Chuẩn đoán và xử trí tăng huyết áp kháng trị ppt

Nay định nghĩa này hiện đã thay đổi, với mục tiêu điều trị hạ thấp hơn dựa trên những nghiên cứu lớn < 140/90 mmHg cho mọi BN, < 130/80 cho BN đái tháo đường và bệnh thận, cho dù tỉ lệ t

Chuẩn đoán và xử trí tăng

huyết áp kháng trị

Mở đầu:

Trước năm 1977 định nghĩa THA kháng trị là khi BN có HA> 140/90 mmHg (hay 160/90 mmHg cho bệnh nhân (BN) lớn tuổi hơn), bất chấp điều trị thuốc thích hợp Nay định nghĩa này hiện đã thay đổi, với mục tiêu điều trị hạ thấp hơn dựa trên những nghiên cứu lớn (< 140/90 mmHg cho mọi BN, < 130/80 cho BN đái tháo đường và bệnh thận), cho dù tỉ lệ tăng HA đang tăng theo tuổi, quá cân nhiều hơn và hoạt động thể lực ít hơn Tại Mỹ, chỉ 1/3 BN THA đạt mục tiêu điều trị Với mục tiêu điều trị thấp hơn như vậy vấn đề THA kháng trị sẽ đề ra những thay đổi về điều trị nhiều hơn trong tương lai (1,2,3)

Những BN THA kháng trị đòi hỏi đánh giá cẩn thận và có chế độ điều trị tích cực hơn để hạn chế tổn thương cơ quan đích và nguy cơ biến cố

tim mạch về sau Bài viết này sẽ đề cập đến những thay đổi về định nghĩa, chiến lược chẩn đoán và điều trị THA kháng trị hiện nay

I ĐỊNH NGHĨA, TỈ LỆ VÀ TIÊN LƯỢNG:

Mặc dù định nghĩa này có vẻ hơi tùy tiện ( arbitrary ) về số lượng thuốc điều trị, nhưng nó giúp xác định những BN ở mức nguy cơ cao có thể

có nguyên nhân điều trị được và có biện pháp chẩn đoán và điều trị thích

hợp cho đối tượng BN THA này Một khái niệm mới nữa là BN dù HA kiểm soát tốt nhưng cần ≥ 4 thuốc hạ áp cũng coi là THA kháng trị

2 Tỉ lệ:

Tỉ lệ THA kháng trị thực sự không rõ, tuy nhiên không phải là ít, thay đổi từ 03-18% Trong thử nghiệm HOT (Hypertention Optimal Treatment) , bất chấp điều trị hạ HA tích cực miễn phí bằng nhiều thuốc, tỉ

lệ THA kháng trị # 12% (6)

Trong các thử nghiệm gần đây, THA kháng trị còn cao hơn Thử nghiệm ALL HAT (Anti hypertension and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) cho thấy sau 05 năm khoảng 60% BN đạt mục tiêu HA cả tâm thu và tâm trương, 34% BN có HA không đạt mục tiêu và 27% phải dùng ≥ 03 thuốc (7) Trong thử nghiệm INVEST (INternational VErapamin-tradolapril STudy) gồm BN THA và bệnh mạch vành, khoảng 29% BN không đạt mục tiên HA sau 02 năm điều trị mặc dù 59% BN dùng

≥ 03 thuốc hạ áp (8) Trong nghiên cứu LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertention) gồm BN THA và phì đại thất trái, chỉ có 48% BN đạt HA mục tiêu sau 05 năm điều trị phối hợp thuốc hạ áp tích cực (9) Trong bệnh viện chuyên về THA chỉ # 59% BN đạt HA mục tiêu dù đã dùng nhiều thuốc Các dấu hiệu này chứng tỏ # 40% BN THA có thể có biểu hiện kháng điều trị dù được điều trị bởi bác sĩ (BS) tổng quát hay chuyên khoa (4)

3 Tiên lượng:

Tiên lượng của THA kháng trị so với Bn đã được kiểm soát HA còn chưa được đánh giá đầy đủ Tuy nhiên, có thể thấy rằng tiên lượng là xấu ở những BN này vì thường kết hợp với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch khác như đái tháo đường, hội chứng ngưng thở lúc ngủ, phì đại thất trái và/ hoặc suy thận Lợi ích điều trị thành công rất lớn Điều này được chứng minh trong các thử nghiệm với giảm 96% biến cố tim mạch / 18 tháng khi sử dụng chế độ điều trị 03 thuốc hạ áp so với chứng ở BN THA nặng (4,10)

II ĐẶC ĐIỂM BN (1,4):

HA không kiểm soát được thường là do THA tâm thu Trong nghiên cứu Framingham về điều trị THA, 90% BN đạt được mục tiêu HA tâm trương (< 90 mmHg), trong khi chỉ 49% đạt mục tiêu HA tâm thu (< 140 mmHg) Nghiên cứu ALL HAT cũng cho kết quả tương tự vơí 67% đạt được mục tiêu HA tâm thu, trong khi 92 % đạt mục tiêu HA tâm trương

Các yếu tố dự báo khó kiểm soát HA mạnh nhất là lớn tuổi (đặc biệt

> 75 tuổi), phì đại thất trái, mập phì (BMI > 30kg/m2), và suy thận Các yếu

tố khác bao gồm đái tháo đường, ăn nhiều muối, người Mỹ gốc Phi, phụ nữ, người da đen

Bảng 1 (4)

Đặc điểm BN kết hợp với THA kháng trị

Yếu tố gen:

THA kháng trị thường xảy ra ở những nhóm BN nhất định, do vậy có thể gen sẽ đóng vai trò quan trọng Tuy nhiên những nghiên cứu về gen còn hạn chế Trong một nghiên cứu ít ỏi về gen ở 347 BN Phần lan THA kháng trị về đột biến đơn vị b và Ỵ của kênh Na+ thượng tâm mạc (ENaC), đột biến những đơn vị này có thể gây hội chứng Liddle, một thể hiếm đơn gen (monogen) của THA So với người HA bình thường, biến đổi gen 2b EnaC

và Ỵ EnaC có tỉ lệ cao hơn ở BN THA kháng trị Ở những BN này thường kèm tăng thải K+ qua đường niệu liên quan với nồng độ Renin huyết tương nhưng không liên quan với nồng độ aldosterol huyết tương lúc ban đầu

Enzyme CYP3A5 (11b-Hydroxysteroid dehydrogenase type 2) giữ vai trò quan trọng trong chuyển hoá cortisol và corticosterone đặc biệt ở thận Người Mỹ gốc Phi có Allele CYP3A5 có tỉ lệ THA cao hơn người không

có và tỉ lệ THA kháng trị cũng nhiều hơn Như vậy có thể thấy rằng, mặc dù

số liệu còn rất ít , nhưng các kết quả này ủng hộ việc xác định phân loại gen

để giúp hướng điều trị

III CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (1):

Một khi đã chẩn đoán THA kháng trị, chúng ta cần tìm nguyên nhân gây ra tình trạng này Có thể phân loại THA kháng trị thành 06 nhóm chính

BN có thể có 01 hoặc nhiều nguyên nhân (bảng 1)

Bảng 1: Nguyên nhân THA kháng trị

1-Tăng HA thứ phát

2-Điều trị nội khoa không thích hợp hay không hợp lý

3-BN không tuân thủ chương trình điều trị

4-Tăng HA tâm thu ở người lớn tuổi

5-Dùng thuốc gây tương tác

6-Mập phì và hội chứng chuyển hoá

Trên cơ sở này, chúng ta sẽ tầm soát và có chiến lược điều trị thích hợp tùy theo từng nguyên nhân

1 Tăng HA thứ phát (bảng 2):

Tăng HA thứ phát là tình trạng THA gây ra do rối loạn hệ thống cơ quan đặc biệt, có thể điều trị được và tăng theo tuổi Điều trị thường không hiệu quả nếu không tìm được nguyên nhân Tỉ lệ THA thứ phát tăng trong các nghiên cứu đoàn hệ (cohort) ở người lớn: trong số BN > 60 tuổi và THA kháng trị, tỉ lệ THA thứ phát là 17% Khi BN được chuyển đến trung tâm thứ 3 (Tertiary centers) về THA kháng trị , THA thứ phát là 6-11% Trong số 4429 BN theo dõi 18 năm về THA khó điều trị , nguyên nhân thứ phát là 10,2% THA do mạch máu thận là 3,1%, cường Aldosterone tiên phát là 1,4%, hội chứng cushing là 0,5%, u tủy thượng thận là 0,3% , nhược giáp 3% và suy thận 1,8%

Bảng 2: Nguyên nhân THA thứ phát:

Nguyên nhân thường gặp:

+Bệnh nhu mô thận

+Bệnh mạch máu thận

+Bệnh tuyến giáp

+Tiết mineralocorticoid quá mức

+Tiết glucocorticoid quá mức

+Hẹp eo động mạch chủ

+Hội chứng ngưng thở lúc ngủ

Nguyên nhân hiếm gặp:

+Tăng canci máu do cường tuyến cận giáp

+U hệ thần kinh trung ương

+Suy phản xạ xoang cảnh (Baroreflex)

+To đầu chi (Acromegaly)

+Tình trạng lo âu, rối loạn tâm thần

2 Điều trị không thích hợp:

Là nguyên nhân phổ biến nhất của THA kháng trị Nó bao gồm dùng thuốc hạ áp không đúng cơ chế của BN , liều thuốc điều trị không thích hợp, chế độ phối hợp thuốc không tốt

2.1 Tầm quan trọng của thuốc lợi tiểu:

BN THA kháng trị thường có quá tải thể tích Một số trường hợp là do điều trị dãn mạch dẫn tới giữ muối và nước Do đó lợi tiểu là cần thiết trong điều trị kháng trị Nhưng rất tiếc là một số Bs ngại dùng lợi tiểu khi phối hợp thêm vào phác đồ điều trị cho BN

2.2 Phối hợp thuốc:

Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng phối hợp nhiều thuốc là cần thiết để đạt HA mục tiêu, đặc biệt ở BN nguy cơ cao Phối hợp thuốc dựa trên cơ chế tác dụng sinh lý bệnh Nhìn chung thuốc tác động qua 3 cơ chế:

(1) Thể tích, bằng lợi tiểu như Thiazides, lợi tiểu quai, kháng Aldosterone

(2) Tần số tim: như chẹn bêta và Verapamin, Diltiazem

(3) Kháng lực mạch; với các thuốc dãn mạch do ức chế hệ Renin (ức chế men chuyển , ức chế thụ thể), dãn cơ trơn (chẹn kênh canci Dihydropyridine và chẹn thụ thể a) và dãn mạch trực tiếp (hydralazine, Minoxidil)

Để ức chế triệt để trục sinh lý gây THA, thuốc thứ 2 hay thứ 3 phải vượt qua được những thay đổi bù trừ THA gây ra do thuốc đầu tiên, như dùng lợi tiểu sẽ kích thích tiết Renin thì thuốc thứ 2 hay 3 phải là thuốc ức chế hệ renin Thuốc ban đầu thường lựa chọn là ức chế hệ Renin Nếu HA không đạt mục tiêu, thuốc thứ 2 phải là thuốc tăng tiết Renin hay ít nhất không ức chế hệ Renin

số BN THA kháng trị, điều này bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như giáo dục, nhận thức, giá cả, thói quen văn hoá từng nơi, phác đồ điều trị phức tạp, tác dụng phụ của thuốc

4 Tăng HA tâm thu đơn độc:

Trong thực tế, hầu hết BN THA kháng trị là THA tâm thu đơn độc Nghiên cứu FSH (Framingham Heart Study ) cho thấy 90% BN có HA tâm trương tốt, trong khi chỉ có đạt 49% mục tiêu HA tâm thu THA tâm thu đơn độc rất khó điều trị vì độ dãn nở (compliance ) của động mạch giảm kết hợp với tình trạng renin thấp, quá tải thể tích, thường kết hợp với phì đại mạch máu và tim, tăng trương lực giao cảm Vì thế một số BN là THA kháng trị thực thụ do động mạch xơ cứng không đáp ứng với thuốc dãn mạch Chẹn canci, lợi tiểu, và chẹn thụ thể angiotensin (ARB) đã được chứng minh làm giảm HA và cải thiện tiên lượng Trong thực hành , cần lưu ý loại THA kháng trị này vì điều trị quá mức có thể gây tụt HA

5 Các chất gây tương tác:

Các chất tương tác có thể làm HA tăng lên, làm trầm trọng thêm tình trạng THA , hay giảm hiệu quả điều trị Các chất này bao gồm: các chất gây nghiện, các loại thuốc như Steroid, NSAID, các thuốc kích thích beta 2 Hiện nay, việc sử dụng các thuốc này ngày càng nhiều nên trở thành vấn đề lớn trong điều trị

6 Mập phì và hội chứng chuyển hoá:

Theo một số nghiên cứu, hơn 40% BN THA kháng trị là mập phì , những người này thường có rối loạn dung nạp đường và tăng insulin máu và đòi hỏi điều trị tích cực hơn

Có vài yếu tố giải thích tại sao những BN mập phì hay hội chứng chuyển hoá có THA rất khó điều trị:

(1) Người mập phì thường có tăng tần số tim , tăng cung lượng tim và tăng thể tích trong lòng mạch., dẫn tới tổn thương cơ quan đích như phì đại thất trái, suy tim, và tăng độ lọc cầu thận với hậu quả microalbumine niệu

(2) Tăng co mạch, phì đại mạch máu và rối loạn chức năng nội mạch

(3) Tăng hoạt hoá hệ RAA

(4) Nồng độ insulin cao có thể tăng kích hoạt giao cảm và tăng giữ Na+

III ĐÁNH GIÁ BN (1,4,5):

Đánh giá BN THA kháng trị nên tập trung vào các điểm sau đây:

- Có phải là THA kháng trị thực thụ hay không?

- Các nguyên nhân làm THA kháng trị như THA thứ phát

- Mức độ tổn thương cơ quan đích

- Đánh giá chính xác mức độ tuân thủ điều trị và sử dụng đúng kỹ thuật đo HA

Trong hầu hết các trường hợp, THA kháng trị là do nhiều yếu tố với mập phì , ăn mặn quá mức hằng ngày, hội chứng ngưng thở lúc ngủ, và suy thận mạn là các yếu tố thường gặp nhất

1 Tiền sử bệnh:

Cần tìm hiểu xem BN tăng HA từ bao giờ, độ nặng và tiến triển của bệnh, mức độ tuân thủ điều trị, đáp ứng với thuốc trước đây, tác dụng phụ (nếu có), thuốc đang dùng hiện nay, và các triệu chứng của THA thứ phát Tìm hiểu các dấu hiệu của ngưng thở lúc ngủ (ngủ ngày, ngáy, và có người chứng kiến có hiện tượng ngưng thở) Tiền sử bệnh mạch máu ngoại biên hay động mạch do xơ vữa gợi ý khả năng có hẹp động mạch thận THA cơn, kết hợp với hồi hộp và hoặc xanh tái gợi ý u tủy thượng thận

2 Đánh giá mức độ tuân thủ:

Việc đánh giá này rất khó và phụ thuộc nhiều vào báo cáo của BN Cần hỏi kỹ BN về các thuốc dùng, thời gian và cách dùng, liều lượng, tác

dụng phụ của thuốc, thời gian bỏ thuốc (nếu có) Đôi khi chúng ta cần hỏi người trong gia đình để có thông tin chính xác hơn

3 Khám:

Những BN THA kháng trị cần phải soi đáy mắt để xác định mức độ tổn thương đáy mắt Khám kỹ vùng bụng , đùi để phát hiện hẹp động mạch thận, bắt mạch và đo HA tứ chi để phát hiện hẹp eo động mạch chủ nếu có giảm mạch ở đùi và HA ở tay cao hơn ở chân Gợi ý Cushing nếu BN có bụng lớn và nhiều vết rạn, mặt tròn căng (moon face), đọng mỡ quanh xương vai

4 Theo dõi HA 24h

Là cần thiết để đánh giá kháng trị thuốc, bên cạnh đó biện pháp này cũng có ích để xác định nguyên nhân THA áo choàng trắng:

+ BN đo HA ở bệnh viện luôn cao hơn ở nhà

+ BN hay có biểu hiện các dấu hiệu điều trị quá mức như chóng mặt, tụt HA tư thế

+ Những người HA cao thường xuyên khi đo ở bệnh viện nhưng không có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích (dày thất trái, đáy mắt, bệnh thận mạn)

Trong trường hợp này giá trị HA trung bình/ ngày> 135/85 mmHg được coi là tăng HA

5 Đánh giá sinh hoá:

Xét nghiệm đòi hỏi ở BN THA kháng trị bao gồm:

+ XN về chuyển hoá: Natri, Kali, Chloride, Bicarbonat, Glucose, BUN, Creatinin

+ Phân tích nước tiểu

+ Thử đồng thời vào buổi sáng Aldosteron, Renin huyết tương hay hoạt tính Renin huyết tương Ngay cả khi đang điều trị thuốc hạ áp (ngoại

trừ lợi tiểu giữ Kali, đặc biệt kháng Aldosterone), việc đo tỉ số Aldosterone/Renin cũng là xét nghiệm tầm soát có hiệu quả để phát hiện cường Aldosterone tiên phát Tỉ số này có giá trị dự đoán âm tính cao và có

độ chuyên biệt thấp Chúng ta nên sử dụng hoạt tính Renin huyết tương tối thiểu 0,5 ng/ml/h và hoặc nồng độ Aldosterone huyết tương ≥ 15ng/ml

trong tính toán để tăng độ đặc hiệu của tỉ số này Nếu tỉ số này cao, cần nghi ngờ cường Aldosterone tiên phát và cần đánh giá thêm để khẳng định chẩn đoán

+ Phân tích xét nghiệm nước tiểu 24h cho mọi BN với chế độ ăn bình thường để giúp xác định lượng nhập Natri và Kali hàng ngày, tính độ thanh thải creatinin và độ bài tiết Aldosterone Nếu nghi ngờ u tủy thượng thận (Pheochomo-cytoma), cần đo Metanephrine máu và nước tiểu

6 Hình ảnh không xâm lấn:

Rất khác nhau tùy thuộc từng BN cũng như trang bị và kinh nghiệm

của thầy thuốc Thông thường, trước hết cần làm các xét nghiệm hình ảnh loại trừ hẹp động mạch thận, đặc biệt ở người trẻ, phụ nữ, có các dấu hiệu loạn sản xơ cơ (Fibromuscular dysplama) và những người lớn có nguy cơ cao xơ vữa động mạch Trong trường hợp này, siêu âm mạch máu thận là

lựa chọn đầu tiên Nếu BN bị bệnh thận mạn nên chọn các trắc nghiệm hình ảnh không dùng iode hơn là chọn phương pháp chụp động mạch bằng CT (CT angiography) Không được chụp động mạch thận nếu không có nghi ngờ trên các trắc nghiệm hình ảnh không xâm nhập Tương tự, cũng không nên chụp CT bụng thường qui nếu các xét nghiệm sinh hoá không gợi ý nguyên nhân u tuyến thượng thận

IV ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ (1,4, 11-16)

THA kháng trị luôn do nhiều yếu tố gây nên, do vậy việc điều trị phải dựa theo từng cá thể, nguyên tắc cơ bản: thay đổi lối sống (điều trị không thuốc), chẩn đoán chính xác và điều trị thích hợp các trường hợp THA thứ phát, sử dụng phối hợp thuốc hiệu quả

1 Điều trị không thuốc

BN cần thực hiện tốt các biện pháp thay đổi lối sống như giảm cân, tập thể dục đều, tăng cường ăn chất xơ, ít béo và giảm muối, loại bỏ các thuốc tương tác

Động viên BN tuân thủ điều trị và áp dụng các biện pháp giúp BN tuân trị như: hạn chế số lần uống thuốc trong ngày, tăng sử dụng viên thuốc kết hợp liều cố định, sử dụng các kỹ thuật giúp BN tuân thủ (máy nhắc ) khi điều trị, chúng ta cũng cần lưu ý đến hoàn cảnh kinh tế của BN để lựa chọn thuốc cho phù hợp Không nên sử dụng toàn những thuốc chính hãng (Brand name) để điều trị cho BN nghèo hay không có khả năng, đồng thời giáo dục và tuyên truyền kiến thức cho BN về mối nguy hại của bệnh THA cũng như lợi ích của việc điều trị