Nghiên cứu đặc điểm hình thái học u đặc giả nhú của tụy

ĐẶT VẤN ĐỀ U đặc giả nhú (UĐGN) của tụy là loại u hiếm gặp và cho đến nay vẫn chưa sáng tỏ về tạo mô học. Năm 1927, lần đầu tiên Gruber Frantz đã phát hiện ra trường hợp UĐGN ở phụ nữ trẻ 19 tuổi và năm 1959 tác giả đã mô tả chi tiết về bệnh học của tổn thương này [17],[25],[84],[42]. Sau đó, UĐGN của tụy cũng được một số tác giả khác đề cập với nhiều tên gọi khác nhau như u Gruber Frantz; u nhú và đặc; u nang nhú; u đặc tạo nang; u biểu mô nhú, nang và đặc; u nhú lành tính hoặc ác tính của tụy; u biểu mô nhú của tụy và ung thư biểu mô tuyến của tụy, thậm chí người ta còn xếp nó vào nhóm các u nội tiết của tụy nội tiết (dẫn theo [43],[52],[84],[42]). Để thống nhất tên gọi, vào năm 1996, Tổ chức y tế thế giới (WHO) [43] đã đưa ra thuật ngữ “U đặc giả nhú” với hàm ý mô u có hai loại cấu trúc mô học rõ ràng, gồm cấu trúc đặc và giả nhú. Tiếp đó vào năm 2000, WHO đã cập nhật khá hoàn chỉnh đặc điểm bệnh học của bệnh và xếp chúng vào nhóm u tụy ngoại tiết có độ ác tính trung gian với định nghĩa “U đặc giả nhú của tụy thường là lành tính, hay gặp ở phụ nữ trẻ, gồm các tế bào đồng nhất tạo thành cấu trúc đặc và giả nhú, thường có ổ chảy máu tạo nang và bộc lộ các dấu ấn miễn dịch khác nhau như dấu ấn biểu mô, dấu ấn trung mô và dấu ấn nội tiết ”[34],[8],[9],[42]. UĐGN chỉ chiếm khoảng 1- 2% các u không nội tiết của tụy [63],[68],[94]. Tuy nhiên trong những năm gần đây, UĐGN của tụy ngày càng được phát hiện nhiều hơn do người ta hiểu rõ hơn về bệnh cũng như ngày càng có nhiều kỹ thuật hiện đại thăm dò phát hiện bệnh [4],[41],[75]. Về tiên lượng, UĐGN có tiên lượng khả quan với 95% bệnh nhân được chữa khỏi sau phẫu thuật cắt bỏ u hoàn toàn, trong khi các u ác tính khác của tụy lại có tiên lượng xấu chỉ với tỉ lệ 1 - 7% sống 5 năm sau phẫu thuật [4],[5]. Ở Việt Nam, u tụy nói chung và u tụy ngoại tiết nói riêng vẫn ít được các tác giả nghiên cứu, đặc biệt là về lĩnh vực mô bệnh học mới chỉ có nghiên cứu riêng lẻ của các tác giả Hứa Chí Minh, Lê Văn Xuân và Nguyễn Văn Thành công bố nhân một trường hợp UĐGN đăng trên tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 6 số 3 trang 49 – 51 năm 2002 [3]. Để đánh giá một cách hệ thống về hình thái học của tổn thương nhằm phân biệt với một số u khác của tụy, đồng thời cũng phần nào giúp các nhà phẫu thuật ngoại khoa có thể nhận định sơ bộ về hình ảnh đại thể tổn thương trong khi phẫu thuật để lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu nhất cho người bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình thái học u đặc giả nhú của tụy” với mục tiêu: - Mô tả đặc điểm đại thể và vi thể u tụy típ đặc giả nhú theo phân loại của WHO năm 2000. - Xác định mối liên quan giữa đại thể và vi thể của tổn thương.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN NGỌC MINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỌC

U ĐẶC GIẢ NHÚ CỦA TỤY

Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh

Mã số : 60.72.01

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN VĂN HƯNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng bản thân tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong bản luận văn này là trung thực và chưa từng ñược ai công bố trong bất kì công trình, tài liệu nào khác

Tác giả luận văn

Trần Ngọc Minh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý tuyến tụy 3

1.1.1 Giải phẫu tuyến tụy 3

1.1.2 Mô học tuyến tụy 4

1.1.3 Sinh lý của tụy 7 1.2 Bào thai học của tụy 8

1.3 Tạo mô học UĐGN của tụy 10

1.4 Tần suất của UĐGN 13

1.4.1 Trên thế giới 13 1.4.2 Tại Việt Nam 14

1.5 Phân loại mô học 14 1.5.1 Trích dẫn phân loại mô bệnh học của u biểu mô tụy ngoại tiết

1.5.2 Trích dẫn phân loại mô bệnh học của u biểu mô tụy ngoại tiết

1.6 Hình thái học 17 1.6.1 Đặc điểm về đại thể 17

1.6.2 Đặc điểm về vi thể 18

1.6.3 Tiêu chuẩn ác tính 19

1.6.4 Di truyền học 19 1.6.5 Tiên lượng và các yếu tố dự đoán 20

1.7 Một số dấu ấn hóa mô miễn dịch của u đặc giả nhú 20

1.7.1 Nguyên lý cơ bản của hóa mô miễn dịch 20

1.8.1 Phân loại theo TNM 21

1.8.2 Phân nhóm giai đoạn của u tụy ngoại tiết 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2.4 Kỹ thuật vi thể 25

2.3 Địa điểm thực hiện 26 2.4 Các tiêu chí nghiên cứu 26 2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán UĐGN của tụy 27

2.6 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu 28

3.1 Đặc điểm chung 29

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính 29

3.2 Đặc điểm hình thái học 30 3.2.1 Đặc điểm đại thể 30

3.2.1.1 Phân bố theo vị trí của u 30

3.2.1.2 Phân bố theo số lượng u 31

3.2.1.3 Phân bố theo kích thước của u 31

3.2.1.4 Phân bố theo màu sắc mô u 33

3.2.1.5 Phân bố theo mật độ và cấu trúc u 34

3.2.1.6 Phân bố theo giới hạn về đại thể của u 34

3.2.2.2 Đặc điểm giới hạn mô u về vi thể 36

3.2.2.3 Đặc điểm bào tương của tế bào u 39

3.2.2.4 Đặc điểm nhân tế bào u 40

3.2.2.5 Đặc điểm về tỷ lệ nhân/bào tương 40

3.2.2.6 Đặc điểm thành phần mô đệm u 43

3.2.2.7 Tình trạng xâm nhập – di căn của u 45

3.2.2.8 Đặc điểm về độ mô học của u 45

3.3 Một số dấu ấn HMMD 47

3.4 Mối liên quan giữa đại thể và vi thể 49

3.4.1 Mối liên quan giữa kích thước với tình trạng xâm nhập- di căn 49

3.4.2 Mối liên quan giữa vị trí của u với cấu trúc mô u 50

3.4.3 Mối liên quan giữa vị trí u với xâm nhập - di căn 51

3.4.4 Mối liên quan giữa kích thước u với cấu trúc mô u 52

3.4.5 Mối liên quan giữa kích thước u với độ mô học 53

3.4.6 Mối liên quan giữa mật độ u với cấu trúc mô học 54

3.4.7 Mối liên quan giữa mật độ u với độ mô học 55

3.4.8 Mối liên quan giữa mật độ u với xâm nhập- di căn 56

3.4.9 Mối liên quan giữa giới hạn u trên vi thể với độ mô học 57

3.4.10 Mối liên quan giữa giới hạn u về vi thể với xâm nhập di căn 57

4.1 Sự phân bố về tuổi và giới trong UĐGN của tụy 58

4.2 Đặc điểm đại thể 59 4.3 Đặc điểm vi thể 64

Phụ lục

Tài liệu tham khảo

Lịch làm việc cụ thể

Phiếu xét nghiệm GPB

ATT Anpha-1-Antitrypsin

AFP Anphal - Fetoprotein

ABC Avidin- Biotin Complex

HMMD Hóa mô miễn dịch

CEA Kháng nguyên ung thư biểu mô bào thai

(Carcinoembryonic antigen) MBH Mô bệnh học

MAEC Ung thư biểu mô hỗn hợp túi tuyến nội tiết

(Mixed acinar endocrine carcinoma) VMT Vimentin

XN-DC Xâm nhập – di căn

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới của bệnh nhân theo nhóm tuổi

Bảng 3.10 Đặc điểm bào tương của tế bào u

Bảng 3.11 Đặc điểm nhân tế bào u

Bảng 3.12 Đặc điểm tỷ lệ nhân/bào tương

Bảng 3.13 Thành phần mô đệm

Bảng 3.14 Tình trạng xâm nhập – di căn

Bảng 3.15 Độ mô học (ĐMH)

Bảng 3.16 Liên quan giữa kích thước và xâm nhập – di căn

Bảng 3.17 Liên quan giữa vị trí với cấu trúc u

Bảng 3.18 Liên quan giữa vị trí u với xâm nhập – di căn

Bảng 3.19 Liên quan giữa kích thước và cấu trúc u

Bảng 3.20 Liên quan giữa kích thước u với độ mô học

Bảng 3.21 Liên quan giữa mật độ u với cấu trúc mô học

Bảng 3.22 Liên quan giữa mật độ u với độ mô học

Bảng 3.23 Liên quan giữa mật độ u với vâm nhập – di căn

Bảng 3.26 Đặc điểm HMMD

ĐẶT VẤN ĐỀ

U ñặc giả nhú (UĐGN) của tụy là loại u hiếm gặp và cho ñến nay vẫn chưa sáng tỏ về tạo mô học Năm 1927, lần ñầu tiên Gruber Frantz ñã phát hiện ra trường hợp UĐGN ở phụ nữ trẻ 19 tuổi và năm 1959 tác giả ñã mô tả chi tiết về bệnh học của tổn thương này [17],[25],[84],[42]

Sau ñó, UĐGN của tụy cũng ñược một số tác giả khác ñề cập với nhiều tên gọi khác nhau như u Gruber Frantz; u nhú và ñặc; u nang nhú; u ñặc tạo nang; u biểu mô nhú, nang và ñặc; u nhú lành tính hoặc ác tính của tụy; u biểu

mô nhú của tụy và ung thư biểu mô tuyến của tụy, thậm chí người ta còn xếp

nó vào nhóm các u nội tiết của tụy nội tiết (dẫn theo [43],[52],[84],[42])

Để thống nhất tên gọi, vào năm 1996, Tổ chức y tế thế giới (WHO)

[43] ñã ñưa ra thuật ngữ “U ñặc giả nhú” với hàm ý mô u có hai loại cấu trúc

mô học rõ ràng, gồm cấu trúc ñặc và giả nhú Tiếp ñó vào năm 2000, WHO

ñã cập nhật khá hoàn chỉnh ñặc ñiểm bệnh học của bệnh và xếp chúng vào

nhóm u tụy ngoại tiết có ñộ ác tính trung gian với ñịnh nghĩa “U ñặc giả nhú

của tụy thường là lành tính, hay gặp ở phụ nữ trẻ, gồm các tế bào ñồng nhất tạo thành cấu trúc ñặc và giả nhú, thường có ổ chảy máu tạo nang và bộc lộ các dấu ấn miễn dịch khác nhau như dấu ấn biểu mô, dấu ấn trung mô và dấu

ấn nội tiết ”[34],[8],[9],[42]

UĐGN chỉ chiếm khoảng 1- 2% các u không nội tiết của tụy [63],[68],[94] Tuy nhiên trong những năm gần ñây, UĐGN của tụy ngày càng ñược phát hiện nhiều hơn do người ta hiểu rõ hơn về bệnh cũng như ngày càng có nhiều kỹ thuật hiện ñại thăm dò phát hiện bệnh [4],[41],[75]

Về tiên lượng, UĐGN có tiên lượng khả quan với 95% bệnh nhân ñược chữa khỏi sau phẫu thuật cắt bỏ u hoàn toàn, trong khi các u ác tính khác của tụy lại có tiên lượng xấu chỉ với tỉ lệ 1 - 7% sống 5 năm sau phẫu thuật [4],[5]

Ở Việt Nam, u tụy nói chung và u tụy ngoại tiết nói riêng vẫn ít ñược

các tác giả nghiên cứu, ñặc biệt là về lĩnh vực mô bệnh học mới chỉ có nghiên cứu riêng lẻ của các tác giả Hứa Chí Minh, Lê Văn Xuân và Nguyễn Văn Thành công bố nhân một trường hợp UĐGN ñăng trên tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 6 số 3 trang 49 – 51 năm 2002 [3]

Để ñánh giá một cách hệ thống về hình thái học của tổn thương nhằm

phân biệt với một số u khác của tụy, ñồng thời cũng phần nào giúp các nhà phẫu thuật ngoại khoa có thể nhận ñịnh sơ bộ về hình ảnh ñại thể tổn thương trong khi phẫu thuật ñể lựa chọn phương pháp ñiều trị tối ưu nhất cho người

bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài “Nghiên cứu ñặc ñiểm hình thái

học u ñặc giả nhú của tụy” với mục tiêu:

- Mô tả ñặc ñiểm ñại thể và vi thể u tụy típ ñặc giả nhú theo phân loại của WHO năm 2000

- Xác ñịnh mối liên quan giữa ñại thể và vi thể của tổn thương

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý tuyến tuỵ

1.1.1 Giải phẫu tuyến tụy [2]

Hình 1 : Hình ảnh giải phẫu của tụy

- Tụy có hình búa thon dài, nằm ở vùng thượng vị và hạ sườn trái, trong khoang sau phúc mạc, ngang mức ñốt sống lưng I và II Ở người lớn, tụy nặng 70-90g, dài 12-15 cm, dày 2-3 cm, tụy ñược chia thành 4 phần : Đầu, cổ, thân và ñuôi tụy

+ Đầu tụy: nằm trong khung tá tràng, gồm hai mặt trước và sau Mặt trước

ñược che phủ bởi môn vị ở phía trên và ñại tràng ngang ở phía dưới Mặt sau ñầu tụy liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thận phải và ñộng mạch

chủ Mặt sau ñầu tụy có một rãnh lõm ñể ñoạn dưới ống mật chủ nằm gọn trong ñó

Động mạch mạc treo

tràng trên

Tá tràng

Tĩnh mạch mạc treo tràng trên Bóng Vater

+ Cổ tụy : nằm trước ñốt sống thắt lưng thứ nhất, dài 1,5- 2cm, mặt sau là tĩnh mạch cửa ñược tạo nên bởi sự hợp lưu tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách

+ Thân tụy : nằm vắt chéo hướng sang trái, ngang mức ñốt sống lưng I Mặt trước thân tụy tiếp xúc với lá sau của hậu cung mạc nối Mặt sau thân tụy là

ñộng mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch lách, ñộng mạch chủ và tĩnh mạch

thận trái

+ Đuôi tụy : là phần di ñộng duy nhất của tụy, hướng tới cuống lách

Ống tụy chính (ống Wirsung) : bắt ñầu từ ñuôi tụy chạy dọc theo tuyến

tụy, trên ñường ñi nó nhận tất cả các ống nhánh từ mọi phía ñổ về, cùng với

ñoạn cuối ống mật chủ ñổ vào tá tràng ở bóng Vater

Ống tụy phụ (ống Santorinin) ñược coi là một nhánh của ống tụy chính,

một ñầu tách ra từ ống tụy chính và ñầu kia ñổ vào tá tràng ở núm tá bé

1.1.2 Mô học tuyến tụy [1]

Tuyến tụy là một tuyến lớn nhất phụ thuộc ruột non Đầu tuyến tụy dính vào ñoạn giữa tá tràng

Tụy gồm có: phần ngoại tiết, mỗi ngày chế tiết khoảng 100-200ml dịch tiêu hóa và phần nội tiết, ñóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát sự chuyển hóa chất hydrat carbon của cơ thể Hai chức năng của tụy nội tiết và ngoại tiết ñược thực hiện bởi hai nhóm tế bào khác nhau về cấu tạo và chức năng nhưng có chung nguồn gốc là nội bì Phần ngoại tiết là loại tuyến nang (túi) chia nhánh (kiểu chùm nho), nằm trong các tiểu thùy Nhiều ống bài xuất lớn hơn nằm trong vách gian tiểu thùy Các ống bài xuất gian tiểu thùy ñổ vào

ống bài xuất cái: Ống Santorini và ống Wirsung Phần nội tiết gọi là tụy nội

tiết ñược ñại diện bởi những khối nhỏ tế bào gọi là tiểu ñảo Langerhans cũng nằm trong tiểu thùy, rải rác giữa ñám nang tuyến

1.1.2.1 Tụy ngoại tiết

Gồm những nang tuyến và ống bài xuất

• Những nang tuyến

Những nang tuyến chế tiết các sản phẩm ñể bài xuất ra ngoài Những nang này có hình cầu hay hình ống ngắn Thành của nang tuyến ñược lợp bởi hai loại tế bào Lòng của nang tuyến thay ñổi tùy thuộc vào ñiều kiện hoạt

ñộng chức năng của tuyến: lòng nang tuyến hẹp khi nang tuyến ở giai ñoạn

nghỉ, lòng nang tuyến rộng khi hoạt ñộng bài tiết tích cực

- Những tế bào tuyến (tế bào chế tiết) Gồm một hàng tế bào hình tháp nằm trên màng ñáy Nhân tế bào hình cầu nằm gần cực ñáy hơn cực ngọn Vùng cực ngọn tế bào chứa ñầy những hạt hay những giọt chất chế tiết Ở những tiêu bản nhuộm bằng xanh methylen, bào tương vùng ñáy tế bào ñược nhuộm ñậm và có sự tập chung nhiều Ribonucleoprotein Bộ Golgi nằm ở vùng trên gần nhân và có sự thay ñổi không chỉ về kích thước mà cả về vị trí trong các ñiều kiện sinh lý khác nhau Những hạt hay giọt chất sinh men có nguồn gốc từ vùng bộ Golgi Những hạt nói trên trở nên rất nhiều ở những

ñộng vật bị nhịn ñói và ngay sau một bữa ăn thịnh soạn hay sau khi tiêm

pilocarpin Sau khi những hạt sinh enzym ñã bài xuất ra khỏi tế bào, bộ Golgi phát triển lên và những giọt chế tiết mới ñược hình thành

Dưới kính hiển vi ñiện tử, người ta thấy nửa ñáy tế bào có nhiều ống xếp song song lưới nội bào có hạt Trong nền bào tương có nhiều ribosom tự

do, những ti thể dài có nhiều mào và có nhiều hạt ñậm trong nền Ở trên mặt

tự do, thường có những vi nhung mao ngắn, thấp có hướng khác nhau

- Những tế bào trung tâm nang tuyến : các tế bào trung tâm nang tuyến không xếp thành lớp liên tục Những tế bào này có dạng dẹt, hình sao hay hình thoi, bào tương sáng màu, nhân nhuộm màu base rất ñậm Những tế bào này nằm trên cực ngọn các tế bào nang Trong tiêu bản nhuộm Hematoxilin - Eosin (H&E) thông thường chỉ nhìn rõ nhân tế bào

• Những ống bài xuất

- Ống trung gian : là những ống nhỏ, ngắn và vách ñược lợp bởi biểu

mô hình khối vuông Ống trung gian tiếp với một hay nhiều nang tuyến Tế bào trung tâm nang tuyến chính là những tế bào lợp vách ống trung gian phần nằm trong nang tuyến

- Ống bài xuất trong tiểu thùy: nối tiếp với ống trung gian, lòng ống

ñều ñặn, thành ống ñược lợp bởi biểu mô hình khối vuông hay hình trụ Lớp

biểu mô lợp thành ống có tính chất chế tiết rõ rệt

- Ống bài xuất gian tiểu thùy: cỡ nhỏ, lòng rộng, vách lợp bởi biểu mô hình khối vuông hay trụ, chung quanh là màng ñáy, phía ngoài màng ñáy là

mô liên kết tạo thành một vỏ xơ dày

- Ống bài xuất lớn và những ống cái: lòng ống rộng, vách lợp bởi biểu

mô trụ ñơn, giống biểu mô ruột non (có tế bào mâm khía và tế bào hình ñài tiết nhầy) Xung quanh biểu mô lợp có màng ñáy bọc Ngoài màng ñáy là vỏ

xơ chun bọc, trong có những sợi cơ trơn có hướng vòng

1.1.2.2 Tụy nội tiết ( tiểu ñảo Langerhans)

Xen vào giữa các nang tuyến tụy ngoại tiết người ta có thể gặp những

ñám nhỏ gồm những tế bào nội tiết và rất nhiều mao mạch tạo thành những

tiểu ñảo Langerhans Mỗi tiểu ñảo là một khối có ñường kính 100-300 micromet ñược tạo thành bởi những ñáy tế bào tuyến nối với nhau thành lưới

tế bào xen kẽ với lưới mao mạch kiểu xoang

Ở tụy người trưởng thành, có khoảng từ 1 triệu ñến 2 triệu tiểu ñảo,

chiếm khoảng 1,5% thể tích tuyến tụy Ở ñuôi tụy, số tiểu ñảo nhiều hơn ở thân hoặc ở ñầu tụy Loại tiểu ñảo có những dây tế bào chạy quanh co chiếm chủ yếu ở ñầu tụy; loại tiểu ñảo hình tròn hoặc hình trứng chiếm chủ yếu ở thân và ñuôi tụy

Các tiểu ñảo có thể ñược ñịnh ranh giới bởi một lớp mỏng sợi võng bao quanh mô tuyến, nhưng có rất ít sợi võng có mặt bên trong tiểu ñảo

Bằng các phương pháp hóa mô và hiển vi ñiện tử, người ta phân biệt

ñược trong dãy tế bào có bốn loại tế bào chứa hạt trong bào tương : tế bào A

mang hạt alfa, tế bào B mang hạt beta, tế bào D mang hạt delta và tế bào PP là

tế bào tạo pancreatic polypeptid

1.1.3 Sinh lý của tụy [1],[33]

1.1.3.1.Chức năng tụy ngoại tiết

Tụy ngoại tiết chế tiết ra dịch tụy, một chất lỏng kiềm tính, gồm các loại muối Canxi, Natri và các enzym : protease, amylase, và lipase, những enzym tiêu hóa ba loại chất dinh dưỡng : protein, carbohydrate và lipid Những enzym tiêu protein tạo thành 70% enzym trong dịch tụy (kể cả trypsin, chymotrypsin và elastase) Enzym amylase của tụy thủy phân tinh bột và glycogen thành dissacharid Enzym lipase của tụy làm các triglycerid chuyển thành những acid béo và glycerol

Amylase và lipase ñược tụy chế tiết dưới dạng hoạt ñộng còn những enzym tiêu protein ñược chế tiết dưới dạng những tiền chất chưa có khả năng hoạt ñộng Do ñó, trong ruột non, enterokinase của niêm mạc ruột chuyển chất trypsinogen thành trypsin là enzym có khả năng hoạt ñộng Đồng thời, chất trypsin ñến lượt mình có khả năng hoạt hóa tất cả những tiền enzym tiêu protein khác

Các enzym của tụy khi vẫn còn ở trong tế bào của nang ñều ñược bao bởi một màng, nghĩa là chúng vẫn ở dạng tiền enzym không hoạt ñộng, do ñó không gây tổn thương cho tụy Nhưng trong ñiều kiện bệnh lý, các tiền enzym

có thể chuyển thành enzym hoạt ñộng Các enzym này có khả năng tiêu hủy ngay chính bản thân tuyến tụy

1.1.3.2.Chức năng tụy nội tiết

Sản phẩm chính của tụy nội tiết là insulin, một polypeptid gồm 51 acid amin Insulin là loại hormon rất quan trọng, có tác ñộng trực tiếp hoặc gián tiếp ñến chức năng của hầu hết các cơ quan Làm giảm ñường huyết, một

trong những tác ñộng chung nhất là ảnh hưởng ñến sự vận chuyển glucose qua màng của nhiều loại tế bào, ñặc biệt là tế bào cơ, tế bào gan, tế bào mỡ

Khi insulin liên kết với màng bào tương của tế bào, sẽ làm tăng khả năng xâm nhập của glucose vào bào tương của tế bào Hiện tượng glucose dễ dàng vào trong tế bào một mặt làm tăng nguồn năng lượng cần thiết cho sự hoạt ñộng của các tế bào, mặt khác giúp cho sự chuyển hóa trong tế bào diễn

ra bình thường Trong tế bào, insulin nhanh chóng ñược phosphoryl hóa dẫn

ñến kết quả tăng tích lũy glocose trong tế bào và ñồng thời làm nồng ñộ

glucose trong máu giảm Glucose trong tế bào sẽ ñược tích lũy dưới dạng glycogen

Chất glucagon có tác dụng ngược lại với insulin, nghĩa là làm cho nồng

ñộ glucose trong máu tăng Có lẽ glucagon làm tăng hoạt tính của enzym

phosphorylase trong gan khởi ñộng khả năng chuyển glycogen dự trữ trong tế bào thành glucose và giải phóng glucose vào máu

1.2 Bào thai học của tụy

Hình 2 Sự hình thành của tụy

Khởi đầu, tuỵ bào thai được hình thành từ các nụ bụng và lưng của ruột trước và như vậy nội bì là nguồn gốc của tuỵ Các nụ này thông với ruột trước nhờ cấu trúc hình ống Sau này, nụ tuỵ bụng sẽ hình thành phần đầu và phần móc tuỵ

Do sự quay theo chiều khác nhau và do sự hợp nhất của phần tuỵ bụng

và tuỵ lưng nên đ7 tạo ra một cấu trúc tuỵ xác định Khi tá tràng quay sang phải thì đồng thời mang theo phần tuỵ bụng và ống mật chung Phần tuỵ lưng lớn hơn nhiều so với phần tuỵ bụng Vào thời điểm hợp nhất, các ống chính của nụ tuỵ lưng và nụ tuỵ bụng hợp nhất lại tạo ra ống Wirsung hay còn gọi là ống tuỵ chính

Các tế bào tuỵ biệt hoá theo hai con đường khác nhau tương ứng với hai chức năng nội tiết và ngoại tiết Các tế bào tổ tiên của tuỵ ngoại tiết chịu tác

động cảm ứng của một số phân tử rất quan trọng như follistatin, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi cùng với hiện tượng kích hoạt hệ thống thụ thể Notch (thụ thể Notch là một loại protein thụ thể qua màng có vai trò như tấm căn cước Protein này có bản chất là một dị oligomer) Tín hiệu được truyền theo con đường Notch là hình thức thông tin rât quan trọng giữa tế bào – tế bào và liên quan với cơ chế điều hoà gen kiểm soát quá trình biệt hoá của nhiều loại

tế bào trong bào thai và cả ở người trưởng thành Ngoài ra, việc truyền tín hiệu Notch còn có vai trò quan trọng trong nhiều quá trình sinh lý khác

Các tuyến nang tuỵ ngoại tiết biệt hoá tuần tự theo 3 giai đoạn, gồm giai đoạn trước biệt hoá, tiền biệt hoá và biệt hoá Các giai đoạn này tương ứng theo thứ tự với các nồng độ men tiêu hoá ở mức không thể phát hiện được, mức thấp và mức cao

Về tuỵ nội tiết, các tế bào tổ tiên của nó có nguồn gốc từ các tế bào thuộc giai đoạn tiền biệt hoá của tuỵ ngoại tiết Dưới ảnh hưởng của neurogenin-3 và Isl-1 nhưng không có tín hiệu của thụ thể Notch, các tế bào này biệt hoá để hình thành hai dòng tế bào tiền thân liên quan đến nội tiết

Dòng thứ nhất, dưới tác động của Pax-6 tạo ra các tế bào α và γ Tế bào alpha tiết ra peptid glucagon và tế bào gama tiết ra polypeptid tuỵ Dòng tế bào thứ hai chịu ảnh hưởng của Pax-4 sinh ra tế bào β và δ Tế bào beta chế tiết insulin và tế bào deta chế tiết somatostatin

1.3 Tạo mụ học UĐGN của tụy

Cho đến nay, người ta vẫn chưa biết nguồn gốc thật sự của loại u này, tuy chúng có hình thái học khá đặc trưng gồm những vùng đặc nhiều tế bào, vùng nhiều mạch, không có cấu trúc tuyến, nhưng có cấu trúc giả nhú do thoái hoá mô u tạo ra nhưng kiểu hình miễn dịch (dương tính với vimentin (VMT), alpha1-antitrypsin (AAT), và neuron specific enolase (NSE) lại không đặc hiệu và không thể xác định được dòng biệt hoá tương ứng với bất kỳ một typ

tế bào tuỵ bình thường nào Các nghiên cứu về siêu cấu trúc cũng thất bại do không thể xác định được các dấu hiệu biệt hoá đặc hiệu Mặc dù vậy, người ta lại biết khá rõ về đặc tính sinh học của u như thường không gây đau, ớt di căn tới gan hoặc phúc mạc và có thời gian sống thêm kéo dài ngay cả khi đ7 có những ổ di căn rải rác Nhiều công trình nghiên cứu đ7 nêu ra các giả thuyết

về nguồn gốc u như sau:

1 Từ các tế bào nguồn đa tiềm năng của tuỵ [27],[35],[71], [83]

2 Từ mào sinh dục [47]

3 Từ tế bào trung tâm nang [36]

4 Từ tuỵ ngoại tiết [51]

Một số nghiên cứu sau đây minh họa cho những nguồn gốc giả thiết của UĐGN của tuỵ:

Theo Galmiche và CS [27], bình thường, beta-catenin luôn được tìm thấy trong tế bào tuỵ Trong UĐGN, do thường xuyên gặp đột biến của beta-catenin- gen rất quan trọng cho sự phát triển của tuỵ, nên không thể tìm thấy các dấu vết của chúng (bằng kỹ thuật hoá mô miễn dịch: HMMD) trong bào

tương cũng như nhân tế bào u Các tác giả đ7 nghiên cứu 8 ca UĐGN về lâm sàng, mô học và hoá mô miễn dịch với các dấu ấn PDX1 và Sox9 – là những protein sản phẩm của gen beta-catenin, rất cần thiết cho sự phát triển và biệt hoá của mô tuỵ, liên quan với sự đột biến của beta-catenin ở tế bào nguồn Các tác giả đ7 nhận thấy DPX1 và Sox9 được bộc lộ rất mạnh ở bào tương tế bào u nhưng lại không có trong nhân tế bào Các bằng chứng trên ủng hộ cho giả thuyết nguồn gốc của UĐGN là do sự chuyển dạng từ các tế bào nguồn ở dạng không hoạt động của tuỵ tạo ra

Pettinato và CS [71] khi nghiên cứu 20 ca UĐGN (19 nữ, 1 nam, tuổi trung bình 19,5) Hầu hết các u phát triển ở đầu và thân tuỵ và là các khối lớn

có giới hạn rõ Về đại thể, u có cấu tạo đặc, tạo nang và chảy máu Về mô học, u gồm các tế bào khá đồng nhất tạo thành dây đặc và có thể mất sự kết dính với nhau để sinh ra cấu trúc giả nhú Thường gặp hiện tượng chảy máu, các đám tế bào bọt, u hạt cholesterol và những ổ nhu mô tuỵ đánh lừa giả mô

u Cú 15 ca được làm HMMD dương tính với VMT, AAT, 13 ca có bộc lộ (NSE), 2 ca cytokeratin (CK) dương tớnh, 1 ca S-100 protein dương tớnh Không ca nào cho phản ứng với hocmon tuỵ, các peptid opioid, thụ thể hocmon và các dấu ấn thần kinh nội tiết Về siêu cấu trúc, 5 ca có nhân bầu dục với số lượng vừa phải lưới nội sinh chất có hạt và nhiều ty thể, đồng thời thường có các cấu trúc lá hình vòng Không tìm thấy hạt chế tiết nào UĐGN

có thể có nguồn gốc từ các tế bào tuỵ nguyên thuỷ và u không có bằng chứng chắc chắn về bịêt hoá nội tiết hoặc ngoại tiết

Theo Kosmahl và CS [47], UĐGN của tuỵ là một thực thể hình thái và sinh học nhưng người ta vẫn chưa biết nguồn gốc của nó Mặc dù u được xếp vào nhóm các u biểu mô của tuỵ nhưng nhiều báo cáo cho thấy chúng âm tính với dấu ấn cytokeratin Hơn nữa, nhiều đặc điểm khác của u vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ như khả năng biệt hoá nội tiết, cũng như bộc lộ enzym alpha 1_ antitripsin, thường gặp ở nữ giới và liên quan với đường sinh dục nữ Để làm sáng tỏ điều này, các tác giả đ7 nghiên cứu HMMD 59 ca UĐGN với các dấu

ấn, VMT, NSE, synaptophysin (SYN), chromogranin A (CGA), tyrosine hydroxylase (TH), AAT, LeuM1, Ki-M1P, smooth-muscle actin, CD34, alpha-inhibin, calretinin, placental alkaline phosphatase (PLAP) và thụ thể progesterone (PR) và estrogen (ER) Các dấu ấn thường dương tính mạnh là VMT, AAT, NSE và PR (gặp ở > 90% các trường hợp) Trong trường hợp sử dụng kỹ thuật phục hồi kháng nguyên thì có tới >70% ca dương tính với CK 22% dương tính với SYN trong khi CGA hoàn toàn âm tính Ngoài các dấu ấn dương tính nêu trên, các tế bào trong UĐGN hoàn toàn âm tính với các dấu ấn miễn dịch còn lại và các tác giả nhận ra các tế bào u không cho phản ứng giống như các dòng tế bào tuỵ đ7 xác định Xuất phát từ quá trình tạo bào thai học, do mào sinh dục đ7 áp rất sát các tế bào mầm của tuỵ nên tác giả đưa ra giả thuyết UĐGN có thể có nguồn gốc từ mào sinh dục hoặc tế bào mầm nguyên thuỷ liên quan với buồng trứng đ7 dính vào mô tuỵ trong quá trình tạo bào thai

Kallichanda và CS [36] đ7 tiến hành nghiên cứu hoá mô miễn dịch và siêu cấu trúc trường hợp UĐGN ở bệnh nhân nữ 41 tuổi và gợi ý mô u có nguồn gốc từ tế bào trung tâm nang Các tế bào u và tế bào trung tâm nang bình thường dương tính với AAT, CD10, cyclin D1 và NSE Về siêu cấu trúc,

có sự tương đồng về hình thái nhân, vị trí hạt nhân và các thành phần bào tương tế bào giữa các tế bào u và tế bào trung tâm nang, từ đó, các tác giả cho rằng UĐGN có nguồn gốc từ tế bào trung tâm nang của tuỵ

Lieber và CS [51] đ7 nghiên cứu 6 ca UĐGN của tuỵ bằng HMMD, siêu cấu trúc và kỹ thuật vi thể thông thường và đ7 phát hiện tế bào u có nhân hình bầu dục, màng nhân mảnh và ít rõ hạt nhân, tỷ lệ nhân chia thấp và có các giọt hyalin (4/6 ca), nhiều tế bào dạng bọt (3/6 ca); không có hạt ưa bạc trong bào tương Về siêu cấu trúc, UĐGN có những bằng chứng biệt hoá ống hoặc tuyến nang: 2 ca chứa các hạt zymogen, 1 ca có các sợi trung gian (có thể là sợi keratin), 3 ca giàu lưới nội sinh chất có hạt và ty thể Về hoá mô miễn dịch, cả 6 ca đều dương tính với chymotrypsin, trypsin (4/6 ca), amylase

(3/6 ca) Không ca nào dương tính với AAT, NSE, các polypeptide tuỵ, gastrin, glucagon, somatostatin hoặc insulin Từ các đặc điểm trên tác giả cho rằng u có nguồn gốc từ tuỵ ngoại tiết

1.4 Tần suất của UĐGN

1.4.1 Trờn thế giới

UĐGN của tụy lần ủầu tiờn ủược mụ tả bởi Frantz Gruber vào năm

1959 [43],[50],[52],[75],[42] Đõy là một loại u cú ủặc ủiểm thường lành tớnh

và khụng thường xuyờn gặp, ủặc biệt trong 40 năm trở lại ủõy chỉ cú khoảng

500 tỏc giả mụ tả về bệnh này trờn toàn thế giới Tuy nhiờn trong những năm gần ủõy, loại u này ủó và ủang ủược cỏc tỏc giả trờn toàn thế giới nghiờn cứu

và ủỏnh giỏ là tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng [45],[56],[64] Theo thống kờ của một số tài liệu, UĐGN của tụy cú tần suất xuất hiện vào khoảng 1-2 % trong số cỏc u ngoại tiết của tụy [16],[41],[59] UĐGN của tụy thường hay gặp ở nữ giới và nổi trội ở nữ giới tuổi thanh niờn và trung niờn trẻ, rất hiếm gặp ở trẻ nhỏ và ở nữ giới lớn tuổi [42] Tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn là 35 tuổi và biờn ủộ của tuổi cú thể dao ủộng trong khoảng từ 8- 67 tuổi [85],[51] Loại u này rất hiếm gặp ở nam giới và cũng gặp ở ủộ tuổi trung bỡnh là 35 tuổi và thường dao ủộng trong khoảng từ 25- 72 [44],[56],[89] Khụng thấy

sự khỏc biệt về tỉ lệ bệnh ở cỏc chủng tộc người khỏc nhau Cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nước ngoài cho thấy UĐGN là rất hiếm, cỏc nghiờn cứu ủú chỉ

là những bỏo cỏo từng ca Trong lịch sử y văn mới thụng bỏo ủược 718 trường hợp kể từ khi lần ủầu tiờn mụ tả năm 1959 [62], trong khi gần 300 trường hợp ủó ủược bỏo cỏo trong y văn Nhật Bản [12] Kosmahl và cộng sự [47] thụng bỏo rằng 1454 trường hợp u tụy cú 418 trường hợp (29%) u cú dạng nang Trong số cỏc trường hợp này ủó tỡm thấy UĐGN cú 89 trường hợp (21,9%) Theo Yoshioka và cộng sự [95], 302 trường hợp UĐGN ủược bỏo cỏo trong 21 năm từ 1979-1999 tại Nhật Bản cú 262 trường hợp là nữ giới (87%) và 40 nam giới (13%) Trong nghiờn cứu của Robert, Martin, David,

Klimstra, Murray, Brennan, Kevin, Conlon thấy trong nghiên cứu hồi cứu trên 2486 bệnh nhân biểu hiện u tụy ác tính thì chỉ cĩ 24 bệnh nhân được chẩn đốn là UĐGN và tỉ lệ chiếm 0.9% [73] Trong khi đĩ, ở Trung Quốc cĩ khoảng 30 tác giả đã mơ tả và viết về bệnh này trong vịng 10 năm trở lại đây

1.4.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, ung thư tụy nĩi chung cũng như ung thư tụy ngoại tiết nĩi riêng hiện vẫn cịn rất ít các tác giả nghiên cứu đặc biệt là về lĩnh vực mơ bệnh học Hiện tại, chỉ cĩ một vài tác giả, phẫu thuật viên ngoại khoa như: Vương Hùng, Đỗ Trường Sơn, Đỗ Kim Sơn…nghiên cứu về chẩn đốn lâm sàng và điều trị ung thư tụy nội, ngoại tiết Về Giải phẫu bệnh, đặc biệt là UĐGN chỉ cĩ duy nhất một bài viết của các tác giả Hứa Chí Minh, Lê Văn Xuân và Nguyễn Văn Thành cơng bố nhân một trường hợp UĐGN tại bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh [3]

1.5 Phân loại mơ học

UĐGN của tụy cĩ sự phân biệt giữa hình thái học và đặc tính về tính năng sinh học mà nguồn gốc của u được cho là khơng rõ ràng Cho nên, phân loại mơ học của UĐGN trong các bảng phân loại đã được thay đổi nhiều lần qua nhiều giai đoạn khác nhau Từ lần đầu tiên Gruber Frantz mơ tả năm

1959, ơng đã xếp loại u này vào trong nhĩm Nesidioblastoma với các tế bào

cĩ nguồn gốc nội tiết từ tiểu đảo Langerhans (trích dẫn theo [15],[29] ) Nhưng từ năm 1996, loại u này đã được các tác giả phân vào nhĩm u cĩ nguồn gốc ngoại tiết [43] Mặc dù trong những năm gần đây, cũng cĩ những tài liệu cho rằng: UĐGN thuộc vào loại u cĩ nguồn gốc hỗn hợp nội – ngoại tiết [6],[50] Trong tất cả các phân loại trên, trong đề tài này chúng tơi chọn phân loại theo WHO năm 2000 vì đây là một phân loại mới nhất, đơn giản nhưng đầy đủ và hợp lý với nguồn gốc của các tế bào cùng với sự bộc lộ phản

ứng dương tính rõ ràng của các tế bào với các dấu ấn hĩa mơ miễn dịch như:

α1- Antitrypsin, α1- Antichymotrypsin, NSE, VMT và PR, trong khi ñó lại

âm tính với CGA, CEA, CA 19.9 và AFP

1.5.1 Trích dẫn phân loại mô bệnh học của u biểu mô tụy ngoại tiết theo WHO năm 1996 [43]

Các khối u biểu mô

- U tuyến nang thanh dịch 8441/0

- U tuyến nang nhầy 8470/0

- U tuyến nhầy - nhú nội ống 8503/0

- U quái trưởng thành 9080/0

- U nang nhầy với loạn sản trung bình 8470/1

- U nhầy nhú nội ống với loạn sản trung bình 8503/1

- U ñặc giả nhú 8452/1

- Loạn sản nặng biểu mô ống /Ung thư biểu mô tại chỗ 8500/2

- Ung thư biểu mô tuyến ống 8500/3

+ Ung thư biểu mô không thuộc nang chế nhầy 8480/3

+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3

+ Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3

+ Ung thư biểu mô không biệt hóa 8021/3

+ Ung thư biểu mô hỗn hợp dạng ống - nội tiết 8154/3

- Ung thư biểu mô không biệt hóa với tế bào hủy xương như tế bào khổng lồ 8030/3

- Ung thư biểu mô tuyến nang thanh dịch 8441/3

- Ung thư biểu mô tuyến nang nhầy 8470/3

+ Không xâm nhập 8470/2

+ Xâm nhập 8470/3

- Ung thư biểu mô nhầy – nhú nội ống 8503/3

+ Không xâm nhập 8503/2

+ Xâm nhập ( ung thư biểu mô nhầy – nhú) 8503/3

- Ung thư biểu mô tế bào túi tuyến 8550/3

+ Ung thư biểu mô tuyến nang tế bào túi tuyến

+ Ung thư biểu mô hỗn hợp túi tuyến – nội tiết

- U nguyên bào tụy 8971/3

- Ung thư biểu mô ñặc giả nhú 8452/3

- Ung thư biểu mô hỗn hợp

1.5.2 Trích dẫn phân loại mô bệnh học của u biểu mô tụy ngoại tiết theo WHO năm 2000 [42]

Các khối u biểu mô

- U tuyến nang thanh dịch 8441/0

- U tuyến nang nhầy 8470/0

- U tuyến nhầy - nhú nội ống 8453/0

- U quái trưởng thành 9080/0

- U nang nhầy với loạn sản vừa 8470/1

- U nhầy nhú nội ống với loạn sản vừa 8453/1

- U ñặc giả nhú 8452/1

- Ung thư biểu mô tuyến ống 8500/3

+ Ung thư biểu mô nhầy không thuộc nang 8480/3

+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3

+ Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3

+ Ung thư biểu mô không biệt hóa 8020/3

+ Ung thư biểu mơ khơng biệt hĩa cĩ tế bào khổng lồ giống hủy cốt bào 8035/3

+ Ung thư biểu mơ hỗn hợp dạng ống - nội tiết 8154/3

- Ung thư biểu mơ tuyến nang thanh dịch 8441/3

- Ung thư biểu mơ tuyến nang nhầy 8470/3

+Khơng xâm nhập 8470/2

+Xâm nhập 8470/3

- Ung thư biểu mơ nhầy – nhú nội ống 8453/3

+ Khơng xâm nhập 8453/2

+ Xâm nhập ( ung thư biểu mơ nhầy – nhú) 8453/3

- Ung thư biểu mơ tế bào túi tuyến 8550/3

+ Ung thư biểu mơ tuyến nang tế bào túi tuyến 8551/3

+ Ung thư biểu mơ hỗn hợp túi tuyến – nội tiết 8154/3

- U nguyên bào tụy 8971/3

- Ung thư biểu mơ đặc giả nhú 8452/3

mơ u, vì vậy, u dễ bị chẩn đốn nhầm là nang giả tụy [57] Vách u cĩ ổ vơi hĩa, một vài u gắn với tụy hoặc thậm chí là một khối tách riêng ngồi tụy, hiếm khi u xâm nhập các cơ quan lân cận hoặc tĩnh mạch cửa [44],[64],[79]

1.6.2 Đặ c ủiểm vi thể [56],[57],[64],[66],[67]

Về vi thể, mô u có nhiều mẫu phát triển khác nhau như mẫu đặc, giả nhú, nang, giả vi nang và mẫu bè (không có mẫu tuyến) Để giải thích cho hiện tượng hình thành cấu trúc giả nhú, các tác giả cho rằng, ban đầu, mô u

đặc có nhiều mạch máu nhỏ với vách rất mỏng, yếu Khi u càng lớn, các tế bào càng ở xa mạch máu dần dần bị sưng phồng và thoái hoá trong khi các tế bào nằm gần mạch máu vẫn giữ nguyên cấu trúc Bằng cách này, mẫu nang giả nhú được hình thành Tại vùng mô u thoái hoá xuất hiện các đại thực bào bọt và có thể cả các tinh thể lipid được các tế bào khổng lồ dị vật vây quanh Mô liên kết dạng nhầy phát triển quanh các mạch máu nhỏ và sau đó có thể trở thành mô liên kết lỏng lẻo, ít tế bào và có thể dễ nhầm với cấu trúc vi nang (mẫu giả vi nang) Khi các sợi collagen lắng đọng dọc theo các mạch máu sẽ tạo điều kiện hình thành cấu trúc bè

Tế bào u có kích thước từ nhỏ tới trung bình với hình dạng từ đa diện tới dạng kéo dài Nhân tế bào u hình bầu dục và thường có khía hoặc vết lõm Tuy nhiên, một số ít trường hợp có thể có một số tế bào nhân lớn và không

đều Các nhân thường không rõ hạt nhân Hiếm gặp nhân chia Bào tương từ sáng tới ưa eosin nhưng không có glycogen hoặc chất nhầy Phản ứng dương tính với VMT gần như hằng định trong khi alpha-1-antitrypsin và alpha-1-chymotrypsin thường chỉ ở các khối nhỏ hình cầu ưa eosin với PAS (+) Keratin và NSE nếu dương tính thì thường yếu và rải rác Tế bào u âm tính với các dấu ấn nội tiết, dấu ấn hocmon, các thụ thể estrogen và progesterone, p53 Hầu hết các tế bào u không có đặc điểm siêu cấu trúc đặc trưng Khi có nhiều

ti thể trong bào tương, tế bào u có hình ảnh của oncocyte Một vài trường hợp

được báo cáo với các tế bào u chứa hạt tớp zymogen hoặc hạt tớp nội tiết hoặc

có tớp mô học giống với cấu trúc ống gian tiểu thuỳ hoặc tế bào trung tâm nang Không gặp hiện tượng đột biến gen K-ras trong tế bào u; tuy nhiên, luôn

có các rối loạn liên quan tới quá trình hình thành beta-catenin

M« u cã thÓ x©m nhËp m¹ch m¸u trong vá u hoÆc lan tíi m« tuy lµnh

kÒ bªn Tuy nhiªn, mét sè u kh«ng cã vá bäc Th−êng Ýt gÆp di c¨n tíi gan vµ phóc m¹c

1.6.3 Tiêu chuẩn ác tính

Một vài trường hợp UĐGN có hiện tượng xâm nhập và di căn ñã ñược thông báo trong các tài liệu trước ñây [16],[64] Di căn thường gặp hạch vùng, gan, phúc mạc, mạc nối lớn

Các dấu hiệu ñánh giá sự ác tính của UĐGN của tụy trên vi thể là những hình ảnh không ñồng ñều của tế bào, xâm nhập thần kinh, mạch máu hoặc xâm nhập sâu vào mô, tạng xung quanh và hạch bạch huyết Những tổn

thương này nên phân loại là “ung thư biểu mô giả nhú ñặc” Nishihara và

cộng sự [64] so sánh ñặc ñiểm mô học của 3 trường hợp có di căn và 19 trường hợp UĐGN không di căn và tìm thấy có hiện tượng xâm nhập tĩnh mạch của các tế bào u cùng với mức ñộ nhân không ñiển hình, số lượng nhân chia và sự hiện diện rõ của ñám tế bào hoại tử (những tế bào có nhân ñông, bào tương ưa acid) là tiêu chuẩn ác tính Tuy nhiên trong một số trường hợp, những tiêu chuẩn mô học nêu trên của sự ác tính mặc dù không ñược tìm thấy nhưng vẫn có những ổ di căn Vì vậy, UĐGN phải ñược xếp vào nhóm không chắc chắn có tiềm năng ác tính [42]

1.6.4 Di truyền học

Đối lập với sự xâm nhập của ung thư biểu mô ống, u tụy thể ñặc giả

nhú biểu lộ ra với nhóm genes Ki-ras và không bộc lộ với yếu tố p53 [24],[48],[49] Ngày nay, người ta ñã nghiên cứu thấy có sự ñột biến ñiểm của gen β- catenin trong cơ chế bệnh sinh của UĐGN [40],[87],[92] Do sai lạc trong sự di chuyển giữa nhiễm sắc thể 13 và 17 dẫn ñến kết quả là mất nhánh 13q14 →qter và 17p11→pter [28]

1.6.5 Tiờn lượng và cỏc yếu tố dự ủoỏn

Núi chung, UĐGN của tụy cú tiờn lượng tốt Sau khi cắt bỏ hoàn toàn u thỡ cú khoảng hơn 95% bệnh nhõn khỏi bệnh Ít gặp u di căn tới màng bụng [14],[56] Chỉ một vài trường hợp UĐGN bị tử vong do tỡnh trạng di căn [56],[66]

1.7 Một số dấu ấn húa mụ miễn dịch của UĐGN

1.7.1 Nguyên lý cơ bản của HMMD

HMMD là một phương pháp nhuộm đặc biệt, sử dụng các kháng thể ủặc hiệu để xác định kháng nguyên trong tế bào Kỹ thuật HMMD dựa trên phản ứng miễn dịch của sự kết hợp giữa kháng nguyên – kháng thể và các hoá chất hiện màu để làm hiện rõ phức hợp kháng nguyên kháng thể này Các kháng nguyên có thể hiện diện trong bào tương, màng tế bào hoặc nhân

Các kháng thể bao gồm

+ Kháng thể thứ nhất: chủ yếu là IgG kết hợp trực tiếp với kháng nguyên + Kháng thể thứ hai: là kháng thể kháng kháng thể thứ nhất có nhiệm vụ làm cầu nối giữa kháng thể thứ nhất với hệ thống phóng đại dấu hiệu nhận biết + Hệ thống phóng đại gồm: một enzym, chất nền và chất màu

1.7.2 Một số dấu ấn thường dùng của UĐGN

Sự biểu hiện của các CK khác nhau trong các tế bào u, ngoài việc xác

định bản chất của tế bào u còn có thể giúp ích cho việc phân biệt chắc chắn loại mô học của u biểu mô Sự xuất hiện của CK không chỉ ra được nguồn gốc lớp mầm tế bào u, nhưng nó nói lên được tình trạng biệt hoá của tế bào

1.7.2.2 Vimentin

Là những sợi trung gian (57000 MW) của tế bào trung mô và u trung mô, có mặt trong hầu hết các sacôm và tất cả thành phần trung mô bình thường Sự vắng mặt của nó trong biểu mô có ý nghĩa thực sự trong việc phân biệt giữa u trung mô và u biểu mô Tuy vậy, nhiều nghiên cứu đ7 cho thấy nó cũng có mặt trong một số tế bào biểu mô bình thường và u lymphô, đặc biệt những bệnh phẩm cố định bằng cồn Đặc biệt trong UĐGN các nhà nghiên cứu cho rằng nó là một trong những dấu ấn luôn dương tính

Là một protein có mặt ở một phần những hạt chế tiết tế bào thần kinh nội tiết vì thế nó là dấu ấn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao của sự biệt hoá thần kinh nội tiết Chromogranin A dương tính ở hầu hết các u carcinoid, ung thư biểu mô tế bào nhỏ, u tuyến yên và ung thư biểu mụ tế bào nội tiết (islet cell carcinoma) của tuỵ

1.7.2.4 NSE

phosphoenolpyruvat trong quá trình phân huỷ đường Nó gồm 3 đơn vị khác biệt và phân bố khác nhau trong cơ thể, trong đó, đơn vị gamma có nồng độ cao trong n7o so với mô khác nên nó được gọi là enlase đặc hiệu nơron NSE

có thể được phát hiện trong các tế bào thần kinh và thần kinh nội tiết, mặc dù phản ứng với mức độ khác nhau tuỳ loại tế bào rất nhiều tế bào có chứa NSE

Hầu hết UĐGN của tụy ủều cú phản ứng dương tớnh với cỏc dấu ấn húa

mụ miễn dịch là AAT, α1_Antichymotrypsin, NSE, VMT và PR [44],[45],[58],[63] Tế bào luụn phản ứng mạnh với dấu ấn AAT và

α1_Antichymotrypsin nhưng chỉ ở những cụm tế bào nhỏ cuộn hoặc cỏc tế

bào ủứng riờng rẽ Dấu ấn AAT cú phản ứng dương tớnh với những hạt nhỏ bắt màu với nhuộm PAS, nhưng khi phản ứng với NSE và VMT thỡ biểu hiện dương tớnh mạnh và lan tỏa Cỏc kết quả ủó nghiờn cứu cho thấy cú sự khụng

ủồng nhất ở những dấu ấn biểu mụ, SYN, cỏc enzym tụy, hormon tế bào tiểu ủảo tụy nội tiết và cỏc khỏng thể khỏc như CEA hoặc CA 19.9 [90] Hầu hết

các báo cáo của các tác giả ñều cho thấy kết quả có phản ứng âm tính của các dấu ấn CGA, CEA, CA 19.9 và AFP Một vài khối u dương tính với dấu ấn S100 [44],[58], CK với tỷ lệ từ 30% ñến 70% tế bào u tùy theo kỹ thuật sử dụng kháng thể [45] Thông thường, chất màu của phản ứng với dấu ấn CK

mờ nhạt ở vùng trung tâm của u Thường CK (CK 7,8,18,19) dương tính ở các tế bào ống tụy [30],[61],[85] Một số nghiên cứu ñã thông báo dương tính với trypsin, chymotrypsin, amylase và/hoặc phospholipase A2 [51],[56],[58],[85] tuy nhiên kết quả này vẫn còn ñược bàn luận [44],[60]

1.8 Phân loại giai ñoạn theo TNM của u tụy ngoại tiết [42]

1.8.1 Phân loại theo TNM (T: Primary tumour, N: Regional Lymph Nodes,

M: Distant Metastastis)

• U tiên phát (T)

TX = U nguyên phát không xác ñịnh ñược

T0 =Không xác minh u nguyên phát

Tis = Ung thư biểu mô tại chỗ

T1 =U giới hạn ở tụy kích thước lớn nhất 2cm hoặc nhỏ hơn

T2 =U giới hạn ở tụy kích thước lớn hơn 2cm

T3 = Khối u lan rộng trực tiếp ñến bất cứ nơi nào dưới ñây: Tá tràng, ống

mật chủ, mô xung quanh tụy(vùng ngoại vi sau phúc mạc bao gồm mạc nối lớn, mạc treo ñại tràng, mạc nối lớn và nhỏ, màng bụng Trực tiếp xâm nhập vào ống mật chủ và tá tràng bao gồm cả bóng Vater)

T4 = Khối u lan rộng trực tiếp ñến bất cứ nơi nào trong số cơ quan sau : Dạ

dày, lách, ñại tràng, các mạch máu lớn lân cận (tĩnh mạch cửa, ñộng mạch thận tạng, mạc treo tràng trên, những ñộng , tĩnh mạch gan chung, nhưng không lan tới mạch máu của lách)

• Hạch bạch huyết vùng (N)

NX = Không xác ñịnh ñược hạch bạch huyết vùng to

N0 = Không có di căn hạch bạch huyết vùng

1.8.2 Phân nhóm giai ñoạn của u tụy ngoại tiết

Giai ñoạn 0 Tis, N0, M0

Giai ñoạn I T1, N0, M0

T2, N0, M0 Giai ñoạn II T3, N0, M0

Giai ñoạn III T2, N1, M0

T3, N1, M0 Giai ñoạn IVa T4, N bất kỳ, M0

Giai ñoạn IVb T bất kỳ, N bất kỳ, M1

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Những bệnh nhân được chẩn đốn MBH là UĐGN của tụy từ năm 1996 –

2009 tại khoa GPB – BV Việt Đức Hà Nội và BV Nhi Trung Ương

Z : Hệ số tin cậy : nếu lấy độ tin cậy là 95% ta cĩ Z2 = (1,96)2

p : Tỉ lệ mắc bệnh trong nghiên cứu gần đây nhất là 0.009 (vì khơng cĩ tài liệu trong nước liên quan đến vấn đề này nên chúng tơi dựa vào số liệu của Tsunoda [89].)

d2 : Khoảng sai lệch mong muốn 0.05

n: Cỡ mẫu

Theo cơng thức trên, cỡ mẫu tính được là 13

- Số lượng thực tế được nghiên cứu là 38 trường hợp

+ 35 trường hợp được thu thập tại bệnh viện Việt-Đức (11 trường hợp tiến cứu, 24 trường hợp hồi cứu)

+ 3 trường hợp tiến cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Tổng cộng: 14 trường hợp tiến cứu, 24 trường hợp hồi cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu theo phương pháp mơ tả, chọn mẫu cĩ chủ đích

2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các trường hợp được chẩn đốn MBH là UĐGN của tụy, cĩ: hồ sơ đầy đủ, bệnh phẩm đúc trong khối nến được lưu trữ tại khoa GPB

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Các kỹ thuật ñược thực hiện tại khoa GPB bệnh viện Việt Đức

• Theo phương pháp nhuộm thông thường :

Tất cả các khối nến ñược cắt mảnh có ñộ dày từ 3 - 5µm và tiến hành nhuộm theo phương pháp Hematoxyline – Eosine (H.E)

• Theo phương pháp nhuộm hóa mô (nhuộm PAS) và hóa mô miễn dịch: Khi hình ảnh tổn thương trên ñại thể và vi thể không ñiển hình 4 dấu ấn ñược

sử dụng ñó là : CK, VMT, CGA, NSE nhằm ñánh giá bản chất, nguồn gốc của UĐGN không phải là u nội tiết

Nhuộm hóa mô miễn dịch (HMMD) kỹ thuật ABC (Avidin- Biotin Complex)

- Bệnh phẩm ñược cắt dày 4 µm, dàn trên lam kính phủ silane

- Ủ qua ñêm ở nhiệt ñộ 560C

- Tẩy nến bằng Toluen và cồn như nhuộm thường

- Rửa nước trong 5 phút

- Đặt tiêu bản trong dung dịch citrate 0.01 mol/l, pH = 6.0, ñun sôi trong nồi

áp suất trong 5 phút

- Rửa nước cất trong 5 phút

- Khử peroxidase nội sinh bằng H2O2 trong 10 phút

- Rửa nước cất trong 5 phút

- Ủ với DBA trong 10 phỳt

- Rửa nước chảy trong 5 phỳt

- Nhuộm nhõn với H.E trong 30 giõy

- Tẩy nước, phủ men

2.3 Địa ủiểm thực hiện

Khoa GPB bệnh viện hữu nghị Việt Đức, BV Nhi Trung Ương

2.4 Cỏc tiờu chớ nghiờn cứu

• Về ủại thể:

- Với trường hợp tiến cứu: Thời gian từ 1/2008-10/2009

Chúng tôi trực tiếp nhận xét bệnh phẩm đại thể và lấy mẫu làm xét nghiệm vi thể Việc nhận xét này được tiến hành cụ thể theo các tiêu chí sau:

+ Giới hạn của u: bằng mắt thường đánh giá ranh giới của mô u so với mô tụy

lành U có giới hạn rõ khi có bờ rõ, gọn (có thể có vỏ bọc) so với mô tụy lành xung quanh

ủỏ nõu lẫn trắng, mầu nõu ủỏ ủơn thuần , màu hỗn hợp vàng lẫn nõu ủỏ kốm

trắng, nõu ủỏ kốm trắng lẫn hồng, trắng ủơn thuần, vàng lẫn nõu ủỏ, vàng lẫn trắng, trắng lẫn hồng, nõu ủỏ lẫn hồng , ủầy ủủ cỏc màu

+ Kớch thước của u: Tớnh theo ủường kớnh qua diện cắt ngang lớn nhất của u + Vị trớ của u: cần xỏc ủịnh u ở cỏc vị trớ

- Với trường hợp hồi cứu: Thời gian trước 1/2008

Chúng tôi dựa vào hồ sơ bệnh án; ngoài một số thông tin lâm sàng, các thông tin về hình thái học của tổn thương được chú ý nhất, gồm:

+ Kích thước tụy, vị trí u, kích thước u, mật độ, mầu sắc u, gianh giới của u + Đỏnh giỏ, phõn loại u tiờn phỏt T ( Tx, T0, Tis, T1, T2, T3, T4) qua mụ tả

trong hồ sơ, bệnh ỏn

•Về vi thể:

- Xỏc ủịnh cỏc ủặc ủiểm tổn thương của UĐGN theo phõn loại WHO 2000

- Xỏc ủịnh ủộ mụ học của u theo phõn loại kinh ủiển của Broder chia ra làm 4

ủộ

+ Độ I: > 75% tế bào biệt húa ( biệt húa cao)

+ Độ II: 75-50% cỏc tế bào biệt húa (biệt húa vừa)

+ Độ III: 50-25% cỏc tế bào biệt húa (biệt húa kộm)

+ Độ IV: <25% cỏc tế bào biệt húa (khụng biệt húa)

- Trường hợp khú xỏc ủịnh tớp mụ học trờn tiờu bản nhuộm H.E thường quy,

sẽ ủược tiến hành nhuộm HMMD ủể phõn loại (cỏc dấu ấn cần thiết: CK, CGA, VMT, NSE)

2.5 Tiờu chuẩn chẩn ủoỏn UĐGN của tụy.

Các tiêu bản sau khi nhuộm H&E, được nhận định dưới kính hiển vi quang học với độ phóng đại 100, 250 và 400 lần, sau đó được xếp loại theo

c¸c tiªu chuÈn cña WHO n¨m 2000 nh− ®7 tr×nh bµy trong phÇn tæng quan KÕt qu¶ xÐt nghiÖm ®−îc chÝnh häc viªn, thầy h−íng dÉn vµ c¸c b¸c sÜ cã kinh nghiÖm cña khoa GPB- BV ViÖt §øc ñọc và ñưa ra kết luận.

2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

- Sè liÖu ®−îc ®−a vµo m¸y tÝnh - xö lý theo ch−¬ng tr×nh thèng kª y häc SPSS 16

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

Trong thời gian từ 1996 ñến 2009, sau khi tiến hành nghiên cứu 38 trường hợp UĐGN (14 trường hợp tiến cứu, 24 trường hợp hồi cứu) chúng tôi thu ñược những kết quả sau:

3.1 Đặc ñiểm chung

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Tuổi mắc bệnh cao nhất là 46, thấp nhất là 1 Tuổi trung bình trung mắc bệnh là 28 ± 11.45

Nam giới có 4 trường hợp Tuổi trung bình trung của nhóm bệnh nhân nam là 25 ± 7.96, tuổi lớn nhất là 33 và tuổi nhỏ nhất là 14

Nữ giới có 34 trường hợp Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nữ là

28 ± 11.8, lớn tuổi nhất là 46 và nhỏ tuổi nhất là 1

So sánh tuổi trung bình mắc của 2 nhóm nam và nữ không có sự khác biệt với p>0.05 (p=0.13)

Phân bố theo giới nhận thấy, tỷ lệ mắc bệnh giữa nữ : nam là 9.5: 1 (nữ chiếm tỉ lệ nhiều hơn nam 89.5% so với 10.5%, p<0.01)

Biểu ñồ 3.1 Phân bố giới của bệnh nhân theo nhóm tuổi

3.2.1.2 Phân bố theo số lượng u

Kích thước u nhỏ nhất là 1cm và lớn nhất là 25cm Kích thước trung bình của u là 8 ± 4,9 cm