Một số thay đổi trong hồi sinh tim phổi

Một số thay đổi trong hồi sinh tim phổi

MỘT SỐ THAY ĐỔI TRONG HỒI SINH

I KHÁI NIỆM CHUỖI SỐNG CÒN:

Là tổng hợp những bước thực hiện cho sự hồi sức thành công:

1 Phát hiện sớm tình trạng cấp cứu và gọi giúp đỡ (115) Nếu sớm có thể ngăn xảy ra ngừng tim

2 CPR (cardiopulmonary resuscitation) sớm (phối hợp xoa bóp tim ngoài lồng ngực và thông khí): tăng sự sống còn gấp 2-3 lần trong ngừng tim do rung thất

3 Khử rung sớm (early defibrillation): CPR + KHỬ RUNG trong vòng

3-5 phút, tỉ lệ sống còn có thể 49-73-5% Mỗi phút chậm trễ của khử rung làm giảm tỉ lệ sống còn 10-15%

4 Hồi sinh nâng cao và săn sóc sau hồi sinh: Chất lượng của điều trị ở giai đoạn săn sóc sau hồi sinh ảnh hưởng đến kết quả của điều trị

II NHỮNG THAY ĐỔI:

* Đối với cấp cứu viên không chuyên môn: không cần kiểm tra mạch, xem là ngưng tim khi lay gọi không đáp ứng và không thở; và nếu không muốn thông khí (sợ lao phổi hay SARS) chỉ cần xoa bóp tim 100 lần/phút

* Tỉ lệ xoa bóp tim và thông khí là 30:2 (nếu không có sẵn dụng cụ thông khí như NKQ, Combitube, mặt nạ thanh quản) Khi có dụng cụ thông khí: xoa bóp tim 100lần/phút; thông khí 8-10lần/phút (Thay phiên nhau xoa bóp tim mỗi 02 phút để tránh mệt mõi)

Trong lúc CPR, mục tiêu của thông khí là duy trì sự oxy hoá máu đầy đủ, nhưng thể tích khí lưu thông (Vt), nhịp thông khí và nồng độ Oxy thở vào để đạt mục tiêu này không biết →Khuyến cáo sau:

(1) Trong vài phút đầu sau ngưng tim do rung thất, thông khí không quan trọng bằng xoa bóp tim vì nồng độ Oxy trong máu còn cao, và sự cung cấp Oxy cho não và cơ tim phụ thuộc chủ yếu vào biện pháp xoa bóp tim → PHẢI BẢO ĐẢM XOA BÓP TIM HIỆU QUẢ VÀ HẠN CHẾ NGỪNG XOA BÓP TIM

(2) Cả hai thông khí và xoa bóp tim quan trọng cho BN ngừng tim kéo dài (lúc đó Oxy máu được sử dung), do ngạt, chết đuối có ngừng tim

(3) Trong lúc CPR lưu lượng máu đến phổi giảm, vì thế tỉ lệ thông khí tưới máu có thể duy trì với Vt và nhịp thông khí thấp hơn bình thường Không cần thiết thông khí quá mức và có thể bất lợi do tăng áp lực trong lồng ngực làm giảm lượng máu về tim và giảm cung lượng tim

(4) Tránh thông khí QUÁ MỨC có thể gây trướng dạ dày

(gây trào ngược và hít, cơ hoành nâng cao)

Từ đó, khuyến cáo cho thông khí như sau:

(1) Mỗi lần thổi trong 01 giây đủ để cho lồng ngực nâng lên (thường lồng ngực nâng lên với Vt 500-600mL)

(2) Tránh thổi mạnh và nhanh Tỉ lệ xoa bóp tim: thổi ngạt là 30:2 (người lớn), 15:2 (trẻ em), sơ sinh 3:1

(3) Khi có sẵn dụng cụ đường thở (NKQ, Combitube, LMA), thông khí với nhịp 8-10 lần/p; xoa bóp tim 100 lần/p KHÔNG CẦN SỰ ĐỒNG BỘ GIỮA THÔNG KHÍ VÀ XOA BÓP TIM

LIÊN TỤC THỔI VÀ XOA BÓP TIM VỚI TỈ LỆ 30:2 CHO ĐẾN KHI MÁY SỐC ĐIỆN ĐẾN

* Hồi sinh cao cấp:

- Sau mỗi cú sốc điện (biphasic, monophasic, AED) tiến hành CPR ngay (05 chu kỳ 30:2 hoặc khoảng 02 phút)(Thay vì 03 cú sốc liên tiếp như trước đây để tránh ngừng xoa bóp tim)

- Năng lượng khử rung:

+ Máy 02 pha (biphasic): 100 – 200 J (thường 150 J)

+ Máy đơn pha: 360 J

- Epinephrine:

+ Trước đây: Có nhiều cách cho Epinephrine:

• Liều chuẩn: 1mg/3- 5 phút

• Liều cao từ đầu: 0,1mg/kg/3-5 phút

• Liều trung gian: 2 – 5mg /3 -5 phút

• Liều bậc thang : 1- 3- 5mg / mỗi 3 phút

+ Khuyến cáo mới: liều chuẩn 01mg/3-5phút IV, IO (qua 08 thử nghiệm lâm sàng với 9000 BN ngừng tim so sánh liều cao và liều chuẩn) trừ trường hợp quá liều ức chế Canxi và Bêta Liều lượng qua NKQ: 2-2,5mg, pha trong 10ml H2O cất (hấp thu tốt hơn khi pha với nước muối sinh lý)

* Đấm mạnh vùng trước tim khi rung thất và nhịp nhanh thất mất mạch (Precordial Thump for VF or Pulseless VT): Khuyến cáo không sử dụng: làm tăng nhịp thất, chuyển nhịp nhanh thất sang rung thất, hoặc blốc tim hoàn toàn hay vô tâm thu

* Chú ý các nguyên nhân có thể điều trị được:

06 H:

(1) Hypovolemia (giảm thể tích)

(2) Hypoxia (giảm Oxy mô)

(3) Hydrogen ion (acidosis) (toan hoá máu)

(5) Hypoglycemia (hạ đường huyết)

(6) Hypothermia (hạ thân nhiệt)

05 T:

(1) Toxins (độc chất)

(2) Tamponade, cardiac (chèn ép tim cấp)

(3) Tension pneumothorax (tràn khí màng phổi) (4) Thrombosis (coronary or pulmonary) (huyết khối động mạch vành hoặc phổi)

(5) Trauma (chấn thương)

II HỒI SINH CƠ BẢN: (BLS)

II.1 Ích lợi của BLS:

- Thành công trong ngừng tim do rung thất là khử rung sớm; tuy nhiên không thể có sẵn máy sốc điện trong vòng 10 phút CPR giúp duy trì rung thất không chuyển sang vô tâm thu Do đó cần thiết CPR ngay

Nhiều nghiên cứu cho thấy ích lợi của CPR trước khi khử rung: Mỗi phút không CPR: Sống còn do rung thất giảm 7-10%

- Trong vòng vài phút sau khử rung thành công, nhịp tim chậm và tim bóp không hiệu quả → Xoa bóp tim là cần thiết cho đến khi chức năng tim hiệu quả.(xoa bóp tim tạo HA khoảng 60-80 mmHg)

- Một vài trường hợp ngưng thở nhưng chưa ngưng tim, nếu thông đường thở sớm có thể ngừa ngưng tim (nhất là ở trẻ em)

PHÁC ĐỒ HỒI SINH CƠ BẢN Ở NGƯỜI LỚN (BLS)

BẤT TỈNH, LAY GỌI KHÔNG

ĐÁP ỨNG

GỌI GIÚP ĐỠ (CẤP CỨU 115)

MỞ THÔNG ĐƯỜNG THỞ – KIỂM TRA THỞ

NẾU KHÔNG THỞ: THỔI HƠI QUA

MIỆNG 02 LẦN (Lồng ngực nâng lên)

CÓ MÁY KHỬ RUNG D; Defibrillation

*Kiểm tra mạch mỗi 02 phút

CHU KỲ 30 XOA BÓP TIM VÀ 02 THỔI (Cho đến khi có máy khử rung hoặc BN cử động) XOA BÓP TIM 100LẦN/PHÚT LIÊN TỤC C: Compression

KHỬ RUNG

II.2 Các bước thực hiện BLS (BLS sequence) :

2.1 Bảo đảm an toàn cho người hồi sức và nạn nhân (điện giật, đám cháy, ngạt nước)

2.2 Kiểm tra sự đáp ứng của nạn nhân: lắc nhẹ vai và hỏi nạn nhân (nói lớn): “Anh (Chị) sao rồi ? “ “ Are you all right ?”

LAY GỌI

@ Nếu đáp ứng

+ Nhưng cần hỗ trợ y tế, gọi diện thoại cấp cứu

+ Quay lại nạn nhân ngay và thường xuyên đánh giá lại sự đáp ứng

@ Nếu không đáp ứng:

+ Gọi người giúp đỡ: gọi ĐT cấp cứu và tiến hành CPR; nếu có người thứ 02: một người gọi ĐT cấp cứu, 01 người tiến hành các bước CPR

GỌI GIÚP ĐỠ

2.3 Mở thông đường thở và kiểm tra nạn nhân thở:

Đặt BN tư thế nằm ngửa:

@ Mở thông đường thở: NÂNG CẰM VÀ NGỬA ĐẦU NHẸ

Nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ (có chấn thương sọ-mặt): chỉ nâng cằm; nếu vẫn không hiệu quả→ nâng cằm và ngửa đầu

vì thông khí hiệu quả là vấn đề quan trọng Hạn chế cử động cột sống cổ bằng tay thay vì bằng dụng cụ vì dụng cụ bất động làm đường thở khó thông; tuy nhiên dụng cụ cần thiết khi vận chuyển nạn nhân

NÂNG CẰM NGỬA ĐẦU

@ KIỂM TRA NẠN NHÂN THỞ (KHÔNG QUÁ 10 GIÂY): giữ đường thở mở (nâng cằm ngửa đầu):

+ Quan sát cử động của lồng ngực

+ Lắng nghe tiếng thở của nạn nhân và cảm nhận hơi thở vào má

KIỂM TRA THỞ

2.4 Nếu nạn nhân thở bình thường: đặt nạn nhân ở tư thế hồi phục (recovery position), gọi xe cứu thương và thường xuyên kiểm tra thở

Tư thế hồi phục sử dụng cho BN không đáp ứng với lay gọi nhưng thở bình thường và tuần hoàn bình thường Tư thế này để duy trì đường thở thông thoáng và giảm nguy cơ tắc nghẽn đường thở và nguy cơ hít

TÖ THEÁ HOÀI PHUÏC (Recovery position)

Nếu người cấp cứu không chuyên môn (lay rescuer) và không tự tin lắm khi phát hiện thở bình thường; hoặc người chuyên môn mà phát hiện thở không bình thường trong 10 giây → hà hơi thổi ngạt 02 lần Nếu người cấp cứu không chuyên môn và không muốn thổi ngạt (sợ bệnh lao, SARS…) → tiến hành xoa bóp tim ngay (100 lần/phút)

@ Hổ trợ thông khí (khi không có dụng cụ thông khí và có dụng cụ): Thổi 02 lần (mỗi lần trong 01giây) đủ cho lồng ngực nâng lên Khuyến cáo này áp dụng cho tất cả các phương thức thông khí (miệng-miệng, với bóng –mặt nạ , hoặc có dụng cụ thông khí cao cấp), có hay không có Oxy Trong lúc CPR, mục tiêu của thông khí là duy trì sự oxy hoá máu đầy đủ, nhưng thể tích khí lưu thông (Vt), nhịp thông khí và nồng độ Oxy thở vào để đạt mục tiêu này không biết →Khuyến cáo sau:

(1) Trong vài phút đầu sau ngưng tim do rung thất, thông khí không quan trọng bằng xoa bóp tim vì nồng độ Oxy trong máu còn cao, và sự cung cấp Oxy cho não và cơ tim phụ thuộc chủ yếu vào biện pháp xoa bóp tim → PHẢI BẢO ĐẢM XOA BÓP TIM HIỆU QUẢ VÀ HẠN CHẾ NGỪNG NHẤN TIM

(2) Cả hai thông khí và xoa bóp tim quan trọng cho BN ngừng tim kéo dài (lúc đó Oxy máu được sử dung), do ngạt, chết đuối có ngừng tim (3) Trong lúc CPR lưu lượng máu đến phổi giảm, vì thế tỉ lệ thông khí tưới máu có thể duy trì với Vt và nhịp thông khí thấp hơn bình thường Không cần thiết thông khí quá mức và có thể bất lợi do tăng áp lực trong lồng ngực làm giảm lượng máu về tim và giảm cung lượng tim

(4) Tránh thông khí quá nhiều và quá mạnh có thể gây trướng dạ dày (gây trào ngược và hít, cơ hoành nâng cao)

Từ đó, khuyến cáo cho thông khí như sau:

(3) Mỗi lần thổi trong 01 giây đủ để cho lồng ngực nâng lên (thường lồng ngực nâng lên với Vt = 500-600mL)

(4) Tránh thổi mạnh và nhanh Tỉ lệ xoa bóp tim: thổi ngạt là 30:2 (người lớn), 15:2 (trẻ em), sơ sinh 3:1

(3) Khi có sẵn dụng cụ đường thở (NKQ, Combitube, LMA), thông khí với nhịp 8-10 lần/p; xoa bóp tim 100 lần/p KHÔNG CẦN SỰ ĐỒNG BỘ GIỮA THÔNG KHÍ VÀ XOA BÓP TIM

LIÊN TỤC THỔI VÀ XOA BÓP TIM VỚI TỈ LỆ 30:2 CHO ĐẾN KHI MÁY SỐC ĐIỆN ĐẾN

Nếu thổi mà lồng ngực không tăng:

+ Kiểm tra nâng cằm ngữa đầu tốt chưa

+ Lấy vật lạ tắc nghẽn (dùng tay lấy chỉ khi thấy vật tắc nghẽn rắn ) Phương pháp xoa bóp tim cũng góp phần giải quyết tắc nghẽn

CHUẨN BỊ HÀ HƠI THỔI NGẠT

THỔI NGẠT MIỆNG-MIỆNG

XOA BÓP TIM NGOÀI LỒNG NGỰC

CHỈ NGỪNG HỒI SỨC ĐỂ KIỂM TRA NẠN NHÂN KHI NẠN NHÂN THỞ BÌNH THƯỜNG

Nếu chỉ 01 người cấp cứu, mà không muốn thổi ngạt (nghi nạn nhân

bị lao, SARS…) : xoa bóp tim 100 lần/phút

Nếu có 02 người cấp cứu thay phiên nhau mỗi 02 phút để tránh mệt mỏi

CÁC PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ:

1 Thổi miệng qua miệng (Mouth-to-Mouth Rescue Breathing)

2 Thổi miệng qua mũi (Mouth-to-Nose Ventilation)

3 Thông khí với bóng và mặt nạ (Ventilation With Bag and Mask)

* Bóng cho người lớn 1lít hoặc 02 lít

* Mask phải trong để có thể quan sát sự trào ngược

* Bóp bóng 02 lần và xoa bóp tim 30 lần (một chu kì)

* Gây trướng hơi dạ dày nếu bóp bóng quá mức

4 Thông khí với dụng cụ thông khí cao cấp (NKQ, LMA, Combitube)

a Mặt nạ thanh quản : LMA (Laryngeal mask airway)

MẶT NẠ THANH QUẢN

b Ống thở phối hợp thực quản-khí quản (Esophageal-tracheal

Combitube) :

(ỐNG THỞ PHỐI HỢP THỰC QUẢN-KHÍ QUẢN)

BÓNG CHÈN Ở HẦU HỌNG

BÓNG CHÈN Ở THỰC QUẢN

c Nội khí quản

KHI THÔNG KHÍ VÀ XOA BÓP TIM KHÔNG CẦN CÓ SỰ ĐỒNG BỘ GIỮA THÔNG KHÍ VÀ NHẤN TIM: XOA BÓP TIM LIÊN TỤC 100LẦN/PHÚT VÀ THÔNG KHÍ 8-10 LẦN/PHÚT KHÔNG NÊN NGỪNG XOA BÓP TIM Khi có 02 người hồi sức thay phiên nhau xoa bóp tim mỗi 02 phút để tránh mệt mỏi

2.5 Kiểm tra mạch (dành cho cấp cứu viên chuyên môn):

* Đối với cấp cứu viên không chuyên môn: kiểm tra mạch khó thực hiện Do đó, có thể xem ngừng tim khi nạn nhân không đáp ứng và không thở

* Đối với cấp cứu viên chuyên môn: Kiểm tra mạch cảnh trong vòng 10giây, nếu không có tiến hành xoa bóp tim ngoài lồng ngực phối hợp thông khí Nếu có mạch: Thông khí với nhịp 10-12 lần/phút (mỗi nhịp trong 5-6giây) kể cả có hay không có dụng cụ thông khí đặt sẵn Mỗi 02 phút thông khí → kiểm tra mạch nhưng không quá 10giây

2.6 Xoa bóp tim ngoài lồng ngực:

*KHUYẾN CÁO:

(1) Xoa bóp tim hiệu quả sẽ cung cấp máu tốt cho não và tim

(2) Nhịp: 100lần/phút cho người lớn, độ sâu: 4-5cm (1½ - 2inches) giúp lồng ngực đàn hồi hoàn toàn giúp máu về tim tối ưu

(3) Hạn chế ngừng xoa bóp tim (trừ khi sốc điện)

(4) Còn nghiên cứu thêm để có tỉ lệ thông khí – tưới máu tốt nhất XEM VIDEO

III KHỬ RUNG (DEFIBRILLATION):

CPR + KHỬ RUNG SỚM trong vòng 3-5 phút, tỉ lệ sống còn có thể 49-75% Mỗi phút chậm trễ của khữ rung làm giảm tỉ lệ sống còn 10-15%

*Máy khử rung tự động (AED)

*Máy khử rung bán tự động

Năng lượng khử rung:

+ Máy 02 pha (biphasic): 100 – 200 J (thường 150 J)

+ Máy đơn pha: 360 J

III HỒI SINH CAO CẤP:

KIỂM TRA NHỊP –NHỊPNÊN SỐC KHÔNG?

RUNG THẤT/ NHANH THẤT

TIẾP TỤC CPR SAU SỐC ĐIỆN

Khi có đường truyền: vận mạch trong

lúc CPR (trước và sau sốc)

* Epinephrine 1mg IV/3-5p Có thể

cho Vasopressin 40U liều duy nhất

Nếu vô tâm thu/PEA (Xem phần xử trí) Nếu có nhịp → → săn sóc sau hồi sinh

TIẾP TỤC CPR SAU SỐC ĐIỆN

*Amiodarone 300mg IV, rồi 150mg IV,

Chú ý tìm những nguyên nhân có thể điều trị

06 H 05 T

*Hypovolemia *Toxin

*Hypoxia * Temponad, cardiac

*Hypo/hyperkaliemia *Tension pneumotorax

SỐC ĐIỆN

NGỪNG TIM MẤT MẠCH BLS – GỌI GIÚP ĐỠ- TIẾN HÀNH CPR CHO OXY- GẮN MONITOR/MÁY KHỬ

RUNG

NHỮNG TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

A NGẠT NƯỚC:

* Cần đưa nạn nhân ra khỏi nước càng sớm càng tốt

* Cấp cứu viên tiến hành CPR càng sớm càng tốt, nhất là thông khí khi nạn nhân được đưa ra khỏi nước Khi có một mình, Cấp cứu viên tiến hành 05 chu kỳ CPR ( trong vòng 02 phút ) trước khi gọi cấp cứu

* Thông khí miệng- miệng trong nước, xoa bóp tim không thể thực hiện được có thể gây nguy hiểm cho cả cấp cứu viên và nạn nhân

* Tất cả những biện pháp “sốc nước” hoặc nghiệm pháp Heimlich không được khuyến cáo cho người ngạt nước vì không cần thiết, gây nôn, hít và chậm trễ CPR

* Hồi sinh cao cấp:

- Giống như HSCao cấp BN không ngạt nước

- Một số nghiên cứu về sử dụng Surfactant ở trẻ em và tuần hoàn ngoài cơ thể

B TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ DO VẬT LẠ:

*Thường xảy ra lúc đang ăn, nhất là trẻ em và người già, thường có chứng cứ rõ ràng

* Nhận biết tắc nghẽn đường thở là quan trọng: thường biểu hiện ngất, khó thở, tím tái, hoặc mất ý thức Cần nhận biết những dấu hiệu tắc nghẽn đường thở nặng: khó thở, tím tái, không nói được, hoặc không thở

* Lấy vật lạ bằng vỗ lưng (đối với trẻ nhỏ) và ấn bụng- nghiệm pháp Heimlich (đối với người lớn)

C HỒI SỨC TIM PHỔI TRÊN BN CÓ THAI:

HỒI SỨC CƠ BẢN

*Trên BN có thai, người hồi sức phải cấp cứu cả 02 BN: mẹ và con Sự sống còn của con là do sự sống còn của mẹ

* Người hồi sức cần nắm những thay đổi sinh lý lúc có thai

- Hô hấp: + Tăng thông khí

+ Giảm sự đàn hồi lồng ngực

+ Giảm thể tích khí cặn

- Tim mạch:

+ Thai ≥20 tuần: chèn ép vào tĩnh mạch chủ bụng và động mạch làm giảm lượng máu về tim và giảm cung lượng tim

+ Xương sườn nằm ngang, cơ hoành nâng cao

+ BN nhân thường béo phì, ngực to

- Cơ vòng thực quản mở và tăng áp lực trong dạ dày nên dễ trào ngược

DI CHUYỂN TỬ CUNG BẰNG TAY

CÁI NÊM CARDIFF

* Những biến đổi trong hồi sức cơ bản ở người có thai:

@ Đường thở và thông khí: (Airway and breathing)

Những thay đổi hormones làm mở cho cơ vòng thực quản da dày gây tăng nguy cơ trào ngược Chèn ép thực quản trào ngược bằng cách ép sụn thanh quản liên tục trong khi thông khí đối với thai phụ mất ý thức

@ Tuần hoàn (Ciculation):

Xoa bóp tim ở vị trí cao hơn (trên giữa xương ức một chút)

@ Khử rung (Defibrillation):

- Cũng giống như Bn không có thai Chưa có bằng chứng sốc điện ảnh hưởng lên tim của thai

- Lấy monitor đang theo dõi thai ra trước khi sốc điện

HỒI SỨC NÂNG CAO:

1 Airway:

- Chú ý vấn đề bảo vệ đường thở (vì dễ trào ngược): ấn sụn thanh quản liên tục trong khi thông khí đối với thai phụ mất ý thức Khuyến cáo đặt NKQ ngay với kích thước nhỏ hơn BN không có thai 0,5-1 mm (đường kính trong vì đường thở thường hẹp hơn do phù nề Cần theo dõi sự chảy máu sau đặt

2 Thông khí: Breathing

- BN có thai dễ giảm Oxy máu hơn do giảm thể tích cặn chức năng, cần thông khí ngay và nay đủ

- Thể tích thông khí thường giảm

3 Tuần hoàn: Circulation

- Không sử dụng TM đùi và TM chi dưới dễ nguy cơ thuyên tắc

MỔ BẮT CON:

- Hồi sinh cơ bản (BLS) và Hồi sinh nâng cao không hiệu quả:

Thường trong vòng 4 phút

- Chỉ định mổ bắt con còn phụ thuộc vào:

+ Tuổi thai: (Siêu âm tại giường giúp xác định tuổi thai

@ < 20 tuần: Không cần lấy thai vì khả năng chèn ép TM chủ