Điều trị • Việc hiểu được sinh lý bệnh suy tim giúp cho việc điều trị suy tim không chỉ giảm triệu chứng mà còn cải thiện tỉ lệ tử vong • Mục tiêu : • Cải thiện triệu chứng lâm sàng • Cả
Trang 1ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN
I Định nghĩa
• Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của bất kỳ rối loạn nào về cấu trúc hoặc chức năng của tim ( di truyền hoặc mắc phải ) dẫn đến giảm khả năng đổ đầy và bơm máu của tâm thất
• Suy tim là hậu quả sau cùng của nhiều bệnh lý khác nhau như bệnh van tim, bệnh tăng huyết
áp, bệnh động mạch vành
II Điều trị
• Việc hiểu được sinh lý bệnh suy tim giúp cho việc điều trị suy tim không chỉ giảm triệu chứng
mà còn cải thiện tỉ lệ tử vong
• Mục tiêu :
• Cải thiện triệu chứng lâm sàng
• Cải thiện tỉ lệ tử vong
• Biện pháp
• Điều trị nguyên nhân suy tim
• Điều trị yếu tố thúc đẩy suy tim
• Điều trị nội khoa: không dùng thuốc + điều trị dùng thuốc.
• Điều trị ngoại khoa và các phương pháp điều trị hỗ trợ
• Hướng dẫn thay đổi lối sống cho bệnh nhân
• Biết cách sử dụng các thuốc trong điều trị suy tim mạn
A - KHÔNG DÙNG THUỐC
• Hạn chế muối – nước : ( suy tim nặng, suy tim tiến triển )
• Lượng muối : 2g/ ngày
• Lượng nước < 1500ml
• Giảm cân
• Dinh dương thích hợp
• Hạn chế lượng rượu uống vào
• Bỏ thuốc là
• Nghĩ ngơi tại giường dành cho những BN suy tim nặng
• Chế độ tập luyện phải phù hợp với với khả năng của người bệnh Như di bộ : cải thiện khản năng gắng sức , cải thiện chất lượng cuộc sống
• Ch ủng ngừa c úm :
• Tất cả những BN suy tim được khuyên la phải chủng ngừa cúm , Các đợt nhiễm cúm thường làm nặng hơn tình trạng suy tim và thời gian phục hồi kéo dài
• Ho ạt động t ình d ục , C ác ch ất ức chế phosphodiestrase-5 :
• không được dùng cho Bn suy tim Nếu có tránh sử dụng dẫn xuất nitơ từ 24 – 48 giờ tùy theo nhóm thuốc ( 24 giờ với Sildenafil , 48 giờ với tadalafil )
• Thai kỳ : nguy cơ cao cho mẹ và con
• Mẹ suy tim nặng tiến triển con suy dinh dưỡng , sanh non , chết lưu
• Ngừa thai : tùy theo cơ địa
• Thuốc ngừa thai uống : THA , tắc mạch
• Dụng cụ ngừa thai : Viêm nội mạc nhiễm trùng , Xuất huyết khi dùng thuốc kháng đông
Trang 2B-Sử dụng thuốc:
1) Nhóm lợi tiểu:
a) Lợi tiểu thiazide:ế sự tái hấp thatri ở ống lượn xa.
Ức chế sự tái hấp thu Natri ở ống lượn xa
Không hiệu quả khi độ lọc cầu thận < 30 ml /phút
Thường dùng trong trường hợp phù nhẹ
Tĩnh mạch
250 – 500mg 500mg
b) Lợi tiểu quai Henle
Ức chế hoạt động của Na – K, giảm hấp thu Natri và Kali
Thường dùng trong trường hợp phù nhiều, nếu không đáp ứng có thể phổi hợp với thiazide Tác dụng phụ thường gặp là hạ Kali máu
Tiêm mạch 20 – 80 mg10 – 80 mg
c) Lợi tiểu tiết kiệm kali
Ức chế cạnh tranh với aldosteron tăng thải Natri và hấp thu Kali
Phối hợp spironolacton làm giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân suy tim độ III – IV
Dùng Spironolacton + thuốc ức chế men chuyển hoặc dùng thuốc có Kali làm tăng nguy cơ tăng Kali máu
2) Digitalis ( Digoxin ).
• Thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim Có thể sử dụng đường uống và đường tỉnh mạch
• Cơ chế : ức chế men Na-K-ATPase ở tế bào ức chế hoạt động bơm Na- K Tăng Natri nội bào tăng canxi nội bào tăng co bóp cơ tim
• Chỉ định :
• Suy tim tâm thu với rung nhĩ đáp ứng thất nhanh
• Suy tim tâm thu với nhịp xoang
• Hiệu quả :
• Cải thiện triệu chứng
• Cải thiện số lần nhập viện
• Không cải thiện tỉ lệ tử vong
Trang 3• Chống chỉ định.
• Nhịp tim chậm < 60 lần/phút
• Hạ kali, tăng canxi
• Bloc nhĩ thất độ II - III
• Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn
• Hội chứng suy nút xoang
• Liều dùng : khoảng điều trị hẹp → ngộ độc
• Không cần nạp liều ở BN suy tim mạn tính , liều thường dùng 0,25 – 3,75 mg/ngày , ở người chức năng thận bình thường Ở người lớn tuổi có thể dùng liều thấp hơn
• Nên đánh giá chức năng thận và kali khi dùng digoxin Trong suy thận giảm liều digoxin
• Liều Thuốc được điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng dựa vào đáp ứng tần số thất trong rung nhĩ
3) Thuốc ức chế men chuyển.
• Là tiêu chuẩn vàng trong điều trị suy tim, được chỉ định trong tất cả giai đoạn suy tim
• Kết quả :
• Cải thiện các triệu chứng lâm sàng
• Ngăn ngừa sự tiến triển suy tim
• Cải thiện tiên lượng suy tim
• Sử dụng :
• Khởi đầu liều thấp
• Sau đó tăng dần đến liều đích hoặc gần liều đích mà BN dung nạp được
• Tác dụng phụ :
• Ho khan
• Tụt HA
• Tăng kali máu
• Suy thận
• Phù mạch
• Chống chỉ định.
• Phụ nữ có thai , cho con bú
• Hẹp động mạch thận hai bên , hay hẹp ĐM thận một bên ở BN một thận
• Tiền căn phù mạch do ƯCMC
• Suy thận cấp
• Tăng kali máu
Thuốc Liều khởi đầu/ngày Liều duy trì
- Captopril ( Lopril®) 6,25 mg X 3 25 – 50 mg X 3
-Enaplaril ( Renitec®) 2,5 mg 10 mg X 2
-Lisinopril ( Zestril®) 2,5mg 5 – 20 mg
4) Thuộc chẹn thụ thể AT1.
• Thuốc dùng khi BN suy tim không dung nạp được ƯCMC như ho khan
• Thuốc không ưu việc hơn ƯCMC trong việc làm giảm tỉ lệ tử vong hay tỉ lệ bệnh tật nhưng ít tác dụng phụ ho khan
Thuốc liều dùng ghi chú
Candestartan 4 – 32 mg
Trang 4Valsartan 80 – 320 mg
-Telmisartan 40 – 80 mg
Thuốc có trên thị trường
-Irbesartan 150 – 300 mg
-Losartan 50 – 100 mg
5) Thuốc chẹn bêta.
• Thuốc ức chẹn ß có đặc tính : Chống loạn nhịp, chống thiếu máu cơ tim cục bộ
• Thuốc được khuyên dùng cho BN suy tim đang ổn định với điều trị thuốc lợi tiểu – ƯCMC Và không có chống chỉ định chẹn ß
Cách dùng thuốc
Dùng khi suy tim ổn định
Phối hợp với các thuốc điều trị khác ( ức chế men chuyển, lợi tiểu, Digoxin)
Dùng liều thấp và tăng dần, chỉnh liều tùy theo sự dung nạp của bệnh nhân
Không ngừng thuốc đột ngột tăng nhịp tim phản xạ suy tim nặng, tử vong
Xem xét các chống chỉ định
Chống chỉ định
• Suy tim nặng tiến triển , OAP ,
• HA < 90mmHg
• Nhịp chậm < 60 lần/phút
• Block nhĩ thất độ II – II
• Cơn co thắt phế quản
• Hội chứng Raynaund
Thuốc Liều khởi đầu/ngày Liều duy trì
-Metoprolol 12,5 mg 200 mg
-Bisoprolol 1,25 mg 10 mg X 2
-Carvedilol 3,125 mg 25 mg X 3
-Nebivolol 1,25 mg 5 mg
Quy tình thay đổi thuốc
Mục tiêu sống còn/ bệnh tật Mục tiêu triệu chứng cơ năng
NYHA I Tiếp tục UCMC/ chẹn thụ thể AGII nếu không dung
nạp UCMC, tiếp tục đối kháng aldosterone và thêm chẹn beta nếu sau NMCT
Giảm/ ngưng lợi tiểu
NYHA II UCMC/ chẹn thụ thể AGII nếu không dung nạp
UCMC Thêm chẹn beta, đối kháng aldosterone nếu sau NMCT
+/- lợi tiểu tùy thuộc vào lượng nước tiểu
NYHA III UCMC kèm chẹn thụ thể AGII chẹn thụ thể AGII
nếu không dung nạp UCMC Chẹn beta
Thêm đối kháng aldosterone
+ Lợi tiểu + Digitalis nếu còn triệu chứng cơ năng
NYHA IV Tiếp tục UCMC/ chẹn thụ thể AGII chẹn Chẹn beta
Thêm đối kháng aldosterone Lợi tiểu + Digitalis + xem xét việc truyền thuốc tăng sức co
bóp cơ tim
Trang 5Kết luận :
• Điều trị suy tim cần điều trị nguyên nhân, điều trị yếu tố thúc đẩy, kết hợp điều trị nội ngoại khoa
• Điều trị suy tim cần kết hợp song song hai biện pháp: dùng thuốc và không dùng thuốc
• Trong điều trị nội khoa
• Ức chế men chuyển là hòn đá tảng
• Chẹn thụ thể beta sử dụng khi suy tim ổn định
• Lợi tiểu sử dụng khi bệnh nhân có tình trạng ứ dịch
• Digoxin sử dụng khi suy tim có chức năng thất trái giảm có hoặc không kèm theo rung nhĩ
….HẾT….