Bài giảng tăng huyết áp full hay

Chẩn đoán được biến chứng của tăng HA 3, Chẩn đoán được nguyên nhân tăng HA 4, Điều trị được tăng huyết áp 5, Xử trí được các trường hợp tăng huyết áp... Khi nào cần đo Huyết áp?+ Khi

T.S Nguyễn Thị Quỳnh Hươngntqhuong18@yahoo.com

Hà nội, ngày 12/1/2012

Mục tiêu

1.Chẩn đoán được tăng huyết áp

2 Chẩn đoán được biến chứng của tăng HA

3, Chẩn đoán được nguyên nhân tăng HA

4, Điều trị được tăng huyết áp

5, Xử trí được các

trường hợp tăng huyết

áp

Trường hợp lâm sàng

BN Sơn, 8 tuổi, đến bệnh viện cùng với bố mẹ

Đau đầu từ vài ngày nay

Chảy máu cam vào buổi sáng hôm nay

1 tháng trước khi nhập viện, trẻ bị viêm họng đỏ có mủ, đã điều trị bằng kháng sinh

Các TS khác không có gì đặc biệt

Đau đầu, giảm đau bằng parace.

Nghe tim phổi bình thường

Ktra lại HA: 155/75 mmHg

Chẩn đoán của bạn là g ì?

Tăng huyết áp triệu chứng của

một bệnh nào đó?

Khi nào cần đo Huyết áp?

+ Khi khám lâm sàng một cách hệ thống

+ Những trường hợp nghi ngờ tăng huyết áp:

Đau đầu, chóng mặt, ù tai

Khó thở

Chảy máu cam, liệt mặt

Đau bụng, người gầy

+ Có nguyên nhân gây tăng huyết áp như: bệnh thận…

Khi nào khẳng định là

tăng huyết áp?

Thấy tăng HA khi đo HA lúc nghỉ ngơi 5 phút, tư thế nằm, đo ở máy chuẩn (HA cột thuỷ ngân là tốt nhất), băng HA phải đúng.

Đo HA trên lâm sàng hiện tại dùng phương pháp

Korotkoff IV hoặc V(tiếng tối thiểu= khi mất tiếng đập mạch).

Cách chọn băng HA:

Độ rộng phải > 2/3 chiều dài cánh tay (9 và 11 cm) Chiều dài quấn quanh cánh tay > 2/3 chu vi cánh tay

ĐM cánh

tay

Giữa của túi phồng

ĐM cánh tay ống nghe

•Nghe bằng tai

1 tuổi dài 10 cm x rộng 2.5 cm 1-4 tuổi dài 10 cm x rộng 5 cm 5-9 tuổi dài 15 cm x rộng 7.5 cm

10-14 tuổi dài 25 cm x rộng 12.5 cm Trẻ béo phì dài 40 cm x rộng 14 cm

Định nghĩa tăng huyết áp

Huyết áp HA tâm thu (mmHg) HA tâm chương (mmHg)

90 101 106 106 106

50 65 64 64 65

50 65 63 63 63

Sau 4 tuổi (đặc điểm chiều cao)

112 116 121 131 143

65 69 72 74 79

64 69 72 73 79

Chỉ số

Định nghĩa tăng huyết áp

Huyết áp HA tâm thu (mmHg) HA tâm chương (mmHg)

90 101 106 106 106

50 65 64 64 65

50 65 63 63 63

Sau 4 tuổi (đặc điểm chiều cao)

112 116 121 131 143

65 69 72 74 79

64 69 72 73 79

Chỉ số

Định nghĩa tăng huyết áp cho trẻ trên 4 tuổi

Tăng huyết áp “giới hạn”

Huyết áp “giới hạn cao”

Huyết áp “bình thường”

Định nghĩa tăng huyết áp

cho trẻ dưới 4 tuổi

Trẻ từ 2-4 tuổi: giống trẻ có chiều cao 95 cm.Dưới 2 tuổi: 110/65 (đo ở điều kiện chuẩn)

Trẻ sơ sinh: > 95/65 mmHg

BN bị tăng HA “chắc chắn”

Đánh giá ảnh hưởng của tăng HA đến các

ECG -> phì đại thất trái, chỉ số Sokolov, tần số tim? BN

Bình thường, nhịp tim nhanh

XQ tim ngực -> chỉ số tim ngực? (tim to)

BN Bình thường

Hoàn cảnh phát hiện tăng HA cấp

Chậm tăng cân và chiều cao

Hội chứng chảy máu (chảy máu cam)

Liệt mặt tái diễn

Nguy kịch Phù phổi cấp

Suy tim Phù não

Xét nghiệm tìm nguyên nhân

5% không rõ nguyên nhân

95% tìm thấy nguyên nhân

Hướng nguyên nhân:

+ Phỏng vấn

+ Khám lâm sàng

+ Khám cận lâm sàng

Nguyên nhân

1 Nguyên nhân thận:

90% của tăng HA “chắc chắn” ở trẻ em

Tổn thương nhu mô : 2/3

STM, bệnh cầu thận, sẹo thận (luồng trào ngược, viêm đài bể thận), HC huyết tán-ure huyết cao,

polykystose, u (nephroblastome)

Tổn thương mạch thận: 1/3

Hẹp ĐM thận, viêm mạch

Nguyên nhân

2 Nguyên nhân mạch: hẹp eo ĐM chủ

3 Nguyên nhân nội tiết: u tuỷ thượng thận, loạn sản thượng thận, cường aldosteron tiên phát, HC Cushing, basedow

4 Nguyên nhân chuyển hoá: Tăng calci máu, porphyrie

5 Nguyên nhân thần kinh: VN, HC tăng áp lực nội sọ

Nguyên nhân

Sẹo thận (luồng trào ngược BQ-NQ) 30-40%

Nguyên nhân

1, Hỏi bệnh:

TS gia đình: Bệnh Recklinghausen, bệnh thận gia đình hoặc

di truyền, tăng HA, bệnh nội tiết

TS cá nhân: suy thai cấp, mất nước, HC huyết tán-ure huyết cao, bệnh đường tiết niệu, luồng trào ngược, ghép thận, lọc máu

Nguyên nhân

2, Khám lâm sàng:

Nhịp tim nhanh? -> U tủy hoặc cường giáp

Mạch và HA không đối xứng (giữa chi trên và chi dưới) -> hẹp eo ĐM chủ

Nguyên nhân

2, Khám lâm sàng (tiếp theo):

Tổn thương TK: tăng áp lực nội sọ

Sờ thấy thận to -> bệnh tiết niệu (ứ nước…)Polykystose lặn

Khám xét tiếp theo

Chụp xạ hình thận -> xem chức năng thận

-> sẹo thận ?

(BN bình thường)

Cathecholamin niệu -> u tuỷ thượng thận

(adrenalin tự do= 48 nmol/l (<60); noradrenalin tự do=

244 (< 250); Dopamin tự do = 1409 (< 1800)

Bạn chẩn đoán là gì?

VCTC sau nhiễm trùng ?

Xét nghiệm máu

ĐGĐ máu, CTM-TC

Protid máu, créatinin máu, ure máu, LDH

Định lượng rénin, aldostérone máu T3,T4,TSH

Xét nghiệm nước tiểu

ĐGĐ, cathécholamin, TFT, protéin niệu 24 giờ,

Tế bào niệu, cortisol tự do niệu

Chẩn đoán hình ảnh: SÂ doppler tim, SÂ doppler mạch thận

Các xét nghiệm cần thiết lúc ban đầu

Các xét nghiệm cần thiết sau đó

-Xạ hình thận DMSA, chụp bàng quang

-Sinh thiết thận, XN miễn dịch (glomérulonéphrite)

-IRM mạch máu (Tăng huyết áp do mạch)

-CT, xạ hình MIBG (u tuỷ thượng thận)

…

Sơ đồ thăm dò nguyên nhân

Bất thường thận

Hẹp ĐM thận Thận nhỏ

Có Không

Xạ hình thận Test captopril

1 bên?

Ngoại khoa

Điều trị

* Điều trị triệu chứng

* Điều trị nguyên nhân

Điều trị không thuốc

*Chế độ ăn không muối: nhu cầu tối thiểu 0,3

mEq/kg/ngày BN dùng 1-2 mEq/kg/ngày

ít hiệu quả, chỉ hiệu quả trong trường hợp tăng HA

có renin, aldosteron thấp

*Tập thể dục: CCĐ khi có ảnh hưởng tim, mắt

* Giảm cân nếu béo phì

Ảnh hưởng của chế độ ăn và

tăng huyết áp

Chế độ ăn Khuyến cáo Giảm HA trung

bình (mmHg)

Giảm muối đưa

vào 2mmol/kg)< 1,5 gr (< 5,0

Ăn nhiều thức ăn

thực vật Ăn nhiều rau, hoa quả, sữa tách bơ 5,9

Tăng lượng K đưa

Hypertension, 2006; 47: 296

Thuốc điều trị tăng huyết áp

Thuốc giãn mạch

Trung tâm Tăng huyết áp

Thuốc điều trị tăng huyết áp

* Thuốc lợi tiểu:

Ở Pháp , ít dùng cho tăng HA

Thuốc tác động trên quai Henle: furosemid

Thiazide: chlorothiazide (ở người lớn chlorthalidone được lựa chọn hơn chlorothiazide)

Thuốc giữ kali: Spironolacton, triamteren, amiloride (dựa vào tr.ch và ĐGĐ không cho đồng loạt ở TE)

Thuốc lợi tiểu tác động

trên quai Henle

Lasix: thường sử dụng trong trường hợp cấp cứu

Liều: 0,5-2 mg/kg x 2-6 lần/ngày tiêm TM trong 30 phút hoặc uống

Liều kéo dài: 0,5-2 mg/kg/ngày chia làm 2 lần

Tác dụng phụ: giảm K, kiềm máu, tăng calci niệu, tăng acid uric máu, độc với tai (liều cao, TM)

Thuốc lợi tiểu giữ kali

Thuốc ức chế men chuyển

Hiệu quả 30-60 phút, ít sử dụng trong cấp cứu.

CCĐ: Hẹp mạch thận, hoặc hạ natri máu.

Tác dụng phụ: suy thận, tăng kali,

giảm BCTT, ho, phù quinck

Thuốc ức chế men chuyển

1, Captopril (lopril):

SS: 0,01mg/kg; trẻ nhũ nhi: 0,1mg/kg; TE: 0,2 mg/kg sau 8 giờ có thể dùng liều gấp đôi tới 1-6 mg/kg/ngày chia làm 2-3 lần

2, Enalapril (renitec):

SS và nhũ nhi: 0,05 mg/kg; TE 2,5 mg cho mọi cân nặng Sau 24 giờ có thể tăng lên tới 0,2-0,8 mg/kg/ngày chia làm 1-2 lần

Các loại IEC khác ít sử dụng ở TE

Thuốc ức chế R angiotensin II

Không có NC trong tăng HA,

chỉ có các nghiên cứu trên protein niệu

Losartan: Cozaar*

Thuốc ức chế kênh canxi

Có 3 thế hệ, chỉ có 1 thế hệ sử dụng được ở trẻ em

1 Dihydropyridine: Thuốc lựa chọn trên tiểu động mạch

Nifedipin, nicardipin, amlodipin, felodipin….

2 Phenylalkylamin: verapamil (CCĐ ở trẻ nhũ nhi và trẻ sơ sinh)

3 Benzothiaze: diltiazem (chưa dùng ở trẻ em)

Thuốc ức chế kênh canxi

1, Chỉ định: Trong tất cả các trường hợp tăng HA

Không cần giảm liều trong suy thận

2, Tác dụng phụ: thường thoáng qua

Cơn xỉu, nhịp tim nhanh Ăn nhiều, phù

Nôn , buồn nôn Phì đại lợi

Dihydropyridine

Thuốc ức chế kênh canxi

Tên

thuốc Nicardipin (Loxen) Nifedipin (adalat) Amlodipin (amlor)

Sử dụng Trong cấp cứu Trong cấp cứu

Hiệu quả Sau vài phút Sau 10-60 phút

Liều TM: lúc đầu: 10-20

μg/kg, sau đó:

0,5-3 μg/kg/phút

Uống 0,5-2 μg/kg/ngày chia làm 2-4 lần

0,5-1 mg/kg/1lần, + 6 lần/ngày

Liều cần thiết: 0,25 mg/kg/1 lần; uống:

0,5-3 mg/kg/ngày chia 2-3 lần

Liều: 0,05-0,1 mg/kg/ngày

có thể tới 0,2 mg/kg/ngày chia làm 1- 2 lần (uống)

Ghi chú Trẻ nhũ nhi dùng

được Thường sử dụng trong khi đợi dùng đường TM

Nguy cơ tử vong ở trẻ nhũ nhi

Không có khuyến cáo dùng trong nhi khoa

Chẹn Bêta giao cảm và α-β giao cảm

Chẹn Bêta giao cảm (rất hay sử dụng ở

Không dùng cho TE loại tiêm TM

Propranolol (Avlocardyl*) Không dùng cho TE

Khuyến cáo : không nên lựa chọn hàng đầu hay bậc 2 cho điều trị

cao HA – xem xét khi phối hợp từ 3 thuốc trở lên (JACC 2008; 52: 1482)

liều tối đa 1mg/kg/lần

Sau đó truyền 2-12 mg/kg/24 giờ.

Duy trì: 1,5-3 mg/kg có thể tới 20 mg/kg/ngày chia làm 2 lần

CCĐ: suy tim, hen, loạn nhịp

Tác dụng phụ: viêm gan

Giảm liều trong suy thận (không có phác đồ chính xác)

Chẹn α giao cảm

Prazosin (Alpress*, Minipress*)

Giảm kháng trở ĐM

Chỉ định: tất cả các tăng HA, u tuỷ thượng thận (sau labetalol )

Liều 0,01-0,05 mg/kg có thể gấp đôi trong 1-2 ngày

Tối đa 0,1-0,7 mg/kg/ngày chia làm 2 lần

Tác dụng phụ: hạ HA, mệt mỏi, khô miệng, phù

Giãn mạch

Hydralazin (nepressol*)

Hiệu quả trong 10-15 phút,

liều 0,25-1 mg/kg trong 30 phút (TB hoặc TM) sau đó 4-6 mg/kg/ngày

Uống: 0,5-4 mg/kg/ngày chia làm 2 lần

Ngộ độc: giữ muối và nước; rậm lông

Hiệu quả do chuyển hoá NO

Chống tăng huyêt áp trung ương

Chưa có kinh nghiệm trong nhi khoa

Ức chế lựa chọn trên renin

Hiệu quả điều trị ban đầu của các thuốc

trong tăng huyết áp

Cochrane Library 2009, issue 3

Có bằng chứng làm giảm nguy cơ tim mạch: thiazide, chẹn Ca và

ức chế men chuyển

Khuyến cáo lựa chọn thuốc hạ HA

Lựa chọn 1: Lợi tiểu

Ức chế men chuyển Chẹn kênh canxi

Lựa chọn 2: chẹn receptor angiotensin

Lựa chọn 3: Chẹn beta giao cảm Chẹn kênh canxi

Ức chế men chuyển

Điều trị tăng huyết áp cấp cứu

Liều 0,5-1 mg/kg/1 lần,

có thể tới 6 lần/ngày Không dùng cho trẻ nhũ nhi

Điều trị tăng huyết áp không cấp cứu

Hạn chế muối, tập thể dục (nếu không có CCĐ), giảm cân (nếu béo phì)

Lợi tiểu???

Chẹn kênh canxi rất được sử dụng

Ức chế men chuyển có thể được sử dụng nếu không có CCĐ

Chẹn β giao cảm (nếu không có CCĐ)

Labetalol được sử dụng ngày càng nhiều ???

Tóm tắt các thuốc cao HA

Các thuốc Liều mg/kg Liều tối đa Chú ý

Thuốc lợi tiểu

Lasix

Aldacton 0,5-11 83 Giảm kali, tăng canxi niệutăng kali, vú to ở nam Chẹn β giao cảm: sectral* 3 15 Co thắt PQ, nhịp tim chậm Chẹn kênh canxi: loxen 0,25 2-3 CCĐ TSS, nhịp tim nhanh

Ức chế men chuyển: Lopril 0,1 3 Cẩn thận ở TSS, CCĐ: hạ

natri máu, hẹp ĐM thận Chẹn α giao cảm 0,01-0,1 0,4 Gây tăng HA

Biến chứng Nguyên nhân

Điều trị nguyên nhân

Thuốc đường tĩnh mạch Kết hợp thuốc rất cần thiết Theo dõi liên tục ở khoa hồi sức

Truyền liên tục với liều 5 - 20 mg/kg/ngày

(< 10 mg/kg/ngày không siêu âm tim)

Có thể sử dụng đường uống

Điều trị CỤ THỂ

Tăng huyết áp biến chứng não

Ức chế men chuyển uống : captopril (Lopril) 0.2 mg/kg

tăng từ từ tới 3 mg/kg/ngày

Furosémide (Lasix) nếu ứ đọng muối nước : 2 mg/kg TM

Suy tim trái do tăng HA

Điều trị:

Khẩn cấp, kết hợp thuốc đường tĩnh mạch

bêtabloquants chống chỉ định

Điều trị lần đầu tiên :

giãn mạch TM (Loxen) + lợi tiểu (Lasix)

+ Ức chế men chuyển

Tăng huyết áp đe doạ : Loxen TM

Huyết áp khi trở về bình thường, lập tức dùng đường uống

Tăng HA do thận hoặc mạch thận :

Ức chế men chuyển- ức chế receptor

bêtabloquant Lợi tiểu

Cường giáp trạng :bêtabloquant

U tuỷ thượng thận : labétalol (Trandate) + prazosine (Minipress)

Không rõ nguyên nhân : bêtabloquant

Thất bại với điều trị một thuốc

bêtabloquant + chẹn kênh canxi

Ức chế men chuyển + chẹn kênh canxi

Điều trị lâu dài

 Không thuốc

 khó, ít hiệu quả trong tăng HA do renin

 Mất cân

 Cẩn thận nếu tổn thương mắt, tim

Xin cảm ơn!

 Liều gấp đôi hoặc gấp 3 nếu suy thận mạn

 Độc tai, kiềm hoá hạ kali máu, tăng calci niệu

Ức chế men chuyển

 Captopril LOPRIL

 Sơ sinh lần đầu 0,01mg/kg, nhũ nhi 0,1mg/kg, trẻ em 0,2mg/kg sau đó gấp đôi liều/H8 tới 1-6mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần

 Enalapril RENITEC

 Sơ sinh và nhũ nhi 0,05mg/kg trẻ em liều duy nhất 2,5mg

 0,2-0,8 mg/kg/ngày chia 1 -2 lần

 Chú ý khi hẹp ĐM thận và hạ natri máu

 Tác dụng phụ: tăng kali máu, thay đổi chức năng thận, ho

 ARA II losartan (COZAAR)?

 amlodipine AMLOR viên gel 5mg

 0,05 - 1 có thể 2 mg/kg/ ngày, tối đa 2 viên, chia 1-2 lần

 Tác dụng phụ: thường thoáng qua

 Xỉu, nhịp tim nhanh, ăn nhiều, nôn, phì đại lợi

 Tim mạch, thần kinh, tiêu hoá

 Cần thận giảm liều nếu suy thận

 Chống chỉ định

 Hen , suy tim

 Giãn mạch trực tiếp

 NO

 Tăng huyết áp trung ương

Tăng huyết áp lâu dài