ĐIỀU TRỊ SUY TIM 2014 các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng

Các vấn đề hiện nay của suy tim • Suy tim là một đại dịch, do nhiều nguyên nhân • Suy tim là hội chứng đa cơ chế • Điều trị suy tim tích cực giúp phòng ngừa chuyển giai đoạn • Phòng

CÁC BIỆN PHÁP GIÚP CẢI

THIỆN TIÊN LƯỢNG

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp HCM

1

Các vấn đề hiện nay của suy tim

• Suy tim là một đại dịch, do nhiều nguyên nhân

• Suy tim là hội chứng đa cơ chế

• Điều trị suy tim tích cực giúp phòng ngừa chuyển

giai đoạn

• Phòng ngừa suy tim rất cần thiết

• Hướng tương lai: gene liệu pháp, tế bào gốc và tim nhân tạo

2

Tần suất

suy tim

• Thế giới: 23 triệu người lớn

• Hoa Kỳ:

– 5.1 triệu người ≥ 20 tuổi

– Năm 2030: tần suất tăng 25%

3

TL: Mann LD In Braunwald’s Heart Disease,

2015, 10th ed, Elsevier- Saunders, p 512-540

Khám lâm sàng, ECG, phim ngực

siêu âm tim

NT- pro BNP; BNP

Ít khả năng suy tim Chẩn đoán chưa chắc

chắn Khả năng cao suy tim mạn

Nguyên nhân suy tim (1)

1 Bệnh cơ tim dãn nở: TMCB, bệnh van tim, THA…

2 Bệnh cơ tim gia đình (Familial Cardiomyopathies)

3 Bệnh cơ tim do chuyển hoá và nội tiết

- Béo phì, đái tháo đường, bệnh tuyến giáp

- Bệnh cực đại đầu chi và bệnh thiếu hormone tăng trưởng

(GH)

4 Bệnh cơ tim do độc chất

- BCT do rượu

- BCT do cocaine

- BCT liên quan đến điều trị ung thư: anthracyclines,

trastuzumab, cyclophosphamide, taxoids, mitomycin –C, fluorouracil, interferons

5-5

TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019

Nguyên nhân suy tim (2)

5 Bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh

6 Viêm cơ tim: virus, hội chứng suy giảm miễn dịch bệnh

Chagas, quá mẫn

7 Thấp tim và các rối loạn mô liên kết khác

8 Bệnh cơ tim chu sinh

9 Bệnh cơ tim do quá tải sắt

10

Nghi ên cứu điều trị suy tim tâm thu bằng

thuốc (ức chế kênh If ( ivabradine)

12

Điều trị suy tim bằng phẫu

thuật và dụng cụ

Khuyến cáo sử dụng máy phá rung cấy

được/ b/n suy tim

I A

Phòng ngừa tiên phát ICD/ NYHA II- IV kèm PXTM ≤ 35% mặc dù ≥ 3 tháng điều trị nội tối ưu, khả năng sống > 1 năm, chức năng còn tốt, giúp giảm đột tử

Bệnh tim TMCB: > 40 ngày sau NMCT cấp Bệnh tim không TMCB

I

I

A

B

Khuyến cáo sử dụng CRT/ b/n suy tim NYHA III,

IV(NYHA IV phải không nằm bệnh viện

QRS không dạng blốc nhánh trái CRT-P/CRT-D/ b/n nhịp xoang QRS ≥ 150 ms, PXTM ≤ 35%, sống trên 1 năm, chức năng tốt

Khuyến cáo sử dụng CRT/ b/n suy tim

NYHA II

QRS dạng blốc nhánh trái CRT hoặc tốt hơn CRT-D: b/n nhịp xoang QRS ≥ 130 ms dạng blốc nhánh trái, PXTM ≤ 30%, khả năng sống ≥ 1 năm chức năng tốt

QRS không dạng blốc nhánh trái QRS cần ≥ 150 ms

15

• TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847

16

Điều trị tái đồng bộ cơ tim:

nghiên cứu CARE-HF

TL: Cleland JGF et al N Engl J Med 2005; 352:

1539

17

Nghiên cứu MADIT-CRT

TL: Moss AJ et al N Engl J Med 2009; 361: 1329

Điều trị bằng dụng cụ suy tim tâm thu GĐ C:

khuyến cáo ACC/AHA 2013 (1)

18

TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019

ICD giúp phòng ngừa tiên phát đột tử/ PXTM ≤

35%, 40 ngày sau NMCT và NYHA II- III; khả

năng sống 1 năm

CRT/ b/n có PXTM ≤ 35%, nhịp xoang, blốc

nhánh trái với QRS ≥ 150 ms NYHA II, III hoặc

NYHA IV ngoại trú

ICD giúp phòng ngừa tiên phát đột tử/ b/n có

PXTM ≤ 30%, 40 ngày sau NMCT, NYHA 1 dưới

điều trị kèm khả năng sống > 1 năm

CRT/ b/n có PXTM ≤ 35%, nhịp xoang, QRS ≥

150 ms không kèm blốc nhánh trái, NYHA III

hoặc NYHA IV ngoại trú

Điều trị bằng dụng cụ suy tim tâm thu GĐ

C: khuyến cáo ACC/AHA 2013 (2)

19

TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019

CRT/ b/n PXTM ≤ 35%, nhịp xoang, blốc nhánh trái có QRS 120-149 ms, NYHA II, III hoặc IV ngoại trú

CRT/ b/n RN kèm PXTM ≤ 35%, tạo nhịp thất 100% sau huỷ nút nhĩ thất

ICD có lợi điểm không chắc trên b/n thường nhập viện, thể chất xấu hoặc có bệnh nặng kèm theo

Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của

điều trị tái đồng bộ tim (CRT)

• Multinte stimulation in Cardiomyopathy (MUSTIC)

• Multicenter In Sync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE)

• MIRACLE ICD trial

Quy trình điều trị suy tim PXTM giảm

21

TL: Mana D L In Braunwald’s Heart Disease: 10th

ed, 2015, Elsevier Saunders, p 512-540

Sống còn trên b/n phẫu thuật BC/ĐMV so

với điều trị nội

Sống còn bệnh nhân ghép tim

TL: Hertz MJ et al Heart Lung Transplant 2008; 27 : 937

23

Phẫu thuật van tim

TL: Mana D L In Braunwald’s Heart Disease: 10th

ed, 2015, Elsevier Saunders, p 512-540

Sống còn hở 2 lá tiên phát/ phẫu thuật

hay điều trị nội

25

TL: Suri RM et al JAMA 2013; 310: 609

Sống còn phẫu thuật hở 2 lá tiên phát

do thoái hoá/ phân độ NYH

26

TL: David TE et al circulation 2013; 127: 1485

TL: Aaronson KD, Pagani FD Braunwald’s Heart Disease, 2015,

10th ed; Elsevier Saunders; p 590-599 27

Tim nhân tạo SynCardia TAH.1

28

TL: Aaronson KD, Pagani FD Braunwald’s Heart Disease,

2015, 10th ed; Elsevier Saunders; p 590-599

Kết luận

• Suy tim là hội chứng đa cơ chế

• Điều trị nội, quan tâm đến thuốc kéo dài đời sống:

UCMC, ARB, chẹn beta, đối kháng aldosterone,

Hydralazine- ISDN, Ivrabadine

• Phẫu thuật tim; điều trị bằng dụng cụ (CRT, ICD);

máy trợ tim

• Hướng tương lai: thuốc mới (LCZ 696), tim nhân tạo, gene liệu pháp, tế bào gốc?

29