Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại trung tâm chăm sóc và điều trị sơ sinh bệnh viện phụ sản tư

Nhiễm khuẩn sơ sinh có dấu hiệu ban đầu không đặc hiệu nhưng diễn biến nặng lên rất nhanh và chiếm một tỷ lệ tử vong cao trong các bệnh lý ở trẻ sơ sinh, do vậy được khuyến cáo sử dụng k

BÙI THANH LOAN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI TRUNG TÂM CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ SƠ SINH BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI - 2015

BÙI THANH LOAN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH TẠI TRUNG TÂM

CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ SƠ SINH BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

1 ThS Cao Thị Bích Thảo

2 ThS Thân Thị Hải Hà Nơi thực hiện:

1 Bộ môn Dược Lâm Sàng

2 Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

HÀ NỘI - 2015

Sau một thời gian thực hiện đề tài với nhiều nỗ lực và cố gắng, thời điểm hoàn thành khóa luận là lúc tôi xin phép được bày tỏ lòng biết ơn chân thành của mình với những người đã dạy dỗ, hướng dẫn, dìu dắt và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, đầu tiên tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới

ThS Cao Thị Bích Thảo và ThS Thân Thị Hải Hà, những người thầy đã trực tiếp

hướng dẫn, dành nhiều thời gian và tâm huyết, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin cảm ơn toàn thể các anh chị khoa Dược và Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã hỗ trợ tôi trong quá trình thu thập các thông tin tại bệnh viện Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội, các thầy cô giáo, Bộ môn Dược Lâm Sàng đã luôn giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Cuối cùng, tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn Tô Xuân Hiếu, Trần Thị Dung,

Nguyễn Thị Lương, Bạch Thúy Anh, Nguyễn Duy Thế, Nguyễn Thị Ngọc Huyền

những người đã luôn động viên, khích lệ và trợ giúp cho tôi để tôi có được kết quả như ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 14 tháng 5 năm 2015

Sinh viên Bùi Thanh Loan

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn sơ sinh 3

1.1.1 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 3

1.1.1.1 Nguyên nhân 3

1.1.1.2 Yếu tố nguy cơ 3

1.1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 4

1.1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 4

1.1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 5

1.2 Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh 6

1.2.1 Lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh 6

1.2.2 Cách sử dụng và liều dùng các kháng sinh thường dùng trên trẻ sơ sinh 9

1.2.2.1 Kháng sinh nhóm penicilin 9

1.2.2.2 Kháng sinh nhóm cephalosporin 10

1.2.2.3 Kháng sinh nhóm carbapenem 11

1.2.2.4 Kháng sinh nhóm aminoglycosid 11

1.2.2.5 Một số kháng sinh khác 12

1.3 Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trên trẻ sơ sinh 12

1.3.1 Một số nghiên cứu trên thế giới 12

1.3.2 Một số nghiên cứu trong nước 13

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2.3 Xử lý số liệu 18

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 15

2.2.4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 15

2.2.4.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh chung 16

2.2.4.3 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phác đồ kháng sinh ban đầu 16

2.2.4.4 Đánh giá việc sử dụng các kháng sinh tại Trung Tâm Chăm Sóc và Điều Trị Sơ Sinh 17

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 19

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 19

3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh chung 20

3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh 20

3.2.2 Phân bố kháng sinh theo bệnh nhân 20

3.2.3 Phân bố kháng sinh theo đường dùng 22

3.2.4 Lựa chọn dung môi pha loãng trong sử dụng kháng sinh đường truyền 23

3.2.5 Số kháng sinh sử dụng trong bệnh án 23

3.2.6 Các phác đồ kháng sinh được sử dụng 24

3.2.7 Thay thế phác đồ 26

3.2.8 Thời gian sử dụng kháng sinh 28

3.2.9 Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn 29

3.3 Tình hình sử dụng kháng sinh trong phác đồ kháng sinh ban đầu 30

3.3.1 Mục đích sử dụng kháng sinh trong phác đồ ban đầu 30

3.3.2 Các kháng sinh trong phác đồ ban đầu 33

3.3.4.1 Phác đồ kháng sinh ban đầu điều trị nhiễm khuẩn 34

3.3.4.2 Phác đồ kháng sinh ban đầu dự phòng nhiễm khuẩn sau thủ thuật 35 3.4 Đánh giá sử dụng kháng sinh tại Trung Tâm Chăm Sóc và Điều Trị Sơ Sinh 36

3.4.1 Đánh giá chỉ định kháng sinh 38

3.4.2 Đánh giá đường dùng của kháng sinh 39

3.4.3 Đánh giá liều dùng của kháng sinh 40

CHƯƠNG 4.BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 43

4.2 Tình hình sử dụng kháng sinh chung……….44

4.2.1 Lựa chọn kháng sinh 44

4.2.2 Lựa chọn đường dùng và dung môi của kháng sinh 46

4.2.3 Số lượng kháng sinh trong bệnh án 47

4.2.4 Các phác đồ được sử dụng 47

4.2.5 Thời gian sử dụng kháng sinh và thời gian điều trị 47

4.2.6 Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 48

4.3 Tình hình sử dụng kháng sinh trong phác đồ ban đầu 48

4.3.1 Lý do chỉ định kháng sinh 48

4.3.2 Các phác đồ kháng sinh ban đầu 49

4.4 Đánh giá sử dụng kháng sinh 49

4.4.1 Đánh giá về chỉ định kháng sinh 49

4.4.2 Đánh giá về đường dùng kháng sinh 49

4.4.3 Đánh giá về liều dùng kháng sinh 50

BNFC Khuyến cáo kê đơn Quốc gia Anh cho trẻ em

DTQG Dƣợc Thƣ Quốc Gia Việt Nam

ESBL Beta-lactamase phổ rộng

MRSA Tụ cầu vàng kháng methicilin

2 Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 19

3 Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh 20

4 Bảng 3.3 Phân bố kháng sinh theo bệnh nhân 21

5 Bảng 3.4 Phân bố kháng sinh theo đường dùng 22

6 Bảng 3.5 Số kháng sinh sử dụng trong bệnh án 23

7 Bảng 3.6 Các phác đồ kháng sinh 25

8 Bảng 3.7 Số lượt thay thế phác đồ 27

9 Bảng 3.8 Thời gian điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh 28

10 Bảng 3.9 Chủng vi khuẩn phân lập và kết quả kháng sinh đồ 30

11 Bảng 3.10 Số lượng thủ thuật trên bệnh nhân khi sử dụng phác

12 Bảng 3.11 Các thủ thuật trong phác đồ kháng sinh ban đầu 32

13 Bảng 3.12 Các kháng sinh trong phác đồ ban đầu 33

14 Bảng 3.13 Số lượng kháng sinh trong phác đồ ban đầu 34

15 Bảng 3.14 Số lượt kháng sinh được đánh giá sử dụng theo

16 Bảng 3.15 Kết quả đánh giá chỉ định kháng sinh 38

17 Bảng 3.16 Các trường hợp chỉ định ceftriaxon 38

18 Bảng 3.17 Kết quả đánh giá đường dùng của kháng sinh 39

19 Bảng 3.18 Kết quả đánh giá liều dùng của các kháng sinh 40

20 Bảng 3.19 Kết quả đánh giá liều dùng của từng kháng sinh 41

5 Hình 3.5 Các phác đồ ban đầu sử dụng dự phòng nhiễm

khuẩn sau thủ thuật 36

6 Hình 3.6 Kết quả đánh giá đường dùng của kháng sinh 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo một số nghiên cứu, nhiễm khuẩn sơ sinh là một trong các nguyên nhân chính và chiếm khoảng 25% số ca tử vong ở trẻ sơ sinh trong một tháng đầu tiên của cuộc sống [20],[36] Phần lớn nhiễm khuẩn sơ sinh xảy ra ở trẻ có tuổi thai lúc sinh dưới 37 tuần, đặc biệt dưới 32 tuần và cân nặng < 2500 gam [42] Ở Việt Nam, nhiễm khuẩn sơ sinh là bệnh lý gây tử vong cao thứ 2 sau hội chứng suy hô hấp [9] Nhiễm khuẩn sơ sinh có dấu hiệu ban đầu không đặc hiệu nhưng diễn biến nặng lên rất nhanh và chiếm một tỷ lệ tử vong cao trong các bệnh lý ở trẻ sơ sinh,

do vậy được khuyến cáo sử dụng kháng sinh từ rất sớm khi có yếu tố nguy cơ [38] Trong những năm gần đây rất nhiều báo cáo về thực trạng lạm dụng kháng sinh dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh ngày một gia tăng Theo báo cáo về chủng

vi khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc tại hội thảo chu sinh – sơ sinh bệnh viện Nhi

Đồng 2, một số vi khuẩn Gram (-) kháng thuốc như Acinetobacter spp, Klebsiella

pneumoniae , Pseudomonas aeruginoza, Burkhoderia cepacia đã đề kháng với hầu

hết các kháng sinh lựa chọn đầu tay trong nhiễm khuẩn sơ sinh như ampicilin, gentamicin và rất nhiều kháng sinh hoạt phổ rộng sử dụng trong các trường hợp thay thế như các cephalosporin thế hệ 3, carbapenem [19]

Tại Trung Tâm Chăm Sóc và Điều Trị Sơ Sinh bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, kháng sinh là một trong những nhóm thuốc chiếm giá trị cao nhất, tổng tiền

sử dụng của nhóm kháng sinh chiếm 7,5% tổng tiền thuốc sử dụng năm 2014 Tuy nhiên cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào về thực trạng sử dụng kháng sinh ở đây

Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng

sinh tại Tại Trung Tâm Chăm Sóc và Điều Trị Sơ Sinh bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” với các mục tiêu sau:

1) Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh chung tại Trung Tâm Chăm Sóc và Điều Trị Sơ Sinh

2) Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phác đồ ban đầu tại Trung Tâm Chăm Sóc và Điều Trị Sơ Sinh

3) Đánh giá việc sử dụng kháng sinh tại Trung Tâm Chăm Sóc và Điều Trị Sơ Sinh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn sơ sinh

Nhiễm khuẩn sơ sinh gồm các bệnh nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 28 ngày đầu của cuộc sống Nhiễm khuẩn sơ sinh được chia thành nhiễm khuẩn sơ sinh sớm (xảy ra trong 3 ngày đầu của cuộc sống) hay còn gọi là nhiễm khuẩn từ mẹ truyền sang con và nhiễm khuẩn sơ sinh muộn (xảy ra trong những ngày sau) Nhiễm khuẩn sơ sinh luôn giữ vị trí quan trọng trong tình hình bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non, cân nặng thấp [5],[20],[36]

Dạng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là nhiễm khuẩn huyết có thể kèm viêm màng não, viêm phổi và của nhiễm khuẩn sơ sinh muộn có thể là nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, nhiễm trùng rốn, nhiễm trùng da, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu… [9]

1.1.1 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

1.1.1.1 Nguyên nhân

Tác nhân gây nhiễm khuẩn sơ sinh sớm thường là liên cầu nhóm B, E coli và

Listeria monocytogenes [3],[5],[21],[28] Ngoài ra còn có một số tác nhân khác như Enterococcus, các trực khuẩn Gram (-), H.influenzae, Klebsiella pneumonia [21]

Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn thường là nhiễm khuẩn tại bệnh viện gây ra bởi

các tác nhân trong bệnh viện tùy theo đơn vị chăm sóc trẻ thường là S epidermidis,

S aureus, Klebsiella, E.coli [3] và một số tác nhân khác như Pseudomonas, vi

khuẩn kỵ khí, Candida [21]

1.1.1.2 Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn sơ sinh có thể từ mẹ truyền sang, từ con hoặc từ môi trường

Các yếu tố nguy cơ từ mẹ gồm có: mẹ sốt, nhiễm trùng ối, ối có mủ, mùi bất thường, vỡ ối tự nhiên trước 37 tuần tuổi, thời gian chuyển dạ kéo dài > 12 giờ nhất

là > 18 giờ, nhiễm khuẩn bánh rau [4],[5], nhiễm khuẩn tiết niệu, suy thai không rõ

nguyên nhân, can thiệp sản khoa [5] hay viêm nội mạc tử cung, nhiễm khuẩn âm đạo [4]

Các yếu tố nguy cơ từ con gồm: sinh non [4],[5], trẻ bị ngạt, suy hô hấp, thấp cân [4], chỉ số Apgar thấp khi sinh [5]

Các yếu tố nguy cơ từ môi trường gồm: một trong hai trẻ sinh đôi bị nhiễm khuẩn [5], nhiễm khuẩn chéo khi nằm chung, nhiễm khuẩn sau thực hiện thủ thuật như đặt nội khí quản, catheter, thở oxy, truyền tĩnh mạch (trong đó catheter tĩnh mạch là yếu tố nguy cơ chính của nhiễm khuẩn huyết), chăm sóc vệ sinh tay, giường bệnh, lồng ấp, phòng bệnh kém [4]

1.1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

1.1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh thường nghèo nàn, không điển hình, đặc biệt là ở trẻ đẻ non, thấp cân do đó cần chú ý tiền sử sản khoa để phát hiện thêm Các dấu hiệu nhiễm khuẩn sơ sinh bao gồm [5]:

 Rối loạn thân nhiệt: sốt, hạ nhiệt độ, nhiệt độ dao động

 Biểu hiện trên da và niêm mạc: môi khô, da tái, nổi vân tím, phát ban, xuất huyết, vàng da sớm, phù cứng bì

 Biểu hiện tim mạch: nhịp tim nhanh trên 160 lần/ phút, huyết áp động mạch giảm, lạnh đầu chi, thời gian hồng trở lại của da kéo dài trên 3 giây

 Biểu hiện hô hấp: tím, thở nhanh, thở rên, ngừng thở, co rút lồng ngực, ran ẩm hai bên nếu có viêm phổi

 Biểu hiện thần kinh: tăng hoặc giảm trương lực cơ, kích thích, co giật, thóp phồng

 Biểu hiện tiêu hóa: bỏ bú, trướng bụng, nôn, ỉa chảy

 Gan, lách to

 Tiết niệu: trẻ có thể thiểu niệu, vô niệu, đôi khi đái máu

 Những biểu hiện ổ nhiễm trùng: rốn sung tấy đỏ, có mủ hoặc mùi hôi, mụn mủ

da, viêm hoại tử da lan tỏa

, trên 60% bạch cầu đa nhân trung tính, protein tăng trên 1,5 g/l, glucose giảm dưới 0,5 g/l [5] Sau khi chọc hút, dịch não tủy được cấy tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ hoặc, tìm kháng

nguyên hòa tan trong dịch não tủy của liên cầu B, E Coli [5]

- Nước tiểu: trong trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu soi trực tiếp thấy có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, cấy nước tiểu tìm vi khuẩn gây bệnh, tìm kháng nguyên hòa tan trong nước tiểu [5]

- Cấy phân nếu trẻ có tiêu chảy

- Cấy tìm vi khuẩn ở nội khí quản, catheter

 Công thức máu [5]

- Bạch cầu hạ dưới 5000/ mm3 hoặc tăng trên 30 000/ mm3

- Bạch cầu đa nhân trung tính giảm dưới 1500/ mm3

- Tỷ lệ bạch cầu trung tính non (không nhân)/ bạch cầu đa nhân trung tính trưởng thành > 0,2

- Thiếu máu nhẹ

- Tiểu cầu hạ dưới 150.000 mm3

 Kết quả xét nghiệm hóa sinh máu [5]

- Các yếu tố viêm bao gồm: fibrinogen tăng trên 3,5 g/l, CRP tăng trên 15 mg/l, Interleukin 6 tăng trên 100 pg/l tăng trước CRP và rất có ý nghĩa trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

- Toan chuyển hóa

- Rối loạn yếu tố đông máu: giảm yếu tố II, V, XI…

1.2 Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh

1.2.1 Lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh

 Với nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

Theo hướng dẫn của NICE (2012) về điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trẻ sơ sinh nên được bắt đầu điều trị bằng kháng sinh càng sớm càng tốt và không cần chờ kết quả xét nghiệm nếu như có 1 yếu tố nguy cơ cờ đỏ (mẹ được dùng kháng sinh đường tiêm do nghi ngờ hoặc khẳng định nhiễm khuẩn, một trẻ được xác định nhiễm khuẩn trong trường hợp sinh đôi, suy hô hấp bắt đầu từ hơn 4 giờ sau sinh, động kinh, thở máy hoặc trẻ có dấu hiệu của sốc), hoặc trên một yếu tố nguy cơ không cờ đỏ (vỡ ổi non trước khi chuyển dạ, thời gian chuyển dạ trên 18 tiếng trong

ca đẻ non, sốt trong khi chuyển dạ, nghi ngờ hoặc xác định nhiễm khuẩn ối, dấu hiệu suy hô hấp, nhịp tim bất thường,…) Trường hợp chỉ có một dấu hiệu nguy cơ

không cờ đỏ vẫn có thể cân nhắc sử dụng kháng sinh NICE (2012) cũng khuyến

cáo nên tránh sử dụng thường quy kháng sinh ở trẻ và không điều trị kháng sinh cho trẻ sơ sinh mà không có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn hoặc các chỉ số lâm sàng hoặc bằng chứng xét nghiệm nhiễm trùng [39]

NICE (2012) khuyến cáo phác đồ kháng sinh đầu tay là benzylpenicilin 25 mg/kg mỗi 12 giờ (có thể tăng lên mỗi 8 giờ trong trường hợp nặng) phối hợp với gentamicin 5 mg/kg Liều thứ 2 của gentamicin nên cách liều đầu 36 giờ, khoảng cách này có thể được rút ngắn nếu tình trạng nặng hoặc cấy máu cho kết quả nhiễm khuẩn Gram (-) Quyết định về liều gentamicin tiếp theo phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong máu Cần thường xuyên đánh giá lại tình trạng lâm sàng và kết quả điều trị ở trẻ sơ sinh đã sử dụng kháng sinh, xem xét có nên thay đổi phác đồ kháng sinh dựa trên tình trạng lâm sàng của trẻ và kết quả kháng sinh đồ Nếu có bằng chứng nhiễm vi khuẩn Gram (-), phối hợp thêm một kháng sinh khác (ví dụ cefotaxim) Nếu nhiễm trùng xác nhận chỉ do vi khuẩn Gram (-), ngừng benzylpenicillin [39]

Một số tài liệu khác hướng dẫn phác đồ ban đầu nên sử dụng là ampicilin + gentamicin do có phổ tác dụng bao quát các tác nhân gây bệnh [3],[21],[28] Nếu xác định nguyên nhân do liên cầu nhóm B nên thay thế ampicillin bằng benzylpenicilin [21] Nếu nghi ngờ viêm màng não có thể thêm cefotaxim [3],[28] Amikacin có thể là lựa chọn thay thế gentamicin trong trường hợp sử dụng gentamicin là không thích hợp [38] Trong một thử nghiệm lâm sàng so sánh việc

sử dụng amikacin ở mức liều 15 mg/kg/ngày với 2 chế độ liều 1 lần/ngày và 2 lần/ngày, tất cả các trẻ ở cả hai nhóm đều điều trị khỏi và không có trẻ nào phát triển suy thận hoặc thính giác [34]

Cephalosporin thế hệ 3 cũng được sử dụng phối hợp với ampicilin trong điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh và viêm màng não sơ sinh sớm Phổ tác dụng của các cephalosporin thế hệ 3 bao gồm nhiều vi khuẩn Gram (-) và liên cầu nhóm B tuy nhiên không có đủ hoạt tính chống Listeria hay liên cầu nhóm D, do đó cần phối hợp với ampicilin trong điều trị [21] Trong nhóm này, cefotaxim được lựa chọn nhiều hơn do an toàn hơn so với ceftriaxon, ceftriaxon có khả năng đẩy bilirubin khỏi albumin huyết tương làm tăng nồng độ bilirubin trong máu có thể dẫn đến nguy cơ nhiễm độc thần kinh do bilirubin, có thể tạo tủa ceftriaxon với calci khi sử dụng chung với các sản phẩm chứa calci đường tĩnh mạch [21], và đặc biệt trong trường hợp viêm màng não, cefotaxim là kháng sinh có khả năng thấm qua dịch não tủy tốt hơn so với ceftriaxon, cefoperazon [31] Ceftriaxon chống chỉ định trên trẻ

sơ sinh có tăng bilirubin máu [22], trẻ sơ sinh có tuổi thai nhỏ hơn 41 tuần hoặc lớn hơn 41 tuần bị vàng da, giảm albumin máu hoặc nhiễm toan, điều trị đồng thời với calci đường tĩnh mạch (bao gồm cả dinh dưỡng chứa calci) [29]

Các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 có ưu điểm hơn so với aminoglycosid ở một số khía cạnh như khả năng xâm nhập vào thần kinh trung ương tốt hơn, không cần hiệu chỉnh liều bằng nồng độ thuốc trong huyết tương, ít độc với thận Tuy nhiên, trong các trường hợp không có viêm màng não, các cephalosporin lại không cải thiện đáng kể kết quả lâm sàng so với phác đồ ampicilin + gentamicin [21] Trong thực tế, việc lạm dụng cefotaxim trong những ngày đầu đã được chỉ ra là có

mối liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong [27] Một nghiên cứu trên nhóm trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn huyết cho thấy chỉ 28/1966 (1,4%) vi khuẩn Gram (-) kháng với phác

đồ penicilin + gentamicin, trong khi 149/1430 (10,4%) vi khuẩn kháng với phác đồ ampicilin hoặc amoxicilin + cefotaxim [24] Nhìn chung phác đồ chứa cefotaxim không vượt trội hơn so với phác đồ penicilin + gentamicin nếu không có viêm màng não Bên cạnh đó, sử dụng các cephalosporin thế hệ 3 gắn liền với việc làm gia tăng

đề kháng, tăng vi khuẩn tiết ESBL kháng β-lactam [35] hay MRSA [25], và cũng là một yếu tố nguy cơ cao nhiễm Candida [27]

Trong bản dự thảo hướng dẫn điều trị của Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, với nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, kháng sinh khuyến cáo sử dụng là kết hợp β – lactam và aminoglycosid, có thể chọn penicilin hoặc amoxicilin phối hợp với gentamicin hoặc amikacin Nếu mẹ được dùng kháng sinh trước đó và trẻ bị nghi ngờ nhiễm vi khuẩn kháng ampicilin, thì chọn cefotaxim, ceftriaxon, imipenem phối hợp với aminoglycosid [4]

 Với nhiễm khuẩn sơ sinh muộn

Lựa chọn kháng sinh nên theo tác nhân gây bệnh tại bệnh viện Nếu nghi ngờ

S.aureus, có thể lựa chọn nafcilin hoặc oxacilin để thay thế ampicilin [28] Trường

hợp nghi ngờ Pseudomonas có thể chọn ceftazidim [28]

 Với nhiễm khuẩn sơ sinh do vi khuẩn kháng kháng sinh

Trong trường hợp nhiễm vi khuẩn Gram (-) kháng aminoglycosid, cơ chế đề kháng thường là bất hoạt thuốc nhờ các enzym chuyển hóa thuốc, nhưng có sự khác biệt giữa các enzym chuyển hóa thuốc của các aminoglycosid khác nhau nên

vi khuẩn đề kháng gentamicin vẫn có thể nhạy cảm với tobramycin và amikacin Những kháng sinh có thể thay thế trong trường hợp vi khuẩn kháng aminoglycosid gồm cefotaxim, piperacilin + tazobactam, carbapenem Tuy nhiên piperacilin + tazobactam nên tránh dùng trong trường hợp trẻ có viêm màng não do những lo ngại rằng liệu tazobactam có thể chống lại các β – lactamase trong dịch não tủy hay không mặc dù piperacilin + tazobactam đã điều trị thành công viêm màng não trên động vật [37]

Trường hợp vi khuẩn kháng thuốc do sản xuất ESBL, kháng sinh được lựa chọn là carbapenem Trong số các kháng sinh carbapenem, meropenem được sử dụng rộng rãi nhất vì những hiệu quả rõ ràng được ghi nhận được trên lâm sàng ở trẻ sơ sinh [37] Imipenem + cilastatin có nhược điểm là nguy cơ gây tác dụng không mong muốn trên thần kinh trung ương nên không được khuyến cáo sử dụng trong trường hợp viêm màng não [14]

Trường hợp vi khuẩn kháng carbapenem, nên xem xét một số kháng sinh khác như ciprofloxacin, colistin, fosfomycin [37]

Theo dự thảo hướng dẫn điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh mắc phải (nhiễm trùng muộn), nếu nghi ngờ tụ cầu thì sử dụng cephalosporin thế hệ 3 phối hợp với vancomycin và aminoglycosid Trường hợp nghi ngờ trực khuẩn Gram (-) thì lựa chọn cephalosporin thế hệ 3 phối hợp imipenem hoặc quinolon phối hợp aminoglycosid hoặc polymyxin Nếu nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí phối hợp thêm metronidazol [4]

1.2.2 Cách sử dụng và liều dùng các kháng sinh thường dùng trên trẻ sơ sinh

Ampicilin được dùng bằng đường tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch với liều từ 30 – 50 mg/kg mỗi 12 giờ với trẻ sơ sinh < 7 ngày, mỗi 8 giờ với trẻ từ 7 –

21 ngày, mỗi 6 giờ với trẻ > 28 ngày có thể tăng gấp đôi liều nếu nhiễm khuẩn nghiêm trọng [29]

Amoxicilin + acid clavulanic cũng được khuyến cáo sử dụng cho trẻ sơ sinh nhưng không phải là thuốc được ưu tiên lựa chọn trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh Thuốc được dùng theo đường uống, tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch Thuốc này chống chỉ định trên trẻ có tiền sử vàng da ứ mật hay rối loạn chức năng gan liên quan đến penicilin hoặc amoxicilin + acid clavulanic [10],[29] Liều dùng theo đường tĩnh mạch được khuyến cáo trong thông tin sản phẩm là 30 mg/kg mỗi

12 giờ Theo DTQG, liều thuốc theo đường tĩnh mạch là 50 mg/kg mỗi 12 giờ với trẻ sơ sinh ≤ 7 ngày, có thể tăng liều 50 mg/kg mỗi 8 giờ với trẻ sơ sinh > 7 ngày Với trẻ có giảm chức năng thận, sử dụng liều nạp như trẻ có chức năng thận bình thường, liều tiếp theo giảm còn nửa liều bình thường mỗi 12 giờ nếu tốc độ lọc cầu thận ước tính là 10-30 mL/phút / 1,73m2, và giảm còn nửa liều bình thường mỗi 24 giờ nếu tốc độ lọc cầu thận ước tính < 10 ml/phút /1,73m2 Liều dùng cho trẻ sơ sinh đường uống được khuyến cáo theo BNFC là 8 mg/kg × 3 lần mỗi ngày [29]

1.2.2.2 Kháng sinh nhóm cephalosporin

Cefotaxim là thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trong các cephalosporin thế hệ

3 [21], thuốc được dùng qua đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch với liều 25 mg/kg mỗi 12 giờ ở trẻ sơ sinh < 7 ngày, mỗi 8 giờ ở trẻ từ 7 – 21 ngày, mỗi 6 – 8 giờ ở trẻ > 28 ngày, tăng gấp đôi liều nếu nhiễm khuẩn nghiêm trọng hoặc viêm màng não [29]

Khi sử dụng ceftriaxon trên đối tượng trẻ sơ sinh, cần lưu ý trước hết đến các trường hợp chống chỉ định của thuốc này: mẫn cảm với ceftriaxon [2],[6],[29], tiền

sử phản ứng phản vệ với penicilin [6], điều trị đồng thời với calci đường tĩnh mạch (bao gồm cả dinh dưỡng chứa calci), trẻ sơ sinh ít hơn 41 tuần thai, trẻ sơ sinh ≥ 41 tuần thai bị vàng da, giảm albumin máu hoặc nhiễm toan [29] Liều dùng của ceftriaxon trên trẻ sơ sinh là 20 – 50 mg/kg/ngày [6],[29] Với trẻ từ 3 tuần tuổi có thể tăng lên 80 mg/kg/ngày trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng [2] Với bệnh nhân suy thận nặng liều tối đa là 50 mg/kg × 1 lần/ngày, tối đa 2 g/ngày [29]

Nhiều tài liệu không có thông tin về sử dụng cefoperazon + sulbactam cho trẻ

sơ sinh [6],[29] Tuy nhiên theo thông tin trong tờ hướng dẫn sử dụng, thuốc có thể dùng theo đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch Liều dùng trên trẻ

sơ sinh là 40 – 80 mg/kg/ ngày chia 2 lần (tổng lượng cefoparezon + sulbactam) Liều tối đa không vượt quá 80 mg/kg/ngày của sulbactam (tương đương 160 mg/kg/ ngày cefoperazon + sulbactam) [15]

Cefepim chưa được khuyến cáo sử dụng ở trẻ sơ sinh do tác dụng và tính an toàn của thuốc trên đối tượng sơ sinh và trẻ nhỏ chưa được đánh giá đầy đủ [11]

1.2.2.3 Kháng sinh nhóm carbapenem

Trong nhóm carbapenem, meropenem được ưu tiên sử dụng hơn trong các hướng dẫn điều trị trong trường hợp vi khuẩn kháng thuốc tuy nhiên trong bản dự thảo hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh của bệnh viện Phụ Sản Trung Ương imipenem + cilastatin là kháng sinh được khuyến cáo

Imipenem + cilastatin được chỉ định cho nhiễm khuẩn sơ sinh tuy nhiên không dùng trong trường hợp viêm màng não [14] Theo khuyến cáo của BNFC, liều dùng trên trẻ sơ sinh dưới 7 ngày là 20 mg /kg mỗi 12 giờ, trên trẻ sơ sinh 7-21 ngày là 20 mg/kg mỗi 8 giờ và trên trẻ sơ sinh 21-28 ngày là 20 mg/kg mỗi 6 giờ [29] Theo thông tin sản phẩm thì liều thuốc trên trẻ sơ sinh < 1 tuần tuổi là 25 mg/kg mỗi 12 giờ và trên trẻ sơ sinh từ 1-4 tuần tuổi là 25 mg/kg mỗi 8 giờ [14]

1.2.2.4 Kháng sinh nhóm aminoglycosid

Trong nhóm aminoglycosid, gentamicin là lựa chọn đầu tay trong nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, còn amikacin được khuyến cáo trong trường hợp kháng hoặc sử dụng gentamicin không thích hợp [21],[38] Các kháng sinh aminoglycosid nên được theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương để hiệu chỉnh liều [38]

Gentamicin được dùng bằng đường tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch với liều khuyến cáo 5 mg/kg mỗi 12 giờ đến 36 giờ [29],[38]

Amikacin có thể được sử dụng bằng đường truyền tĩnh mạch, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp Thuốc có thể được sử dụng với liều 15 mg/kg × 1 lần/ngày

hoặc với chế độ liều 2 lần/ngày bằng cách dùng liều tải ban đầu 10 mg/kg sau đó 7,5 mg/kg mỗi 12 giờ [6],[13]

1.2.2.5 Một số kháng sinh khác

Vancomycin được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh mà nguyên nhân gây bệnh là tụ cầu kháng methicilin [21] Thuốc được sử dụng theo đường truyền tĩnh mạch [7],[6],[29] Theo khuyến cáo của BNFC, liều dùng của thuốc là 15 mg/kg mỗi 24 giờ với trẻ sơ sinh có tuổi thai < 29 tuần, mỗi 12 giờ với tuổi thai từ 29 – 35 tuần và mỗi 8 giờ với tuổi thai > 35 tuần Theo khuyến cáo của DTQG và thông tin

tờ hướng dẫn sử dụng, liều đầu tiên dùng 15 mg/kg tiếp theo là 10 mg/kg cứ 12 giờ trong tuần đầu tuổi và cứ 8 giờ trong các tuần sau cho tới 1 tháng tuổi

Colistimethat là kháng sinh được hạn chế kê đơn chỉ sử dụng trong trường hợp

vi khuẩn đã kháng với các thuốc khác [37] BNFC không có khuyến cáo về liều dùng cho colistimethat ở trẻ sơ sinh DTQG chống chỉ định colistimethat cho trẻ sơ sinh < 2 tháng tuổi, người bị suy thận hoặc đang dùng thuốc khác độc với thận Tuy nhiên theo thông tin tờ hướng dẫn sử dụng, colistimethat vẫn có thể được sử dụng bằng đường tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp cho trẻ sơ sinh nhưng liều dùng cần được kiểm soát bằng nồng độ thuốc trong máu, nồng độ hiệu quả điều trị phần lớn các nhiễm khuẩn là 125 – 200 IU/ml [17]

Metronidazol được dùng trong trường hợp nhiễm vi khuẩn kỵ khí [4] Liều dùng cho trẻ sơ sinh được khuyến cáo là truyền tĩnh mạch 7,5 mg/kg × 2 lần mỗi ngày [29]

Trong các fluoroquinolon, ciprofloxacin được khuyến cáo sử dụng trong trường hợp vi khuẩn kháng carbapenem nhưng vẫn nhạy cảm với thuốc này [37], pefloxacin không có khuyến cáo sử dụng cho trẻ sơ sinh [6],[18],[29]

Azithromycin cũng chưa có thông tin sử dụng trên đối tượng sơ sinh [6],[16],[29]

1.3 Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trên trẻ sơ sinh

1.3.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Các nghiên cứu của B Muller-Pebody (2010) và Đại học Cambridge (2013) đã chỉ ra các tác nhân gây bệnh chủ yếu trong nhiễm khuẩn sơ sinh sớm bao gồm liên

cầu nhóm B, tụ cầu không sinh coagulase, E coli, liên cầu không sinh mủ,

Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae và Enterococci Trong đó liên cầu nhóm

B là vi khuẩn hay gặp nhất trong nhiễm khuẩn sơ sinh sớm Tụ cầu không sinh coagulase cũng là tác nhân rất hay gặp ở cả nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và muộn [24],[26]

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng hầu hết các tác nhân vẫn còn nhạy cảm với các phác đồ thường được khuyến cáo bao gồm penicilin + gentamicin, amoxicilin + cefotaxim, tỷ lệ kháng các phác đồ này < 5% và < 2% nếu loại trừ tụ cầu không sinh

coagulase [23],[26]

Nghiên cứu T Metsvaht của M-L Ilmoja và cộng sự (2009) so sánh hiệu quả của 2 phác đồ benzylpenicilin + gentamicin với ampicilin + gentamicin chỉ ra không

có sự khác biệt về hiệu quả điều trị và tỷ lệ thất bại của 2 phác đồ này [32]

1.3.2 Một số nghiên cứu trong nước

Lưu Phương Anh (2012) đã nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tại khoa sơ sinh bệnh viện phụ sản Hà Nội Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả, đã khảo sát và phân tích tần suất sử dụng các kháng sinh, đưa ra được các phác đồ điều trị tại khoa, phân tích về lựa chọn kháng sinh, liều dùng, đường dùng và nhịp đưa thuốc Nghiên cứu này chỉ ra những kháng sinh hàng đầu được sử dụng là ampicilin, tobramycin Phác đồ được

sử dụng nhiều nhất là ampicilin đơn độc Trên 90% số bệnh nhân có chỉ định kháng sinh phù hợp với khuyến cáo, các chỉ định được coi là phù hợp với khuyến cáo trong nghiên cứu này là các trường hợp có triệu chứng của nhiễm khuẩn sơ sinh hoặc có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn Tất cả các bệnh án đều thể hiện đường dùng, cách dùng, nhịp đưa thuốc và thời gian điều trị phù hợp với khuyến cáo [1]

Phạm Thị Hương Lý (2012) đã triển khai thử nghiệm can thiệp liều dùng amikacin cho trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Trung Ương tiến hành ở 2 mức liều 15 mg/kg × 1 lần/ngày và 20 mg/kg × 1 lần/ngày Trong đó tất cả các bệnh nhân đều là

bệnh nhân đủ tháng và có tuổi dao động từ 5 đến 15 ngày, cân nặng trung bình > 3,3

kg Kết quả cho thấy chế độ liều dùng 15 mg/kg đáp ứng hiệu quả diệt khuẩn trên 61% bệnh nhân với vi khuẩn Gram (-) có MIC = 3 µg/ml và rất ít có đáp ứng (7%) trong trường hợp vi khuẩn có MIC = 4 µg/ml Chế độ liều 20 mg/kg cho hiệu quả

diệt khuẩn cao hơn hẳn với tỷ lệ tương ứng 97% và 55% Các vi khuẩn E coli, K

pneumoniae có dải MIC lệch về dưới 4 µg/ml, Enterobacter có MIC dao động từ 2

– 8 (µg/ml), trực khuẩn mủ xanh có MIC trong khoảng từ 12 – 18 (µg/ml) Tỷ lệ bệnh nhân đạt nồng độ đáy an toàn ở 2 nhóm là tương đương nhau, ở nhóm sử dụng liều 15 mg/kg là 75,5% và nhóm sử dụng liều 20 mg/kg là 84,4% (p = 0,152) [12]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh án của các bệnh nhân sơ sinh được điều trị tại Trung Tâm Chăm Sóc và Điều Trị Sơ Sinh bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh án của các bệnh nhân sơ sinh được xuất viện từ ngày 10/3/2015 trở về trước

- Bệnh nhân có sử dụng ít nhất một kháng sinh đường toàn thân trong thời gian điều trị

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có thời gian điều trị ít hơn 24 giờ

- Bệnh nhân tử vong

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Loại hình nghiên cứu là hồi cứu mô tả cắt ngang

Thông tin được thu thập vào phiếu thu thập thông tin bệnh án (phụ lục 1)

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Từ ngày 10/3/2015 trở về trước, bệnh án được lấy theo các ngày kế tiếp ngược lại cho đến khi đủ số lượng khoảng 200 bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

 Tuổi thai lúc sinh:

- Tuổi thai trung bình lúc sinh

- Tỷ lệ trẻ sơ sinh non tháng (tuổi thai lúc sinh dưới 37 tuần)

- Tỷ lệ trẻ sơ sinh đủ tháng (tuổi thai lúc sinh từ 37 tuần đến 42 tuần)

 Cân nặng

- Cân nặng trung bình

- Tỷ lệ bệnh nhân có cân nặng < 2500 gam

- Tỷ lệ bệnh nhân có cân nặng ≥ 2500 gam

 Phân nhóm bệnh nhân theo giới tính

 Tỷ lệ bệnh nhân có chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn được ghi trong bệnh án

 Tình trạng của bệnh nhân khi xuất viện được ghi nhận trong bệnh án: ổn định, chuyển viện, khác

2.2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh chung

 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh

 Phân bố các kháng sinh theo bệnh nhân sử dụng

 Phân bố kháng sinh theo đường dùng

 Tỷ lệ các dung môi pha loãng được sử dụng với kháng sinh truyền tĩnh mạch

 Số kháng sinh sử dụng trong bệnh án

 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng

 Thay thế phác đồ:

- Số lượt thay thế phác đồ trên bệnh nhân

- Tỷ lệ các kiểu thay thế phác đồ: thay thuốc, thay đổi liều, chuyển đường dùng, thêm một kháng sinh, bớt một kháng sinh

 Thời gian điều trị, thời gian sử dụng kháng sinh và thời gian sử dụng từng loại kháng sinh

 Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn và hình ảnh kháng sinh đồ:

- Tỷ lệ bệnh nhân làm xét nghiệm xác định vi khuẩn

- Tỷ lệ xét nghiệm vi khuẩn có kết quả dương tính và các vi khuẩn phân lập

- Tỷ lệ xét nghiệm vi khuẩn có kết quả dương tính được làm kháng sinh đồ

- Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập theo kết quả kháng sinh đồ

2.2.3.3 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phác đồ kháng sinh ban đầu

 Mục đích sử dụng kháng sinh trong phác đồ ban đầu:

- Tỷ lệ kháng sinh sử dụng trong phác đồ đầu theo mục đích điều trị nhiễm khuẩn hoặc dự phòng nhiễm khuẩn sau thủ thuật

- Tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn ở thời điểm phác đồ ban đầu

- Các thủ thuật và số lượng thủ thuật sử dụng trên bệnh nhân

 Tỷ lệ các kháng sinh được lựa chọn trong phác đồ ban đầu

 Số lượng kháng sinh trong phác đồ ban đầu

 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị nhiễm khuẩn, dự phòng nhiễm khuẩn sau thủ thuật

2.2.3.4 Đánh giá việc sử dụng các kháng sinh tại Trung Tâm Chăm Sóc và Điều Trị sơ sinh

Chúng tôi đánh giá việc sử dụng mỗi kháng sinh ở ngày kê đơn đầu tiên trong từng lượt sử dụng, với các chỉ tiêu:

 Tỷ lệ lượt chỉ định ở bệnh nhân là đối tượng chống chỉ định

 Tỷ lệ kháng sinh có đường dùng phù hợp với khuyến cáo

 Đánh giá liều dùng của kháng sinh:

- Tỷ lệ kháng sinh có tổng liều trong ngày phù hợp với khuyến cáo

- Tỷ lệ kháng sinh có liều 1 lần phù hợp với khuyến cáo

- Tỷ lệ kháng sinh có số lần dùng trong ngày phù hợp với khuyến cáo

Tiêu chí đánh giá: Các chỉ tiêu trên được đánh giá dựa trên bộ tiêu chí đánh

giá từng kháng sinh mà nhóm nghiên cứu xây dựng dựa trên việc tổng quan từ 3 tài liệu: Dược thư quốc gia Việt Nam 2002, BNF for children 2014-2015 và tờ thông tin sản phẩm của các thuốc được sử dụng tại bệnh viện Bộ tiêu chí đánh giá được trình bày ở phụ lục 2

Phương pháp đánh giá: được trình bày ở bảng 2.1

Bảng 2.1 Phương pháp đánh giá

Nội dung đánh giá Phù hợp Không phù hợp

Chống chỉ định Bệnh nhân không thuộc đối

tượng chống chỉ định

Bệnh nhân thuộc đối tượng chống chỉ định Đường dùng Là đường dùng được

khuyến cáo

Không là đường dùng được khuyến cáo Tổng liều hàng ngày Nằm trong khoảng tổng

liều hàng ngày được khuyến cáo

Nằm ngoài khoảng tổng liều hàng ngày được khuyến cáo

Liều dùng 1 lần Nằm trong khoảng liều

dùng 1 lần được khuyến cáo

Nằm ngoài khoảng liều dùng 1 lần được khuyến cáo

Số lần dùng trong

ngày

Bằng số lần dùng được khuyến cáo

Không bằng số lần dùng được khuyến cáo

2.2.4 Xử lý số liệu

Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 22.0 Biến định danh và phân hạng được trình bày dưới dạng tần suất Biến liên tục nếu là phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, nếu không là phân phối chuẩn trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Sau khi rà soát 466 bệnh án của Trung tâm Chăm Sóc và Điều Trị Sơ Sinh xuất viện trong thời gian từ ngày 10/3/2015 trở về trước đến ngày 9/12/2014, chúng tôi thu được 206 bệnh án có sử dụng kháng sinh Sau khi loại trừ 7 bệnh án có thời gian sử dụng kháng sinh ít hơn 24 giờ, thu được 199 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được mô tả trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

(N = 199)

Tỷ lệ

(%) Tuổi thai lúc

xuất viện

Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, số lƣợng bệnh nhân non tháng (tuổi thai lúc sinh < 37 tuần), chiếm phần lớn (74,9 %), tuổi thai trung bình lúc sinh là 33,9 tuần

Tỷ lệ bệnh nhân thấp cân cao (75,9%) và cân nặng trung bình cũng rất thấp (1977,4 gam) Tỷ lệ trẻ nam (58,8%) cao hơn so với trẻ nữ (41,2%) Phần lớn bệnh nhân không có chẩn đoán nhiễm khuẩn (83,9%) Trong số bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn, chủ yếu là nhiễm khuẩn sơ sinh (90,7%) Hầu hết bệnh nhân đƣợc xuất viện trong tình trạng ổn định (96,5%)

3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh chung

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh chiếm gần ½ tổng số bệnh nhân đƣợc rà soát

3.2.2 Phân bố kháng sinh theo bệnh nhân

Phân bố kháng sinh theo 199 bệnh nhân nghiên cứu đƣợc trình bày ở bảng 3.3

Bảng 3.3 Phân bố kháng sinh theo bệnh nhân

Cefoperazon + sulbactam 10 5,0

Carbapenem Imipenem + cilastatin 80 40,2 Aminoglycosid Amikacin 171 85,9 Polymycin Colistimethat 19 9,5 Macrolid Azithromycin* 22 11,1 Glycopeptid Vancomycin 7 3,5 Nitroimidazol Metronidazol 17 8,5

Ghi chú: * Trong 22 lượt sử dụng azithromycin có 6 lượt bắt đầu sử dụng azithromycin khi bệnh nhân > 28 ngày

Nhận xét: Có tổng số 13 kháng sinh thuộc 9 nhóm đã đƣợc sử dụng Cephalosporin, aminoglycosid, carbapenem là 3 nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhất Các kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhất là ceftriaxon (86,4 %), amikacin (85,9 %) và imipenem + cilastatin (40,2 %)

3.2.3 Phân bố kháng sinh theo đường dùng

Trong 199 bệnh án nghiên cứu, có tổng số 560 lượt kê đơn kháng sinh Bảng 3.4 mô tả phân bố kháng sinh theo đường dùng

Bảng 3.4 Phân bố kháng sinh theo đường dùng

mạch

n (%)

Truyền tĩnh mạch

n (%)

Tiêm bắp

Nhận xét: Trong tổng số 560 lượt kê đơn kháng sinh, tỷ lệ kháng sinh được sử dụng theo đường tiêm tĩnh mạch cao hơn các đường dùng còn lại (57,0 %) Các kháng sinh chủ yếu được dùng theo đường tiêm tĩnh mạch là cefepim (100%), ceftriaxon (97,7%), amoxicilin + acid clavulanic (81,8%), amikacin (57,4%) Trong khi đó, penicilin G, cefoperazon + sulbactam, colistimethat, vancomycin và pefloxacin hoàn toàn được sử dụng theo đường truyền tĩnh mạch Đây cũng là đường dùng phổ biến nhất của imipenem + cilastatin (79,0%), metronidazol (88,9%) Đường tiêm bắp chỉ được sử dụng với duy nhất amikacin (27,8%), còn đường uống được sử dụng với azithromycin (100%) và amoxicilin + acid clavulanic (6,1%)

3.2.4 Lựa chọn dung môi pha loãng trong sử dụng kháng sinh đường truyền

Tất cả các bệnh án đều không có thông tin về dung môi pha và truyền kháng sinh do vậy chúng tôi không khảo sát được chỉ tiêu này

Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân đƣợc sử dụng 2 kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn nhất (41,7 %) Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc sử dụng nhiều kháng sinh nhất (>4 kháng sinh) là 11,6%, trong đó có 2 bệnh nhân đƣợc sử dụng tới 10 kháng sinh

3.2.6 Các phác đồ kháng sinh đƣợc sử dụng

Trong 199 bệnh án nghiên cứu, tổng số phác đồ kháng sinh đƣợc sử dụng là

475 phác đồ Các phác đồ kháng sinh này đƣợc trình bày ở bảng 3.6

Bảng 3.6 Các phác đồ kháng sinh Tên các kháng sinh trong phác đồ n (%)

Ghi chú: Các phác đồ được trình bày ở trên là các phác đồ có tỷ lệ > 1,0%

* gồm có: Ceftriaxon + metronidazol, amoxicilin + acid clavulanic + metronidazol, cefoperazol + sulbactam + colistimethat, colistimethat + pefloxacin

** gồm có: Ceftriaxon + imipenem + cilastatin + metronidazol, amikacin + ceftriaxon + metronidazol, ceftriaxon + colistimethat + imipenem + cilastatin, colistimethat + imipenem + cilastatin + penicilin G, imipenem + cilastatin + metronidazol + penicilin G, amikacin + amoxicilin + acid clavulanic + metronidazol, colistimethat + metronidazol + vancomycin, cefoperazon + sulbactam + imipenem + cilastatin + metronidazol, amoxicilin + acid clavulanic + colistimethat + vancomycin

*** Phác đồ 4 kháng sinh gồm có: Amikacin + ceftriaxon + imipenem + cilastatin + penicilin G / metronidazol / colistimethat, amikacin + penicilin G + imipenem + cilastatin + metronidazol / colistimethat

Nhận xét: Phác đồ 2 kháng sinh là phác đồ đƣợc sử dụng nhiều nhất (52,2%) Phác đồ đơn độc đƣợc sử dụng nhiều nhất là cephalosporin thế hệ 3 (12,9%) Aminoglycosid + cephalosporin thế hệ 3 là phác đồ 2 thuốc phổ biến nhất (28,5%), chủ yếu là ceftriaxon + amikacin Phác đồ phối hợp 3 thuốc có tỷ lệ dùng cao nhất

là cephalosporin thế hệ 3 + aminoglycosid + carbapenem (12,3%), đều là ceftriaxon + amikacin + imipenem + cilastatin

3.2.7 Thay thế phác đồ

Trong tổng số 199 bệnh án, có tổng số 276 lƣợt thay thế phác đồ kháng sinh

Số lƣợt thay thế phác đồ và các kiểu thay thế phác đồ đƣợc trình bày trong bảng 3.7

và hình 3.1

Hình 3.1 Các kiểu thay thế phác đồ

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có ít nhất 1 lƣợt thay thế phác đồ (57,3%) Trong đó bệnh nhân có 1 lƣợt thay thế phác đồ chiếm tỷ lệ cao hơn cả (25,1%), kiểu

thay thế phổ biến nhất là bớt 1 thuốc ( 42,4%)

3.2.8 Thời gian sử dụng kháng sinh

Thời gian điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh đƣợc mô tả trong bảng 3.8

Bảng 3.8 Thời gian điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh

Trung vị (tứ phân vị 25% - 75%)

Thời gian sử dụng kháng sinh chung (ngày) 7,0 (5 - 7)

Thời gian sử dụng các kháng sinh cụ thể (ngày)

Amoxicilin + acid clavulanic tiêm 7,0 (3 - 7)

Amoxicilin + acid clavulanic uống 4,0 (4 - 4)

Nhận xét: Thời gian sử dụng kháng sinh bằng khoảng 2/3 thời gian điều trị Phần lớn các kháng sinh được sử dụng trên 4 ngày Kháng sinh có thời gian sử dụng dài nhất là vancomycin (12 ngày), colistimethat (10 ngày) và imipenem +cilastatin (9 ngày)

3.2.9 Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn

Trong 199 bệnh án trong mẫu nghiên cứu, có 99 bệnh nhân được làm xét nghiệm vi khuẩn, tổng số có 106 xét nghiệm Trong đó, tất cả mẫu bệnh phẩm đều

là máu Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn được trình bày trong hình 3.2

2,8%

97,2%

Kết quả dương tính

Kết quả âm tính

Hình 3.2 Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu

Nhận xét: Khoảng ½ số bệnh nhân được làm xét nghiệm vi khuẩn Tuy nhiên

số lượng xét nghiệm có kết quả dương tính rất ít, chỉ có 3 xét nghiệm (2,8 %)

Trong 3 mẫu xét nghiệm vi khuẩn dương tính có 2 mẫu được định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ Các chủng vi khuẩn và kết quả kháng sinh đồ được trình bày ở bảng 3.9