kéo dài

• Đặt stent đường mật qua da và qua nội soi là các

phương pháp thay thế tốt:

– Không phải chịu một cuộc phẫu thuật, vẫn đạt được hiệu quả loại bỏ triệu chứng

– Tỷ lệ thành công cao ( >90%)

– Tỷ lệ biến chứng thấp (<15%), rất ít gặp BC nặng

– Có thể tiến hành nhiều lần

Đặt vấn đề

Đặt vấn đề

• Đặt stent qua da: tỷ lệ thành công cao hơn đặt

qua nội soi.

• Có thể tiến hành ngay cả khi nội soi thất bại

• Ưu thế: chọn nhánh đường mật để dẫn lưu mật

tốt nhất.

Endoscopic and Percutaneous Intervention in Malignant Obstructive Jaundice Ruth E England, Derrick F Martin

Mục Tiêu

• Đánh giá việc áp dụng phương pháp đặt stent

đường mật qua da trong điều trị tắc mật do u.

• Nhận xét kết quả bước đầu của phương pháp.

Đối tượng và phương pháp

(từ tháng 10/2008 tới tháng 2/2010)

• Phương pháp nghiên cứu:thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu.

Kỹ thuật

Tiến hành: gồm ba bước:

• Bước 1: Chụp đường mật qua da:

Dưới hướng dẫn của siêu âm.

Bơm thuốc cản quang để chụp đường mật dưới

máy DSA

• Bước 2: Xác định loại stent phù hợp

và tiến hành đặt stent đường mật

• Bước 3: Kiểm tra, theo dõi, đánh giá

(LS, XN, đánh giá thay đổi chất lượng cuộc sống trước và sau khi đặt stent 1 tháng theo bảng đánh giá của ECOG (The

Eastern Cooperative Oncology Group ))

Type I II IIIA IIIB IV Tổng

Theo Bismuth:

Kết quả và Bàn luận

• Thay đổi về lâm sàng trước và sau đặt stent :

Kết quả và Bàn luận

• Thay đổi về xét nghiệm:

Trước can thiệp:

• 100% tăng nồng độ Bilirubin trong máu, cả trực tiếp và gián tiếp

• Bilirubin toàn bộ trung bình: 218 umol/l,

• Alkalin phosphatase: (ALP) : trung bình là 964,5 U/l.

Sau can thiệp:

- Nồng độ Bilirubin và ALP trong máu giảm sau 1 tuần

- 93,7% trở về bình thường sau 1 tháng

• Thay đổi về lâm sàng và xét nghiệm sau đặt stent :

– 100% TH không còn triệu chứng tắc mật trong vòng 1

tháng tương ứng với xét nghiệm nồng độ Bilirubin và ALP máu giảm

– Sự thay đổi này chậm hơn so với kết quả của tác giả Maria Schoder với 98% bệnh nhân hết vàng da ngay sau 10 ngày, có lẽ vì trước can thiệp, nồng độ Bilirubin máu trung bình trước điều trị của nhóm nghiên cứu của chúng tôi là

281umol/L, cao hơn so với 171umol/L của Maria

Kết quả và Bàn luận

• Đặc điểm về mặt kỹ thuật:

– 100% TH thành công về mặt kỹ thuật

– Theo Huibregtse, đặt stent đường mật qua nội soi thất bại 15,6%

– 5 BN được đặt 2 stent chiếm 31,3%, đây là các trường hợp tắc mật IIIA, IV, đã xâm lấn sâu vào gan

– 11 BN đặt 1 stent (68,7%), là các TH tắc mật I, II, IIIB

Kết quả và Bàn luận

Kết quả và Bàn luận

– Nhiễm khuẩn:

• 2 bệnh nhân sốt nhẹ(12,5%)  điều trị KS

• Áp xe, hay tử vong do can thiệp: không có TH nào

Kết quả và Bàn luận

– Chảy máu đường mật: 1 BN chiếm 6,3% triệu chứng ỉa

phân đen  điều trị nội khoa

– Có 2 trường hợp tắc stent trong vòng 4 tháng chiếm 12,5%,

thấp hơn so với báo cáo của Majid Maybody và cộng

sự : sau 3 tháng đã có 28% các trường hợp tắc stent

Kết quả và Bàn luận

Có 2 trường hợp chết sau 2 tháng đặt stent:

1 trường hợp (U Vater) : có bệnh Lupus

1 trường hợp u Klaskin di căn nhiều nơi

Kết quả và Bàn luận

( theo ECOG - Eastern Cooperative Oncology Group ):

Trước đặt stent, trung bình là 3 điểm Sau đặt stent là 1,5 điểm.

nhưng không thể làm việc.

sóc >50% thời gian nghỉ tại giường.

bản thân nào Toàn bộ thời gian nghỉ tại giường.

Kết Luận

• Đặt stent đường mật qua da là phương pháp hiệu quả cho các

trường hợp tắc mật do u ác tính không còn chỉ định mổ:

– Tỷ lệ thành công cao

– Ít biến chứng

– Hiệu quả về mặt lâm sàng, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân rõ rệt

• Với các trường hợp tắc mật type IIIA, IV đặt stent đường mật

qua da có lợi thế hơn so với nội soi và chỉ định đặt 2 stent là

cần thiết do u đã xâm lấn sâu vào gan.

Ca Lâm sàng

• Vàng da, sốt, ăn kém.

• Bilirubin tăng: 428 umol/l,

ALP : 205U/L, CA19-9 : 1388U/ml

• Siêu âm và CHT: U Klaskin IIIA

• Phẫu thuật nối mật ruột thất bại do

không tìm được ống gan phải

• Đặt stent đường mật qua da Ống

gan phải xuống ống mật chủ

• Bilirubin sau 2 ngày: 244umol/l

• Siêu âm kiểm tra: đường mật xẹp

hoàn toàn

• Sau 10 ngày bệnh nhân không

còn vàng da, vàng mắt, ăn uống

tốt Bệnh nhân ra viện sau 7 ngày

Trường hợp 2:

• Bệnh nhân nữ, 66 tuổi

• Đau + khối thượng vị 1 tháng,

• Đặt stent đường mật qua da từ

ống mật chủ xuống tá tràng

đường mật lưu thông tốt

hoàn toàn

l.

• Đặt stent đường mật qua nội soi

thất bại

• Tiến hành đặt 2 stent đường mật

qua da (8x60mm và 8x80mm)

từ ống gan phải và ống gan trái

xuống ống mật chủ

Kiểm tra: đường mật lưu thông tốt Sau 1 tuần : vàng da, vàng mắt giảm Hết hẳn sau 2 tuần đồng thời

Bilirubin máu về bình thường

Xin Chân Thành Cảm Ơn!