Những tiến bộ mới trong điều trị rối loạn nhịp tim

Rung nhĩ 2. Cắt đốt nhịp nhanh thất 3. Tạo nhịpRung nhĩ 2. Cắt đốt nhịp nhanh thất 3. Tạo nhịpRung nhĩ 2. Cắt đốt nhịp nhanh thất 3. Tạo nhịpRung nhĩ 2. Cắt đốt nhịp nhanh thất 3. Tạo nhịpRung nhĩ 2. Cắt đốt nhịp nhanh thất 3. Tạo nhịpRung nhĩ 2. Cắt đốt nhịp nhanh thất 3. Tạo nhịp

Những tiến bộ mới trong

điều trị rối loạn nhịp tim

TS BS TÔN THẤT MINH

GĐ BV Tim Tâm Đức Chủ tịch Hội Nhịp Tim Học TP HCM

Nội dung chính

1 Rung nhĩ

2 Cắt đốt nhịp nhanh thất

3 Tạo nhịp

Cắt đốt rung nhĩ theo phương pháp truyền thống

Nghiên cứu FIRE AND ICE trong điều trị cắt đốt rung nhĩ

• Gồm 762 bệnh nhân bị rung nhĩ dai dẳng

• Được phân ngẫu nhiên

• Đốt bằng kĩ thuật cryoballon (n= 734)

• Đốt bằng sóng cao tần (n= 376)

• Đặc điểm dân số: tuổi trung bình 60, BMI

28kg/m2, điểm CHA2DS2-VASc 1.8 (25% ≥2),

THA # 58%, có dùng thuốc CLN trước đó 62%

• Tiêu chí đánh giá hiệu quả chính : bất cứ loại

rối loạn nhịp nhĩ nào, dùng thuốc CLN hoặc

cắt đốt lại

• Tiêu chí đánh giá an toàn chính : tử vong, đột

quỵ hoặc TIA, biến cố ngoại ý nghiêm trọng

• Thời gian theo dõi trung bình: 1.5 năm

Kuck et al, NEJM 2016 374:2235-2245

Kết quả

Hiệu quả

• Tương đương nhau

• CRYO có thời gian thủ thuật ngắn hơn,

thời gian chiếu tia dài hơn

Kuck et al, NEJM 2016

374:2235-2245

NC CABANA- Catheter ABlation versus ANtiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation

• Nc phân ngẫu nhiên so sánh cắt đốt với chế độ điều trị thuốc một cách tốt nhất (kiểm soát nhịp hoặc tần số)

• Tiêu chí đánh giá chính: tỉ lệ tử vong

• Tiêu chí đánh giá phụ: chất lượng cuộc sống, tỉ lệ RN tái phát, tỉ lệ những biến chứng nghiêm trọng

• Tiêu chuẩn nhận bệnh:

• Tuổi ≥ 65, hoặc nếu < 65 thì có ≥ 1 yếu tố nguy cơ đột quỵ

• Có điều trị tối thiệu trước đó (thuốc ức chế nút nhĩ thất hoặc một thuốc CLN)

• Gồm cả những bệnh nhân rung nhĩ dai dẵng

• Kĩ thuật cắt đốt : cô lập 4 TM phổi ± những phần bổ sung (“lines”, CFAE, “focal triggers”)

• Gồm 2200 bệnh nhân, 130 trung tâm , bắt đầu 2006 , kết thúc nhận bệnh 3/2016

NC CABANA- Catheter ABlation versus ANtiarrhythmic

Drug Therapy for Atrial Fibrillation

• Sau 5 năm theo dõi, kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa

đánh giá theo tiêu chí chính (hazard ratio [HR], 0.86; 95% CI, 0.65

-1.15; P = 3)

 Contribution To Literature:

The CABANA trial showed that ablation is not superior to drug therapy for CV

outcomes at 5 years among patients with new-onset or untreated AF that

required therapy.

• Những biến cố nghiêm trọng xảy ra ở cả 2 nhóm Gần 4% Bn ở nhóm cắt

đốt có vấn đề với đặt catheter; 3.4% có biến chứng liên quan đến các thao

tác di chuyển catheter trong tim, gồm 22 ca (2.2%) tràn dịch màng tim

Không có thông nối nhĩ- thực quản hoặc tử vong liên quan đến thủ thuật

ACC – March 10, 2018

Conclusion

• Fibrosis plays a key role in

the progression of AF and

development of AF drivers

• Disease-remodeled atrial

tissue may have underlying unique characteristics that make some areas prone to harboring localized AF

drivers.

•  AF driver “ fingerprints ”: a combination of fibrosis and

structural features ( wall

thickness variation, myofiber orientation or anisotropy, as well as electrical remodeling)

JACC: Clinical Electrophysiology ( Volume 3, Issue 6, June 2017)

Fibrosis and Atrial Fibrillation: Computerized and Optical Mapping

A View Into the Human Atria at Submillimeter Resolution

• One of the primary mechanisms driving AF in

diseased human hearts is a limited number of

localized intramural re-entry within

patient-specific 3D microanatomic tracks composed of

fibrotically insulated myobundles

• We suggest that both the broader use of

high-resolution integrated ex vivo mapping of

more human atria with and without AF

history together with 3D computational

approaches are needed to distinguish the

functional and structural fingerprints of these

re-entrant AF drivers at submillimeter

resolutions  Improve interpretations of

clinical imaging and electrode mapping

techniques and overcome their millimeter

resolution limitations

• This systematically integrated approach would

eventually shift ablation paradigms from

extensive ablation of poorly estimated targets

to a new mechanism-based, minimally

damaging, targeted treatment of fibrotically

insulated microanatomic tracks harboring

re-entrant AF drivers.

In vivo delayed-enhancement magnetic resonance imaging (DE-MRI) correctly shows a high percent of fibrotic tissue in the human SAN (sinoatrial node)

Fibrosis found in the left atrium could represent a structural substrate for a re- entrant AF driver and guide future targeted ablation

Nội dung chính

1 Rung nhĩ

2 Cắt đốt nhịp nhanh thất

3 Tạo nhịp

NC VANISH: VT Ablation versus Escalated Antiarrhythmic Drug Therapy in Ischemic Heart Disease

• Tiêu chuẩn nhận bệnh:

• Bệnh động mạch vành, có NMCT trước đó, đặt ICD

• ≥ 3 cơn nhanh thất được điều trị bằng ATP, ≤ 1 ICD sốc hoặc cơn bão điện thế

• Đã được điều trị thuốc CLN trước đó (gồm cả amiodarone)

• Phân ngẫu nhiên 1:1

• Cắt đốt (n=132)

• Amiodarone ± mexiletine (n=127)

• Tiêu chí đánh giá chính: gồm tổng hợp những biến cố như ICD sốc thích hợp, cơn

bão điện thế, tử vong/ thời gian theo dõi trung bình 5 năm

• Tiêu chí đánh giá phụ: tỉ lệ tử vong, điều trị ICD, chất lượng cuộc sống, cơn bão

điện thế, tỉ lệ nhập viện

• Gồm 260 bệnh nhân, bắt đầu T5/2009, 22 trung tâm (Mỹ, Canada, Châu Âu)

• Đặc điểm dân số Nc: tuổi trung bình 68, LVEF # 31%, CABG 45%, PCI 43%, FC >2

23%, ứ chế beta 93%, ức chế men chuyển/ thụ thể 88%

Sapp et al, New Engl J Med 2016; 375: 111-121

Kết quả NC VANISH

Kết quả NC VANISH

• Tiêu chí đánh giá chính ( gồm tử vong, ≥ 3 nhịp nhanh thất trong

24h, ICD sốc thích hợp) ở nhóm cắt đốt bằng catheter là 59.1% và nhóm thuốc là 68.% , p= 0.04

• Tiêu chí đánh giá phụ: trong nhóm cắt đốt có 2 ca thủng tim và 3 ca

xuất huyết nặng Trong nhóm thuốc có 2 ca tử vong do độc tính trên phổi và 1 ca tử vong do rối loạn chức năng gan.

Non-invasive Cardiac Radiation for Ablation of Ventricular Tachycardia:

a New Therapeutic Paradigm in Electrophysiology

Eun-Jeong Kim , * Giovanni Davogustto , * William G Stevenson , and Roy M John

• The technique involves the use of stereotactic radiotherapy delivered to

VT substrates Although invasive mapping can be used to identify the target, the use of non-invasive ECG and imaging techniques combined with multi-electrode body-surface ECG recordings offers the potential of a completely non-invasive approach

• Early case series have demonstrated a consistent decrease in VT burden

and sufficient early safety to allow more detailed multicenter studies

• These investigators have initiated a prospective phase I/II trial of SBRT in

patients with VT who have failed standard therapies and have a 1-year survival below 20 % (ClinicalTrials.gov identifier: NCT02919618) A second trial, sponsored by CyberHeart Inc., will evaluate safety and efficacy in 10 patients with refractory VT (ClinicalTrials.gov identifier: NCT02661048)

Nội dung chính

1 Rung nhĩ

2 Cắt đốt nhịp nhanh thất

3 Tạo nhịp

• 1116 bệnh nhân có triệu chứng suy tim tâm thu (LVEF < 35%) không

do bệnh mạch vành được phân ngẫu nhiên vào nhóm đặt ICD hoặc điều trị thường quy.

• 58% bệnh nhân trong cả 2 nhóm đặt CRT

• Tất cả bệnh nhân đều được điều trị suy tim theo hướng dẫn hiện hành với sự tuân thủ cao

NEJM 2016: 1221- 1230

Kết quả NC DANISH

Xu hướng của S-ICD

• 3717 bệnh nhân từ Nc sổ bộ NCDR-ICD (# 60% S-ICD được cấy tại Mỹ)

• Tỉ lệ biến chứng trong bệnh viện là

1.2%, tương đương với ICD cấy ghépqua TM

• Ngưỡng phá rung thành công:

His- Bundle Pacing

• 2000: Deshmukh và cộng sự lần đầu tiên thực hiện HBP vĩnh viễn trên những Bn RN

và suy chức năng thất trái được đốt nút nhĩ thất

• Trong một nghiên cứu case-control gần

đây, Sharma và cộng sự báo cáo cho thấy

HBP cải thiện đáng kể tỉ lệ nhập viện vì suy tim so với tạo nhịp thất (P) ở những người tạo nhịp thất >40% (2% vs 15%; p = 0.02) sau hơn 2 năm theo dõi

Vẫn chưa có nghiên cứu phân ngẫu nhiên

có kiểm soát trong thời gian dài để đánh giá kết cục lâm sàng và tỉ lệ tử vong giữa nhóm tạo nhịp bó His và tạo nhịp thất (P) ở những bệnh nhân đặt PM.

• Early investigators primarily utilized traditional stylet-driven, active

fixation leads to achieve

permanent HBP The implant

procedure was challenging and

took a long time, even in the hands

of skilled operators

• However, the advent of dedicated

pacing lead and delivery sheaths

(SelectSecure, SelectSite C304,

C315His, Medtronic) resulted in a

decreased procedural duration and improved success

Multicomponent leadless pacing

• The WiSE-CRT system (EBR

Systems, Sunnyvale, California)

uses a multicomponent strategy to

provide leadless cardiac

resynchronization

• Other multicomponent leadless

systems including the integration

of a subcutaneous ICD with a

leadless pacemaker are under

development, allowing for

antibradycardia pacing and

antitachycardia pacing in

conjunction with a subcutaneous

ICD

Malini Madhavan et al JACC 2017;69:211-235

2017 American College of Cardiology Foundation

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ VỊ

Remote Monitoring of

Pacemakers and

Diagnostics

• In a randomized study comparing RM

versus in-person clinic visits

augmented by TTM, the remote arm

had a shorter mean time to first

diagnosis of clinically actionable

• Events included significant pacing

threshold increases or loss of capture,

changes in lead impedance, and

generator battery depletion to

replacement indicators.

• A randomized trial of long-term RM

versus in-clinic follow-up of

pacemaker recipients showed that the

RM group had a similar rate of death

and hospitalization for device-related

or cardiovascular adverse events,

demonstrating its safety