TĂNG HUYẾT áp KHÁNG TRỊ

• THA không đạt HA mục tiêu mặc dù đã dùng tới 3 nhóm thuốc hạ áp ở liều tối ưu • Một trong 3 nhóm thuốc là Lợi tiểu Các nhận định khác: - Không bắt buộc phải có lợi tiểu trong điều trị:

PGS TS Đỗ Doãn Lợi FACC PCT Phân hội THA Việt nam

TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

• THA không đạt HA mục tiêu mặc dù đã dùng tới 3

nhóm thuốc hạ áp ở liều tối ưu

• Một trong 3 nhóm thuốc là Lợi tiểu

Các nhận định khác:

- Không bắt buộc phải có lợi tiểu trong điều trị: THAKT

- Liều các thuốc: tối ưu nhưng không phải tối đa

TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

Phương pháp đo huyết áp

Huyết áp Tâm thu (tối đa)

Huyết áp Tâm trương (tối thiểu)

1 Cán bộ y tế đo theo đúng

quy trình

≥ 140 mmHg và/hoặc ≥ 90

THA chưa có biến chứng HA < 140/90 mmHg

Đái tháo đường

%100

THA kháng trị

• Uncontrolled hypertension

• Resistant hypertension

• Refractory hypertension

Tần suất khó xác định

Cộng đồng: ThấpCác đơn vị chuyên khoa: CaoCác thử nghiệm LS: 30-50%

*(ALLHAT, CONVINCE, LIFE, INSIGHT: 30-50%)

Dịch tễ học

• National Health and Nutrition Exam Survey (NHANES) – 2003:

- THA đơn thuần: chỉ 53% đạt <140/90 mm Hg 1

- THA do bệnh thận mạn: 37 % đạt <130/80 mm Hg 2

- THA có ĐTĐL chỉ 25% đạt <130/85 mm Hg 1

• NC ALLHAT điều trị 5 năm: 27% bn dùng >= 3 loại thuốc 3

• Đ.V.Thành (n=360, 18 tháng): 20,2%

1 Hajjar I, Kotchen TA JAMA 2003; 2 Peralta CA et al Hypertension 2005; 3 Cushman

WC et al Clin Hypertens.

Dịch tễ học

• Tuổi cao

• Béo phì

• Bệnh thận mạn

• Tiểu đường

• HA ban đầu cao

Đặc điểm bệnh nhân THA KT

• Liên quan đến bệnh nhân

- Không tuân thủ điều trị: ??

• Liên quan đến bệnh nhân

• Liên quan đến bác sĩ

- Chưa hướng dẫn tốt cho bệnh nhân về chế độ điều trị

- Chưa kê liều thuốc tối ưu

- Chưa chuẩn về tương tác thuốc

• - // - phòng khám

• Quá tải thể tích

Nguyên nhân

• Liên quan đến bệnh nhân

• - // - bác sĩ

• Liên quan đến phòng khám

- Máy huyết áp, băng hơi chưa phù hợp

- “Áo choàng trắng”, môi trường phòng phám (tâm lý “sợ b.viện”, chờ đợi, chật chội …)

• Quá tải thể tích

Nguyên nhân

• Liên quan đến bệnh nhân

• Các thuốc giảm đau không gây nghiện

- Các thuốc chống việm – không steroid, kể cả aspirin

• Uống thuốc tránh thai

• Cyclosporine

• Erythropoietin

• Cam thảo

• Cây cỏ

Ephedra (ma hoàng)

CÁC THUỐC ẢNH HƯỞNG TỚI HA

• Đo HA (2 bên, tứ chi)

• Cân nặng, vòng bụng

• Mạch, nghe mạch, tuyến giáp

• Hệ tuần hoàn toàn diện

• Bụng: khối u, ĐMC đập, nghe

• Đáy mắt

THA KT – Khám Lâm sàng

Các biến đổi đáy mắt

Ghi HA 24 h loại trừ “THA KT” do “Áo choàng trắng”

• Nếu nghi ngờ THA thứ phát

• Nếu không đạt Ha mục tiêu sau 6 tháng

Khám chuyên khoa

• Chức năng thận, chức năng tuyến giáp

K+, tiểu đường

• Đánh giá tổn thương cơ quan đích

(microalbuminuria, đáy mắt, tim - ĐTĐ, SÂ)

Chẩn đoán hình ảnh các nguyên nhân THA thứ phát

• Renal vein renin ratio

Garovis, V.D., Textor, S.C Circulation 2005; 112 : 1362-74.

Balk, E., Raman G., Chung, M, et al Ann Intern Med 2006; 145 : 901-12

Thăm dò hẹp ĐM thận

Hẹp 2 bên ĐM thận do xơ vữa

Chụp CT ĐM thận

RT RENAL

Viêm ĐMC

Hẹp eo ĐMC

Pheochromocytom Scintigraphy với MIBG

Các biện pháp không thuốc

• Giảm cân

• Tập thể dục thường xuyên (ít nhất 30 phút 5-7 ngày/tuần)

• Ăn giảm mặn, mỳ chính

• Không lạm dụng rượu bia

• Thức ăn ít mỡ, nhiều chất xơ

• Điều trị ngạt thở khi ngủ

Điều trị THA KT

Thuốc

• Ngừng các chất ảnh hưởng đến huyết áp

• Lợi tiểu tác dụng kéo dài (thiazide), tốt nhất: chlorthalidone

• Phối hợp các thuốc có cơ chế khác nhau

• Phối hợp tốt nhất: ƯCMC hoặc ƯCTT với

- Chẹn kênh Canxi (valsartan …): Jikei Heart

- Lợi tiểu Thiazide (telmisartan, losartan …)

Điều trị THA KT

• Thêm furosemide, kháng aldosterone

• Hydralazine hoặc minoxidil phối hợp với chẹn Beta và lợi tiểu

• Clonidine (uống, dán ngoài da)

• Ức chế Renin (aliskiren)

• Vào viện, truyền thuốc đường TM

- Nên dùng lợi tiểu quai nếu có suy thận

(thanh thải creatinine <30 mL/phút)

- Thận nhân tạo

Điều trị THA KT

Fibromuscular Dysplasia - Renal Angioplasty

Stenting for Atherosclerotic Renal Artery Stenosis

• Các bệnh nhân này vẫn có nguy cơ tiếp tục kháng trị

• Cân nhắc việc điều chỉnh thuốc và chế độ không thuốc

để giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc

Kiểm soát được THA kháng trị

• THA KT không hiếm gặp: 20-35 %

• Nhiều nguyên nhân: Bệnh nhân, bác sĩ, các bệnh khác

• Xác định nguyên nhân Kháng trị là quan trọng nhất

NG CẢM ƠN!