Siêu âm túi mật và đường mật

Do đó, khi có cấu trúc tăng âm trong lòng túi mật nhất là khi nó < 5mm nh-ng không thấy bóng cản, hãy thực hiện theo các b-ớc sau, 1 giảm gain xa hoặc gain toàn thể, 2 thay đổi góc giữa

Siêu âm túi mật và đ-ờng mật

Hiện nay trên thế giới siêu âm vẫn là ph-ơng thức chẩn đoán hình ảnh hàng

đầu trong đánh giá túi mật và đ-ờng mật Các chỉ định chính gồm nghi ngờ sỏi mật, viêm túi mật, và tắc mật

1 Túi mật

1.1 Giải phẫu bình th-ờng

Túi mật nằm trong hố mặt d-ới gan phải, hố túi mật, kéo dài từ gần

đầu phải của cửa gan tới bờ d-ới gan Trên mặt cắt ngang bằng siêu âm, cổ túi mật nằm t-ơng đối cố định trong rãnh liên thùy chính, giữa thùy phải và phân thùy giữa (hình 1A và hình 1B) Trên mặt cắt dọc bằng siêu âm, rãnh liên thùy chính tăng âm có thể thấy giữa túi mật và tĩnh mạch cửa phải ở nhiều ng-ời (khoảng 70%)(xem hình 1A và hình 1B) Nhận ra mối liên quan giữa túi mật và nhánh liên thùy chính là quan trọng, đặc biệt khi túi mật co không chứa dịch, hoặc chứa đầy sỏi hoặc bùn mật Túi mật đ-ợc chia thành

đáy, thân, và cổ (H 2A và H 2B) Đáy túi mật rộng nhất, cổ túi mật hẹp nhất

và nối với ống túi mật Nếp niêm mạc của cổ và ống túi mật gấp thành các van xoắn (van Heister) (xem H 2A và H 2B) Trên siêu âm, túi mật hình quả

lê, chứa đầy dịch trống âm Thành túi mật bình th-ờng tăng âm và rõ, chiều dày ≤ 3mm Số đo chính xác nhất đ-ợc thực hiện ở thành tr-ớc trên trục dọc khi chùm sóng âm vuông góc với thành túi mật Đầu dò nghiêng có thể gây giả dày thành túi mật Túi mật bình th-ờng dài 8 đến 12cm Đ-ờng kính tr-ớc sau và đ-ờng kính ngang đo trên trục dọc ≤ 4cm ở tr-ởng thành

Hình 1 Liên quan của túi mật với rãnh liên thùy chính Siêu âm cắt ngang cho thấy phần sau túi mật (G) sát rãnh liên thùy chính (các mũi tên) LT, dây chằng tròn; I, tĩnh mạch chủ d-ới

Hình 1B Cắt dọc thấy đ-ờng tăng âm của rãnh liên thùy chính (mũi tên) giữa nhánh phải tĩnh mạch cửa (R) và túi mật (G)

Hình 2A Sơ đồ của đ-ờng mật ngoài gan bình th-ờng

Hình 2B Cổ túi mật và đoạn gần của ống túi mật: cắt dọc thấy cổ và đoạn gần của ống túi mật giãn nhẹ (các mũi tên) Các hình răng c-a ở thành ống là các van Heister G, túi mật

Túi mật bình th-ờng ở trẻ em có đ-ờng kính ngang < 3,5cm và chiều dọc < 7,5cm Chiều dày thành túi mật bình th-ờng < 3mm ở trẻ em Với trẻ d-ới 1 tuổi, chiều dài túi mật bình th-ờng < 3cm, chiều ngang < 1cm

Hình dạng của túi mật có thể biến đổi do các nếp gấp của nó Các nếp gấp do thành túi mật cuộn lại và không tạo thành các vách thực sự trong túi mật Nếp gấp hay thấy nhất ở chỗ nối cổ và thân túi mật (H 3A) ít gặp hơn, các nếp gấp có thể thấy ở giữa thân và phần xa của thân túi mật, và nhiều nếp gấp có thể tạo thành hình sigma (S)(H 3B) Biến dạng hình mũ bộ tộc phrygian do đáy gấp vào thân thân túi mật, gặp ở 4% các ng-ời khoẻ mạnh (H 3C)

Hình 3A Cắt dọc thấy nếp gấp giữa chỗ nối

cổ và thân túi mật (mũi tên)

Hình 3B Cắt dọc thấy túi mật hình sigma do nhiều nếp gấp N, cổ; F, đáy túi mật

Hình 3C Cắt dọc thấy túi mật biến dạng hình

mũ bộ tộc phragian (các mũi tên) do đáy (F) gấp

và thân túi mật

1.2 Kỹ thuật quét

Siêu âm túi mật đ-ợc tiến hành một cách lý t-ởng khi bệnh nhân nhịn

ăn tr-ớc đó 8 đến 12 giờ Tuy nhiên trong điều kiện cấp cứu, túi mật có thể

đ-ợc siêu âm mà bệnh nhân không nhịn ăn Th-ờng dùng đầu dò rẻ quạt 3,5

- 5 MHz Khảo sát thông th-ờng gồm quét d-ới s-ờn bệnh nhân ở t- thế nằm ngửa hoặc chếch sau trái Quét liên s-ờn khi có bóng cản do khí của ruột Thêm vào, quét có thể thực hiện ở t- thế ngồi hoặc nằm sấp Bệnh nhân nằm sấp, quét ở trên đ-ờng nách giữa theo mặt phẳng ngang hoặc mặt phẳng trán, lợi dụng gan làm cửa sổ siêu âm T- thế nằm sấp có lợi để chứng minh sự di

động của sỏi, để tránh bóng cản khí của ruột, để tránh các nhiễu ảnh dội ở túi mật nằm nông (H 4A và H4B), và để bộc lộ sỏi bị che khuất ở cổ túi mật

Hình 4A (trái) Nằm ngửa: nhiễu

ảnh dội ở phía tr-ớc (mũi tên) Hình 4B (phải) Nằm sấp: túi mật sáng rõ (G), gan (L)

1.3 Các bẫy

Nang gan hoặc nang thận nằm gần hố túi mật, hoặc nang ống mật chủ

có thể giả túi mật Nhận xét về liên quan của các cấu trúc nang đó với rãnh liên thùy chính và hình dạng của chúng giúp phân biệt với túi mật Nang ống mật chủ có thể phân biệt với túi mật bằng sự liên tục của nang với ống gan chung

1.4 Các bất th-ờng bẩm sinh

Các bất th-ờng bẩm sinh của túi mật đ-ợc liệt kê trong Bảng 1

Bảng 1 Các bất th-ờng bẩm sinh của túi mật

Bất sản túi mật Không nhìn thấy túi mật Tỷ lệ 0,01 đến 0,04%

Chẩn đoán xác định bằng chụp đ-ờng mật Túi mật lạc chỗ Sau thùy gan trái (H 5A)

Trong gan (H 5B) Sau thùy gan phải Trên gan

Các vị trí khác (hiếm hơn)

Túi mật đôi Hoặc cấu trúc hai nang

Các vách bắc ngang hai thành

Hình cầu ong

Chẩn đoán phân biệt với màng trong lòng túi mật: viêm túi mật hoại th-, polype cholesterole Túi thừa túi mật Lồi ra ngoài lòng túi mật

Bất cứ vị trí nào

Túi thừa thực sự cực hiếm Giả túi thừa gặp trong bệnh u tuyến cơ (adenomyomatosis)

Hình 5A Túi mật lạc chỗ Cắt ngang gan trái thấy túi mật (G) nằm theo h-ớng ngang trên đ-ờng giữa I, tĩnh mạch chủ d-ới; A, động mạch chủ

Hình 5B Túi mật trong gan: Cắt dọc gan thấy túi mật (G) khu trú trong gan và nhu mô gan bao quanh Bệnh nhân bị viêm túi mật cấp với thành túi mật dày (các mũi tên to) và sỏi (S) ở cổ túi mật có bóng cản âm L, bờ sau của gan

1.5 Các bất th-ờng về kích th-ớc

1.5.1 Túi mật to

Túi mật giãn khi đ-ờng kính ngang > 4cm (đo trên trục dọc) ở ng-ời lớn Các nguyên nhân: viêm túi mật cấp, tắc đ-ờng mật chung hoặc ống túi mật, nhịn đói kéo dài, giãn sau phẫu thuật, đái tháo đ-ờng ở trẻ em, túi mật giãn có thể do bệnh Kawasaki () ứ n-ớc túi mật ở trẻ con cũng gặp trong nuôi d-ỡng ngoài ruột, và ít gặp hơn trong nhiễm khuẩn hô hấp trên, viêm dạ dày ruột, sốt phát ban

1.5.2 Túi mật nhỏ

Túi mật ở ng-ời tr-ởng thành đ-ợc coi là co nhỏ bất th-ờng nếu đ-ờng kính ngang < 2cm mặc dù nhịn đói Các nguyên nhân của túi mật co nhỏ gồm: khám túi mật sau ăn, viêm túi mật mạn tính, viêm gan virus cấp, bệnh xơ nang (tuỵ) và giảm sản bẩm sinh (H 6A và 6B)

Hình 6A Túi mật co nhỏ sinh lý sau ăn Thành (mũi tên) nổi rõ, nh-ng chiều dày < 3mm

Hình 6B Cắt dọc thấy túi mật co nhỏ, thành dày, chứa đầy bùn mật (S) ở bệnh nhân viêm gan virus R, tĩnh mạch cửa phải

1.6 Sỏi túi mật

Các bệnh túi mật có triệu chứng do sỏi mật gây ra tình trạng bệnh và

tỷ lệ tử vong đáng kể Khoảng 10 -15% dân số Mỹ có sỏi túi mật Tỷ lệ sỏi mật tăng theo tuổi và các yếu tố nguy cơ nh- béo phì, giảm cân nhanh, cắt hoặc bệnh hồi tràng, các mức triglyceride tăng cao, điều trị ceftriaxone Sỏi mật gồm cholesterol, sắc tố (calcium bilirubinate), hoặc calcium carbonate 90% sỏi có thành phần hỗn hợp Sỏi cholesterol thuần túy chiếm 10%, và sỏi calcium carbonate thì hiếm Chỉ 20% (từ 10 đến 40%) các sỏi đủ calcium để cản quang trên phim th-ờng Phần lớn (có tới 78%) bệnh nhân có sỏi là không biểu hiện triệu chứng Sỏi có thể làm tăng triệu chứng đau bụng mơ

hồ, nh-ng phần lớn có dấu hiệu lâm sàng gợi ý là đau hạ s-ờn phải do cơ đau bụng mật xảy ra sau bữa ăn Một khi có triệu chứng, các bệnh nhân có nguy cơ 1% tới 2% mỗi năm phát triển thành viêm túi mật cấp hoặc các biến chứng khác

Đối với siêu âm, một cấu trúc tăng âm trong lòng túi mật kèm theo bóng cản âm và di chuyển theo t- thế bệnh nhân đ-ợc chẩn đoán là sỏi mật (H 7A và 7B) Độ chính xác của siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật cao, tới 96% Tuy nhiên, kích th-ớc và số l-ợng sỏi không thể đánh giá chính xác bằng siêu âm Hầu hết sỏi mật tạo ra một bóng cản âm rõ (bóng cản có các

bờ rõ ràng và không có âm hoặc nhiễu dội bên trong)(xem H7A và H7B) Trái lại, khí của ống tiêu hóa gần túi mật tạo ra bóng cản không rõ với các bờ không tách biệt và có âm bên trong bóng cản, cũng nh- nhiễu ảnh dội (xem H7A và 7B) Phần lớn sỏi tạo ra một bóng cản rõ mà không có nhiễu ảnh dội bởi vì độ suy giảm âm (sỏi hấp thụ hầu hết sóng siêu âm tới) Chỉ 20 đến 30% sóng siêu âm tới bị phản xạ lại Trái lại, hầu nh- 99% sóng siêu âm tới

bị khí ống tiêu hóa phản xạ lại, do đó tạo ra các âm dội và rải rác phía sau (bóng cản không rõ) Tuy nhiên một số sỏi có thể tạo ra một bóng cản không

rõ (H 8) do các âm phát tán trong bóng cản, sự phát tán này liên quan đến bề mặt của sỏi; sỏi có bề mặt nhẵn tạo ra bóng cản không rõ, sỏi có bề mặt ráp tạo ra bóng cản rõ

Hình 7A Sỏi mật điển hình có bóng cản rõ

Hình 7B Sỏi (S) có bóng cản rõ kéo dài phía sau trong một túi mật co nhỏ Khí (G) trong quai ruột bên cạnh có bóng cản không rõ và nhiễu ảnh dội Hình 7A Hình 7B

Hình 8 Sỏi mật có bóng cản không rõ

Các nhiễu ảnh dội có thể do sỏi mật vôi hóa, sỏi cholesterol, và các sỏi

bị nứt chứa khí gây ra Điển hình, các sỏi mật bị vôi hóa tạo ra một bóng cản

âm mạnh chứa dải âm dội cách xa nhau và đôi khi có nhiễu ảnh đuôi sao chổi (dải âm dội sát nhau)(H 9A và 9B) Trái lại, sỏi cholesterol (hoàn toàn hay phần lớn) tạo ra các nhiễu ảnh đuôi sao chổi Các hạt bùn hoặc các mảnh nhỏ của sỏi chứa các tinh thể cholesterol có thể sinh ra các nhiễu ảnh đuôi sao chổi mà không có bóng cản âm (H 10)

Hình 9A Các sỏi vôi hóa (S trắng) có nhiễu

ảnh dội (mũi tên) Sỏi vôi hóa nhiều (S đen)

có nhiễu dội rõ hơn và nhiễu ảnh đuôi sao chổi

Hình 9B Sỏi vôi hóa Hình 9A Hình 9B

Hình 10 Hạt nhỏ (2mm)(mũi tên) chứa cholesterol trong lòng túi mật tạo ra nhiễu ảnh đuôi sao chổi

Bóng cản âm thấy rõ khi sỏi nằm trong vùng trung tâm của đầu dò, trung tâm của chùm siêu âm, và rộng so với bề rộng chùm siêu âm và chiều dài b-ớc sóng Để bộc lộ dễ dàng bóng cản âm hơn ng-ời ta dùng đàu dò tần

số cao hơn hoặc một đầu dò khu trú gần hơn, cả hai cách đều làm hẹp chiều rộng chùm siêu âm (hình 11A và 11B) Đặt gain cao có thể làm mờ bóng cản

âm do giảm thấp sự khác biệt giữa bóng cản âm và mô bên cạnh Bóng cản

âm có thể rõ hơn khi chùm siêu vuông góc với bề mặt sỏi và yếu hoặc không

có khi chùm siêu âm tiếp tuyến rộng với bề mặt sỏi Do đó, khi có cấu trúc tăng âm trong lòng túi mật (nhất là khi nó < 5mm) nh-ng không thấy bóng cản, hãy thực hiện theo các b-ớc sau, (1) giảm gain xa hoặc gain toàn thể, (2) thay đổi góc giữa đầu dò và sỏi bằng cách di chuyển nhẹ vị trí đầu do hoặc quét bệnh nhân ở t- thế khác, và (3) quét với đầu dò tần só cao hơn ( 5 thay vì 3,5MHz) có thể tạo ra một bóng cản, và sỏi đã đ-ợc chứng minh Mặc dù kỹ thuật tối -u, các sỏi nhỏ (< 3mm) có thể không bộc lộ bóng cản

âm Trong tr-ờng hợp này cần lợi dụng tác dụng chắn của nhiều sỏi nhỏ dồn lại (H 12)

Hình 11A (trái) Bóng cản của sỏi phụ thuộc tần số đầu dò Bóng cản không rõ với đầu dò 3,5 MHz

Hình 11B (phải) Bóng cản âm rõ, kéo dài với

đầu dò 5MHz

Hình 12A (trái) Nhiều sỏi nhỏ xếp chồng nhau, bóng cản rõ

Hình 12B (phải) Sỏi nhỏ phát tán trong túi mật, không có bóng cản

Dấu hiệu bóng cung đôi hay thành tăng âm-bóng cản

Khi túi mật bị sỏi lấp đầy sẽ xuất hiện một cấu trúc tăng âm với bóng cản trong hố túi mật (hình 13) Trong tình huống này, cần thiết phải chứng minh mối liên quan của cấu trúc tăng âm với vị trí giải phẫu của hố túi mật ở các h-ớng khác nhau để xác định cấu trúc tăng âm đó nằm trong túi mật Dấu hiệu cung đôi gồm hai đ-ờng cung tăng âm song song ngăn cắch bởi một khoảng giảm âm, một bóng cản âm (hình 13) Đ-ờng cung tăng âm phía trên xuất phát từ bề mặt của thành túi mật, đ-ờng cung tăng âm phía d-ới là

sự phản âm của sỏi, khoảng giảm âm giữa chúng hoặc là lớp dịch mật hoặc là phần giảm âm của thành túi mật Dấu hiệu này có ở 80% bệnh nhân có sỏi lấp đầy túi mật Sỏi túi mật th-ờng tạo ra bóng cản âm rõ không có nhiễu ảnh

dội Bóng cản âm ở hố túi mật cũng có thể do túi mật sứ (thành túi mật bị vôi hóa) hoặc khí ở thành túi mật bệnh nhân viêm túi mật cấp sinh khí Khi không có dấu hiệu cung đôi hoặc khi bóng cản có các nhiễu ảnh dội, nên chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp xq bụng để loại trừ túi mật sứ hoặc khí trong thành thành túi mật

Hình 13 Dấu hiệu bóng cung đôi Hai cung tăng

âm song song (1,2) bị ngăn cách bởi một khoảng giảm âm, bóng cản âm phía sau do túi mật co chứa đầy sỏi

Sỏi hình chóp

Sỏi th-ờng tròn hoặc hình đa giác Tuy nhiên, đôi khi bề mặt sỏi phẳng tạo thành hình chóp (hình 14) Bóng cản của các sỏi này th-ờng không rõ và nhỏ so với kích th-ớc của chúng

Hình 14 Sỏi mật hình chóp

Sỏi nổi và sỏi nứt

Trên siêu âm, hầu hết sỏi nằm ở phần thấp của túi mật do tỷ trọng riêng của sỏi th-ờng lớn hơn tỷ trọng riêng của mật Các sỏi, đặc biệt là sỏi cholesterol, có thể nổi trong túi mật khi thực hiện siêu âm túi mật sau khi uống chất cản quang để chụp xq túi mật Chất cản quang làm tăng tỷ trọng riêng của mật Khi không có chất cản quang, sỏi hiếm khi nổi ngoại trừ tỷ tọng riêng của mật tăng cao do bùn mật hoặc tắc đ-ờng mật ngoài gan Một ngoại lệ khác là sỏi nứt chứa khí có thể nổi trong túi mật (H 15A, H 15B, H 16A và H 16B) Các kẽ nứt th-ờng tập trung thành hình ba khía Nếu có nhiều khí trong sỏi, chúng có thể tạo ra các nhiễu ảnh dội hoặc hình đuôi sao chổi (H 15A, H 15B) Các sỏi nứt cũng có thể xuất hiện d-ới dạng hai đ-ờng tăng âm song song (dấu hiệu tăng âm kép), có lẽ do sự dội lại từ mặt tr-ớc

của sỏi và khí trong sỏi (H 16A và H16B) Sỏi chứa khí hiếm khi đ-ợc nhận

ra trên siêu âm, mặc dù khí trong sỏi đã đ-ợc báo cáo ở 4% bệnh nhân có sỏi khi chụp cắt lớp vi tính

Hình 15A (trái) Sỏi nứt Chụp xq trong ống nghiệm một sỏi nứt có các khe rộng chứa khí

Hình 15B (trái) Siêu âm trong ống nghiệm một sỏi nứt, nổi (mũi tên) có nhiễu ảnh đuôi sao chổi

Hình 16A Các sỏi nứt, nổi trong túi mật Một vài sỏi có nhiễu ảnh đuôi sao chổi (mũi tên)

Hình 16B Dấu hiệu “tăng âm kép”: một số sỏi nứt, nổi với hai vạch tăng âm (mũi tên) đ-ợc nhìn thấy lơ lửng trong túi mật

Sỏi túi mật trẻ em

Sỏi túi mật trẻ em hiếm gặp và kết hợp với bệnh xơ nang tụy, thiếu máu tan máu (hồng cầu hình liềm, hình cầu, và thalassemia), nuỗi d-ỡng ngoài ruột hoàn toàn, điều trị furosemide, rối loạn hấp thu và cắt ruột Trong bệnh hồng cầu hình liềm, bùn và sỏi mật có thể thấy ở 20 đến 30% Trong xơ nang tụy, tỷ lệ 12% mắc sỏi mật đã đ-ợc thông báo

Sỏi túi mật của thai

Sỏi túi mật của thai hiếm gặp Các thành phần tăng âm trong túi mật

có thể xuất hiện điển hình với bóng cản hoặc không, th-ờng ở ba tháng cuối Siêu âm lại sau sinh 1 đến 12 tháng th-ờng thấy biến mất Do đó sỏi túi mật

đ-ợc chẩn đoán tr-ớc sinh th-ờng đ-ợc điều trị bảo tồn nếu không có tắc mật

Các bẫy trong chẩn đoán sỏi túi mật

Các nguyên nhân bệnh lý và giả bệnh đ-ợc liệt kê và chú giải trong các bảng sau đây

Dấu hiệu và tiền sử lâm sàng

* Các sỏi cholesterol hoặc bị vôi hoá có thể tạo ra nhiễu ảnh dội, và

đôi khi các bóng khí nhỏ có thể tạo ra bóng cản rõ mà không có nhiễu ảnh dội

Bảng 3 Các thành phần tăng âm có bóng cản không di động trong túi mật

Nếp gấp đ-ợc thấy một phần (H 17) Tiếp giáp với phần còn lại của nếp Sỏi kẹt cổ túi mật Viêm túi mật cấp; cơn đau bụng mật

Cholesterol polyp* Bóng cản yếu, khó thấy

Khí khu trú trong thành ở viêm túi

*Bóng cản từ cholesterol polyp là hiếm thấy

Hình 17 Một phần của nếp gấp (mũi tên) trong lòng túi mật tạo ra bóng cản (S)

Bảng 4 Các thành phần không bóng cản di động trong túi mật

Sỏi nhỏ (< 3mm) Triệu chứng, tồn tại theo thời gian

Các cục bùn mật (H 18) Thay đổi hình dạng theo thời gian

Các cục máu Các triệu chứng lâm sàng của chảy máu

đ-ờng mật; thay đổi hình dạng theo thời gian

Mủ các mảnh nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn

Ký sinh vật (giun đũa, sán lá

Quai ruột sát thành sau túi mật có thể xuất hiện tăng âm, bóng cản

t-ơng đối rõ, và có thể giả sỏi túi mật (H 19) Hình giả này có thể nhận ra bằng cách quét túi mật ở các t- thế khác nhau để tách quai ruột khỏi túi mật

Bóng cản khúc xạ bờ gần cổ túi mật trên lớp cắt dọc có thể phân biệt với sỏi

bằng quét ở vị trí khác và không thấy sỏi ở chỗ sinh ra bóng cản (H 20)

Hình 19 (trái) Bẫy Quai ruột ở thành sau túi mật giả sỏi

Hình 20 (phải) Bẫy Bóng cản khúc xạ bờ (S) ở cổ túi mật

1.7 Bùn túi mật

Bùn túi mật hay bùn tăng âm th-ờng thấy ở các bệnh nhân nhịn đói kéo dài, tắc đ-ờng mật ngoài gan, các bệnh của túi mật, và bệnh hồng cầu hình liềm hoặc các nguyên nhân tan máu khác Bùn mật th-ờng có các hạt muối mật (bilirubinate) và các tinh thể cholesterol đ-ợc lớp nhầy nhầy glucoprotein bao bọc Bùn mật có thể phát triển sau 5 đến 5 ngày ở những bệnh nhân nhịn đói sau phẫu thuật dạ dày, các bệnh nhân trong điều trị tích

cực và các bệnh nhân nuôi d-ỡng ngoài ruột Diễn biến của bùn mật rất thay

đổi, có thể tự mất đi và xuất hiện lại sau vài tháng, nó có thể là b-ớc trung gian để tạo sỏi mật Theo dõi siêu âm ở 96 bệnh nhân, 8% bệnh nhân có bùn mật phát triển sỏi không triệu chứng Trên siêu âm, bùn tạo thành âm biên độ thấp, không bóng cản, có xu h-ớng lắng ở thấp và di động chậm khi bệnh nhân thay đổi t- thế (H 21) Các nguyên nhân khác tạo ra các mảnh tăng âm trong túi mật và không thể phân biệt với bùn mật bao gồm: máu, mủ, hoặc các mảnh viêm; tuy nhiên có thể dựa vào lâm sàng để chẩn đoán phân biệt (bảng 5) Bùn kết tụ có thể biểu hiện d-ới dạng một khối tăng âm, di động, không bóng cản (sludgeball) (xem H 18) hoặc một khối tăng âm không bóng cản dạng polip (tumefactive sludge) ở phần thấp của túi mật (H 22A và 22B) Tumefactive sludge th-ờng di động chậm khi thay đổi t- thế bệnh nhân, nh-ng nó có thể không di động Thay đổi hình dạng hoặc biến mất khi theo dõi siêu âm (và ngày tới vài tuần) giúp phân biệt sludgeball và tumefactive sludge với sỏi mật hoặc u Túi mật bị lấp đầy bùn mật có thể đồng âm với gan (gan hóa túi mật trên siêu âm) và do đó khó xác định ( H 21A và 22B)

Hình 18 Các cục bùn mật (mũi tên) xuất hiện d-ới dạng cấu trúc tăng âm không bóng cản

Hình 21 Bùn mật đ-ợc thấy là một lớp tăng

âm không bóng cản (đầu mũi tên) ở phần thấp của túi mật Có hai sỏi nhỏ với bóng cản âm (mũi tên) ở trong lớp bùn mật

Hình 22A Tume- factive sluge d-ới dạng polypoid mass trong túi mật

Hình 22B Túi mật chứa đầy bùn mật (G)

đồng âm với gan (L)

Bảng 5 Các mảnh đọng trong túi mật và bẫy

Giả bùn mật Nhiễu ảnh; biến mất với đầu dò

khác hoặc thay đổi t- thế bệnh nhân

Máu Không bóng cản; lắng đọng

hoặc lấp đầy; đậm độ âm thay

đổi

Bệnh cảnh chảy máu đ-ờng mật

Mủ Các mảnh tăng âm không bóng

cản trong túi mật

Các dấu hiệu của viêm túi mật cấp Nhiều sỏi nhỏ Lớp tăng âm có bóng cản; đôi

khi có sỏi nhỏ rời ra Bùn mật vôi hóa Lớp tăng âm bằng phẳng có

bóng cản

Các âm nhân tạo giả bùn trong túi mật th-ờng thấy ở bề mặt sau của

túi mật, có thể do nhiễu ảnh do nhiễu ảnh độ dày lớp cắt gây “hiệu ứng thể tích một phần” hoặc do nhiễu ảnh thù bên (H 23A và 23B) Các âm nhân tạo

đó th-ờng biến mất khi bệnh nhân đ-ợc quét ở t- thế khác, bằng cách thay

đổi góc của đầu dò, và khi quét tập trung vào trung tâm túi mật Hơn nữa, các

âm nhân tạo không sắp thành lớp khi thay đổi t- thế bệnh nhân Chiều cao của các mảnh không phụ thuộc vào gain nhận và không thay đổi giữa các lớp cắt dọc và cắt ngang là các đặc điểm quan trọng của bùn thực sự, giúp phân biệt với tăng âm nhân tạo

Hình 23A Bẫy: giả bùn mật Cắt dọc thấy lớp tăng âm ở thấp Hình 23B Cắt ngang thấy chất cặn bã trong ruột ấn lõm vào thành trong túi mật gây hiệu ứng thể tích một phần

ở lớp cắt dọc

Với các bệnh nhân chảy máu đ-ờng mật, máu có thể xuất hiện d-ới

dạng bùn tăng âm trong túi mật ở giai đoạn khởi đầu, và giai đoạn sau là một khối tăng âm hoặc giảm âm, di động, không bóng cản (H 24A và 24B) Đôi khi khối máu tụ không di động và có thể giả polyp, carcinoma hoặc tumefactive sludge Theo dõi siêu âm trong vài ngày hoặc vài tuần th-ờng phát hiện sự thay đổi kích th-ớc hoặc hình thái, do đó loại trừ polyp hoặc carrcinoma Các nguyên nhân gây máu cục trong túi mật do chảy máu đ-ờng mật gồm: sinh thiết gan hoặc các thủ thuật xâm lấn khác, vỡ phình mạch của

động mạch gan, viêm túi mật chảy máu, nhiễm trùng đ-ờng mật, các khối u

đ-ờng mật và các bất th-ờng mạch máu khác

Hình 24A Cục máu lấp đầy túi mật (G và mũi tên) có đậm độ

âm thay đổi Hình 24B Cục máu d-ới dạng cấu trúc giảm âm, di động, không bóng cản

Mật ngấm vôi (limy bile) là một rối loạn không hay gặp, biểu hiện

mật đặc lại do có nồng độ canxi cao, th-ờng là muối canxi trong túi mật Nó

có thể liên đới với tắc ống túi mật mạn tính nhiều đợt do sỏi, mặc dù nó có thể phối hợp với viêm túi mật mạn tính mà không tắc ở cổ túi mật Dấu hiệu siêu âm gồm chất tăng âm hoặc có âm phân lớp với mức dịch-dịch phẳng, bề mặt khum lồi, hoặc đúc khuôn theo túi mật, th-ờng có bóng cản (H 25A và 25B) Mật ngấm vôi có thể sinh ra nhiễu ảnh dội yếu Chẩn đoán xác định mật ngấm vôi bằng chụp xq bụng hoặc cắt lớp vi tính

Hình 25A Mật ngấm vôi biểu hiện là chất tăng âm lắng đọng ở phần thấp của túi mật, có bóng cản

Hình 25B Chụp CLVT cho thấy bùn mật ngấm vôi trong lòng túi mật

1.8 Viêm túi mật cấp

Viêm túi mật cấp biến chứng của sỏi túi mật có triệu chứng ở 10% đến 20% bệnh nhân Cơ chế của viêm túi mật cấp ch-a đ-ợc hiểu rõ, nh-ng có

thể do nhiễm khuẩn hoặc thiếu máu cục bộ Phần lớn các ca là do tắc ống túi mật, th-ờng do sỏi, gây viêm thành túi mật Về lâm sàng, bệnh nhân th-ờng biểu hiện đau liên tục ở hạ s-ờn phải, mặc dù đau th-ợng vị có thể trội ở giai

đoạn khởi đầu Các dấu hiệu lâm sàng rất biến đổi; tăng cảm ứng ở 1/4 trên phải thành bụng là phổ biến Số l-ợng bạch cầu th-ờng tăng Chẩn đoán phân biệt của viêm túi mật cấp gồm: viêm ruột thừa cấp, viêm tụy cấp, loét thủng dạ dày tá tràng, sỏi thận niệu quản phải, viêm gan cấp và sung huyết gan do suy tim phải Các dấu hiệu siêu âm không đặc hiệu nh-ng gợi ý viêm túi mật cấp, gồm: sỏi túi mật, bùn mật, túi mật giãn căng, thành túi mật dày đặc biệt các vùng trống âm hoặc giảm âm trong thành, dấu hiệu Murphy siêu âm d-ơng tính, dòng chảy tăng trên siêu âm Doppler màu (bảng 6) Dày thành túi mật (H 26 và H 26B) xảy ra ở phần lớn bệnh nhân viêm túi mật cấp (50% tới 75%); tuy nhiên nó không đặc hiệu Siêu âm có thể phát hiện sỏi kẹt cổ hoặc ống túi mật gây tắc và viêm túi mật cấp (H 27) Quét ở nhiều h-ớng, gồm h-ớng chếch sau trái và các h-ớng ở t- thế nằm sấp là hữu ích để chẩn

đoán sỏi kẹt cổ túi mật

Hình 5B Túi mật trong gan: Cắt dọc gan thấy túi mật (G) khu trú trong gan và nhu mô gan bao quanh Bệnh nhân bị viêm túi mật cấp với thành túi mật dày (các mũi tên to) và sỏi (S) ở cổ túi mật có bóng cản âm L, bờ sau của gan

Hình 26 (trái) Viêm túi mật cấp Thành túi mật dày, giảm âm (mũi tên đặc)

ở một bệnh nhân viêm túi mật cấp Trong lòng túi mật có nhiều sỏi (mũi tên rỗng)

Hình 27 (phải) Viêm túi mật cấp Một sỏi (S) kẹt ở cổ túi mật, có bóng cản Thành túi mật dày ít (đầu mũi tên)

Bảng 6 Các dấu hiệu siêu âm liên đới viêm túi mật cấp

Dấu hiệu Murphy siêu âm d-ơng tính

Doppler màu d-ơng tính (dòng chảy tăng)

Dấu hiệu Murphy siêu âm d-ơng tính đ-ợc định nghĩa là đau tột độ do

bị kích thích bằng ép đầu dò trực tiếp vào vùng túi mật, th-ờng thấy ở phần lớn bệnh nhân viêm túi mật cấp Dấu hiệu Murphy siêu âm khác với dấu hiệu Murphy ngoại khoa, dấu hiệu này biểu hiện bằng ngừng hít vào do túi mật viêm gây đau khi tay ng-ời phẫu thuật viên đặt vào hạ s-ờn phải bệnh nhân Giá trị dự báo xác thực của dấu hiệu Murphy siêu âm trong chẩn đoán viêm túi mật cấp là 43% cho tới 73% Dấu hiệu Murphy siêu âm có thể không có ở 70% các bệnh nhân viêm túi mật hoại th- Dấu hiệu Murphy siêu âm cũng khó xác định ở các bệnh nhân đ-ợc hỗ trợ hô hấp hoặc thay đổi tâm thần do bệnh nặng Giá trị dự báo xác thực của dấu hiệu Murphy siêu âm kết hợp với thấy sỏi túi mật cao hơn, từ 77% đến 92%

Không dấu hiệu siêu âm nào là triệu chứng đặc tr-ng bệnh đối với viêm túi mật cấp; tuy nhiên, nhiều dấu hiệu siêu âm d-ơng tính tạo ra độ chính xác cao trong chẩn đoán viêm túi mật cấp Nhiều dấu hiệu siêu âm d-ơng tính thấy ở gần 80% bệnh nhân nghi viêm túi mật cấp

Mặc dù chụp lấp lánh túi mật có độ chính xác cao trong chẩn đoán viêm túi mật cấp, với độ nhạy trên 95% và độ đặc hiệu cao gần 100%, ng-ời

ta vẫn tiếp tục tranh luận về dùng chụp lấp lánh túi mật so với siêu âm trong chẩn đoán viêm túi mật cấp Siêu âm nên đ-ợc dùng để quét sàng lọc viêm túi mật cấp, bởi vì giá rẻ, thực hiện nhanh, và phát hiện tốt hơn các bệnh khác của ổ bụng giả viêm túi mật cấp Viêm túi mật cấp chỉ chiếm 13% tới 34% bệnh nhân có đau bụng trên cấp và tăng cảm giác đau khi sờ nắn Nếu các dấu hiệu siêu âm nghi ngờ và chẩn đoán vẫn ch-a chắc chắn, chụp lấp lánh túi mật đ-ợc thực hiện để đánh giá thêm

Siêu âm Doppler màu dòng chảy động mạch túi mật ở thành tr-ớc của túi mật đ-ợc dùng để chẩn đoán viêm túi mật cấp bằng cách chứng minh doàng chảy màu tăng Siêu âm Doppler màu túi mật ở trục dọc đ-ợc thực hiện với đầu dò 5 MHz, chỉnh các thông số tối -u cho thể tích nhỏ, nhậy với dòng chảy thấp Bình th-ờng dòng chảy màu chỉ nhìn thấy rõ ở cổ và phần thân gần cổ túi mật 24% cho tới 40% ng-ời khoẻ mạnh Jeffrey và đồng

nghiệp đã báo cáo dòng chảy màu tăng, nhìn thấy rõ ở hơn một nửa chiều dài túi mật của 26% bệnh nhân viêm túi mật cấp so với 2% túi mật bình th-ờng (H 28) Tuy nhiên, dòng chảy màu tăng cũng thấy ở các bệnh nhân viêm túi mật mạn tính cũng nh- dày thành túi mật do các nguyên nhân khác Hơn nữa, ở nhiều bệnh nhân viêm túi mật cấp không thể phát hiện dòng chảy màu hoặc là dòng chảy đó bình th-ờng Do đó, cho dù dòng chảy màu tăng trong bệnh cảnh lâm sàng thích hợp gợi ý viêm túi mật cấp, sự hữu ích của siêu âm Doppler màu trong chẩn đoán viêm túi mật cấp bị hạn chế bởi độ nhậy thấp (40%) và giá trị dự báo xác thực thấp (24%)

Hình 28 Viêm túi mật cấp Siêu âm Doppler màu cho thấy dòng chảy màu tăng ở động mạch túi mật liên quan đến gần toàn bọ chiều dài thành tr-ớc túi mật (các mũi tên) ở một bệnh nhân viêm túi mật cấp

1.8.1 Biến chứng của viêm túi mật cấp

Các biến chứng của viêm túi mật cấp gồm: viêm mủ, viêm túi mật hoại th-, thủng và áp xe quanh túi mật, viêm túi mật chảy máu, viêm túi mật cấp sinh khí, thủng mãn gây rò mật – ruột

Viêm mủ

Viêm mủ túi mật cấp xảy ra ở một tỷ lệ nhỏ các bệnh nhân viêm túi

mật cấp và có thể hay gặp ở các bệnh nhân đái tháo đ-ờng Túi mật căng và lấp đầy mủ Trên siêu âm, mủ trong túi mật giống bùn mật Mủ túi mật có thể xuất hiện là các chất sinh âm lan toả trong túi mật do các mảnh không sắp lớp (H 29) Mặc dù viêm mủ túi mật không có dấu hiệu lâm sàng và siêu

âm đặc hiệu, nó biểu hiện giống một áp xe trong ổ bụng với sự phát triển nhanh các triệu chứng Nếu nghi ngờ lâm sàng, chẩn đoán bằng cách siêu âm h-ớng dẫn hút dịch túi mật qua da

Hình 29 Viêm mủ túi mật Thành túi mật dày (mũi tên) Nhiều âm nhỏ lơ lửng trong túi mật do các mảnh không sắp lớp

Viêm túi mật hoại th- là biến chứng nghiêm trọng của viêm túi mật

cấp và liên đới đến tỷ lệ tử vong tăng, yêu cầu cắt túi mật cấp cứu Các đặc

điểm bệnh học gồm chảy máu, hoại tử và nhiều ổ áp xe nhỏ trong thành túi mật, loét niêm mạc cũng nh- các sợi fibrin của dịch rỉ, các mảnh mủ trong lòng túi mật Tỷ lệ mắc của viêm túi mật hoại th- từ 2% đến 38% bệnh nhân viêm túi mật cấp Thủng túi mật có thể xảy ra nhiều nhất ở 10% các ca viêm túi mật cấp, th-ờng là hậu quả của viêm túi mật hoại th- Các dấu hiệu lâm sàng rất thay đổi, khó chẩn đoán viêm túi mật hoại th- về mặt lâm sàng Bệnh không có dấu hiệu siêu âm đặc hiệu Tuy nhiên, trong bệnh cảnh viêm túi mật cấp, một vài dấu hiệu siêu âm gợi ý viêm túi mật hoại th-, gồm thành túi mật dày có vạch, các màng trong lòng túi mật (H 30), thành túi mật không cân đối do dày không đều hoặc thành túi mật lồi vào lòng giống nh- khối, các mảnh sinh âm không sắp lớp trong túi mật, dịch tụ quanh túi mật

có các mảnh nhỏ (H 31A và 31B) Dấu hiệu Murphy siêu âm có thể âm tính cho tới 70% bệnh nhân viêm túi mật hoại th-, có thể do các thay đổi hoại th- bóc các dây thần kinh của thành túi mật

Hình 30 Viêm túi mật hoại th-: các màng trong lòng túi Lớp màng tăng âm (mũi tên) trong lòng túi do các sợi rỉ fibrin và niêm mạc

bị tróc Thành túi mật dày lan tỏa S, sỏi ở cổ túi mật, có bóng cản

Hình 31A (trái) Viêm túi mật hoại th- có tụ dịch quanh túi mật (F và mũi tên) trên lớp cắt dọc

Hình 31B (phải) Cắt ngang túi mật ở bệnh nhân khác

h-ởng Thủng túi mật có thể chia làm 3 loại: cấp, bán cấp và mạn Loại cấp tính bao gồm thủng túi mật vào khoang phúc mạc, gây viêm phúc mạc toàn thể Thủng bán cấp gây áp xe quanh túi mật, các chỗ thủng đ-ợc bít kín bằng cách dính với khoang phúc mạc Thủng mạn tính có thể dẫn đến rò giữa túi mật và các tạng rỗng kề cận hoặc tạo thành rò đ-ờng mật trong trong gan Trên lâm sàng rất khó phân biệt giữa các bệnh nhân có túi mật thủng với những bệnh nhân viêm túi mật cấp không biên chứng Nên nghi ngờ thủng và

áp xe quanh túi mật ở các bệnh nhân viêm túi mật cấp có tình trạng bệnh xấu

đi nhanh chóng hoặc nhiễm độc tăng mà không có lý do để giải thích Về siêu âm, ở các bệnh nhân có thủng, tụ dịch quanh túi mật và áp xe có hình thái biến đổi, từ dịch trống âm tới dịch phức hợp (H 32, H 33) áp xe quanh túi mật có thể xuất hiện d-ới dạng một khối giảm âm bao quanh túi mật do các mảnh trong áp xe (xem H 32) Túi mật th-ờng có đ-ờng bao không tách biệt và không đều Đôi khi, vị trí thủng có thể đ-ợc chứng minh bằng một chỗ đứt đoạn của thành túi mật (dấu hiệu lỗ thủng) (xem H 33) Lòng túi mật hoặc sỏi có thể đ-ợc nhận ra bên trong hoặc ở ngoại vi các ổ áp xe quanh túi mật Các vùng tăng âm bao quanh hay gần ổ áp xe có thể thấy do mạc nối hoặc mỡ quanh túi mật bị viêm Các ổ áp xe có thể liên quan đến nhu mô gan bên cạnh, hoặc nó nằm ở trong khoang phúc mạc gần túi mật

Tụ dịch quanh túi mật giả thủng túi mật có thể gặp trong cổ ch-ớng, viêm phúc mạc, viêm tụy, loét thủng tạng rỗng Quét ở t- thế nằm ngửa, nằm sấp hoặc ngồi có thể giúp bộc lộ sự di chuyển của dịch ổ bụng khỏi vùng túi mật

Hình 32 áp xe quanh túi mật Cắt ngang cho thấy áp xe quanh túi mật giảm âm (các mũi tên nhỏ Thành của túi mật gần ổ áp xe có bờ ngoài không đều, khó xác định Mũi tên lớn, tụ dịch quanh túi mật; G, túi mật

Hình 33 Thủng và áp xe quanh túi mật Sự

đứt đoạn khu trú của thành tr-ớc túi mật (mũi tên cong) chỉ vị trí thủng Vùng giảm

âm (A) phía tr-ớc đáy túi mật biểu hiện ổ áp

xe quanh túi mật Màng trong lòng túi mật (mũi tên rỗng) do niêm mạc bị tróc Các âm thô đại trong lòng túi mật là các mảnh viêm (D)

Viêm túi mật chảy máu

Viêm túi mật chảy máu th-ờng tồn tại cùng viêm túi mật hoại th- và

là biến chứng sớm hơn và ít trầm trọng hơn của viêm túi mật cấp Biểu hiện lâm sàng của viêm túi mật chảy máu giống với viêm túi mật cấp, và ít khi biểu hiện chảy máu tiêu hoá Các dấu hiệu siêu âm của viêm túi mật chảy máu giống viêm túi mật hoại th-, gồm các cục tăng âm không di động, không bóng cản trong lòng túi mật, thành túi mật dày khu trú và không cân

đối Chụp cắt lớp vi tính cho phép xác định chảy máu trong túi mật

Viêm túi mật cấp sinh khí (khí thũng)

Viêm túi mật cấp sinh khí hiếm gặp, tiến triển nhanh và th-ờng rất trầm trọng, trong bệnh cảnh này khí xuất hiện trong lòng hoặc trong thành túi mật Các vi sinh vật sinh khí th-ờng là Clostridium và Escherichia coli 30% các ca viêm túi mật sinh khí là không có sỏi Trong các bệnh nhân viêm túi mật sinh khí, 38% là đái tháo đ-ờng, sỏi mật d-ờng nh- không phải là yếu tố bệnh sinh chủ yếu, hoại th- th-ờng xảy ra và tỷ lệ thủng cao hơn viêm túi mật cấp 5 lần Điều trị phẫu thuật là bắt buộc Về mặt siêu âm, khí trong lòng túi mật sinh ra sự tăng âm ở các vị trí cao và nhiễu ảnh dội đuôi sao chổi trong bóng cản (H 34A, 34B và 34C) Bóng cản th-ờng không rõ Đôi khi nhiễu ảnh dội khó bộc lộ hoặc không có trong bóng cản do khí trong túi mật sinh ra Nếu toàn bộ lòng túi mật chứa khí thì sẽ có một dải tăng âm xuất hiện ở bờ tr-ớc túi mật với bóng cản có nhiễu ảnh dội Th-ờng không có dấu hiệu cung đôi Khí trong thành túi mật th-ờng biểu hiện là một vòng tăng âm bao quanh túi mật chứa đầy dịch, có hoặc không có nhiễu ảnh dội Hiếm hơn, các bóng khí có thể thấy d-ới dạng các chấm tăng âm mọc từ phần thấp túi mật (H 34B) Chẩn đoán phân biệt gồm túi mật có nhỏ chứa đầy sỏi, và vôi hóa thành túi mật (túi mật sứ) Khí trong lòng túi mật cũng gặp trong nối hoặc rò mật-ruột hoặc Mặc dù đặc điểm các nhiễu ảnh dội trong bóng cản

mà không có bệnh cảnh nối hoặc rò mật ruột gợi ý viêm túi mật cấp sinh khí, chẩn đoán nên đ-ợc xác định bằng chụp xq bụng hoặc chụp cắt lớp vi tính

Hình 34A(trái) Viêm túi mật sinh khí Khí (trong lòng và thành)

là một dải tăng âm với nhiễu ảnh dội trong bóng cản

Hình 34B (phải) Các bóng khí trong túi mật là các chấm và dải tăng âm

Hình 34 (C) Chụp xq bụng ở bệnh nhân 34A cho thấy khí trong lòng và trong thành túi mật

Viêm túi mật u hạt vàng

Viêm túi mật u hạt vàng là bệnh viêm hiếm gặp của túi mật, đặc tr-ng

về mô học bởi sự thâm nhiễm của các tế bào tròn, các mô bào chứa lipid, các

tế bào khổng lồ đa nhân, và tăng sinh nguyên bào xơ trong lớp cơ Nguyên nhân có lẽ giống trong viêm thận bể thận u hạt vàng, ở đó có nhiễm khuẩn mạn tính liên đới với sự tạo sỏi Sỏi mật th-ờng có ở các bệnh nhân viêm túi mật u hạt vàng

Viêm túi mật u hạt vàng hiếm gặp, mặc dù tỷ lệ ở các mảnh phẫu thuật túi mật là từ 0,7% tới 13% Các dấu hiệu siêu âm không đặc hiệu và gồm có thành túi mật dày, có thể không đều không đều hoặc thùy múi, bờ giữa túi mật và gan không tách biệt đ-ợc Chẩn đoán siêu âm có thể không phân biệt

đ-ợc với ung th- biểu mô túi mật

Viêm túi mật mạn

Về lâm sàng, các bệnh nhân viêm túi mật mạn có các cơn đau bụng mật tái diễn, hầu hết (90%) có sỏi Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, cho dù về mặt lâm sàng khó phân biệt các triệu chứng của viêm túi mật cấp và mạn Do

viêm kéo dài, trên mô học thấy thành túi mật dày với phản ứng xơ và phì đại cơ, và giãn các xoang Rotkitansky-Aschoff ở các bệnh nhân có triệu chứng, dấu hiệu siêu âm thành túi mật dày và có sỏi gợi ý chẩn đoán cho dù không

đặc hiệu

1.8.2 Viêm túi mật không do sỏi

Viêm túi mật cấp không do sỏi

Viêm túi mật cấp không có sỏi chiếm 5% đến 15% các tr-ờng hợp viêm túi mật cấp và 47% các tr-ờng hợp viêm túi mật sau mổ Khoảng 50% trẻ em viêm túi mật cấp do bệnh không có sỏi Bệnh hay xảy ra ở ng-ời lớn vừa trải qua sự căng thẳng (stress) do chấn th-ơng nặng, bỏng, hoặc đại phẫu Nó cũng liên đới đến nhiễm khuẩn, đái tháo đ-ờng, ngừng tim, xơ vữa

động mạch và nhịn đói kéo dài Hoại tử thành túi mật xảy ra ở 60% các tr-ờng hợp, hoại th- và thủng là phổ biến, tỷ lệ chết cao từ 30% đến 50% Bệnh sinh không rõ; tuy nhiên, có hiện t-ợng tăng dần độ nhớt của mật do ứ

đọng kéo dài dẫn tới tắc chức năng của ống mật Chẩn đoán lâm sàng cực kỳ khó, và viêm túi mật cấp không có sỏi nên đ-ợc xét tới ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn sau mổ hoặc sau chấn th-ơng Các dấu hiệu siêu âm gợi ý viêm túi mật cấp không do sỏi gồm thành túi mật dày, đặc biệt có các vùng giảm

âm trong thành (khi không có đột suy tim mới, suy gan, tràn dịch hoặc giảm albumin máu), dịch quanh túi mật, tăng âm lan toả trong túi mật do mủ hoặc máu, màng trong túi mật và dấu hiệu Murphy siêu âm d-ơng tính Tuy nhiên dấu hiệu Murphy siêu âm rất khó xác định ở các bệnh nhân thở máy hoặc thay đổi tâm thần do bệnh nặng

ở các bệnh nhân siêu âm ban đầu ch-a đi đến kết luận, theo dõi siêu

âm trong vòng 24 tiếng có thể giúp phát hiện các bất th-ờng túi mật

Viêm túi mật mạn không do sỏi

Viêm túi mật mạn không do sỏi là một thực thể ít đ-ợc tìm hiểu, nó liên đới đến đau 1/4 trên bụng phải giống cơn đau bụng mật Về siêu âm, thành túi mật dày và có thể thấy các hạt nhỏ không bóng cản trong lòng túi mật Triệu chứng th-ờng hết sau cắt túi mật

1.9 Xoắn túi mật

Xoắn túi mật hiếm xảy ra và hay gặp ở túi mật di động đ-ợc treo vào gan bởi mạc treo Hay gặp ở bệnh nhân cao tuổi do mạc treo giữa túi mật và gi-ờng túi mật bị kéo dài ra (mất mô liên kết) Triệu chứng lâm sàng không

đặc hiệu: đau hạ d-ờn phải, buồn nôn, nôn Xoắn hoàn toàn gây biến chứng hoại th- và có thể thủng Sỏi túi mật ít thấy, chỉ 20% tới 33% các ca Dấu hiệu siêu âm không đặc hiệu; tuy nhiên, dấu hiệu gợi ý nhất là vị trí bất th-ờng của túi mật bên ngoài hố túi mật Túi mật th-ờng có h-ớng ngang

không bình th-ờng, ng-ời ta có thể thấy một cấu trúc tăng âm hình nón nối túi mật với gan biểu thị cuống xoắn

1.10 Các bất th-ờng của thành túi mật

1.10.1 Dày thành túi mật

Độ dày thành túi mật ≤ 3mm Các số đo chính xác khi thành tr-ớc túi mật ở trong trục cắt dọc và vuông góc chùm siêu âm Cắt lệch tâm hoặc chùm siêu âm gập góc có thể gây giả dày thành túi mật Dày thành túi mật lan tỏa là một dấu hiệu không đặc hiệu do nhiều nguyên nhân (bảng 7) Hình thái âm của dày lan thành túi mật lan tỏa gồm: tăng âm đồng nhất; giảm âm lan toả; nhiều lớp tăng giảm âm xen kẽ Dày thành túi mật không cân đối hay khu trú đ-ợc liệt kê trong bảng 8

Bảng 7 Các nguyên nhân gây dày thành túi mật lan tỏa

Hay gặp

Viêm túi mật cấp

Viêm túi mật mạn

Viêm gan virus

Giảm protein máu

Xơ gan

Suy tim xung huyết

Viêm tụy cấp

Suy thận

AIDS

Không phổ biến

U tuyến cơ

Ung th- biểu mô túi mật

Tắc bạch huyết dẫn l-u túi mật

Viêm túi mật u hạt vàng

Giãn tĩnh mạch thành túi mật (H 35)

Sán máng

Bảng 8 Các nguyên nhân gây dày thành túi mật khu trú

Viêm túi mật hoại th- hoặc chảy máu

U tuyến cơ

Polyp

Ung th- biêu mô túi mật

Di căn tới thành túi mật

Dày thành túi mật ở các bệnh nhân cổ ch-ớng th-ờng do các bệnh chính (bệnh xơ gan r-ợu, hoặc giảm albumin máu) hơn là do dịch cổ ch-ớng

ở các bệnh nhân tràn dịch do bệnh ác tính, thành túi mật th-ờng không dày, trong khi thành túi mật ở các bệnh cổ ch-ớng th-ờng dày Trong một nghiên cứu của Huang và cộng sự, thành túi mật có chiều dày bình th-ờng ở các bệnh nhân tràn dịch ổ bụng có độ nhạy 81% và độ đặc hiệu 94% đối với sự tiên l-ợng dịch ác tính Thành túi mật có thể rõ do co sinh lý (thí dụ sau ăn); tuy nhiên chiều dày th-ờng < 3mm và có 3 lớp, 2 lớp tăng âm (lớp thanh mạc

và niêm mạc) ở ngoài và một lớp giảm âm (lớp cơ) ở giữa (H 36)

Hình 35A và 35B Giãn tĩnh mạch thành túi mật

Hình 36 Túi mật co sinh lý sau ăn Thành túi mật

rõ, chiều dày < 3mm

1.10.2 Túi mật sứ

Vôi hóa thành túi mật (túi mật sứ) là biểu hiện ít gặp của viêm túi mật mạn, do viêm mạn thành túi mật Nó có hình ảnh điển hình trên phim xq bụng Thuật ngữ túi mật sứ chỉ độ chắc giòn và màu phớt xanh của thành túi mật Thành bị vôi hóa d-ới hai dạng: (1) vôi hoá rộng, liên tục của các lớp cơ; (2) nhiều chấm vôi hóa ở các khoảng tuyến của niêm mạc Luôn thấy sỏi trong bên trong túi mật và th-ờng gây tắc dẫn đến ứ n-ớc túi mật Tỷ lệ mắc túi mật sứ thấp, trong khoảng 0,06% và 0,8% các mảnh túi mật đ-ợc phẫu thuật Hay gặp ở phụ nữ, tuổi trung bình 54 Có một tỷ lệ cao ung th- biểu mô túi mật (11% tới 33%) liên đới đến túi mật sứ Do đó một số nhà lâm sàng đã gợi ý cắt túi mật phòng ngừa ở các bệnh nhân túi mật sứ, thậm chí khi chúng không có triệu chứng Trên siêu âm, có 3 dạng khác nhau của thành túi mật bị vôi hóa: (1) dải hoặc hình bán nguyệt tăng âm có bóng cản; (2) cấu trúc tăng âm cong, hai mặt lồi với mức độ cản âm thay đổi; và (3) cục

gồ ghề tăng âm có bóng cản (H 37A, 37B và 37C) Chỉ một phần hoặc toàn

bộ thành túi mật bị vôi hóa Túi mật sứ th-ờng có bóng cản rõ; tuy nhiên, đôi khi vôi hóa thành túi mật nhiều đến độ tạo ra các nhiễu ảnh dội hoặc bóng cản không rõ Dấu hiệu cung đôi th-ờng không có Túi mật bị co với đầy sỏi

và viêm túi mật sinh khí nên đ-ợc xét đến trong chẩn đoán phân biệt (xem bảng 2) Chẩn đoán túi mật sứ bằng siêu âm nên đ-ợc xác định bằng chụp xq bụng và chụp cắt lớp vi tính

Hình 37A Túi mật sứ Cắt dọc thấy một vùng tăng âm dạng dải (mũi tên đặc) với bóng cản

âm do vôi hóa thành ở thân và đáy túi mật Một nhiễu ảnh dội (mũi tên rỗng) trong bóng cản

Hình 37B Chụp cắt lớp vi tính cho thấy vôi hóa thành túi mật (bệnh nhân H 37A)

Hình 37C Vôi hóa một phần thành tr-ớc và thành sau túi mật (ở một bệnh nhân khác) xuất hiện d-ới dạng đ-ờng cong tăng âm hai mặt lồi (mũi tên) với bóng cản âm rõ

1.10.3 Các bệnh túi mật tăng sản (Hyperplastic Cholecystoses)

Thuật ngữ các bệnh túi mật tăng sản bao gồm một nhóm nhiều loại bất th-ờng túi mật không do viêm, không do u, lành tính, có đặc điểm chung là tăng sản của thành túi mật Hai loại bất th-ờng của tăng sản túi hay gặp nhất

là bệnh u tuyến cơ (adenomyomatosis) và đọng cholesterol (cholesterolosis)

Tỷ lệ mắc khó xác định, nh-ng những bất th-ờng đó gặp ở 5% tới 25% túi

mật đ-ợc phẫu thuật Trong tr-ờng hợp xuất hiện triệu chứng mà không qui

đ-ợc cho các nguyên nhân khác, phẫu thuật một trong các bệnh túi mật tăng sản là thích đáng

Bệnh u tuyến cơ

Bệnh u tuyến cơ đặc tr-ng bởi sự tăng sinh biểu mô với sự phì đại cơ

và các túi thừa niêm mạc đ-ợc gọi là các xoang Rokitansky-Aschoff Có ba loại bệnh u tuyến cơ đ-ợc mô tả: lan toả, phân đoạn và khu trú

- Loại lan tỏa là t-ơng đối hiếm, liên quan đến toàn bộ túi mật với thành dày lan tỏa, rất khó phân biệt với các nguyên nhân khác gây dày thành túi mật

- Loại phân đoạn t-ơng đối hiếm, th-ờng liên quan đoạn giữa của túi mật; dày phân đoạn thành của thân túi mật có thể tạo ra túi mật hình

“đồng hồ cát” (H 38)

- Loại khu trú hay gặp nhất, hầu nh- luôn khu trú ở đáy túi mật và gây dày chu vi thành túi mật Dày khu trú ở đáy túi mật có thể xuất hiện nh- là một khối đặc và có thể giả ung th- biểu mô (H 39A, 39B) Về mặt siêu âm, u tuyến cơ đáy túi mật không thể phân biệt với ung th- biểu mô túi mật

Hình 38 Bệnh u tuyến cơ: loại phân đoạn Dày trung tâm phần giữa thân túi mật cả ở thành tr-ớc

và thành sau (mũi tên) Túi mật trông nh- “hình

đồng hồ cát”

Hình 39A (phải) Bệnh u tuyến cơ khu trú gây dày đáy túi, nhiều nốt tăng âm do lắng đọng cholesterol (mũi tên) trong các xoang Rokitansky -Aschoff

Hình 39B (trái) Bệnh nhân khác có u tuyến cơ Cắt dọc túi mật thấy một khối đặc tăng-giảm âm (mũi tên) ở đáy và đoạn xa của thân túi mật do dày theo chu vi thành túi mật Khối giả ung th- biểu mô của túi mật

Các túi thừa trong thành (các xoang Rokitansky –Aschoff) xuất hiện d-ới dạng các khoảng trống âm nhỏ trong thành khi chúng chứa đầy mật, hoặc hay gặp hơn d-ới dạng các chấm tăng âm trong thành có nhiễu ảnh

đuôi sao chổi với thành dày hoặc không (H 40A, 40B) Nguyên nhân gây nhiễu ảnh dội hình đuôi sao chổi ch-a rõ, nó có thể do các tinh thể cholesterol, hoặc ít khả năng hơn là lồi hình lá của niêm mạc trong các túi thừa Đôi khi có sỏi lớn trong các túi thừa có thể tạo ra bóng cản âm Chụp cản quang túi mật đ-ờng uống có thể giúp xác định các xoang Rokitansky –Aschoff khi các dấu hiệu siêu âm không rõ

Hình 40A (phải) U tuyến cơ: nhiễu ảnh

đuôi sao chổi Hình 40B (trái) Dày thành lan toả ở một bệnh nhân u tuyến cơ khác Có các nhiễu

ảnh đuôi sao chổi

Đọng cholesterol (Cholesterolosis)

Cholesterolosis là hậu quả của lắng đọng cholesterol ester trong các

đại thực bào d-ới niêm mạc Các lồi niêm mạc tạo ra một l-ới trên lớp niêm mạc túi mật Có hai loại đọng cholesterol: loại phẳng lan tỏa và loại polyp Loại lan tỏa không thể xác định bằng siêu âm Tuy nhiên loại cholesterol polyp xảy ra ở 20% các tr-ờng hợp lắng đọng cholesterol túi mật và có thể thấy bằng siêu âm là các cấu trúc tăng âm khôcarndi động, không bóng cản dính ở thành túi mật (H 41A và H 41B) Các cholesterol polyp th-ờng có kích th-ớc < 1cm và nhiều Hiếm hơn, một cholesterol polyp có thể tạo ra một bóng cản âm khó thấy; tuy nhiên, có thể phân biệt một với sỏi do nó không di động Nhiều polyp th-ờng do đọng cholesterol; tuy nhiên, một cholesterol polyp đơn độc thì không thể phân biệt với một polyp tăng sinh tuyến

Hình 41A (trái) Hai cholesterol polyp đ-ờng kính 6-7mm ở thành túi mật d-ới dạng tăng âm không di động

Hình 41B (phải) Nhiều cholesterol polyp nhỏ (đ-ờng kính 2-3mm)