Một Số Cập Nhật Về Lọc Máu Trong Hồi Sức Tích Cực

MỘT SỐ THUẬT NGỮTED : Extended dialysis EDD : Extended daily dialysis EDDf : Extended daily...  CVVH : LỌC MÁU LIÊN TỤC QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH CVVHDF: LOC-THẨM TÁCH LIÊN TỤC QUA ĐƯỜNG TĨN

MỘT SỐ CẬP NHẬT VỀ LỌC MÁU

TRONG HỒI SỨC TÍCH CỰC

GS.TS Nguyễn Gia Bình Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai

ĐT 0439959015

1/28

 AVVH : Accelerated veno-venous hemofiltration;

 CPE : Continuous plasma exchange

 CPFA : Continuous plasmafiltration coupled

with adsorption

 CRRT : Continuous renal replacement therapy

 CVVH : Continuous veno-venous hemofiltration

 CVVHD :Continuous veno-venous hemodialysis;

 CVVHDF : Continuous venovenoushemodiafiltration

 CVVHFD :Continuous veno-venous high-flux

dialysis

2

MỘT SỐ THUẬT NGỮT

ED : Extended dialysis

EDD : Extended daily dialysis

EDDf : Extended daily

MỘT SỐ THUẬT NGỮT T

4

r

RRr T VS IHD

Oc ds ra tio N o afewnts ( 00 % Cl ) C RRT IRRT

C 5 0 ( 0 2 1

1 20 ) (J 1111 ( 0.38,

5419.4

3 715 2 27/40

Favours CR Rlli Fa\QJl's IRRT

Fi l [ll lili l~ 2 f orre s t p: 1 ot o~ ~ oo oo od ds ra tt o 'S f or lllTiO Tl:a l lty frnrn n l rt e

Our u! Li cl.fi Li i on R ow r dle , Or, w ,Wte flow rate , ~ tot.al r ~c.'f\l now r ate, O ,r.1 E.-flluent n w rdt.e Q,.11 r ep&.ic.c."1"1ent pt~mc1 flow rate,

Con ,, cour,lftl w, th CW H or CWHO F

Q,• 1 00-lOOml/m,n Qu,•JO- Om l/1 Q.=J 00-200ml/ m a, Q, u,• 2-Sml/

O,, u, p l rivna u lt rafi: lt ra ti on n ow rat,;, s cvr <ilow ro n tinuoll\ u llra fitt rn tton, CVV7-f cnn t inuou, veno-venou, hPmofiltrat i on CWHD ro n t WluO\l'o

veoo-veooo s hemod , :, l ysi:S CWHDF coo ll nuoo s ~no us hemoclt.1 filtratl0f\ ONHFO- SI.fD oontinuous ~no YeflOushtg flJ.x (jafys 1 s-91.1slalfied

low e fr ri enc.y cid l y !» i ~ IPI: th r c1 peu t ic p&.r,m.i exc: h ,mqe HP h emope r fw i O r \ CP I-A contin uou!» pwsma ftl t rc1 ti0n coup l ed with .Khorpt ion HVHf•

h119h - vo l JmP h E'fflo fil rat i on

 Villa et al Nomenclature for renal replacement therapy and blood

purification techniques Critical Care (2016) 20:283 6

PMX.-lll i rect hemo p erfuslo e wit h po lymyx i n · B coated textli l e

!D i re ct h e m ope rfu si o n w it h a ctivated c a rbo n

 Hirasawa H, Oda S,Shiga H,Matsuda K:Blood

l

A

 CVVH : LỌC MÁU LIÊN TỤC QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

 CVVHDF: LOC-THẨM TÁCH LIÊN TỤC QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

 SCUF: SIÊU LỌC CHẬM LIÊN TỤC

 MARS : GAN NHÂN TẠO

 PEX : THAY HUYẾT TƯƠNG

 FPSA : : TACH HUYẾT TƯƠNG VÀ LỌC HẤP PHỤ

VỚI CỘT THAN HOẠT HOẶC RESIN

NHÂN TẠO )

 ED:Extended dialysis ( THẨM TÁCH MÁU KÉO DÀI ) 8

CRRT Ở BN AKI

9

 2004 : Phân chi tiết : RILE, sau đó AKIN,

 2012 : AKI ( Acute renal injury – AKI ) theo ( theKidney Disease Improving Outcome – KDIGO)

 dụa trên cách đánh giá : chức năng, thời gian, tổn thương thận

10

' li'o :::;, 1 5 tim es arselme

'To ;:i;- 2 ~es baseline

le~ !:i l' 1t O mg/.dID or iITTjtiatiun

of RRT

.::,(.Jf ~ IJI /{! W l!l!WI

]njur y 2

C l a ss ifica tio n Vefin i on for AKI Stage Scrum C rea f mine C ritc-ria for A K ~ Stagingai

RIFLE T in-c- rea se U• I' l:!' il""" l!::'l'lli!o/: ' il I

!a.IL.!?- '· d Risk

F ai] uf(t ' 1l'o c:3 ti m t2S ~Unc or c:( L5 : mg/di increase lo

at

A I K IN Increa se in SGr ~ i ( l 3 mg/ di o;ir ~ 0 % 1 Increase of =::: 0 3 mg/ d i or to 1 5 l.9 ti m-m baseline

3 " l'o ~ 3 ti m (!S bas@1mn c or ~~ 5 : mg/ di i.oc~

KDIGO Increase in SC r >i (ll 3 mg / di with i a 4!8 h t Increase i n SC · r ~ 3 mg/ dl within 48 h or lo

or i=: S i :ri- 4, ,vii:hin 7 d 1 -5 -1 j ~ , liim~ b a ~ fll i n@

2 " Fo 2J}- 2 9 tim u es baseti~

· in i liaticm ,o f RRT

or =::: 0 5 m g / dm wi tbm 48 h ~ 5 mg/ di wi t hw 48 h

F or pa lierii1lS meeliug ~g,rlOSis criferi a fur · AKI aeeord i 11J~ · to RIFLE AKIN , or IKDIGO , 'IIJte st ages ~1>() on ~ 11 :ar g u~ were

dehmninoo by th@ ralio of • peal · SC!li · aitue obt.,,moo d u dng ~pltaUzailioa tu ' br11S€!lin~ ' RJ Wt t ~ ' Risk lrrjwry

f ailur.e loss · ru;RD; AKIN'•

RR T re11 ~ J rephlcemelil l thera py

-•uri.ne- iuulpul \!\' ~ not used , beca-Wif! · records of hourly il!lri.ne- oulpul w ~ ilUJt av , ill i labh! · in tithe majurily of pa lim m

A cute lidrte)" illlj w :ry · n t h e cnt i ca H:, i!ll

A new di sci pli ne defi ned o rilica l ca 11e ne phrologJ'

l Cammon

but

P r e sent

l= lg., 1 In t h e pas.1, th 1 n t r a erl en b tw - lli1 n p hr o f ogya n d lnt n i v; care wa s

mh rri1 ma l T o day 1iihere i s c o ntinu ous i nte rac tion w ~ 1 h seve ra l mome nts of hig h i nte r ac ti on d u e

to collillmo llil patients and comp l ex syndromes.

Hirasawa H, Oda S,Shiga H,Matsuda K:Blood purification

2010

13

Stages defined by

crealrme and "

u r ne out p ut ,

a r e surroga t e s Damage TA TA T MÔ HÌNH KHÁI NIỆM VỀ AKI KIDNEY INTERNATIONAL SUPPLEMENTS (2012) 2, 19–36 i A n tecede nts

Ma r kers s u ch In ter m ed i ate Stage

as NGA l, KIM-1 ] AKI

and I L-18 a r e Outcomes

13

E h 'Cl rut, I'

O • ,! • i,,.,,r.,r

11/19/2016AKI BỆNH LÝ TOÀN THÂNTT T

~ = ~ C t1n:l• ll rrh t,t: h m 1, n My ,- i;j, 'a'l, -" nfi}

M i u-.: - LUIJt - P n tteln C ,11 t.mbfJl WTi,:

i:i:drt: D nn hi:1 :: Di~ l u 1 v.:to

lm111lr~ r •oen t 1I Stiltt-,

lnl t 111 1 Ol! •lt '!fflf lm~ lfl~ ~:ty.gt.!n -1 n(l 111,.h 1 ly }

l,f;"

d ',uslCI"\lntrflsi:d ml:nl·at>.kn,1'1'?11 1

Pffi}Y~

J\ig 2 (I ~ shon-letm eff"m s o0r Ji.l,ll 9-.ofl: OOJTl1 cffoots Mn? ~ l::eern CDll15idcred ~ lnal or.m, r 25 a ~er,;:e

of 1: hc a:uc dcl ~loct In 191 ;:il fu nclkn -W llal le k.Jd ' rey Inj u ry

Cr HỐNG QUÁ TẢI

DỊCH

15

Ta b l ~ 2 , .S u m m u ) · u f ~:i n:i c aJ io t ud i i: : ~ ! u :'J · N j r: s u:i i! ,: , iJ , iil Li cm b 1: h i: 1: n llu i tl b a l ar c i: .u: <l c li i!!.ir.: I e- 1 r nm i:

~ t ud ;r ~ ' -.!: ilr P i! e a~~ O t: k.p P>:i- p 1 J i1 t ~ =i l~ i:c :r 11: :i t.: un O u li!6rn e

S i rn:u u ai [ 04' ! ] 91!,7 l B P , C A!RLJ.S ~ / A Mc rr: aliJ) · 3 i3 LJ c lil te<l w : tih p LJj : ti 'n.!: & il ) • f

.ru m u t v t: flu 5 d bal a nc e a nrl w e 4:1 b 1 ~ in

S c b l fo · [ O S ! ] 99 l .!l9 !R , C A U / A RDS ~ I A Mm1aliJ) · ! J s UC lil ~ w : tih b iS b t: r pM i u , ~

B r.u c h !! rn p [ l li S ) 2 1[ 6 1 71 R C T El i: d v t: R i: !11! :r:i ~n · l!:' , s Ri-' s t ci c t , i: itr ; 'il i: 8J,' reilu.a!d

p w , 11 p i: ra ti ~ w t: ~ ! c:ti b ; i: c t ;, I :Ill :u- ,- 12 d p !!r i - if! k ;, a11 :I! o- i .m il t Cllll ~ r i ( 33 , 5 l % p = O JJ D.3) foll ~ ' 11 p :! r a U Y'!!:' ilu i el

•

l

) (; j :!!.i p ~ [ ~ ] 2 1Iido r r R , C J:l'M i a.! !l"ic: AK L ~ I A M 1:.1 r1l Lli!) ·

3 J s u c lil ~ v.~ b if3 b e r % ffi a.I

l U ! i a :t.i a.l ~ "J: ( :> l l!t*', R R 3 0 , ii =

D 0 )

Gu k U t t: r.i [ 0 j 2 ll '5 l ] fi

R , C Jl'& l:i::it :r ic A.K L K J A .MLJ C"!: a.lL!) " 3 U C lil l.i!lll Wl t,h b b t: r % !°' 0 :i ,

S ;:i kr [ 7 13 ) 2 1! '5 J '33 P , C A { ARDS K I A M u ri! i!) · ! ~ u lil te<l \\ ,nh p ll1 1i ;ri :: , oumu b t il , t: U clt:iaa !

I I! ~ ] 2 11 S J J !'-' , NR C r ~ ti c ally ill ~ I A Mur!!a.!iJ) · ll ~ oc lil ~ w : tih p u:1 1i #.! JJ u i<l

l:t cl :si!!~ ( O R LO C in • 2 p r e b m l & ' , p .::: {ll tJ ! )

Wj e dJ! m u m [ 7'9 ] 2 Q C'l'S 3 , 00 0 R T A { A Rl.lS C a n :ii ! n.-':2 t h ;e Cur ~ 'IVol ti 'I'!' ~ I ra ~ :, lh;i -d l fl · w e r

i:u m ul::i ti -e

vs L 'i b i: r.: 1 ,., l'z 1 · i h d b :!I .r c t: ( 0 LJ · , 3 15 9 I <: 0 0 01 ) ,

fl u = J ~, 3 l i: tJ,· Ien p rnveel g.u t: ~12 a t11 !! di 11 :r b \!! r ~ m i!! u n

v i: o! ~ a w r ;? a d JC U ~ a > · , a u t b !Tu:r i: ac~ in :r :s t e

ti RR T o r m t l-:r t:2 I S :,

1? 3 '1:"1- [ 9 l ] 2 1I~ ! L 0 P , NR C T t ti c ally i ll N' I A P w ~ ti" ;e 3 "'1!c , :!1 8 !!! JJ u it li k :mo e ( p r l t i.ll !! 1 4 h )

j ruJJ! i;i e n <l !!! r 1l'I )' ;:? i.:i~ i af.l! U w i tEi '5 0 · murt ati~ y

( H R L i! i , EJ .::: I It O Dl )

JI = !'-' ru:1.p!!!t t • e , .R = ri: L r t1 :i.p!c t :iv i: ; C · = c nhu r ; R T = ra a d mi:ze d c li nir.: l 11 ri a l ; L's R = r urn ,r2mJ11 m i z l! d ; H R = h ;:? z a r d r.: t i.o; A LL =

;z -! u ! l u lltl ic j • J r )' ; AR D $ = :J/011 t -.!: r !!s:l pi.r~ ltl :r y .:.l:i s: t rie :f.11 S.1" i!! cl r tim ! ; :-.l l' A = r.l!i l :! ppl c :i.b l ~ ; W E 0 = lf' l! ro i!! r l::! I!}!' Jl ui cl O :r l o :u:I ~ !R R = n !l

;r !

lti u ; )il l V · = m di2.m c :s J \ -er.L i h l i.m

• BO

bJ' dla11J1k

' cw

-n

Y( 2556 BN 1172

AKI)

- >,

0 '"-

cw c

u

e,

lo ss 0 · 5 · °" g ai n 5 1 · l °" g ain > l OK gait1 Fig 5 Mal,lll y rd le by lli id acc.umu l,i tion i n 3 d ays r et.l live lo ba sel in e weight in p.l l ien~ w,Lh

dCU l e kid n e y111p 1 ry Pvd!ue I!> t h e r e t of

co ~1nng the ne i ghbor i ng gr~ ' P < OOS; "P < 0001

 Fluid balance and mortality in critically ill patients with acute kidney

injury Wang et al.

Critical Care (2015) 19:371

18

T "\-TT T

•

T A

-LOẠI MÀNG LỌC NÀO

CHỐNG ĐÔNG ?

19

11/19/2016THEO CHÂU ÂU – MỸ - CHÂU ÁT -T - r T

lọclọc lọc

hòa hợp sinh học : các nướchight flux : các nước

protamin sulfat )

20

KHI NÀO CHI DINH LOC MAU ?T A r TA rT

T

T

Tabl e 1 , Re na l mili e81lion s fo r re na l r eplacemen! the r a p y in

acu t e kidn e y in j ury

Djsnatre m i a Hyp erma gn es emia > 8 m E q f ] (4 m m ol/ l ] Hvp erm agn esem ia > 8 mE q f ] (4 mm o l/l ]

wi th anor i a and abse nt dee p ten do n reflex es

A ll so l u

te

A ll~l u t e

vc Rcl a · t ivc ·

P ro11 1 G i b ney et a ] r t'i J Th e pr opo sed! in d i ea tio ns for rena l re pl aceme n t l! h erapy a re

c teg o r i.J; erl! as e:ut 'h er ab•

so l ute · (lif c- w c atcn ill g ) , o r r d nivc 1n &ica t o n s B UN Bl ood u rea ru r o gcn.

Timing of Initiation and Discontinuation of Renal Replacement Therapy in

AKI Clin J Am Soc Nephrol 3: 876-880,

Co m sider the rb roade r

co ill ~ ODS 11:btfl: can

!I

Nephrol Dial Transplant (2013) 28:

l aoo gcy b "- rather th an smgl b urea :mimlgem

(BUN) an creatmome tbre.sbo]ds 31lo ~ e e:m maki m g 1:he d dsiom to start RR (oot gI"rad ls d)

reco.D 11.DI D

du :s e.

d

~ ( 1 B)

NĂNG THẬN VÀ TỈ LỆ TỬ VONG SAU 30 NGÀY Ở

2 NHÓM > 35 ML/KG/GiỜ VÀ < 35 ML/KG/GiỜ

SAU PHẪU THUẬT

DÙNG QuẢ LỌC HẤP PHỤ ) VÀ MODE CHDF

( BLOOD PURIFICATION 2010)

for Renal - Repdacernerrr

chuẩn ( 6 giờ ) + muộn : nhiễm toan, phù phổi, ↑ kali

3 ngày , BUN > 112 mg% ( 60 giờ )

nặng + thiểu niệu

308 BN

Tiêu chí đánh giá : tử vong sau 60 ngày , thời gian hồi



phục nước tiểu biến chứng

Kết luận : tử vong như nhau ( p 0.79), hồi phục nước tiểutốt hơn ở nhóm sớm, số ngày không lọc máu nhiều hơn (



17 vs 19 p< 0.001), NT catheter nhiều hơn ( p <0,03)

N Engl J Med 2016;375:122-33 DOI: 10.1056/NEJMoa1603017

25

1 ,g

!:l 'ii _ Q

a

!

Deia yEcl :

s l r il l'eg

108 7

iiqpire 2 Proba~&t, of.AdeqL&ate Urine , Output wit h out

t h e ! N eed fo r Ren al ~

Rep t a ~ ern:eritThei-apy

for Renal - Repdacernerrr

Initiation Strategies

Therapy in the Intensive Care Uriit

Một số nhận xét : dự định khac biêt 15% cỡ mẫu như vậy là đủ



( 600 BN), nếu khác biệt 1.2% cỡ mẫu phải lớn : 70.000 BN

Lựa chọn chỉ tiêu hồi phục nước tiểu coi là hồi phục chức năng thận là không đúng làm hiểu nhầm nhóm AKI lọc máu chậm

lại hồi phục nhanh

T AB LE! 1 : Devi ces de s i g n ed t o remove e n d o t o li]I an d

g1o l d n es i n jYiltients with s ep ti c s h ock

Polymyxin B-Immobilized Cartridge MediatorsofInflammation

L P S a d sorb e r Alteco Medical 1 S w eden Syn th e t c pol ype p tide b ound lo

oXir 1s Ga m D ro · Ho sp a L France AN69~ed mooibnne, surfacetreatedwith a

Cyto sod 1 qtosorbemts, USA Pol)itlyremedivinyl benzene copolymer beads

w i th a A <ko rp U on C)1 krnes

0/P ratio: 1 0.i S

10

o

F ig I C~J,Ji! r !ii;Il g( pr e(f i i;; t ed ~ M!f.'1 1 , o~ ),!kl iy ~IViv.i! l a11d thla! o~ pr ~ lf!d ~ 1rvi Viil l 1n !iQ .i! m ong m h e

s ubl]m L ~ slr.ili lifrl

H, N i$ ~ d 0, O d a 5, N:J karr 1l Jr il M, Maj , ko K, MalIDrla I\ UJn[lllra NI , Kl ki.d T i Y , I- uh N, [ oo L i ll.JW S H@111Cd~w n wi l h a

C ~ o kii 1 1:!< M!:xlrt.'ig

H emon l er i n P.i! ! i?rl t 5 wi h SE-pt i c ~ A P r el i m i n.iW)' REf'!o r t Rltlod Pu ri 20 1 -1;:.38 :211-) 18 I mag e cnp; r ig lr K=l rg=r

At: , ,i\1 1 rigJi L ~ r e5Pf!J ecl

SỚM HAY MUỘN

30

SOM HAY MUON ? NC CANADA KIDNEY INTERNATIONAL (2015) 88,

Th e 24- h urin e out put, m I ~ ' 355 (1 ~ 52 8 ) 434 (21 4- 73 5)

M echanica ll y ven t ilated 4 5 {94 ) 4 8 {92 )

R ec , e l pt of v as o pressons ) 4 2 {88 ) 4 3 {83 )

S e rum er e ati n i n e, µmol/1 286 (23 7 - 355 ) 250 (2~3 2 3) Who

le-b l ood NGAL ingl m l > 1300 (77~ > 1300) > 1300 (775 - > 1300) Uf!@a br m mo l/1 17.7 020- 22 7 ) 1 _ 9 0 1 - 2 6 ) Potassium " , m mo V I I

43 + 0 ] 43 + Oli B'k :a rbon at e , mm o lVI 2 0 1

ses sions )

Acc e l e rated ( n = 48 , 256

sessi o n s )

F i rst m odality IHD

Continuous data are p r esented as m e ns t sd , o r medi a ns (i n terquuti l ' e r a n ge), as appropria t e Categoric.al

data p rese n ted as numbe r

MENT THERAPY IMPROVES SURVI

 Đánh giá : tử vong 14 , 28 ngày

r ,

D ,,1

u=i u

WIERSTRA ET AL CRITICAL CARE (2016) 20:122 THE IMPACT OF “EARLY”

 Phân tích gộp : PubMed and Embase

 66 NC ( 7RTC, 10 tiến cứu , 19 hồi cứu ,)

 Kết quả chung: không có sự khác biệt có ý nghĩa

về LOS, tỉ lệ tử vong sau 28 ngày

 Chỉ định chậm ( đã thiểu hoặc vô niệu,suy đa

tạng Tử vong do MOF )

35

LỌC MÁU TRONG NHIỄM TRÙNG NẶNG VÀ SỐC NK

36

N OIJ-nudeotr-de-bltldlng o r gome~lsatlon don-.afn pra te n

D oo ~s trar u:i e d D NA Innate immunity

Lipi d ::i pirodu~

f"rgwe.; l n rftal l'o m a111 d no n -i n f d OJJS 51: imu l] i ha t a , ti v a te

i rnmue i m n llll 111 i t y and cytok i n e r e ~ 5e am 1 , can

cause sepsis

L P S::l gxipo tysaa:haricle H MG Bl=til i gh mctility group , bo x 1

mD N A =\ m i t o d rcn tri aD 1 NA R l l=to ll - l b r ecep tor

!J"l.e liN F=Wm m n fle(JOSis f aeto r ,

Jean-Louis Vincent, Steven M Opal, John

C Marshall, Kevin J Tracey.

Lancet 2013; 381: 774–75

C Y1 o

k n leve

l

F ig u r e 1

Th e cytokin e th eo ry of di sease Hea lth requi res th a t cytok i n e product i on i s b lan ce d l ow l ev els

ar e requ i r e d to ma i nt a in hom e s t as i s Ov e rprodu c tion of s om e cytokin es ca u e s d iseases

tha t s an the range of severity from m il d to lethal Some d i seases can develop as a r esult

of several different cytok i nes , a s occurs , fo r examp l e i n arthri t is , which can be mediated by

T N F , I L -1 or H M GB 1 Oth e r d iseases m a y be s eci fi ca lly cau s ed by i nd i v i du a l cyto ki n es,

as occu rs , for instan ce , i n a c ute se pt i c s hock , with l eth a l h e morrhagic t i ssue injury med i a ted

by a n ov e rproduction of TN F

Kevin J Tracey J Clin Invest117:289–

296

Am ir n:Fla mm a mry qtokines

~ ~ B nd oge.nom a ct i illilt ors, ala mrin I