Bài giảng Tăng huyết áp kháng trị thuốc hay can thiệp dụng cụ - PGS. TS. BS. Trần Văn Huy

Bài giảng Tăng huyết áp kháng trị thuốc hay can thiệp dụng cụ do PGS. TS. BS. Trần Văn Huy biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám; Định nghĩa THA kháng trị; Đặc điểm THA kháng trị, nguyên nhân thứ phát và các yếu tố thuận lợi; Điều trị THA kháng trị;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

Thuốc Hay Can Thiệp Dụng Cụ?

Resistant Hypertension:

Drug or Device Intervention?

PGS TS BS TRÂN VĂN HUY FACC FESC

Phó Chủ Tịch Phân Hội THA VN

1

Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất THA TT

đơn độc xếp loại theo mức HATT

** Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg

Tăng Huyết Áp:

HATT ≥ 140 / 90 mmHg

• Thất bại nhận đích HA (< 140/90 mm Hg) mặc

dù đã dùng từ 3 thứ thuốc hạ áp trở lên ở liều tối đa (bao gồm một lợi tiểu)

• Hiện có tỷ lệ 10% trong số bệnh nhân THA

• Tuy nhiên trước khi chẩn đoán cần xem xét:

– Không tuân thủ dùng thuốc

– Ăn qúa mặn (thử Na nước tiểu)

– Giả THA Kháng Trị

– THA áo choàng trắng

3

ĐỊNH NGHĨA THA KHÁNG TRỊ

4

Tình trạng lâm sàng Khuyến cáo

Tuổi <80 tuổi với HATT ≥140

mmHg

• Xem xét điều trị hạ áp

• Mục tiêu HATT: <140 mmHg (I, A)

Tuổi >80 tuổi với HATT ban

đầu ≥160 mmHg

• Giảm HATT đến 150 mmHg (I, A)

Cung cấp điều kiện tinh thần và thể chất tốt

Người cao tuổi yếu đuối • Quyết định điều trị tăng huyết áp theo sự

thận trọng của thầy thuốc lâm sàng dựa vào theo dõi hiệu qủa của điều trị, (I, C)

Tiếp tục điều trị hạ áp khi dung

nạp tốt

• Xem xét khi bệnh nhân khi bệnh nhân trở nên già (IIa, C)

Tất cả các nhóm thuốc hạ HA

được khuyến cáo và có thể hữu ích

ở người cao tuổi

• Lợi tiểu , CKCa là ưu tiên cho THA Tâm Thu đơn độc, (I, A)

Điều trị THA ở người cao tuổi

VSH/VNHA 2014

HATT: huyết áp tâm thu;

Đặc điểm THA kháng trị, nguyên nhân thứ phát và các yếu tố thuận lợi

Đặc điểm bệnh nhân

THA kháng trị

Nguyên Nhân THA kháng trị thứ phát

• Quá tải muối

• HA cơ bản cao lâu dài

không kiểm soát được

Các nguyên nhân thường gặp

• Cường aldosterone nguyên phát

• Bệnh mạch thận do VXĐM

• Rối loạn giấc ngủ

• Bệnh thận mạn

Thuốc sử dụng

• Thuốc ngừa thai

• Các thuốc cường giao cảm (V.d giảmsung huyết, chống cảm cúm)

• Thuốc kháng viêm không steroid

• Cường tuyến cận giáp

Không do thuốc uống

• Thuốc gây nghiện (V.d cocaine,

• amphetamines, anabolic steroids)

• Dùng quá nhiều cam thảo Thảo dược (V.d cây ma hòang)

ESC/ESH 2018

7

ĐIỀU TRỊ THA KHÁNG TRỊ

8

????? ?

Điều Trị THA Kháng Trị Bằng Thuốc

Chứng Cứ Lâm Sàng

10

Điều Trị THA Kháng Trị Bằng Thuốc

Williams B, et al Lancet 2015

Williams B, et al ESC 2017

16

Điều Trị THA Bằng Dụng Cụ

Chứng Cứ Lâm Sàng

17

Renal denervation: 21-13 May PCR 2018

21

Kandzari DE, Lancet 2018; online 23 May Epub ahead of print.

22

Kandzari DE, Lancet 2018; online 23 May Epub ahead of print.

Lancet published online 23 May 2018 Thay đổi HA sau 2 tháng so sánh 74 bệnh THA RN và 72 bệnh nhân đối chứng

25

Điều trị THA Bằng Dụng Cụ

• Baroreflex Activation Therapy: phase III

• Renal denervation:

– REDUCE-HTN REINFORCE & SPYRAL HTN PIVOTAL

studies are currently enrolling **

• Arteriovenous anastomosis

– ROX Medical CONTROL

HTN-2 Clinical Trial enrolling

2017

26

**JACC: Cardiovascular Interventions Volume 9, Issue 6, March 2016

** Bakris GL N Engl J Med 2014 * Duodecim 2016;132(20):1874-81.

Điều trị THA bằng can thiệp dụng cụ

Trong trường hợp điều trị thuốc không hiệu qủa,

can thiệp có xâm như triệt phá động mạch thận và

kích thích phó giao cảm có thể xem xét

Điều trị THA bằng can thiệp dụng cụ

Không khuyến cáo điều trị dụng cụ trong THA cho đến khi có đủ chứng cứ về hiệu qủa và an toàn đầy đủ

WAIT AND HOPE

THA Kháng Trị: Chẩn đoán, Đánh Giá và Điều Trị

Xác định đề kháng điều trị

HA phòng khám ≥140/90 mm Hg và đã dùng 3 thuốc liều đầy đủ gồm 1 lợi tiểu hoặc

HA phòng khám <140/90 mm Hg nhưng bệnh nhân cần ≥4 thuốc hạ áp

Loại trừ THA giả kháng trị

Bảo đảm đo HA phòng khám chính xác Đánh giá tình trạng không tuân thủ liệu trình điều trị

Đo HA tại nhà hoặc HALT để loại THA áo choàng trắng

Xác định và chuyển đổi các yếu tố kiểu sống tham gia

Béo phì; Cuộc sống tĩnh tại; Lạm dụng rượu bia; Chế độ ăn mặn ít chất xơ

Ngưng hoặc giảm tối đa các chất giao thoa Sàng Lọc Nguyên Nhân THA Thứ Phát

Điều Trị Thuốc

Thêm spironolactone (25-50mg/ngày) hoặc lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn beta

Tham khảo chuyên gia

Tăng Huyết Áp Kháng Trị

ƯCMC: ức chế men chuyển – CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa chẹn kênh canxi - BB: chẹn bêta ; NMCT: nhồi máu cơ tim ESC/ESH 2018

Điều trị ban đầu.

Đơn trị khi THA độ I nguy

cơ thấp hoặc rất già >80 tuổi, hôi chứng lão hóa

Tham khảo chuyên gia về THA

Phác đồ điều trị này cũng thích hợp dùng cho bệnh nhân THA có tổn thương cơ quan đích,

bệnh mạch não, ĐTĐ hoặc Bệnh động mạch ngoại vi

ƯCMC hoặc CTTA + CKCa hoặc Lợi tiểu

ƯCMC hoặc CTTA + CKCa + Lợi tiểu

THA Kháng Trị Thêm spironolactone (25-50mg/ngày) hoặc lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn bêta

Điều Trị THA Kháng Trị Và Điều Trị THA

Bằng Can Thiệp Dụng Cụ

Chứng Cứ

Xem lại chế độ thay đổi lối sống, đặc biệt hạn chế muối I B

Thêm spironolactone liều thấp vào điều trị hiện tại hoặc thêm lợi tiểu

khác (nếu không dung nạp spironolactone) như eplerenone, amiloride,

lợi tiểu thiazide/thiazide –like liều cao hơn hoặc một lợi tiểu quai

hoặc thêm bisoprolol hoặc doxazosin

Điều trị THA bằng can thiệp dụng cụ

Không khuyến cáo điều trị dụng cụ trong THA cho đến khi có đủ chứng

cứ về hiệu quả và an toàn đầy đủ

ESC/ESH 2018

• ESC/ESH & VNHA/VSH 2018 khuyến cáo thêm spironolactone liều

thấp vào điều trị hiện tại hoặc thêm lợi tiểu khác (nếu không dung

nạp spironolactone) như eplerenone, amiloride, lợi tiểu

thiazide/thiazide –like liều cao hơn hoặc một lợi tiểu quai

• Hoặc thêm bisoprolol hoặc doxazin

• Các can thiệp dụng cụ đến nay chưa có chỉ định điều trị

• Cần đánh giá Kali, MLCT, ECG, các tác dụng phụ và theo dõi cũng như

sự tuân thủ điều trị

33

CHÂN THÀNH CÁM ƠN

34

Niagara Falls Photo Huy Tran