Vai trò của ức chế men chuyển trong nhồi máu cơ tim cấp

Tổng hợp các N/C về lợi ích của ƯCMC trong NMCT cấp... Vai trò của ƯCMC sau NMCT trong nghiên cứu SAVE... Nghiên cứu GISSI-3: Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza trinitrat

Ức Chế Men Chuyển trong

Nhồi Máu Cơ Tim Cấp:

Cái Nhìn Mới Cho Vấn Đề Cũ

PGS.TS Phạm Mạnh Hùng

Tổng Thư Ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam

Trưởng đơn vị Tim Mạch Can Thiệp – Viện Tim Mạch

Chuỗi Diễn Tiến Bệnh Tim Mạch

(theo Dzau & Braunwald)

Weber K N Engl J Med 2001;345:1689-1697

Hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone:

Đóng vai trò quan trọng trong các bệnh lý tim mạch

Adapted from: Eichhorn EJ, Bristow MR Circulation 1996;94:2285-2296

Cơ chế sinh bệnh của suy tim sau

Thiếu máu cơ tim và suy giảm năng lượng

Hoạt hóa hệ thống RAA, SNS, và cytokines

Tăng gánh tim Tổn thương cơ tim

Độc trực tiếp

Giảm tưới máu hệ thống

Thuốc ƯCMC đóng vai trò trong hầu

hết các giai đoạn của vòng diễn tiến

NMCT cấp: một vấn đề thời đại

Chiến lược điều trị NMCT cấp là: chạy

đua với thời gian để tái thông ĐMV

EMS on-scene

• Encourage 12-lead ECGs

• Consider prehospital fibrinolytic if capable and EMS-to-needle within

30 min

GOALS

PCI capable

Not PCI capable

Hospital fibrinolysis: Door-to-Needle within 30 min

Hospital Transfer

Inter-Golden Hour = first 60 min Total ischemic time: within 120 min

EMS-to-needle within 30 min

8 min

Antman EM, et al J Am Coll Cardiol 2008 Published ahead of print on December 10, 2007 Available at

http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2007.10.001 Figure 1

Việc điều trị nội khoa ban đầu và phối hợp đóng vai trò quan trọng

 Phát hiện xử trí kịp thời các biến

chứng

 Tăng cung, giảm cầu

 Chống đông và chống ngưng kết tiểu cầu đầy đủ

 Các thuốc giúp cải thiện tiên lượng

thông qua tác động lên nội mô, tái cấu trúc, ổn định mảng xơ vữa…

Cơ chế ƯCMC trong cải

thiện tiên lượng bệnh

Diễn tiến hoại tử cơ tim trong NMCT cấp

Schoen FJ: The heart In Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster J [eds]: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 8th ed Philadelphia, WB Saunders, 2010, pp 529-587.)

Sự tái cấu trúc chức năng thất trái sau NMCT cấp

J Am Coll Cardiol 1992; 19:1136

Sự tái cấu trúc chức năng thất trái sau NMCT cấp

Circulation 2000; 101:2981

Rối loạn chức năng thất trái sau NMCT

là một yếu tố tiên lượng mạnh

Chức Năng Thất trái Liên quan đến tiên lượng bệnh nhân

SOLD Investigator.J Am Coll Cardiol 2000;35:1237

Lợi ích của ƯCMC trong điều trị BN NMCT qua các NC

 Lợi ích cải thiện chức năng thất trái và tỷ lệ tử vong:

– Trên tất cả BN NMCT cấp: ISSI-4; GISSI-3

– Trên BN có EF thấp: SAVE; TRACE

– Trên BN suy tim: AIRE

 Lợi ích trên rối loạn nhịp tim: không trực tiếp

– Giảm rối loạn nhịp thất: ISSI-4 (sub-study) VHeFT

II

– Giảm đột tử: meta- analysis

– Giảm rung nhĩ: SOLD

Một số Nghiên cứu Tiêu Biểu về vai trò của ƯCMC trong và sau NMCT cấp

Patients Duration RRR of Death P Value

During MI & 4-6 weeks after

GISSI – 3 Lisinopril 19394 42 days 0.88 0.03

days 1.11 0.26

Post MI LV Dysfunction

pril

1749 24-50 mo 0.78 < 0.001

Tổng hợp các N/C về lợi ích của ƯCMC trong

NMCT cấp

Circulation 1995;92:3132

Vai trò của ƯCMC trong giai đoạn cấp của NMCT

SAVE trial N Eng J Med 1992,327:669

Vai trò của ƯCMC sau NMCT trong nghiên cứu SAVE

SOLVD trial N Eng J Med 1992:327:685

Vai trò của ƯCMC sau NMCT trong nghiên cứu SOLVD

TRACE trial Lancet 1999: 354-9

Vai trò của ƯCMC sau NMCT

trong nghiên cứu TRACE

Bằng chứng bảo vệ của UCMC trong nhồi máu cơ tim, ngay cả trên bệnh nhân đái tháo đường, và ngay cả trên bệnh nhân có hoặc không có tiền sử

tăng huyết áp

10/15/2012 TS.BS.Đỗ QUANG HUAN

Nghiên cứu GISSI-3:

(Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza

trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular

function after acute myocardial infarction Lancet 1994;343:1115–22

GISSI-3: Gruppo Italiano per lo Studio della

Sopravvivenza nell’Infarcto Miocardico

- TRIAL DESIGN -

Design: Multicenter, randomized, open, controlled

Patients: 18,895 patients within 24h of onset of acute MI

Follow up and primary endpoint: Primary endpoint: all-cause

mortality Six weeks follow up

Treatment: Patients randomized to one of four groups:

• Lisinopril 5 mg initially, increased over 48 h to 10 mg daily

• Glyceryl nitrate 5 µg/min IV initially, increasing by 5–20 µg/min

every 5 min for first 30 min or until systolic BP fell by >10%;

infusion replaced after 24h by patch providing 10 mg/day

• Lisinopril and glyceryl nitrate, as above

• No trial therapy

GISSI-3: Gruppo Italiano per lo Studio della

Sopravvivenza nell’Infarcto Miocardico

- RESULTS -

• With lisinopril, mortality was significantly reduced compared with control (odds ratio 0.88, 95% CI 0.79–0.99, 2P=0.03), as was combined endpoint of mortality and severe ventricular dysfunction (odds ratio 0.90, 95% CI 0.84–0.98, 2P=0.009)

• With nitrate, no significant reduction in these endpoints compared with control

• With combination nitrate and lisinopril, significant reduction in

both endpoints compared with control (for mortality: odds ratio 0.83, 95% CI 0.70–0.97, 2P=0.021), with some evidence of

additive effect

• Despite significant excess persistent hypotension and renal

dysfunction with lisinopril, these did not result in increased

mortality or severe renal failure

GISSI-3: Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarcto Miocardico

GISSI-3: Gruppo Italiano per lo Studio della

Sopravvivenza nell’Infarcto Miocardico

0.03 0.009

6-week mortality and combined endpoints in lisinopril

and control groups

Controls (n=9460) (n=9435) Lisinopril

GISSI-3: Gruppo Italiano per lo Studio della

Sopravvivenza nell’Infarcto Miocardico

0.28 0.12

6-week mortality and combined endpoints in nitrate

and control groups

Controls (n=9442)

Nitrate (n=9453)

Lisinopril làm giảm Tử

vong ở BN ĐTĐ sau NMCT

GISSI-3, Circulation 1997;96:4239

Khuyến cáo về sử dụng ƯCMC trong và sau

NMCT cấp

Những điểm chính khuyến cáo

dùng ƯCMC trong NMCT cấp

 Thời điểm cho: sớm 24 giờ (nếu không

có CCĐ)

 Liều dùng: đạt theo khuyến cáo

 Thời gian dùng: lâu dài

 Đối tượng:

– Hầu hết tất cả các BN NMCT (nếu không

có CCĐ) – Ưu tiên: suy tim, rối loạn chức năng thất trái, ĐTĐ, THA, suy thận…

Các chống chỉ định ƯCMC trong NMCT cấp

 Huyết áp thấp (TĐ < 90- 100 mmHg hoặc thấp hơn 30 mmHg so với HA

nền)

 NMCT thất phải có HA thấp

 Shock tim

 Hẹp ĐM thận 2 bên; suy thận nặng; dị ứng

Lựa chọn giữa ƯCMC hay ARB ?

 N/C OPTIMAAL cho thấy xu hướng

giảm tử vong sau 2.7 năm điều trị

18.2 percent, relative risk 0.88, 95%

CI 0.78-1.01)

 N/C VALIANT không cho thấy khác

biệt TV valsartan và captopril ở BN suy tim sau 10 ngày NMCT cấp

OPTIMAAL: Optimal Trial In Myocardial Infarction

with the Angiotensin Antagonist Losartan

Losartan

Vấn đề dùng ƯCMC cùng các thuốc khác trong NMCT cấp

 Vấn đề dùng cùng Aspirin:

– Vẫn phải dùng aspirin trong NMCT cấp – Có lưu ý aspirin làm giảm lợi ích ƯCMC (chưa rõ) (CONCENSUS-II)

 Vấn đề dùng cùng chẹn beta giao

cảm:

– Bệnh nhân được dùng kèm chẹn beta giao cảm làm giảm tỷ lệ tử vong (SAVE; SOLVD; VALIANT)

Vấn đề phối hợp ƯCMC và ARB

 N/C VALIANT: không nên cho thêm ARB

phối hợp với ACE inhibitor ở BN ngay sau

NMCT cấp

 Không có sự khác biệt giữa 3 nhóm về tỷ lệ

TV sau 25 tháng: ( valsartan , captopril , hoặc phối hợp) (19.9, 19.5, và 19.3 %)

 Tỷ lệ tác dụng phụ cao hơn ở nhóm phối hợp so với nhóm dùng valsartan hoặc

captopril một mình (34.8 vs 29.4 và 28.4

%)

Tóm Tắt

 ƯCMC có lợi ích rõ rệt ở bệnh nhân

trong và sau NMCT cấp thông qua

nhiều cơ chế phối hợp và đã được các

NC lâm sàng chứng minh

 ƯCMC được khuyến cáo sử dụng sớm

và lâu dài sau NMCT cấp

 Cần chú ý tới những khía cạnh chống chỉ định, phối hợp các thuốc khác với ƯCMC trong NMCT cấp