Nghiên cứu đặc điểm của Đái tháo đường týp 2 và hiệu quả điều trị theo tiêu chí đồng thuận của ADA và EASD tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường đang là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất trên toàn cầu. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo thời gian, theo Liên đoàn đái tháo đường thế giới, số người mắc bệnh đái tháo đường trên toàn thế giới năm 2011 là 366 triệu người và sẽ tăng lên 552 triệu người vào năm 2030 [85], trong đó đái tháo đường týp 2 chiếm vào khoảng 85 - 95%. Bệnh đái tháo đường týp 2 cần thiết điều trị sớm tích cực khi đã phát hiện bệnh, nhằm ngăn ngừa biến chứng, hoặc làm chậm tiến triển các biến chứng đã có. Các thử nghiệm lâm sàng và dịch tể học cho thấy lợi ích của việc kiểm soát glucose máu tích cực trên các biến chứng mạn tính [26], [80]. Nghiên cứu bệnh đái tháo đường tại Vương quốc Anh (UKPDS) cho thấy nhóm kiểm soát glucose máu tích cực với giảm mỗi một phần trăm HbA1c, thì giảm tất cả các biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường 12%, nhồi máu cơ tim giảm 16%, biến chứng mạch máu nhỏ giảm 25% [80]. Ngoài việc kiểm soát glucose máu là nền tảng trong điều trị bệnh đái tháo đường, bệnh nhân cũng cần kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ làm dễ xuất hiện biến chứng hay làm nặng thêm biến chứng làm tăng bệnh suất và tử suất nhất là nguy cơ tim mạc, như huyết áp, tăng lipid máu, béo phì và béo bụng [17]. Trong nghiên cứu can thiệp đa yếu tố và bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 (STENO - 2) cho thấy nhóm kiểm soát đa yếu tố tích cực làm giảm 53% nguy cơ tim mạch, 61% nguy cơ bệnh thận, 58% nguy cơ bệnh võng mạc [46]. Tuy nhiên, điều trị bệnh đái tháo đường để đạt và duy trì HbA1c tối ưu không phải là dễ. Trong nghiên cứu STENO - 2 cho thấy với nhóm điều trị tích cực thì tỷ lệ HbA1c < 6,5% chỉ gần 20% [46]; theo Trung tâm khảo sát dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ (NHANES) 1999-2004 chỉ có 52,2% bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c < 7% ở Mỹ [43]. Theo Diabcare Asia 2003 việc kiểm soát glucose máu tại các quốc gia Châu Á rất kém, HbA1c > 7,5% chiếm 51,8%. Tại Việt Nam, tỷ lệ kiểm soát glucose máu tốt (HbA1c < 7%) chiếm tỷ lệ thấp 38,5% [52],[62]. Tại Bình Định, theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Chất tỷ lệ kiểm soát glucose máu chấp nhận được (HbA1c ≤ 7,5) là 29,8% [3]. Vấn đề chọn lựa phác đồ điều trị như thế nào là thích hợp cho mỗi bệnh nhân đây là vấn đề cần cân nhắc kỹ, vì mỗi bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không phải ai cũng như nhau, có người ở giai đoạn sớm tương ứng với pha I tức pha còn tăng tiết insulin, người pha II tương ứng với bình tiết insulin, hoặc pha III là pha bắt đầu giảm tiết, chưa kể người chưa có biến chứng, người có biến chứng nặng, người dung nạp thuốc tốt hoặc không. Do vậy qua nhiều thập niên, có nhiều phác đồ điều trị bệnh ĐTĐ, nhưng mục tiêu cân bằng nồng độ glucose máu đói, trước ăn hay 2 giờ sau ăn cũng như HbA1c không khác biệt nhau nhiều, việc quan trọng là chọn phác đồ điều trị thích nghi từng cá nhân, và thay đổi phác đồ theo đáp ứng của HbA1c. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn phác đồ đồng thuận của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ và Hiệp hội nghiên cứu bệnh đái tháo đường Châu Âu năm 2009 (ADA/EASD) [63]. Đây là phác đồ có giá trị thực tiễn trong lâm sàng, dễ áp dụng, dễ lựa chọn [41]. Vì thế chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm của Đái tháo đường týp 2 và hiệu quả điều trị theo tiêu chí đồng thuận của ADA và EASD tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định” nhằm 2 mục tiêu sau: 1.Tìm hiểu đặc điểm Đái tháo đường týp 2 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định. 2.Đánh giá hiệu quả điều trị theo tiêu chí đồng thuận của ADA và ESAD.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VÕ ĐÌNH DŨNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM CñA §¸I TH¸O §¦êNG TýP 2

Vµ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ THEO TI£U CHÝ §åNG THUËN CñA ADA Vµ EASD T¹I BÖNH VIÖN §A KHOA TØNH B×NH §ÞNH

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ, 2012

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC 1

VÕ ĐÌNH DŨNG 1

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM CñA §¸I TH¸O §¦êNG TýP 2 1

Vµ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ THEO TI£U CHÝ §åNG THUËN CñA 1

ADA Vµ EASD T¹I BÖNH VIÖN §A KHOA TØNH B×NH §ÞNH 1

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II 1

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3

Bảng 1.1 Ước lượng tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn thế giới năm 2011 và 2030 4

\“Nguồn: Diabetes Res Clin Pract, 2011” [85] 4

Bảng 1.2 Bảng phân loại đái tháo đường của ADA năm 2010 [27] 5

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 8

1.3 BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 9

1.4 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 12

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NƯỚC NGOÀI LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 24

1.6 Y ĐỨC 26

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

Hình 2.1 Cách đo vòng eo 33

Bảng 2.2 Đánh giá béo phì và béo dạng nam dành cho các nước ASEAN 33

Nguồn: Asia Pacific J Clin Nutr, 2002 [68], Circulation, 2005 [51] 33

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH 40

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân ĐTĐ týp 2 theo tuổi 40

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân đái tháo đường týp 2 theo vòng bụng 41

Bảng 3.5 Phân bố tỷ lệ béo dạng nam theo vòng bụng 41

Bảng 3.6 Phân bố thể trọng bệnh nhân theo BMI 42

Bảng 3.7 Bảng trị số huyết áp tâm thu (HATT) của nhóm nghiên cứu 42

Bảng 3.8 Bảng trị số huyết áp tâm trương (HATTr) của nhóm nghiên cứu 43 Bảng 3.9 Phân bố tăng HA dành cho người đái tháo đường của ADA 2010 44

Bảng 3.10 Phân bố BN theo rối loạn lipid máu 44

Bảng 3.11 Nồng độ Go, HbA1c trước nghiên cứu 45

Bảng 3.12 Tương quan giữa Go, HbA1c trước nghiên cứu với thời gian phát hiện bệnh 45

Biểu đồ 3.1 Tương quan Go với thời gian phát hiện bệnh 46

Biểu đồ 3.2 Tương quan HbA1c với thời gian phát hiện bệnh 46

Bảng 3.13 Tương quan giữa glucose, HbA1c trước nghiên cứu với BMI 47

Biểu đồ 3.3 Tương quan Go trước nghiên cứu với BMI trước nghiên cứu 47

Biểu đồ 3.4 Tương quan HbA1c trước nghiên cứu với BMI trước nghiên cứu 48

Bảng 3.14 Tương quan giữa HbA1c trước nghiên cứu với vòng bụng 48

Biểu đồ 3.5 Tương quan Go trước nghiên cứu với VB trước nghiên cứu .49

Biểu đồ 3.6 Tương quan HbA1c với VB trước nghiên cứu 49

Bảng 3.15 Tương quan giữa HbA1c trước nghiên cứu với TG 50

Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa Go trước nghiên cứu với TG 50

Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa HbA1c trước nghiên cứu với TG 51

Bảng 3.16 Tương quan giữa Go, HbA1c trước nghiên cứu với tuổi 51

Bảng 3.17 Sử dụng thuốc ĐTĐ của bệnh nhân trước nghiên cứu 52

Bảng 3.18 Tương quan số thuốc sử dụng với thời gian phát hiện bệnh 52

Bảng 3.19 Thuốc uống ĐTĐ của bệnh nhân trước nghiên cứu 53

3.2 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO TIÊU CHÍ ĐỒNG THUẬN CỦA ADA VÀ EASD 2009 53

Bảng 3.22 Sự thay đổi liều lượng các thuốc trong quá trình nghiên cứu 54

Bảng 3.23 Nồng độ Go trung bình sau nghiên cứu 55

Biểu đồ 3.9 Nồng độ Go sau 1, 2, 3 tháng nghiên cứu 55

Bảng 3.24 Nồng độ Go sau 1 tháng, sau 2 tháng và sau 3 tháng 55

Bảng 3.25 Nồng độ HbA1c % trước và sau nghiên cứu 56

Bảng 3.26 Phân bố HbA1c sau nghiên cứu 56

Bảng 3.27 Bilan lipid sau nghiên cứu 57

Sự thay đổi các thành phần bilan lipid trước và sau nghiên cứu có ý nghĩa thống kê, p < 0,01 57

Bảng 3.28 Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát lipid máu sau nghiên cứu 58

Bảng 3.29 Phân bố bệnh nhân theo BMI sau nghiên cứu 58

Biểu đồ 3.11 Sự thay đổi BMI trước và sau nghiên cứu 59

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ các nhóm BMI trước và sau nghiên cứu 59

Bảng 3.30 Thay đổi VB sau nghiên cứu 60

BÀN LUẬN 61

Qua 12 tháng tiến hành thực hiện nghiên cứu 130 bệnh nhân, thời gian nghiên cứu trên mỗi bệnh nhân là 3 tháng tại phòng khám Nội tiết Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định Nghiên cứu đã được tiến hành nghiêm túc, khách quan, thực hiện đúng quy trình chọn mẫu, thu thập số liệu và xử lý số liệu Chúng tôi có được 113 bệnh nhân có đầy đủ các số liệu để phân tích thống kê 61

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH 61

4.1.1 Đặc điểm tiền sử và lâm sàng 61

4.1.3 Tương quan glucose, HbA1c với các thông số 68

4.2 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO TIÊU CHÍ ĐỒNG THUẬN CỦA ADA VÀ EASD 2009 73

4.2.1 Đặc điểm dùng thuốc trong quá trình nghiên cứu 73

KẾT LUẬN 82

KIẾN NGHỊ 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO 85

“Nguồn: Diabetes Res Clin Pract, 2011” [85] Error: Reference source not found

Bảng 1.2 Bảng phân loại đái tháo đường của ADA năm 2010 [27] Error: Reference source not found

Bảng 1 3 Các đặc điểm chính của ĐTĐ týp 2 (theo WHO 2002) [8] Error: Reference source not found

Bảng 1.4 Mục tiêu điều trị theo khuyến cáo của Châu Á Thái Bình Dương

Bảng 2.1 Các đặc điểm chính của ĐTĐ týp 2 (theo WHO 2002) [8] Error: Reference source not found

Bảng 2.2: Đánh giá béo phì và béo dạng nam dành cho các nước ASEAN

Error: Reference source not foundBảng 2.3: Các mức độ rối loạn lipide máu theo khuyến cáo ATP III và Hội tim mạch học Việt Nam 2008 Error: Reference source not found

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân ĐTĐ týp 2 theo tuổi Error: Reference source notfound

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân ĐTĐ týp 2 theo giới Error: Reference source not

foundBảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện bệnh Error: Reference

source not foundBảng 3.4 Phân bố bệnh nhân đái tháo đường týp 2 theo vòng bụng Error:

Reference source not foundBảng 3.5 Phân bố tỷ lệ béo dạng nam theo vòng bụng Error: Reference source

not found

Bảng 3.7 Bảng trị số huyết áp tâm thu (HATT) của nhóm nghiên cứu Error:

Reference source not foundBảng 3.8 Bảng trị số huyết áp tâm trương (HATTr) của nhóm nghiên cứu

foundBảng 3.12 Tương quan giữa Go, HbA1c trước nghiên cứu với thời gian phát hiện bệnh Error: Reference source not found

Bảng 3.13 Tương quan giữa glucose, HbA1c trước nghiên cứu với BMI Error:

Reference source not foundBảng 3.14 Tương quan giữa HbA1c trước nghiên cứu với vòng bụng Error:

Reference source not foundBảng 3.15 Tương quan giữa HbA1c trước nghiên cứu với TG Error:

Reference source not foundBảng 3.16 Tương quan giữa Go, HbA1c trước nghiên cứu với tuổi Error:

Reference source not foundBảng 3.17 Sử dụng thuốc ĐTĐ của bệnh nhân trước nghiên cứu Error:

Reference source not foundBảng 3.18 Tương quan số thuốc sử dụng với thời gian phát hiện bệnh Error:

Reference source not foundBảng 3.19 Thuốc uống ĐTĐ của bệnh nhân trước nghiên cứu Error:

Reference source not foundBảng 3.20 Sử dụng thuốc ĐTĐ của bệnh nhân trong nghiên cứu Error:

Reference source not found

Bảng 3.22 Sự thay đổi liều lượng các thuốc trong quá trình nghiên cứu Error: Reference source not found

Bảng 3.23 Nồng độ Go trung bình sau nghiên cứu Error: Reference source

not foundBảng 3.24 Nồng độ Go sau 1 tháng, sau 2 tháng và sau 3 tháng Error:

Reference source not foundBảng 3.25 Nồng độ HbA1c % trước và sau nghiên cứu Error: Reference source not found

Bảng 3.26 Phân bố HbA1c sau nghiên cứu Error: Reference source not foundBảng 3.27 Bilan lipid sau nghiên cứu Error: Reference source not foundBảng 3.28 Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát lipid máu sau nghiên cứu Error:

Reference source not foundBảng 3.29 Phân bố bệnh nhân theo BMI sau nghiên cứu Error: Reference

source not foundBảng 3.30 Thay đổi VB sau nghiên cứu Error: Reference source not found

source not found

Sơ đồ 1.2 Tiêu chí đồng thuận của ADA/EASD năm 2009 [63] Error:Reference source not found

Biểu đồ 3.1 Tương quan Go với thời gian phát hiện bệnh Error: Referencesource not found

Biểu đồ 3.2 Tương quan HbA1c với thời gian phát hiện bệnh Error:Reference source not found

Biểu đồ 3.3 Tương quan Go trước nghiên cứu với BMI trước nghiên cứu

Error: Reference source not foundBiểu đồ 3.4 Tương quan HbA1c trước nghiên cứu với BMI trước nghiên cứu

Error: Reference source not found

Biểu đồ 3.5 Tương quan Go trước nghiên cứu với VB trước nghiên cứu

Error: Reference source not foundBiểu đồ 3.6 Tương quan HbA1c với VB trước nghiên cứu Error:Reference source not found

Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa Go trước nghiên cứu với TG Error:Reference source not found

Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa HbA1c trước nghiên cứu với TG Error:Reference source not found

Biểu đồ 3.9 Nồng độ Go sau 1, 2, 3 tháng nghiên cứu Error: Referencesource not found

Biểu đồ 3.10: Nồng độ HbA1c trước và sau nghiên cứu Error: Referencesource not found

Biểu đồ 3.11 Sự thay đổi BMI trước và sau nghiên cứu Error: Referencesource not found

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ các nhóm BMI trước và sau nghiên cứu Error:Reference source not found

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường đang là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất trên toàn cầu Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo thời gian, theo Liên đoàn đái tháo đường thế giới, số người mắc bệnh đái tháo đường trên toàn thế giới năm 2011 là 366 triệu người và sẽ tăng lên 552 triệu người vào năm 2030 [85], trong đó đái tháo đường týp 2 chiếm vào khoảng 85 - 95%

Bệnh đái tháo đường týp 2 cần thiết điều trị sớm tích cực khi đã phát hiện bệnh, nhằm ngăn ngừa biến chứng, hoặc làm chậm tiến triển các biến chứng đã có Các thử nghiệm lâm sàng và dịch tể học cho thấy lợi ích của việc kiểm soát glucose máu tích cực trên các biến chứng mạn tính [26], [80] Nghiên cứu bệnh đái tháo đường tại Vương quốc Anh (UKPDS) cho thấy nhóm kiểm soát glucose máu tích cực với giảm mỗi một phần trăm HbA1c, thì giảm tất cả các biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường 12%, nhồi máu cơ tim giảm 16%, biến chứng mạch máu nhỏ giảm 25% [80] Ngoài việc kiểm soát glucose máu là nền tảng trong điều trị bệnh đái tháo đường, bệnh nhân cũng cần kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ làm dễ xuất hiện biến chứng hay làm nặng thêm biến chứng làm tăng bệnh suất và tử suất nhất là nguy cơ tim mạc, như huyết áp, tăng lipid máu, béo phì và béo bụng [17] Trong nghiên cứu can thiệp đa yếu tố và bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 (STENO - 2) cho thấy nhóm kiểm soát đa yếu tố tích cực làm giảm 53% nguy cơ tim mạch, 61% nguy cơ bệnh thận, 58% nguy cơ bệnh võng mạc [46] Tuy nhiên, điều trị bệnh đái tháo đường để đạt và duy trì HbA1c tối ưu không phải là dễ Trong nghiên cứu STENO - 2 cho thấy với nhóm điều trị tích cực thì tỷ lệ HbA1c < 6,5% chỉ gần 20% [46]; theo Trung tâm khảo sát dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ (NHANES) 1999-2004 chỉ có

52,2% bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c < 7% ở Mỹ [43] Theo Diabcare Asia

2003 việc kiểm soát glucose máu tại các quốc gia Châu Á rất kém, HbA1c > 7,5% chiếm 51,8% Tại Việt Nam, tỷ lệ kiểm soát glucose máu tốt (HbA1c < 7%) chiếm tỷ lệ thấp 38,5% [52],[62] Tại Bình Định, theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Chất tỷ lệ kiểm soát glucose máu chấp nhận được (HbA1c ≤ 7,5) là 29,8% [3]

Vấn đề chọn lựa phác đồ điều trị như thế nào là thích hợp cho mỗi bệnh nhân đây là vấn đề cần cân nhắc kỹ, vì mỗi bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không phải ai cũng như nhau, có người ở giai đoạn sớm tương ứng với pha I tức pha còn tăng tiết insulin, người pha II tương ứng với bình tiết insulin, hoặc pha III là pha bắt đầu giảm tiết, chưa kể người chưa có biến chứng, người có biến chứng nặng, người dung nạp thuốc tốt hoặc không Do vậy qua nhiều thập niên, có nhiều phác đồ điều trị bệnh ĐTĐ, nhưng mục tiêu cân bằng nồng độ glucose máu đói, trước ăn hay 2 giờ sau ăn cũng như HbA1c không khác biệt nhau nhiều, việc quan trọng là chọn phác đồ điều trị thích nghi từng cá nhân, và thay đổi phác đồ theo đáp ứng của HbA1c Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn phác đồ đồng thuận của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ và Hiệp hội nghiên cứu bệnh đái tháo đường Châu Âu năm

2009 (ADA/EASD) [63] Đây là phác đồ có giá trị thực tiễn trong lâm sàng,

dễ áp dụng, dễ lựa chọn [41] Vì thế chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên

cứu đặc điểm của Đái tháo đường týp 2 và hiệu quả điều trị theo tiêu chí đồng thuận của ADA và EASD tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa

Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2010: “Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm các bệnh lý chuyển hoá đặc trưng bởi tăng glucose máu Glucose máu gia tăng do sự tiết insulin bị thiếu hụt hoặc do insulin tác dụng kém hoặc do cả hai Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ dẫn đến những thương tổn, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [27]

1.1.2 Dịch tể học bệnh đái tháo đường

Bệnh ĐTĐ đang ngày càng gia tăng trên toàn thế giới Năm 1995, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở người lớn trên toàn thế giới là 4%, ảnh hưởng tới 135 triệu người [57], con số này tăng lên 8,3% (366 triệu người) vào năm 2011, và dự đoán sẽ tăng lên 9,9% (552 triệu người) vào năm 2030 (bảng 1.1) Trong khoảng từ năm 2011 đến năm 2030 sẽ tăng 58% số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ

ở các nước đang phát triển và sẽ tăng 7% ở các nước phát triển [85] Tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 tăng nhanh ở các quốc gia có nền kinh tế đang phát triển là do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn uống, nhất là lối sống ít hoạt động thể lực, tĩnh tại

Tại Việt Nam, tần suất bệnh ĐTĐ cũng đã gia tăng rõ rệt trong vòng 30 năm qua Các điều tra cơ bản trước 1975 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh rất thấp < 1% Những năm đầu thập kỷ 90 thế kỷ trước, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tại Hà Nội, Huế, thành phố Hồ Chí Minh lần lượt là 1,2%, 0,96%, và 2,52% Năm 2001

tỷ lệ này là 4% ở các thành phố lớn [1] Như vậy, từ chỗ hầu như không đáng

kể, đến nay bệnh đã gia tăng ở cùng một mức độ như tình hình chung của các nước trên toàn thế giới cũng như tại khu vực Đông Nam Á, trong đó ĐTĐ týp

2 chiếm hơn 90% Do vậy chính ĐTĐ týp 2 mới gây ra vấn đề cho sức khỏe cộng đồng vì tần suất gia tăng song hành với sự lão hóa, đô thị hóa, lối sống tĩnh tại và với sự gia tăng của tình trạng béo phì trong dân số các nước đang phát triển

Bảng 1.1 Ước lượng tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn thế giới năm 2011 và 2030

\“Nguồn: Diabetes Res Clin Pract, 2011” [85]

ĐTĐ (tuổi 20-79)

Rối loạn dung nạp glucose (tuổi 20-79)

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường ADA 2010 [26] Chẩn đoán đái

tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

1 HbA1c ≥ 6,5%

2 Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l).

Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói được định nghĩa là glucose máu được

đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ

3 Glucose huyết tương tĩnh mạch 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp

glucose ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

4 Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng glucose máu hoặc cơn tăng

glucose máu cấp kèm theo xét nghiệm glucose huyết tương tĩnh mạch ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Tiêu chuẩn 1, 2, 3 cần phải được xét nghiệm lần hai; trong khi tiêu chuẩn 4 chỉ cần xét nghiệm một lần duy nhất.

1.1.4 Phân loại ĐTĐ

Sau đây là phân loại của Hiệp Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2010

Bảng 1.2 Bảng phân loại đái tháo đường của ADA năm 2010 [27]

I ĐTĐ týp 1: (hủy hoại tế bào bêta, thường đưa đến thiếu hụt insulin tuyệt

đối):

A: Tự miễn B: Không rõ

II ĐTĐ týp 2: (có thể ưu thế là đề kháng insulin với thiếu tương đối insulin,

hoặc ưu thế sai sót về tiết insulin với đề kháng insulin)

3 Hội chứng Rabson - Mendenhall

4 Đái tháo đường hướng mỡ

E Thuốc: Vacor, Pentamidin, Nicotinic acid, Glucocorticoids, Hormon giáp, Diazoxid, đối kháng bêta adrenalin - lực, Thiazid, Dilantin, α - Interferon, các hóa chất khác

F Nhiễm khuẩn: Sởi bẩm sinh, nhiễm Cytomegalovirus, khác

G Týp ít gặp của ĐTĐ qua trung gian miễn dịch: Hội chứng “người cứng đờ” (Stiff - man), kháng thể kháng thụ thể insulin

H Hội chứng di truyền khác phối hợp với ĐTĐ Hội chứng Down, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner, hội chứng Wolfram, rối loạn điều phối Friedreich, múa giật Huntington, hội chứng Prader - Willi, bệnh loạn dưỡng cơ

IV ĐTĐ thai nghén

 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp 2

Bảng 1.3 Các đặc điểm chính của ĐTĐ týp 2 (theo WHO 2002) [8]

Toan cetone (không điều trị) Hiếm

Insulin/ C-peptide huyết tương Cao hoặc bình thường hoặc giảm nhẹ

Liên hệ kháng nguyên HLA Không

Nhiễm siêu vi, nhiễm độc Không

Glucose đói không điều trị ≤ 300mg/dl

Đáp ứng sulfonylurease Có

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường týp 2

Béo phì hoặc thừa cân, đa phần do ăn quá thừa calo, lối sống tĩnh tại, một ít do di truyền Việc sinh hoạt ít vận động thường gắn liền với sự tăng trưởng về kinh tế, tốc độ đô thị hoá, thay đổi về lối sống, nhất là ở các quốc gia đang phát triển

Béo phì, ít vận động được xem như là hậu quả của sự mất cân bằng năng lượng, cung vượt cầu cũng là yếu tố góp phần vào quá trình tăng đề kháng insulin, làm ĐTĐ týp 2 phát triển, đặc biệt béo phì dạng nam có nguy

cơ tăng đề kháng insulin, làm giảm số lượng thụ thể insulin ở màng tế bào [7]

Các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường týp 2 là:

- Tuổi ≥ 40 Tuổi càng cao, nguy cơ mắc bệnh càng cao

- Thừa cân béo phì với BMI ≥ 23 (ở người Châu Âu, Mỹ ≥ 25)

- Béo dạng nam với vòng bụng ≥ 90cm (nam) và ≥ 80 (nữ)

- Giảm hoạt động thể lực

- Người có người thân thuộc thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh chị em ruột) đã mắc bệnh đái tháo đường

- Phụ nữ có tiền sử sản khoa đặc biệt:

+Thai chết lưu, sẩy thai

+ĐTĐ thai kỳ

+Sinh con to ≥ 4 kg

+Có dấu gợi ý đề kháng insulin (Hội chứng buồng trứng đa nang, acanthosis nigricans)

+Người có tiền sử cân nặng khi sinh thấp < 2,5 kg

- Tăng huyết áp vô căn (HA tâm thu ≥ 130mmHg và/hoặc tăng HA tâm trương ≥ 80mmHg)

- Có tiền sử tiền đái tháo đường

- Tiền sử bệnh tim mạch

- Rối loạn Lipid máu nhất là giảm HDL-C và tăng Triglycerid

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

Cơ chế gây đái tháo đường týp 2 là cơ chế tổn thương kép: lúc đầu có

sự đề kháng insulin, sau đó tổn thương chức năng tế bào bêta do chết tế bào theo chương trình hoặc là tế bào bêta tụy kém nhận biết với sự gia tăng của glucose máu

Kháng insulin đã xảy ra từ giai đoạn tiền lâm sàng của đái tháo đường týp 2, nhiều năm trước khi đái tháo đường týp 2 mới xuất hiện Ở giai đoạn này tăng tiết nhằm đáp ứng lượng glucose đưa vào vào tế bào, trong khi một

số yếu tố nguy cơ mắc phải được thêm vào như béo phì và tình trạng tĩnh tại Kháng insulin được xem là yếu tố cấu thành không liên quan di truyền của bệnh trong phần lớn bệnh nhân

Rối loạn chức năng của tế bào bêta tụy là một yếu tố quan trọng xảy ra

từ giai đoạn tiền ĐTĐ diễn tiến đến ĐTĐ Một nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân ĐTĐ là thanh thiếu niên có béo phì của Bacha F và cộng sự, cho thấy có sự rối loạn chức năng tế bào bêta xảy ra rất sớm trong quá trình bệnh

lý và không nhất thiết phải theo giai đoạn đề kháng insulin Việc tập trung vào cơ chế kháng insulin trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 đã được thay đổi và sự lựa chọn điều trị sớm để giải quyết các vấn đề rối loạn chức năng tế bào bêta hy vọng đem lại hiệu quả điều trị cao [33] Trong thời gian sau là sự

“hao mòn tuỵ” làm giảm sản xuất insulin nên glucose máu cao hơn nữa, đây

là điều đáng chú ý trong phần lớn ĐTĐ týp 2

1.3 BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Đái tháo đường là một bệnh dễ gây nhiều biến chứng cấp tính cũng như mạn tính Các biến chứng mạn tính của đái tháo đường rất đa dạng [23]

1.3.1 Biến chứng cấp tính

 Nhiễm toan ceton: Thường gặp ở ĐTĐ týp 1 hơn, nhưng có thể gặp ở ĐTĐ týp 2 Nếu bệnh nhân không được xử lý kịp thời sẽ dẫn đến tử vong nhanh chóng Tiêu chuẩn chẩn đoán chính dựa vào: Glucose ≥ 250 mg/dl,

pH <7,3, HCO3- < 15 mmEq/l, ceton niệu dương, kèm thở nhanh hay nhịp thở Kussmaul [19]

 Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Thường gặp ở ĐTĐ týp 2 Hơn 50% bệnh nhân chưa được chẩn đoán ĐTĐ trước đó Glucose máu > 600mg/dl, áp lực

thẩm thấu máu tăng ≥ 320mosm/l và mất nước nhưng không nhiễm toan (pH

> 7,3 và HCO3- > 18 mmEq/l) [20]

 Tăng acid lactic: hiếm gặp, do chỉ định dùng biguanid ở ĐTĐ týp 2 cao tuổi, có kèm suy thận

 Hạ glucose máu: khi glucose máu < 50 mg/dl ở nam và < 40 mg/dl ở nữ [4]

1.3.2 Các biến chứng mạn tính của đái tháo đường

 Biến chứng mạch máu nhỏ:

- Bệnh thận đái tháo đường: Là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối Cứ 3 người bị suy thận ở giai đoạn cuối thì có một người phải lọc máu Sau 20 năm tỷ lệ bệnh thận của người mắc bệnh đái tháo đường týp 2 là 5% - 10% (ở lứa tuổi trên 30), nhưng người đái tháo đường týp 2 có thể có tổn thương thận ngay tại thời điểm phát hiện ra bệnh đái tháo đường [2]

- Bệnh võng mạc đái tháo đường: Các biến chứng mắt do đái tháo đường là nguyên nhân chính gây mù lòa ở các nước phát triển Đối với đái tháo đường týp 2 khoảng 25% bệnh nhân đã có bệnh võng mạc không tăng sinh khi bệnh đái tháo đường phát hiện Tần suất gia tăng khoảng 8%/ năm, cho nên sau thời gian bệnh 8 năm thì tần suất này là 50% và sau 20 năm có thể tới 100% [23]

- Bệnh thần kinh do đái tháo đường:

+ Biến chứng thần kinh ngoại biên: Thần kinh xa gốc đối xứng

+ Tổn thương thần kinh tự động do đái tháo đường:

Tim mạch: Hạ huyết áp tư thế, nhịp tim nhanh thường xuyên, thiếu máu cơ tim hay nhồi máu cơ tim im lặng, đột tử do rối loạn dẫn truyền, QT kéo dài

Tiêu hóa: Liệt dạ dày, đi chảy nhu động

Tiết niệu: Liệt bàng quang

Sinh dục: Rối loạn cương dương, xuất tinh ngược dòng

 Biến chứng mạch máu lớn: Người đái tháo đường cũng dễ bị mắc các bệnh tim mạch, gấp 2 - 4 lần so với người bình thường Người đái tháo đường có bệnh tim mạch là 45% (so với 25% ở người bình thường) [2]

- Bệnh mạch vành: xơ vữa mạch máu gây hẹp và tắc như vữa xơ mạch vành đưa đến thiếu máu cơ tim hay nhồi máu cơ tim

- Bệnh mạch máu não: Tai biến mạch máu não, gây nhồi máu não hay xuất huyết não

- Bệnh mạch máu ngoại biên: Tắc mạch chi dưới gây hoại tử, đoạn chi Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường: đây là biến chứng gây tàn phế chủ yếu ở bệnh nhân ĐTĐ Có sự phối hợp giữa bệnh lý mạch máu và bệnh lý thần kinh

do đái tháo đường

 Kiểm soát glucose máu và sự phát triển các biến chứng mạn tính của ĐTĐ.Nghiên cứu UKPDS được thực hiện ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [80] Nghiên cứu này khẳng định tầm quan trọng của kiểm soát glucose máu trong việc giảm nguy cơ biến chứng của bệnh ĐTĐ:

- Tất cả các biến chứng liên quan đến ĐTĐ giảm 12%

- Nhồi máu cơ tim giảm 16%

- Biến chứng vi mạch giảm 25%

- Đục thủy tinh thể giảm 24%

- Diễn tiến đến viêm võng mạc giảm 21%

1.4 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

1.4.1 Mục tiêu điều trị chung

- Đạt mức glucose máu đúng mục tiêu

- Điều trị các yếu tố nguy cơ (thuốc lá, THA, rối loạn lipid…)

- Đảm bảo phát triển thể chất bình thường

- Dự phòng, ngăn ngừa, hay điều trị biến chứng

1.4.2 Mục tiêu điều trị của các nhóm nghiên cứu bệnh ĐTĐ

Mặc dù mục tiêu điều trị của các tổ chức nghiên cứu về bệnh đái tháo đường đang phổ biến hiện nay là giống nhau, đó là đưa glucose máu bệnh nhân ĐTĐ týp 2 về gần mức glucose máu của người bình thường nhằm ngăn ngừa, làm chậm xuất hiện các biến chứng mạn tính, nhưng trong từng nội dung của các khuyến cáo của các nhóm nghiên cứu có khác nhau

Bảng 1.4 Mục tiêu điều trị theo khuyến cáo của Châu Á Thái Bình Dương

Nguồn: “Chương trình hành động ĐTĐ của vùng Tây Thái Bình Dương” [18]

Nhóm Xét nghiệm Mục tiêu phải đạt

WHO/WPRO

2005[32]

G đóiG2 sau ănHbA1c

80 - 110

80 - 145

≤ 6,5%

4,4 - 6,14,4 - 8,0

≤ 6,5%

IDF 2005[55] G đói

G1-2h sau ănHbA1c

70 - 130

< 180

< 7%

3,9 - 7,2 < 10

< 7%

AACE/ACE[70] G trước ăn

G sau ăn 2hHbA1c

1.4.3 Tiêu chí đồng thuận của ADA/EASD 2009

Mục tiêu của điều trị bệnh ĐTĐ là không để xuất hiện các triệu chứng, ngăn ngừa, ít nhất là làm chậm tiến triển các biến chứng của bệnh Giảm thiểu nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ (mắt, thận) thông qua việc kiểm soát glucose máu và huyết áp; giảm thiểu nguy cơ mạch máu lớn (bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại biên) bởi kiểm soát mỡ máu, huyết áp, bỏ thuốc lá và dùng aspirin; nguy cơ về chuyển hóa và thần kinh thông qua kiểm soát đường huyết

Quản lý bệnh ĐTĐ cần phối hợp giữa bệnh nhân, gia đình với thầy thuốc chuyên khoa ĐTĐ Quản lý bệnh bao gồm những bước sau:

- Thiết lập mục tiêu thích hợp

- Thay đổi chế độ ăn uống và tập thể dục

- Dùng thuốc

- Tự theo dõi đường máu

- Theo dõi các biến chứng

- Xét nghiệm

1.4.3.1 Thiết lập mục tiêu thích hợp

Sự đồng thuận ADA/EASD 2009 khi nồng độ HbA1c ≥ 7% nên bắt đầu hoặc thay đổi điều trị nhằm mục tiêu đạt được HbA1c < 7% Các tác giả lưu ý rằng mục tiêu này không áp dụng cho tất cả bệnh nhân và cần phải cân nhắc dựa trên những lợi ích và nguy cơ của mục tiêu điều trị cho mỗi bệnh nhân Các yếu tố như tuổi thọ, nguy cơ hạ đường huyết, và sự hiện diện của bệnh tim mạch cần phải được xem xét cho mỗi bệnh nhân trước khi thiết lập mục tiêu

Cần chú ý điều trị các bệnh đi kèm với bệnh đái tháo đường týp 2, chẳng hạn như tăng huyết áp và rối loạn lipid máu, đã được chứng minh làm cải thiện các biến chứng tim mạch và mạch máu nhỏ

1.4.3.2 Can thiệp lối sống

Các yếu tố môi trường làm tăng nguy cơ bệnh đái tháo đường týp 2 là

ăn nhiều và lối sống ít vận động, với hậu quả là thừa cân và béo phì Không

có gì đáng ngạc nhiên, can thiệp làm đảo ngược hoặc cải thiện các yếu tố này

đã được chứng minh có hiệu quả về kiểm soát glucose máu trên bệnh đái tháo đường týp 2 [29]

Ngoài các tác dụng có lợi trong việc hạ đường huyết, việc giảm cân và tập thể dục ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 làm cải thiện các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, chẳng hạn như huyết áp, lipid máu và cải thiện hậu quả khác của béo

phì [67] Về mặt lý thuyết, việc giảm cân có nhiều lợi ích, an toàn, và chi phí thấp, nên là phương tiện hiệu quả nhất về chi phí để kiểm soát bệnh đái tháo đường nếu nó có thể đạt được và duy trì cân bằng glucose máu trong dài hạn Tuy nhiên, hạn chế của can thiệp lối sống là tỷ lệ tăng cân trở lại cao sau một thời gian, dễ gây chấn thương cơ, xương, khớp, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có biến chứng thần kinh ngoại biên, bệnh tim mạch.

Về lâu dài, các chương trình thay đổi lối sống không thể duy trì mục tiêu glucose máu ở những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường týp 2, phần lớn trong số họ cần phải bổ sung thuốc trong quá trình điều trị

Các nhóm thuốc điều trị bệnh đái tháo đường

Nói chung, thuốc dung nạp tốt, tác dụng phụ phổ biến nhất là trên đường tiêu hóa, không gây hạ đường huyết Metformin cản trở hấp thu vitamin B12, nhưng rất hiếm khi liên quan với bệnh thiếu máu [34] Ngoài tác dụng trên đường máu, metformin không làm tăng cân hoặc giảm cân ít, trái ngược với nhiều loại thuốc hạ glucose máu khác Nghiên cứu UKPDS đã chứng minh tác dụng có lợi của metformin trên bệnh tim mạch [82] Suy thận được coi là một chống chỉ định sử dụng metformin bởi vì nó có thể làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic, biến chứng này cực kỳ hiếm gặp, nhưng biến chứng này có khả năng gây tử vong [72] Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây

đã cho thấy rằng metformin là an toàn trừ khi độ lọc cầu thận ước tính giảm < 30ml/phút [77]

Sử dụng metformin

- Bắt đầu với liều thấp metformin (500 mg) uống một lần hoặc hai lần mỗi ngày với bữa ăn (sáng và / hoặc tối) hoặc 850 mg một lần mỗi ngày

- Sau 5-7 ngày, nếu tác dụng phụ tiêu hóa không xảy ra, tăng liều đến

850, hoặc hai viên 500 mg, hai lần mỗi ngày (thuốc uống trước bữa ăn sáng

và / hoặc ăn tối)

- Nếu tác dụng phụ tiêu hóa xuất hiện do tăng liều, giảm liều thấp hơn trước và tăng liều sau đó một thời gian

- Liều hiệu quả tối đa có thể lên đến 1000 mg hai lần mỗi ngày, nhưng thường là 850 mg hai lần mỗi ngày Hiệu quả tăng lên một ít khi dùng liều lên đến 2500 mg / ngày Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa có thể giới hạn liều sử dụng

Liều tối đa của Gliclazid MR là 120 mg [39].

3 Thiazolidinedione (TZD)

Hoạt hóa PPAR alpha và gamma (Peroxysome Profilerator Activated Receptors), cải thiện đáp ứng tại thụ thể trên mô cơ, mô mỡ và gan, giảm được tính đề kháng insulin, giảm glucose máu, giảm lipid [87] Hiệu quả của TZDs khi được sử dụng như đơn trị liệu giảm HbA1c ~ 0,5 -1,4%

Tác dụng phụ phổ biến nhất của TZDs là tăng cân và giữ nước, phù ngoại vi và tăng nguy cơ suy tim sung huyết gấp đôi, tăng tỷ lệ gãy xương ở phụ nữ [54],[60],[79] Hiện nay, ở Mỹ, các TZDs được phê duyệt cho sử dụng kết hợp với metformin, sulfonylurea, glinides và insulin

Liều tối đa của Pioglitazone là 45mg [39]

4 Các nhóm thuốc mới, giống Incretin, còn gọi Incretin đồng vận

Incretin là một hormone được tiết ra từ tế bào bàn chải ruột non, gồm GLP-1 (glucagon like peptide) và GIP (gastric inhibitor peptide), 2 loại

hormones (GLP1 và GIP) được tiết từ ruột non khi thức ăn vào và kích thích

tế bào tụy tiết insuline, ức chế tế bào alpha tụy giảm phóng thích glucagon (hormone kích thích gan phóng thích glucose), nên giảm được glucose máu nhất là 2 giờ sau ăn; cải thiện đề kháng insuline làm chậm độ vơi dạ dày khi được kích thích

DPP-4: Dipeptidyl peptidase-4, đây là men gây vỡ hạt và bất hoạt

GLP-1 và GIP, nên ngăn cản tác dụng của hormone này trên tụy, vì thế hiện nay có thuốc ức chế men DPP-4 (gọi là DPP-4 Inhibitor) nhằm cải thiện tác dụng của incretin

- DPP-4 inhibitors: tăng tiết insulin liên quan đến bữa ăn, giảm tiết

glucagon, giảm HbA1c ~ 0,5 - 1%, trọng lượng bình thường, không tác dụng phụ lên hệ tiêu hóa, ít gây hạ glucose máu

+ Sitagliptin (Januvia*) 100mg/ngày, uống, giảm liều nếu có suy thận

từ độ 3

+ Vildagliptin, 100mg/ngày

+ Saxagliptin (Onglyza*), liều 2,5-5mg uống/ngày

- Đồng vận GLP-1: tăng tiết insulin, giảm tiết glucagon, giảm ăn, giảm

độ vơi dạ dày; giảm HbA1c 0,79 - 1,12%, giảm cân, tác dụng phụ tiêu hóa ít

như buồn nôn giai đoạn đầu

+ Exenatide (Byette*): liều bắt đầu 5µg, tiêm dưới da trước ăn 30 phút,

2 lần/ngày, có thể tăng 10µg/lần, ngày 2 lần vị trí tiêm giống như tiêm insulin

+ Liraglutide (Victoza*), đồng vận GLP-1 receptor, liều 0,6 mg/ngày, tiêm dưới da; (làm chậm sự bất hoạt của GLP-1 và GIP, bất hoạt men DPP-4)

5 Thuốc ức chế glucosidase

Thuốc làm giảm hấp thu carbonhydrat ở ruột, Acarbose: Glucobay*,

Glucor*, viên 50mg, 100mg, 1-3 viên/ngày; Voglibose: Basen, viên 0,2mg, 0,3mg, liều 0,2mg, 3 lần/ngày, ngay trước ăn

6 Insulin

Bảng 1.6 Một số loại insuline có thể dùng hiện nay

(trước ăn)

Tối đa (giờ)

Kéo dài (giờ) Trình bày

Nhanh

Orgasuline rapide Insuman rapide Lispro

Actrapide Hmge Scilin R

15 phút 20-30’

15-30’

20-30’

20-30’

2- 4 2- 4 1-2

2-4 2-4

6 5-8 3-5

8

Lọ 400 IU/10ml Cartouche 150 IU/1,5ml

Lọ 400 IU/10ml Cartouche 300 IU/3ml

Lọ 400 IU/10ml Cartouche 150 IU/1,5ml

Lọ 400 IU/10ml

Lọ 400 IU/10ml Trung gian

NPH

Orgasulin NPH Insulatard NPH

45 ‘

90 ‘

6-12 6-12

12-18 16-24

Hổn hợp

(NPH+nhanh)

Mixtart 30 Scilin M30 Orgasuline 30/70

30 ‘ 30’

30’

24 24 14-20 Chậm

Ultralente HM PZI Glargine (Lantus)

4-6 giờ

2 giờ

2 giờ

4-8 6-24

6-24 16-24

có thể yêu cầu dùng insulin trước các bữa ăn với insulin nhanh hoặc ngắn Điều trị insulin có tác dụng có lợi trên triacylglycerol và HDL cholesterol, đặc biệt là ở những bệnh nhân có kiểm soát glucose máu kém [64], nhưng có liên quan với tăng cân ~ 2 - 4 kg Điều trị bằng insulin cũng

liên quan với hạ đường huyết, mặc dù ít thường xuyên hơn so với bệnh đái tháo đường týp 1.

1.4.3.4 Một số phác đồ điều trị

Sơ đồ 1.1 Phác đồ điều trị theo ANAES tháng 3 /2000

ĐTĐ týp 2: Glucose đói ≥ 126mg/dl

Tiết thực + Vận động

Điều trị 1 loại thuốc uống

- Ức chế α -glucosidase Nếu thất bại

Liều tối ưu Phối hợp hai loại thuốc uống

S.U + metformine S.U + ức chế α -glucosidase Metformine + ức chế α -glucosidase

3-4 mũi tiêm/j

Tốt Thất bại Chọn lựa

Sơ đồ 1.2 Tiêu chí đồng thuận của ADA/EASD năm 2009 [63]

Tầng 1: Phương pháp điều trị đã thẩm định tốt

Bước 1

Thay đổi lối sống + Metformin + insulin nền

Thay đổi lối sống +

Metformin + Sulfunylureas

Thay đổi lối sống + Metformin + Kháng thụ

thể GLP-1 Không hạ ĐH/ Giảm cân/nôn/buồn nôn

Thay đổi lối sống + Metformin + Pioglitazone Không hạ ĐH/suy tim/loãng xương

Thay đổi lối sống

+ Metformin + insulin nền

Thay đổi lối sống

+ Metformin + Pioglitazone + Sulfunylureas

Thay đổi lối sống + Metformin + insulin tích cực

1.4.3.5 Chiến luợc điều trị của đồng thuận ADA/EASD 2009

Tầng 1: Phương pháp điều trị đã được thẩm định tốt

Những can thiệp này đại diện cho chiến lược điều trị đã được thiết lập tốt nhất, hiệu quả nhất, chi phí hiệu quả nhất để đạt được glucose máu mục tiêu Phác đồ điều trị tầng 1 là tầng ưu tiên điều trị cho hầu hết các bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Bước 1: Can thiệp lối sống và Metformin

Căn cứ vào nhiều lợi ích ngắn hạn và dài hạn khi giảm cân, cũng như chi phí hiệu quả của can thiệp thay đổi lối sống, sự đồng thuận là can thiệp lối sống cần được bắt đầu như là bước đầu tiên trong điều trị bệnh đái tháo đường týp 2 mới phát hiện (Sơ đồ 1 2) Những can thiệp cần được thực hiện bởi các chuyên gia chăm sóc sức khỏe với các chuyên gia dinh dưỡng kinh nghiệm Hơn nữa, thay đổi lối sống để cải thiện đường huyết, huyết áp, lipid và thúc đẩy giảm cân hoặc ít nhất là tránh tăng cân, nên vẫn là một can thiệp cơ bản xuyên suốt trong quản lý bệnh đái tháo đường týp 2, ngay cả sau khi thuốc được sử dụng

Các tác giả nhận ra rằng đối với hầu hết bệnh nhân ĐTĐ týp 2, các biện pháp can thiệp lối sống không đạt được hoặc duy trì glucose máu mục tiêu, vì thất bại trong việc giảm cân (tăng cân trở lại), diễn tiến bệnh hoặc kết hợp các yếu tố khác Vì vậy, sự đồng thuận là điều trị metformin được bắt đầu đồng thời với sự can thiệp lối sống ngay tại thời điểm được chẩn đoán Metformin được khuyến cáo như điều trị thuốc ban đầu, trong trường hợp không có chống chỉ định cụ thể vì hiệu quả của thuốc, không tăng cân hoặc hạ đường huyết, nói chung các tác dụng phụ thấp, dung nạp thuốc tốt và chi phí tương đối thấp Điều trị metformin nên được chuẩn độ liều lượng tối đa hiệu quả của

nó trong vòng 1 - 2 tháng Nhanh chóng bổ sung loại thuốc hạ glucose máu khác trong bối cảnh có triệu chứng tăng glucose máu dai dẳng

Bước 2: Thêm một loại thuốc thứ hai

Nếu biện pháp điều trị trong bước 1 (can thiệp lối sống và liều dung nạp tối đa của metformin) không đạt được hoặc duy trì glucose máu mục tiêu, nên thêm vào loại thuốc khác trong vòng 2 - 3 tháng bắt đầu điều trị hoặc bất cứ lúc nào khi không đạt được mức HbA1c mục tiêu Một loại thuốc cũng có thể

là cần thiết nếu metformin chống chỉ định hoặc không dung nạp Sự đồng thuận về thuốc thứ hai được thêm vào metformin là lựa chọn hoặc insulin hoặc sulfonylurea (Sơ đồ 1.2) Như đã thảo luận ở trên, mức HbA1c sẽ quyết định loại thuốc được lựa chọn tiếp theo, xem xét các loại thuốc hạ glucose máu hiệu quả hơn (insulin) cho bệnh nhân có mức HbA1c > 8,5% hoặc có các triệu chứng tăng đường huyết Insulin nền có thể được bắt đầu (loại trung bình hoặc tác dụng kéo dài) [53] Tuy nhiên, nhiều người mới được chẩn đoán bệnh nhân ĐTĐ týp 2, thậm chí có các triệu chứng của tăng glucose máu, vẫn đáp ứng tốt với thuốc uống [66]

Bước 3: Tiếp tục điều chỉnh

Nếu biện pháp điều trị trong bước 2 (can thiệp lối sống + metformin +

sulfonylurea hoặc can thiệp lối sống + metformin + insulin nền) không có kết quả đạt được glucose máu mục tiêu, bước tiếp theo là để bắt đầu hoặc điều trị bằng insulin tích cực Tăng cường điều trị bằng insulin thường bao gồm tiêm

bổ sung mà có thể bao gồm một insulin tác dụng ngắn dùng trước các bữa ăn được lựa chọn để giảm glucose máu sau ăn Khi tiêm insulin được bắt đầu, nên ngừng các loại thuốc kích thích tiết insulin (sulfonylurea hoặc glinides), hoặc giảm dần và sau đó ngưng Mặc dù bổ sung của một loại thuốc uống thứ

ba có thể được xem xét, đặc biệt là nếu mức HbA1c gần mục tiêu (HbA1c < 8,0%), phương pháp này thường không ưa thích, vì nó là không hiệu quả trong việc làm hạ đường huyết, và tốn kém hơn insulin tích cực [75]

Tầng 2: Phương pháp điều trị chưa được thẩm định tốt

Sự lựa chọn tùy tình huống lâm sàng, tầng 2 này có thể được xem xét

Ví dụ, hạ glucose máu ở những bệnh nhân có nghề nghiệp nguy hiểm, việc bổ sung exenatide hoặc pioglitazone có thể được xem xét Nếu giảm cân là một yếu tố chính xem xét và HbA1c gần đến mục tiêu (8,0%), exenatide là một lựa chọn Nếu các biện pháp can thiệp này là không hiệu quả trong việc đạt được HbA1c mục tiêu, hoặc không dung nạp, bổ sung của sulfonylurea có thể được xem xét

Ngoài ra, các can thiệp tầng nên được dừng lại và insulin nền được bắt đầu

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NƯỚC NGOÀI LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

1.5.1 Các nghiên cứu trong nước

- Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Chất năm 2010: “Đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào Glucose, HbA1c và một số chỉ số khác ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bình Định” Trước nghiên cứu chỉ có 29,8% bệnh nhân kiểm soát HbA1c ≤ 7%, kết quả sau 6 tháng điều trị con số này là 67%,

tỷ lệ kiểm soát chỉ số glucose máu đói (Go ≤ 7mmol/l) là 49,7% Huyết áp được kiểm soát ở mức tốt (HA < 130/80) chiếm tỷ lệ 72,8% Có sự tương quan thuận mức độ ít chặt chẽ giữa HbA1c với BMI với p < 0,05 và có sự tương quan thuận mức độ ít chặt chẽ giữa HbA1c với bilan lipid với p > 0,05 [3]

- Hoàng Trung Vinh năm 2007: “Nghiên cứu tình trạng kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2”, số trường hợp kiểm soát glucose máu và HbA1c ở mức kém chiếm tỷ lệ khá cao (86,26% và 75,47%) và ngược lại chỉ

số khối cơ thể được kiểm soát ở mức tốt và chấp nhận được có tỷ lệ khá cao (84,9% và 81,7%) Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chấp hành tốt chế độ điều trị có tỷ

lệ thấp hơn những trường hợp chấp hành chưa tốt Bệnh nhân chấp hành tốt chế độ điều trị có mức kiểm soát tốt và chấp nhận được có tỷ lệ cao hơn [25]

1.5.2 Các nghiên cứu nước ngoài

- Trong nghiên cứu của Czupryniak L tác giả so sánh sự hữu ích của phác đồ điều trị bệnh nhân ĐTĐ của ADA/EASD 2009 với hướng dẫn điều trị của IDF trong thực hành lâm sàng Trong tiêu chí đồng thuận ADA/EASD

2009 có phân nhóm bệnh nhân mới bắt đầu điều trị và nhóm cần thay đổi thuốc, các thuốc lựa chọn trong phác đồ đồng thuận được mô tả chi tiết, điều này rất thiết thực trong ứng dụng điều trị trên lâm sàng Tác giả đi đến kết luận tiêu chí đồng thuận của ADA/EASD 2009 có sự hữu ích và dễ ứng dụng trong lâm sàng hơn so với hướng dẫn điều trị của IDF [41]

- Garber A., nghiên cứu mù đôi đánh giá hiệu quả và an toàn của sự kết hợp Metformin - Glibenclamide so với sự kết hợp Metformin - Rosiglitazone

ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không kiểm soát được glucose máu với đơn trị Metformin Kết quả sau 24 tuần điều trị ở nhóm dùng metformin - glibenclamide giảm nhiều hơn đáng kể HbA1c (- 1,5%) và Go (-2,6 mmol/l)

so với nhóm metformin - rosiglitazone giảm HbA1c (-1,1%), Go (- 2 mmol/l)

Ở nhóm sử dụng metformin - glibenclamide đạt HbA1c < 7% nhiều hơn so với nhóm sử dụng metformin - rosiglitazone (69% so với 47%) và Go < 7 mmol/l ở tuần thứ 24 (34% so với 25%) Cả 2 phương pháp điều trị đều được dung nạp tốt [47]

- Charbonnel B nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của TZD so với

SU hoặc Metformin ở bệnh nhân đã thất bại với đơn trị metformin hoặc SU Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân không kiểm soát được glucose máu HbA1c% là 7,5 - 11% Nghiên cứu kéo dài 2 năm, hiệu quả của thuốc có mức glucose máu giảm nhiều nhất vào tháng thứ 3 Sau 3 tháng điều trị bệnh nhân sử dụng 2 loại thuốc (metformin + pioglitazone) hoặc (metformin + gliclazid) làm cải thiện glucose máu đói và HbA1c lần lượt là - 2,5 mmol/l và

- 1,4% so với trước nghiên cứu [40]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 130 bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 đến khám tại phòng khám Nội tiết Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định, từ tháng 4 năm 2011 đến tháng 3 năm 2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Những bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 có HbA1c ≥ 7%

- Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2010 [26]

Chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

- Chẩn đoán ĐTĐ týp 2 theo TCYTTG

Bảng 2.1 Các đặc điểm chính của ĐTĐ týp 2 (theo WHO 2002)[8]

Toan cetone (không điều trị) Hiếm

Insulin/ C-peptide huyết tương Cao hoặc bình thường hoặc giảm nhẹ

Liên hệ kháng nguyên HLA Không

Nhiễm siêu vi, nhiễm độc Không

Glucose đói không điều trị ≤ 300mg/dl

Đáp ứng sulfonylurease Có

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chỉ định điều trị insulin

- Có triệu chứng mất bù chuyển hóa cấp tính

- Phụ nữ có thai

- Suy thận, suy gan

- Thiếu máu Hb < 12,5 g/dl nam; Hb < 11 g/dl nữ

- Bệnh nhân đã dùng 3 loại thuốc uống (liều tối đa) mà không kiểm soát được glucose máu trong thời gian 3 tháng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu.

Bước 1: Thăm khám lâm sàng

- Bệnh nhân được hỏi bệnh sử

- Tiền sử: Thời gian phát hiện bệnh, thuốc đã điều trị

- Đo chiều cao, cân nặng, vòng bụng và thăm khám lâm sàng

Bước 2: Bệnh nhân được làm các xét nghiệm

- Định lượng glucose máu lúc đói

- Định lượng HbA1c

- Định lượng bilan lipid

Bước 3: Chỉ định điều trị theo tiêu chí đồng thuận giữa ADA và EASD 2009

Bệnh đang được điều trị trước đó có HbA1c ≥ 7% được thay đổi điều trị nhằm điều chỉnh glucose và HbA1c theo tiêu chí đồng thuận Sự thay đổi thuốc trong nghiên cứu dựa vào tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân (sơ đồ 2.1) Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu: Glucophage với hàm lượng 500mg, 850mg, 1000mg, liều khởi đầu là 850mg, mỗi lần tăng liều là 850mg, liều tối

đa 2550mg Diamicron MR 30mg, mỗi lần tăng liều là 30mg, liều tối đa là 120mg Pioglite 15mg, liều khởi đầu là 15mg, mỗi lần tăng liều là 15mg liều tối đa là 45mg

 Đối với bệnh nhân có tiền sử dùng 1 loại thuốc

+ Những bệnh nhân sử dụng một loại thuốc metformin mà chưa đạt liều (2000 mg) thì tiếp tục sử dụng Glucophage tăng liều đạt tối đa (2550 mg)

+ Bệnh nhân sử dụng metformin đã đạt liều tối đa nhưng chưa kiểm soát glucose máu thì phối hợp với Diamicron MR 30mg, liều khởi đầu Diamcron MR 30mg là 1 viên

+ Bệnh nhân dùng loại thuốc SU mà không kiểm soát được glucose máu thì dùng thêm Glucophage, liều khởi đầu Glucophage là 850mg

 Đối với bệnh nhân có tiền sử dùng 2 loại thuốc metformin + SU

+ Chưa đạt liều tối đa của từng nhóm thuốc chúng tôi tiếp tục sử dụng 2 loại nhóm thuốc này (Glucophage và Diamicron MR) và tăng liều, ưu tiên tăng liều Glucophage sau đó là Diamicron MR, liều tối đa của Diamicron MR

30 là 4 viên (120mg)

+ Đã sử dụng đạt liều tối đa nhưng không kiểm soát glucose máu thì chúng tôi thêm vào Pioglite, liều Pioglite ban đầu là 15mg

 Đối với bệnh nhân sử dụng 3 loại thuốc: Met + SU + TZD

Khi chưa đạt liều tối đa chúng tôi tăng liều tối đa của từng loại thuốc,

ưu tiên tăng liều Glucophage sau đó là Diamicron MR, Pioglite

Theo dõi: Xét nghiệm Go sau 1 tháng, sau 2 tháng, sau 3 tháng, HbA1c sau 3 tháng

Bệnh nhân được điều chỉnh liều thuốc sau tái khám lần 1, dựa vào kết quả xét nghiệm Go lần 1, nếu bệnh nhân có Go ≥ 7,2 mmol/l Tương tự sau tái khám lần 2, bệnh nhân cũng được điều chỉnh liều thuốc dựa vào Go lần 2

Bước 4: Đánh giá các tiêu chí sau 3 tháng nghiên cứu

- Về cân bằng glucose máu:

+ HbA1c < 7%

+ Glucose máu đói: 70 - 130mg/dl (3,9 - 7,2 mmol/l)

- Về các yếu tố nguy cơ hay biến chứng của ĐTĐ: