TỔNG QUAN
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn phổi xảy ra ngoài bệnh viện, ảnh hưởng đến các bộ phận như viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận, hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi (Bộ Y tế, 2020).
VPCĐ còn được mô tả là tình trạng viêm phổi trong vòng 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện (Bùi Anh Sơn, 2021)
Theo Hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh VPCĐ được định nghĩa là (Chalmers James et al., 2017):
- Có các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (ho và ít nhất có một triệu chứng của đường hô hấp dưới khác)
- Có dấu hiệu của tổn thương mới ở phổi khi thăm khám
Có ít nhất một trong các dấu hiệu toàn thân như sốt, vã mồ hôi, đau mỏi người và/hoặc nhiệt độ cơ thể tăng trên 38 °C Nếu không có lời giải thích nào khác cho bệnh, cần điều trị như VPCĐ bằng kháng sinh.
Cho đến nay, VPCĐ được xếp hàng thứ tư trong số 10 căn nguyên hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu vào năm 2010 (R Lozano et al., 2012)
Tại Hoa Kỳ, VPCĐ là nguyên nhân gây ra hơn 1,2 triệu ca nhập viện và hơn 55.000 ca tử vong mỗi năm, đứng thứ tám trong danh sách các nguyên nhân gây tử vong tại quốc gia này.
Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ngoại trú thường dưới 5%, trong khi ở bệnh nhân nhập viện có thể dao động từ 12% đến 40% VPCĐ gây ra hơn 1,2 triệu ca nhập viện và hơn 55.000 ca tử vong hàng năm, với tổng chi phí liên quan ước tính lên đến 17 tỉ đô la Tại Anh, tỉ lệ mắc bệnh VPCĐ đã tăng 34% từ năm 1997 đến 200.
Tại một số nước châu Âu, tỉ lệ tử vong do VPCĐ tại Cộng hòa Séc là 21,7%, Slovakia là 20,9%, Phần Lan là 18,6% và Hungary là 17,8% (Tichopad Ales et al., 2013)
Tại Việt Nam, viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến, chiếm khoảng 12% các bệnh lý về phổi Tỉ lệ mắc bệnh là 409,12 trên 100.000 dân, trong khi tỉ lệ tử vong là 2,34 trên 100.000 dân, đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong (Nguyễn Thị Thu Thủy và cộng sự, 2021).
Tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2017 có 710 trường hợp viêm phổi trong 29353 bệnh nhân nhập viện chiếm tỉ lệ 1,4% Có 44 trường hợp tử vong chiếm 14,8% (Lê Tiến Dũng, 2017)
Viêm phổi có thể do nhiều tác nhân gây ra, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao Trong số đó, tác nhân gây viêm phổi phổ biến nhất là vi khuẩn.
Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân chính, chiếm gần 50% các trường hợp nhiễm trùng, trong khi các virus đường hô hấp, đặc biệt là Influenza A, và vi khuẩn không điển hình như Chlamydophila pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae cũng thường gặp Các nguyên nhân vi khuẩn ít phổ biến hơn bao gồm Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis và Legionella pneumophila.
Một số bệnh nhân mắc VPCĐ không xác định được tác nhân vi sinh vật, mặc dù đã trải qua nhiều xét nghiệm sâu rộng Điều này có thể do sự xuất hiện của mầm bệnh mới hoặc do kết quả xét nghiệm âm tính giả, nhưng hiện tại vẫn chưa có cách nào để xác định chính xác nguyên nhân (Jeremy S Brown, 2012).
Streptococcus pneumoniae là vi khuẩn kỵ khí hình mũi mác, Gram dương, và là tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) Tỷ lệ nhập viện do vi khuẩn này ở châu Á thấp hơn so với châu Âu, với 13,3% so với 25,9% Tại châu Á, tỷ lệ nhiễm S pneumoniae khác nhau giữa các quốc gia, với 24% ở Nhật Bản, 14% ở Hàn Quốc và Đài Loan, và 12% ở Philippines (Health Organization, 2001).
Haemophilus influenzae là trực khuẩn Gram âm là tác nhân thứ 2 gây
Vi khuẩn Haemophilus influenzae có khả năng gây ra viêm phổi nặng ở cả trẻ em và người lớn, đặc biệt liên quan đến các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch và bệnh phổi mãn tính Tỷ lệ viêm phổi do vi khuẩn này ở châu Á là 6,9%, với sự khác biệt rõ rệt giữa các quốc gia; Philippines ghi nhận tỷ lệ cao nhất là 19%, tiếp theo là Nhật Bản 10% và Trung Quốc 9%, trong khi Ấn Độ và Hàn Quốc có tỷ lệ thấp nhất là 1% (Antoni Torres et al., 2019).
Moraxella catarrhalis là nguyên nhân chính gây viêm tai giữa cấp và viêm xoang hàm trên, đồng thời gây nhiễm trùng hô hấp dưới ở người lớn, đặc biệt trong đợt cấp của COPD và viêm phế quản phổi ở người già và người suy giảm miễn dịch Hầu hết bệnh nhân cao tuổi mắc viêm phổi do Moraxella catarrhalis thường có bệnh lý nền như COPD, tiểu đường, và suy tim, mặc dù loại vi khuẩn này ít gây ra viêm phổi nặng Tỉ lệ trực khuẩn Gram âm trung bình ở bệnh nhân nhập viện là khoảng 13,0%, và tỉ lệ này tăng cao hơn khi mức độ nghiêm trọng của bệnh tăng, với 21,5% bệnh nhân VPCĐ nặng bị nhiễm trực khuẩn Gram âm.
Mycoplasma pneumoniae và Chlamydophila pneumoniae là những tác nhân gây bệnh viêm phổi cộng đồng phổ biến, được phát hiện ở 8,3% và 6,9% bệnh nhân nhập viện, với tỷ lệ cao hơn ở những bệnh nhân ngoại trú (Leon Peto, 2014).
Trong những năm gần đây, một số mầm bệnh mới như Metapneumovirus và Coronavirus đã được xác định, gây ra hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) và hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS) Cuối năm 2019, dịch viêm phổi Trung Quốc bùng phát do một chủng vi rút Corona mới, ban đầu được gọi là 2019-nCoV và sau này được đặt tên là COVID-19, có trình tự gen giống ít nhất 70% với SARS-CoV.
TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
- Triệu chứng cơ năng (Bộ Y tế, 2020):
+ Xuất hiện cấp tính trong vài ngày
+ Triệu chứng điển hình: Sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi)
- Triệu chứng thực thể (Bộ Y tế, 2020):
Hội chứng nhiễm trùng ở bệnh nhân cao tuổi và suy giảm miễn dịch có thể biểu hiện qua sốt, môi khô, và lưỡi bẩn, nhưng các triệu chứng ban đầu của viêm phổi thường không rõ ràng.
Hội chứng đông đặc có thể được nhận biết qua các dấu hiệu như rung thanh tăng, gõ đục, và rì rào phế nang giảm, cùng với khả năng nghe thấy ran nổ nếu tổn thương phổi nặng Viêm phổi do vi khuẩn thường gây sốt cao trên 39 độ C, kèm theo rét run và ho khan, sau đó chuyển thành ho khạc đờm mủ, có thể có màu rỉ sắt và đau ngực tại vùng tổn thương Đặc biệt, người lớn tuổi có thể không có triệu chứng sốt, nhưng có thể xuất hiện tím tái, khó thở, và nhịp thở nhanh trên 30 lần/phút.
Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn không điển hình thường gặp ở người lớn tuổi và trẻ em, với các triệu chứng nhẹ nhàng như sốt nhẹ, đau đầu, ho khan và cảm giác mệt mỏi giống như nhiễm virus Khi khám, không thấy rõ hội chứng đông đặc, chỉ có những ran nổ rải rác Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng này không đặc hiệu cho thể bệnh.
1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Công thức máu cho thấy sự gia tăng số lượng bạch cầu vượt quá 10 Giga/lít, với sự ưu thế của tế bào đa nhân trung tính, hoặc có thể giảm xuống dưới 4,4 Giga/lít Đồng thời, tốc độ máu lắng cũng tăng lên (Bộ Y tế, 2020).
- Dấu ấn viêm: Tăng CRP, tăng procalcitonin (Bộ Y tế, 2020)
- Hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi của VPMPCĐ (Bộ Y tế, 2020):
Tổn thương phế nang thường xuất hiện dưới dạng hình mờ tương đối đồng nhất, chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi, và có hình ảnh phế quản hơi Trong những trường hợp ít điển hình hơn, các hình mờ này có thể không chiếm trọn một thùy hoặc phân thùy, hoặc đi kèm với tình trạng xẹp phổi do dịch tiết gây tắc nghẽn các phế quản.
+ Tổn thương phế quản phổi: Tổn thương mờ rải rác, không đồng nhất, những tổn thương này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn
Tổn thương mô kẽ được biểu hiện qua hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt xuất hiện ở cả hai bên phổi Đôi khi, tình trạng này có thể tiến triển thành những hình mờ rải rác, thường thấy ở thùy dưới của phổi.
+ Thâm nhiễm dạng nốt: Hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn hơn 1 cm trên phim X-quang phổi
- Hình ảnh các dạng tổn thương của VPMPCĐ trên phim chụp cắt lớp vi tính (Bộ Y tế, 2020)
Tổn thương phế nang biểu hiện qua các đám mờ đồng nhất ở nhiều phân thùy hoặc toàn bộ thùy phổi, kèm theo dấu hiệu phế quản hơi, tương tự như viêm phổi thùy Hình ảnh xẹp các phân thùy và hạ phân thùy có thể xuất hiện do tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ.
Tổn thương phế quản phổi xuất hiện với nhiều đám mờ thâm nhiễm rải rác ở các phân thùy phổi, phân bố không đồng nhất giữa vùng phổi lành và vùng phổi bị tổn thương, biểu hiện dưới dạng phế quản phế viêm.
+ Tổn thương mô kẽ: Tổn thương dày thành phế quản, tổn thương mô kẽ dạng nốt không đều hoặc dạng lưới
1.2.3 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng
- X-quang phổi là cận lâm sàng quan trọng trong bệnh viêm phổi (Bộ Y tế,
2020) Tuy nhiên, hình ảnh trên X-quang phổi cũng có giới hạn trong chẩn đoán viêm phổi, cụ thể:
+ Chẩn đoán dưới mức viêm phổi hay thậm chí âm tính giả:
(1) Béo phì, khí phế thũng, bất thường cấu trúc phổi làm che mờ tổn thương viêm phổi;
(2) Viêm phổi giai đoạn quá sớm;
(3) Mất nước nặng, giảm bạch cầu hạt nặng làm tổn thương viêm không thể lộ rõ;
(4) Nhiễm Pneumocystis jirovecii trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch vì tổn thương chủ yếu mô kẽ phổi nên có thể không thể hiện rõ trên X- quang phổi
+ Chẩn đoán quá mức viêm phổi hay thậm chí là dương tính giả:
(1) Phù phổi trong suy tim ứ huyết, hẹp hai lá;
(3) Hội chứng suy hô hấp cấp tính ARDS;
(5) Ung thư phế quản hoặc ung thư di căn phổi;
(7) Viêm phổi sau xạ trị;
Viêm nhu mô phổi không do nhiễm trùng bao gồm các loại như viêm mạch máu phổi, viêm phế nang do dị ứng, và viêm mô kẽ phổi do miễn dịch, trong đó có phản ứng thuốc.
(9) Tăng tế bào ái toan ở phổi;
(10) Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn
Viêm phổi có thể không được phát hiện qua X-quang phổi trong một số trường hợp lâm sàng Chẩn đoán viêm phổi nên được thực hiện nếu bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng phù hợp Có thể thực hiện chụp X-quang phổi lần hai sau 24-48 giờ để xác định rõ hơn tình trạng bệnh.
- Chụp cắt lớp vi tính ngực được chỉ định ở bệnh nhân VPMPCĐ trong những trường hợp sau (Bộ Y tế, 2020):
+ Viêm phổi nặng và diễn biến phức tạp
+ Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
+ Viêm phổi tái phát hoặc không điều trị dứt điểm được
Bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ viêm phổi nhưng X-quang phổi không cho thấy tổn thương rõ ràng Một số hình ảnh đặc biệt về tổn thương có thể được phát hiện qua phim chụp cắt lớp vi tính ngực, giúp xác định nguyên nhân vi sinh.
Viêm phổi do Streptococcus pneumoniae gây ra tổn thương đặc trưng với các vùng đông đặc đồng nhất, hình phế quản hơi, giới hạn trong một thùy phổi Tình trạng này có thể đi kèm với tràn dịch và tràn mủ màng phổi.
Viêm phổi do Staphylococcus aureus gây ra các tổn thương viêm phế quản phổi, với hình ảnh đặc trưng là nhiều đám mờ đông đặc trong phổi Tổn thương thường xuất hiện dưới dạng hang, có thể đi kèm với tràn dịch và tràn mủ trong màng phổi.
Viêm phổi do Klebsiella thường xảy ra ở thùy trên, biểu hiện bằng hình ảnh đông đặc phổi và phế quản hơi Tổn thương này thường gây xuất tiết nhiều, đẩy lồi rãnh liên thùy về phía phổi lành, và thường tạo thành hang Ngoài ra, viêm phổi do Klebsiella còn kèm theo tràn dịch và tràn mủ màng phổi nhiều hơn so với viêm phổi do Streptococcus pneumoniae.
Viêm phổi Legionella gây ra các tổn thương đông đặc lan tỏa ở một hoặc nhiều thùy phổi, thường đi kèm với tràn dịch màng phổi ít Tổn thương dạng áp xe hiếm khi xuất hiện trong trường hợp này.
Viêm phổi do Hemophilus influenzae tổn thương dưới dạng viêm phế quản phổi rải rác nhiều phân thùy phổi hai bên
TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 11
Việc phân loại mức độ viêm phổi cộng đồng rất quan trọng trong việc xác định nơi điều trị và lựa chọn phác đồ kháng sinh cho bệnh nhân Hiện nay, có ba tiêu chuẩn phân loại phổ biến được áp dụng trong lâm sàng: CURB-65 theo Hiệp hội Lồng ngực Anh, PSI (Bảng 1.3), và tiêu chuẩn nhập khoa điều trị hồi sức tích cực theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ.
Thang điểm CURB-65, được phát triển bởi British Thoracic Society vào năm 2009, là một công cụ đơn giản và dễ nhớ để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) Với chỉ một thông số cận lâm sàng là Ure, thang điểm này rất tiện dụng trong việc chẩn đoán ngay từ lần khám đầu tiên tại phòng khám ngoại trú.
+ Các chỉ số đánh giá:
Respiratory rate-Tần số thở > 30 lần/phút;
Blood pressure-Huyết áp < 90/60 mmHg;
Điều trị ngoại trú được chỉ định cho nhóm 1 (0-1 điểm), trong khi nhóm 2 (2 điểm) có thể nhận điều trị nội trú ngắn hạn hoặc điều trị ngoại trú có kiểm soát Nhóm 3, với điểm số từ 3-5, sẽ được chỉ định điều trị nội trú, bao gồm cả điều trị tại khoa ICU nếu có điểm CURB-65 từ 4-5 (Wei Shen Lim et al., 2011).
Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số
CURB-65 lần lượt là: nhóm 1 (0-1 điểm): 1,5%; Nhóm 2 (2 điểm): 9,2%; Nhóm 3 (3-5 điểm): 22% (Wei Shen Lim et al.,
Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi PSI (Pneumonia Severity Index) yêu cầu nhiều thông số cận lâm sàng và việc tính toán điểm tổng cộng khá phức tạp Do đó, trong thực hành lâm sàng, chỉ số này không được áp dụng phổ biến như thang điểm CURB-65.
Bảng 1.2 Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi PSI (Joshua P Metlay et al., 2019)
Tiêu chí Điểm Đặc điểm dân số học
Nam Tuổi (tính bằng năm)
Nữ Tuổi (tính bằng năm)-10
Nằm ở nhà dưỡng lão/điều dưỡng Tuổi (tính bằng năm) + 10
Tần số thở ≥ 30 lần/phút + 20
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg + 20
Kết quả xét nghiệm pH < 7,35 + 30
Na+ máu < 130 mEq/L + 20 Đường máu > 13,9 mmol/L + 10
+ Ý nghĩa lâm sàng thang điểm PSI:
PSI FINE Tiên lượng tử vong 30 ngày Điều trị
71-90 III 2,8% Nội trú ngắn hạn
- Tiêu chuẩn nhập khoa Điều trị tích cực của ATS
Trong việc đánh giá nhập khoa Điều trị tích cực của VPMPCĐ, có hai tiêu chuẩn chính và chín tiêu chuẩn phụ Bệnh nhân sẽ được chỉ định nhập khoa nếu đạt ít nhất ba tiêu chuẩn phụ hoặc một tiêu chuẩn chính theo hướng dẫn của ATS/IDSA (2019).
(1 ) suy hô hấp cần phải thông khí cơ học
(2) sốc nhiễm khuẩn cần phải dùng thuốc vận mạch
(1) Tần số thở > 30 lần/phút
(3) Tổn thương nhiều thùy phổi trên phim X-quang,
(4) Lú lẫn, mất định hướng,
(5) Ure máu (BUN > 20 mg/dL),
(9) Hạ huyết áp cần phải bù dịch tích cực.
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Việc điều trị kháng sinh cần được thực hiện sớm trong vòng 4 giờ đầu nhập viện dựa trên kinh nghiệm Sau khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, cần điều chỉnh liệu pháp kháng sinh theo kết quả và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân Nên tránh sử dụng kháng sinh phổ rộng nếu không thật sự cần thiết (British Thoracic Society, 2009 và Bộ Y tế, 2012).
Sử dụng kháng sinh theo dược động học và dược lực học, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận (Bộ Y tế, 2020)
Lấy bệnh phẩm (nhuộm Gram và cấy đờm, cấy máu) trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện (Bộ Y tế, 2020)
Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng và/hoặc suy giảm miễn dịch (Bộ Y tế, 2020)
Bệnh nhân khi nhập viện cần được điều trị bằng kháng sinh qua đường tĩnh mạch với liều lượng đầy đủ Sau vài ngày, nếu có cải thiện về lâm sàng, có thể chuyển sang dùng kháng sinh dạng uống.
Thời gian điều trị bệnh phổi do S pneumoniae thường kéo dài từ 3-5 ngày sau khi hết sốt, trong khi thời gian điều trị kháng sinh cho VPMPCĐ không biến chứng là từ 7-10 ngày Đối với nhiễm khuẩn do Legionella hoặc Chlamydia, thời gian điều trị tối thiểu là 2-3 tuần Đối với bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị corticoid lâu dài, thời gian điều trị cần kéo dài hơn 14 ngày (Bộ Y tế, 2015).
Thời gian dùng kháng sinh cho bệnh viêm phổi là từ 7-10 ngày với tác nhân điển hình và 14 ngày với tác nhân không điển hình Kháng sinh nên được bắt đầu kịp thời, lý tưởng trong vòng 4 giờ, và sau khi xác định được nguyên nhân, nên dùng loại có tác dụng trực tiếp lên vi khuẩn gây bệnh Bệnh nhân thường đáp ứng điều trị sau 2-3 ngày, nhưng sự cải thiện trên phim X-quang chậm hơn tiến triển lâm sàng Nếu không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu, cần xem xét lại liều dùng, khả năng hấp thu thuốc và chẩn đoán Đánh giá điều trị sau 48-72 giờ là cần thiết, và nếu tình trạng không cải thiện hoặc xấu hơn, cần thay đổi phác đồ điều trị.
Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8 giờ và bệnh nhân uống được (Bộ Y tế, 2020)
Xuất viện: Khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình (Bộ Y tế, 2020)
1.4.2 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị viêm phổi cộng đồng
Việc lựa chọn kháng sinh cần dựa vào tác nhân gây bệnh và phổ kháng khuẩn của các loại kháng sinh, từ đó xây dựng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm Do các tác nhân vi khuẩn gây ra viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) thường đồng mắc với virus và hiện không có các xét nghiệm chẩn đoán nhanh và chính xác, nên cần bắt đầu phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm ngay khi nghi ngờ có tác nhân vi khuẩn Các vi khuẩn thường gặp trong VPMPCĐ bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và các vi khuẩn nội bào, trong đó Streptococcus pneumoniae là phổ biến nhất Ba nhóm kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ là Beta-lactam, Macrolid và fluoroquinolon (FQ).
Sự gia tăng đề kháng đã làm giảm hoạt tính của nhóm kháng sinh Beta-lactam, tuy nhiên, nhóm kháng sinh này vẫn duy trì hiệu quả mạnh mẽ đối với vi khuẩn S pneumoniae Hầu hết các phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPCĐ) theo kinh nghiệm đều bao gồm các kháng sinh này (Bộ Y tế, 2015).
Khi nghi ngờ căn nguyên gây bệnh là các vi khuẩn nội bào bao gồm
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella spp có thể được điều trị bằng kháng sinh Macrolid như Azithromycin và clarithromycin, hoặc doxycyclin, vì chúng có hoạt tính mạnh đối với các vi khuẩn không điển hình (Bộ Y tế, 2015).
Phác đồ kháng sinh penicilin phổ hẹp không phù hợp cho bệnh nhân S pneumoniae hoặc vi khuẩn nội bào có bệnh lý đồng mắc như bệnh tim, phổi, gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, và bệnh lý ác tính, cũng như những người có nguy cơ kháng thuốc Trong nhóm này, H influenzae, M catarrhalis (thường sinh enzym Beta-lactamase), trực khuẩn Gram âm và S aureus là những nguyên nhân phổ biến gây ra viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) Do đó, phác đồ điều trị VPMPCĐ cần có phổ kháng khuẩn rộng hơn để đảm bảo hiệu quả.
Kháng sinh Beta-lactam kết hợp với chất ức chế Beta-lactamase, như amoxicilin/clavulanat và ampicilin/sulbactam, hoặc kháng sinh Cephalosporin phổ rộng, thường được khuyến cáo sử dụng cùng với kháng sinh Macrolid/doxycyclin để bao phủ các tác nhân gây bệnh không điển hình Kháng sinh fluoroquinolon hô hấp như levofloxacin và moxifloxacin có khả năng kháng khuẩn rộng, bao gồm cả S pneumoniae, nhưng cần được dự trữ và không nên sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú không có yếu tố nguy cơ Đối với bệnh nhân VPMPCĐ nặng cần điều trị nội trú, cần cân nhắc đến vi khuẩn đa kháng như S aureus (MRSA) và P aeruginosa, do đó phác đồ điều trị cần bổ sung kháng sinh có tác dụng trên MRSA và Beta-lactam có hoạt tính trên P aeruginosa Các vi khuẩn đa kháng thuộc họ Enterobacteriaceae, như K pneumoniae, cũng có thể là nguyên nhân trong một số trường hợp VPMPCĐ, do đó phác đồ cần hướng đến vi khuẩn Gram âm đường ruột và trực khuẩn P aeruginosa.
(carbapenem nhóm 2, aminoglycosid) thường cũng bao phủ được các tác nhân này (Bộ Y tế, 2015)
Khả năng xâm nhập của kháng sinh vào cơ quan đích là yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn kháng sinh, mặc dù việc xác định thông số này trên bệnh nhân không dễ dàng Sự xâm nhập này phụ thuộc vào đặc điểm của kháng sinh như tính thân lipid và kích thước phân tử, cũng như đặc điểm của mô đích như hệ tưới máu và tình trạng viêm hoặc áp xe Trong trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ), cơ quan đích cần xâm nhập là dịch lót biểu mô phế nang (ELF) cho vi khuẩn ngoại bào và đại thực bào phế nang (AM) cho vi khuẩn nội bào (Bộ Y tế, 2015).
Tối ưu hóa liều kháng sinh dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực học (PK/PD) không chỉ nâng cao hiệu quả điều trị mà còn giảm nguy cơ kháng thuốc Các kháng sinh điều trị VPMPCĐ được phân loại thành ba nhóm: phụ thuộc thời gian, phụ thuộc nồng độ và phụ thuộc vào tổng lượng thuốc vào cơ thể Việc điều chỉnh liều kháng sinh cũng cần xem xét chức năng thận của bệnh nhân, đặc biệt quan trọng với những kháng sinh có khoảng điều trị hẹp và ở những bệnh nhân có bệnh lý thận hoặc đang dùng thuốc có độc tính trên thận.
Hai nhóm kháng sinh phổ biến trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là Macrolid và fluoroquinolon, có nguy cơ tương tác với nhiều loại thuốc khác thông qua cơ chế dược động học và dược lực học Linezolid, một chất ức chế yếu monoaminoxidase (MAO), cũng có khả năng cao gặp tương tác khi kết hợp với các thuốc tác động lên hệ serotonergic, dẫn đến nguy cơ hội chứng serotonin (Bộ Y tế, 2015).
Bảng 1.3 Phân loại nhóm kháng sinh theo đặc điểm PK/PD và chiến lược tối ưu liều (Bộ Y tế, 2020)
Nhóm kháng sinh phân loại theo đặc điểm PK/PD
Thông số PK/PD đặc trưng
Nhóm kháng sinh hoặc thuốc cụ thể
Chiến lược tối ưu hóa sử dụng
Tỷ lệ % giữa thời gian kháng sinh có nồng độ trong máu vượt quá giá trị MIC so với khoảng thời gian đưa liều (%T > MIC)
Tăng tần suất đưa thuốc trong ngày
Cân nhắc truyền liên tục trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng hoặc trên bệnh nhân nặng
Tỷ lệ giữa nồng độ tối đa của thuốc trong máu so với giá trị MIC
Sử dụng liều tối đa có hiệu quả và giảm thiểu độc tính
Phụ thuộc vào tổng lượng thuốc vào cơ thể
Tỷ lệ giữa tổng lượng thuốc trong cơ thể (tính bằng AUC) so với giá trị MIC (AUC/MIC)
1.4.3 Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng
Viêm phổi cộng đồng đang thu hút sự chú ý lớn từ các nhà khoa học trong và ngoài nước, dẫn đến nhiều nghiên cứu và hướng dẫn điều trị được công bố bởi các tổ chức y tế uy tín như Infectious Diseases Society of America (IDSA) và American Thoracic Society (ATS) Tại Việt Nam, phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng được xác định dựa trên hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh hô hấp của Bộ Y tế năm 2012, hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015, và hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng năm 2020.
- Theo phân loại mức độ viêm phổi:
Bệnh nhân mắc viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPCĐ) mức độ nhẹ có điểm CURB-65 từ 0 đến 1, có thể điều trị ngoại trú bằng kháng sinh đường uống, với lựa chọn kháng sinh nhóm Macrolid cho những người không điều trị kháng sinh trong ba tháng gần đây Macrolid không chỉ tác động lên S pneumoniae mà còn cả các vi khuẩn không điển hình Erythromycin hoặc clarithromycin là sự lựa chọn phù hợp, trong đó clarithromycin có ưu điểm dung nạp tốt hơn trên đường tiêu hóa Đối với bệnh nhân có các bệnh lý nền như suy tim, suy hô hấp, suy thận, hoặc có tiền sử sử dụng kháng sinh gần đây, nên sử dụng Beta-lactam hoặc Beta-lactam/ức chế Beta-lactamase kết hợp với Macrolid, thay vì fluoroquinolon.
Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ trung bình với điểm CURB-65 là 2 điểm được khuyến cáo điều trị nội trú Kháng sinh đầu tay được lựa chọn là Beta-lactam kết hợp với Macrolid, trong khi Fluoroquinolon có thể được sử dụng thay thế cho Macrolid (Bộ Y tế, 2012).
+ Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nặng khi có điểm CURB-
65 = 3-5 điểm, tỷ lệ tử vong cao Các KS Beta-lactam phổ rộng được khuyến cáo kết hợp với một KS nhóm Macrolid hoặc fluroquinolon (Bộ Y tế, 2012)
- Theo vi khuẩn gây bệnh:
TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
Hiện nay, bác sĩ điều trị đang đối mặt với thất bại trong việc điều trị nhiễm khuẩn mắc phải cộng đồng do vi khuẩn đã phát triển khả năng kháng thuốc đối với các kháng sinh đầu tay Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là một ví dụ điển hình, ảnh hưởng đến cả các quốc gia phát triển và đang phát triển Các tác nhân vi khuẩn phổ biến gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis, cùng với streptococci tiêu huyết β và các tác nhân vi khuẩn không điển hình khác.
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, C psittaci, Legionella pneumophila, Bordetella pertussis, and Bordetella parapertussis are less common pathogens that still require attention (Pham Hung Van, 2017).
Kháng kháng sinh xảy ra khi vi khuẩn phát triển khả năng chống lại thuốc kháng sinh, dẫn đến thất bại trong điều trị nhiễm khuẩn và có thể lây lan sang bệnh nhân khác Tình trạng này buộc bác sĩ phải sử dụng các thuốc kháng sinh thay thế, thường có độc tính cao hơn, gây tốn kém chi phí y tế và kéo dài thời gian nằm viện Nguyên nhân chính của kháng kháng sinh là lạm dụng thuốc, cùng với sự đột biến gen hoặc tiếp nhận gen kháng từ vi khuẩn khác Tại Việt Nam, tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc ngày càng gia tăng, với tỷ lệ Haemophilus influenzae kháng ampicillin lên tới 57% tại một số bệnh viện Các kháng sinh nhóm penicilin, cephalosporin, và Macrolid thường được sử dụng cho điều trị nhiễm khuẩn hô hấp, nhưng độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với những loại thuốc này đang giảm dần, với tỷ lệ kháng Macrolid của phế cầu lên đến 80% Nghiên cứu năm 2019 cho thấy các chủng S aureus tại nhiều khoa trong bệnh viện đều có tỷ lệ đề kháng cao với cefoxitin và erythromycin, trong khi các chủng Pseudomonas aeruginosa và E coli cũng đang có mức kháng thuốc đáng báo động.
Tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng chủ yếu do việc sử dụng kháng sinh không hợp lý Theo Liên Hiệp Quốc năm 1998, tỷ lệ sử dụng kháng sinh không đúng cách là 45% trong bệnh viện, 50% trong cộng đồng và 80% trong chăn nuôi (Health Organization, 2001) Việc này dẫn đến tổn hại phụ cận, tạo ra vi khuẩn kháng thuốc qua cơ chế chọn lọc Mặc dù kháng sinh là một phát minh vĩ đại, nhưng con người đã vô tình dạy vi khuẩn cách kháng lại chúng Các bác sĩ cũng có trách nhiệm trong vấn đề này, vì vậy việc sử dụng kháng sinh hợp lý là rất cần thiết để ngăn chặn sự xuất hiện của vi khuẩn đề kháng Để thực hiện điều này, có 6 nguyên tắc cơ bản gọi là T MRUI giúp bác sĩ sử dụng kháng sinh đúng cách trong điều trị nhiễm khuẩn mắc phải trong cộng đồng (Phạm Hùng Vân, 2018).
Chỉ nên sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm trùng, điều này có nghĩa là bác sĩ cần phải nhận diện chính xác các trường hợp sốt siêu vi như cảm cúm, viêm phế quản cấp và viêm họng siêu vi để ngăn ngừa việc sử dụng kháng sinh không cần thiết.
Để tối ưu hóa chẩn đoán lâm sàng và chọn kháng sinh phù hợp, cần tránh sử dụng kháng sinh mạnh cho các trường hợp nhiễm trùng nhẹ Việc phân tầng bệnh nhân trong quá trình chẩn đoán là rất quan trọng, vì bệnh nhân nghi nhiễm khuẩn mắc phải cộng đồng có nguy cơ đối phó với các vi khuẩn đa kháng như MRSA, ESBL thấp hơn so với bệnh nhân trong nhóm nhiễm khuẩn do chăm sóc y tế hoặc nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện, nơi có nguy cơ vi khuẩn ESKAPE cao hơn.
Để tối đa hóa khả năng loại trừ vi khuẩn của kháng sinh, bác sĩ cần đánh giá hiệu quả điều trị qua việc theo dõi diễn tiến bệnh Nếu sau 3 ngày có cải thiện lâm sàng, điều này cho thấy kháng sinh đã đạt hiệu quả Ngược lại, nếu không có cải thiện, bác sĩ nên xem xét việc thay đổi kháng sinh hoặc phương pháp sử dụng.
Nhận diện tình trạng kháng kháng sinh tại địa phương là cần thiết để tránh việc sử dụng các loại kháng sinh mà vi khuẩn đã kháng Để đạt được điều này, cần thu thập và phân tích dữ liệu về tình hình kháng của các vi khuẩn được phân lập tại khu vực.
Sử dụng kháng sinh theo đúng PK/PD là rất quan trọng để đảm bảo nồng độ kháng sinh hữu dụng luôn đạt được hiệu quả loại trừ vi khuẩn Điều này bao gồm việc tuân thủ liều lượng và công thức chính xác, nhằm đạt điểm gãy PK/PD cho bệnh nhân.
Khi xem xét giữa hiệu quả và chi phí trong điều trị bệnh nhân, ưu tiên hàng đầu phải là hiệu quả, bởi vì mất mát lớn nhất có thể là tính mạng của bệnh nhân Đối với bệnh nhân nhập viện, bác sĩ cần tuân thủ các nguyên tắc nhất định để đảm bảo sự an toàn và sức khỏe của họ.
Chỉ định kháng sinh điều trị cho bệnh nhân cần dựa vào các bằng chứng lâm sàng và cận lâm sàng xác thực cho thấy bệnh nhân bị nhiễm trùng Để đạt được điều này, các xét nghiệm như công thức bạch cầu, CRP và procalcitonin cần được tận dụng nhằm cung cấp bằng chứng cận lâm sàng về tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân.
Trước khi chỉ định kháng sinh điều trị, cần lấy bệnh phẩm để xét nghiệm vi sinh một cách chính xác, bao gồm việc chọn đúng loại bệnh phẩm, phương pháp lấy mẫu, và vật liệu bảo quản Việc bảo quản đúng điều kiện và vận chuyển mẫu đến phòng thí nghiệm cũng rất quan trọng Chỉ khi thực hiện đầy đủ các bước này, bác sĩ mới có cơ sở để điều chỉnh kháng sinh điều trị ban đầu cho bệnh nhân một cách hiệu quả.
Khi điều trị nhiễm trùng nguy hiểm tính mạng, việc lựa chọn kháng sinh ban đầu cần phải mạnh mẽ và rộng rãi để bao phủ các tác nhân gây bệnh có thể có ở bệnh nhân Sau khi có kết quả vi sinh, có thể điều chỉnh sang kháng sinh phổ hẹp hơn, đây được gọi là liệu pháp xuống thang.
Đối với các nhiễm trùng không nguy hiểm đến tính mạng, việc lựa chọn kháng sinh ban đầu cần dựa trên chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh có thể có ở bệnh nhân Cần chọn kháng sinh có phổ kháng khuẩn phù hợp với tác nhân và đặc điểm dược động của vị trí nhiễm trùng, được gọi là liệu pháp kinh nghiệm Quan trọng là phân tầng bệnh nhân để xác định nhóm nguy cơ, sau đó có thể điều chỉnh liệu pháp khi có kết quả vi sinh.
Khi sử dụng kháng sinh, việc áp dụng tiếp cận MIC và PK/PD là cần thiết để tối ưu hóa hiệu quả loại trừ vi khuẩn gây bệnh và giảm thiểu sự xuất hiện của đề kháng.
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN
1.6.1 Nước ngoài Ở Hoa Kỳ, tình trạng kháng Macrolid ở Streptococcus pneumonia chủ yếu qua trung gian bởi thuốc efflux, thường liên quan đến tình trạng kháng thuốc ở mức độ thấp (MIC của erythromycin là 1-32 mg/mL) Quá trình methyl hóa ribosome có liên quan đến tình trạng kháng thuốc ở mức độ cao (MIC của erythromycin> 64mg / mL), phổ biến hơn ở Tây Ban Nha và các nước châu Á
Báo cáo tình hình đề kháng của Acinetobacter baumannii với
Cephalosporin, chất ức chế Beta-lactam/Beta-lactamas, carbapenem và fluoroquinolon cho thấy hiệu quả 49,0%, trong khi Aminoglycosid chỉ có hoạt động tốt hơn một chút với kháng amikacin 48,0% Đặc biệt, Colistin (MIC 90, r0,25 mg/L) và Tigecyclin (MIC 90, 4 mg/L) thể hiện hoạt tính đáng kể chống lại vi khuẩn.
Acinetobacter baumannii is a significant pathogen, with amikacin being the most potent aminoglycoside tested against Pseudomonas aeruginosa, showing a sensitivity of 81.7% compared to tobramycin at 58.0% and gentamicin at 56.5% Fluoroquinolones exhibit limited activity against Pseudomonas aeruginosa, with ciprofloxacin demonstrating a sensitivity of 55.0%.
Nghiên cứu tại Trung Quốc cho thấy tỷ lệ mắc Klebsiella pneumoniae đa kháng thuốc đang gia tăng Carbapenem, bao gồm imipenem và meropenem, là kháng sinh đầu tay cho điều trị nhiễm trùng này Tuy nhiên, sự gia tăng Klebsiella pneumoniae sản xuất Beta-lactamase phổ rộng đã khiến carbapenem trở thành lựa chọn phổ biến, dẫn đến sự xuất hiện của Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem (Weiyang Lou et al., 2018).
Trong năm 2011, tại trung tâm chống độc của bệnh viện Bạch Mai, vi khuẩn Gram âm chiếm 84,2% trong tổng số vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm Cụ thể, A baumannii chiếm 31,7%, P aeruginosa chiếm 18,7%, K pneumonia chiếm 14,2% và E coli chiếm 6,1% (Caroline M Patterson et al., 2012).
Nghiên cứu đa trung tâm của Tạ Thị Diệu Ngân tại 19 bệnh viện ở Hà Nội trong giai đoạn 2004-2015 cho thấy hai chủng vi khuẩn A Baumannii và P aeruginosa chiếm 56% tổng số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, bao gồm cả viêm phổi bệnh viện (VPBV) (Tạ Thị Diệu Ngân, 2016).
Tại khoa HSTC bệnh viện Hữu Nghị, Đồng Thị Thanh Phương ghi nhận A baumannii là tác nhân chủ yếu gây VPTM với Tỉ lệ 55,7% (Đồng Thị Xuân
Tại Bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên theo nghiên cứu của Đỗ Trung Nghĩa,
A baumannii vẫn là tác nhân gây VPTM thường gặp nhất (69%), tiếp sau đó là
Klebsiella spp (11,5%), Enterococcus spp (6%) (Đỗ Trung Nghĩa, 2017).
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2021, Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ đã chẩn đoán bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Khoa Nội Tổng hợp.
- Hồ sơ bệnh án nội trú của bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
- Bệnh án không ghi nhận viêm phổi SARV-CoV2 thông qua kết quả PCR âm tính
- Được kê đơn điều trị bằng ít nhất 1 loại kháng sinh trong thời gian nằm viện
- Có thời gian nằm viện điều trị ít nhất 24 giờ
- Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi cộng đồng và đồng thời mắc những bệnh nhiễm trùng khác
- Bệnh án của nhân suy giảm miễn dịch: HIV dương tính, bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu, bệnh nhân suy giảm miễn dịch khác
2.1.4 Thời gian và địa điểm thực hiện nghiên cứu
Thời gian: Từ tháng 01/2021 đến tháng 12/2021 Địa điểm thực hiện đề tài: Khoa Nội Tổng hợp-Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang
2.2.2 Cỡ mẫu và cách lấy mẫu
+ Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỉ lệ quần thể:
Trong đó: n: Số đối tượng nghiên cứu α: Xác suất sai lầm loại 1, chọn α = 0,05
Z: Trị số từ phân phối chuẩn, với α = 0,05 thì Z=1,96 d: Sai số cho phép, chọn d = 0,05 p: Tỉ lệ sử dụng kháng sinh đơn trị liệu trong điều trị ban đầu theo nghiên cứu của Lê Tiến Dũng năm 2016 là 29% nên chọn P = 0,29
Để đảm bảo chất lượng mẫu nghiên cứu, N16 đã xác định cỡ mẫu cần thiết là 316 bệnh nhân Để phòng ngừa các trường hợp không đạt yêu cầu, chúng tôi đã thu thập thêm 5% hồ sơ bệnh án, tương đương với 16 bệnh nhân Do đó, tổng cỡ mẫu trong nghiên cứu là 332 bệnh nhân.
Mẫu sẽ được thu thập từ hồ sơ lưu trữ tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ, sau khi đề cương nghiên cứu được phê duyệt, theo mẫu thu thập dữ liệu đã được chuẩn bị sẵn (phụ lục 3).
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
- Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Tuổi của bệnh nhân được xác định bằng cách lấy năm hiện tại trừ đi năm sinh, sau đó chia thành 3 nhóm tuổi theo hướng dẫn phân nhóm tuổi của H năm 2011.
- Đặc điểm giới tính: Là giới tính của bệnh nhân được ghi trên CMND/CCCD bao gồm 2 giá trị nam và nữ
Là địa chỉ cư trú của bệnh nhân dựa theo Tổng cục thống kê Việt Nam chia làm 2 giá trị là:
+ Nhóm 1: Thành phố (hộ khẩu thường trú ở đơn vị hành chính là: phường, thị trấn, quận)
+ Nhóm 2: Nông thôn (ấp, làng, xã)
- Đặc điểm về bệnh mắc kèm:
Là những bệnh lý mạn tính được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án được chia thành các nhóm bệnh thuộc các cơ quan cụ thể như sau:
Nhóm bệnh lý nội tiết bao gồm các rối loạn liên quan đến hệ thống nội tiết, như đái tháo đường, cường giáp trạng, suy giáp và nhiều bệnh lý khác có liên quan.
Bệnh tim mạch (CVD) là nhóm bệnh lý liên quan đến rối loạn của tim và mạch máu, bao gồm nhiều loại như bệnh mạch vành (nhồi máu cơ tim), tai biến mạch máu não (đột quỵ), cao huyết áp, bệnh động mạch ngoại biên, bệnh thấp tim, bệnh tim bẩm sinh, suy tim, hở van 2 lá, hở van 3 lá và các bệnh lý tim mạch khác.
Bệnh lý tiêu hóa xảy ra khi hệ thống đường tiêu hóa gặp phải các vấn đề bất thường, ảnh hưởng đến quá trình tiêu hóa thức ăn và khả năng hấp thụ dinh dưỡng cũng như nước uống Một số bệnh tiêu hóa phổ biến bao gồm rối loạn tiêu hóa, trào ngược dạ dày, viêm đại tràng, sỏi mật, trĩ, xơ gan, viêm gan virus B và C, viêm loét dạ dày-tá tràng, cùng nhiều bệnh lý khác liên quan.
Nhóm bệnh lý miễn dịch bao gồm các bệnh liên quan đến hệ miễn dịch như HIV và suy giảm miễn dịch do thuốc ức chế miễn dịch Trong khi đó, nhóm bệnh lý hô hấp đề cập đến các bệnh ảnh hưởng đến các cơ quan và mô trong hệ hô hấp, gây khó khăn cho quá trình trao đổi khí Các tình trạng này bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, hen phế quản, lao phổi, cùng với các vấn đề liên quan đến đường hô hấp trên, khí quản, phế quản, tiểu phế quản, phế nang, màng phổi và các cơ quan hô hấp khác.
+ Những bệnh lý không thuộc những nhóm kể trên được xếp vào nhóm bệnh lý khác
2.3.2 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán
Triệu chứng vào viện được xác định là triệu chứng chính gây khó chịu nhất cho bệnh nhân, dẫn đến việc họ phải đến bệnh viện (Đại học Y Hà Nội, 2012) Đây là biến số được ghi nhận từ tờ khai vào viện trong bệnh án của đối tượng nghiên cứu.
- Đặc điểm cận lâm sàng lúc vào viện:
Bạch cầu máu được xác định qua xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser, với giá trị tham chiếu bình thường là 4,4-10 x 10^9 /L (Nguyễn Đạt Anh và cộng sự, 2010) Các giá trị này được phân chia thành ba nhóm khác nhau.
Giảm khi số lượng dưới 4,4 x10 9 /L
Bình thường khi số lượng từ 4-10 x 10 9 /L
Số lượng tế bào tăng lên khi vượt quá 10 x 10^9 /L Kết quả X-quang được ghi nhận bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh trong hồ sơ bệnh án, bao gồm hai giá trị: có viêm phổi và không có viêm phổi.
Vi khuẩn nuôi cấy và kháng sinh đồ là một phần quan trọng trong hồ sơ bệnh án, ghi nhận kết quả nuôi cấy đàm hoặc máu của bệnh nhân Kết quả này được phân loại thành ba nhóm giá trị khác nhau.
Dương tính khi kết quả cho ra vi khuẩn và có kháng sinh đồ
Âm tính khi không thấy vi khuẩn mọc
Không có kháng sinh đồ: Bệnh nhân không được chỉ định kháng sinh đồ trong quá trình điều trị
Mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng được đánh giá qua biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng khi nhập viện và trong quá trình điều trị, dựa theo quy ước của Hiệp hội lồng ngực Anh thông qua thang điểm CURB-65 Các nhóm đối tượng trong nghiên cứu sẽ được ghi nhận để phân tích kết quả.
Nhóm 1 bao gồm những bệnh nhân có điểm số mức 2 hoặc những bệnh nhân được điều trị tại khoa nội tổng hợp cho đến khi xuất viện, mà không có sự chuyển khoa sang hồi sức tích cực trong suốt quá trình điều trị.
Nhóm 2 bao gồm những bệnh nhân có mức độ nặng, với điểm số từ 3 đến 5 hoặc được chuyển từ khoa Hồi sức tích cực (ICU) Trong khi đó, Nhóm 3 là những bệnh nhân có mức độ nhẹ, với điểm số từ 0 đến 1 hoặc đang được điều trị ngoại trú.
Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB-65 (Wei Shen Lim et al., 2011)
Mức độ nặng của VPCĐ Điểm CURB65
VPCĐ mức độ nhẹ 0-1 điểm: Có thể điều trị ngoại trú
VPCĐ mức độ vừa 2 điểm: Điều trị tại các khoa nội
VPCĐ mức độ nặng 3-5 điểm: Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, khoa Hồi sức tích cực (ICU)
Không xác định được mức độ nặng Không đủ thông tin để xác định
2.3.3 Đặc điểm về lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng và đánh giá kết quả điều trị
Kháng sinh theo kinh nghiệm là sự lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất, nhắm đến các tác nhân gây bệnh hoặc vi khuẩn nguy hiểm trong từng loại nhiễm khuẩn, được sử dụng trước khi có kết quả nuôi cấy và phân lập vi khuẩn Nghiên cứu này sẽ thu thập, đánh giá và phân tích các biến liên quan để đưa ra những kết luận chính xác.
Số lượng nhóm kháng sinh được lựa chọn cho điều trị ban đầu là số nhóm kháng sinh phối hợp sử dụng trước khi có kết quả kháng sinh đồ Thông tin này được ghi nhận từ hồ sơ bệnh nhân, bao gồm tên của kháng sinh và phân chia vào các nhóm Dựa vào số lượng nhóm kháng sinh cụ thể, chúng ta có thể xếp vào hai giá trị khác nhau.
+ Nhóm 1: Đơn trị liệu là bệnh nhân được sử dụng 1 nhóm kháng sinh ban đầu sau khi nhập viện điều trị
Nhóm 2: Điều trị kết hợp bao gồm những bệnh nhân nhận liệu pháp từ hai loại kháng sinh trở lên ngay khi bắt đầu điều trị sau khi nhập viện.
TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ SỐ LIỆU
2.4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:
Sự phân bố bệnh lý và phân loại các bệnh lý theo ICD 10 trong hồ sơ bệnh án là rất quan trọng Tình hình sử dụng thuốc tại khoa cho thấy rằng tất cả các nhóm thuốc được sử dụng, dù chỉ một hay nhiều lần, đều được tính một lần và phân loại theo Danh mục thuốc của Bộ Y tế (2019).
2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Công thức máu cho thấy có sự gia tăng số lượng bạch cầu vượt quá 10 Giga/lít, với sự ưu thế của tế bào đa nhân trung tính, hoặc có thể giảm xuống dưới 4,4 Giga/lít Đồng thời, tốc độ máu lắng cũng tăng lên (Nguyễn Đạt Anh và cộng sự, 2010).
Dấu ấn viêm: Tăng CRP, tăng procalcitonin (Nguyễn Đạt Anh và cộng sự,
X-quang phổi là cận lâm sàng quan trọng trong bệnh viêm phổi Hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi của VPMPCĐ (Bộ Y tế, 2020):
Tổn thương phế nang thường biểu hiện bằng hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi, kèm theo hình ảnh phế quản hơi Trong những trường hợp ít điển hình, hình mờ có thể không chiếm trọn thùy hoặc phân thùy và có thể đi kèm với tình trạng xẹp phổi do dịch tiết gây tắc nghẽn các phế quản.
Tổn thương phế quản phổi thường biểu hiện dưới dạng tổn thương mờ rải rác và không đồng nhất Những tổn thương này có thể chồng chéo lên nhau, tạo thành các hình mờ đậm hơn, cho thấy mức độ tổn thương nghiêm trọng hơn trong phổi.
Tổn thương mô kẽ biểu hiện qua hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt ở cả hai bên phổi, có thể tiến triển thành những hình mờ rải rác, thường tập trung ở thùy dưới.
- Thâm nhiễm dạng nốt: Hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn hơn
1 cm trên phim X-quang phổi
Xác định tác nhân gây viêm phổi thông qua kết quả vi sinh là một quá trình quan trọng, tuy nhiên, độ tin cậy của các kết quả này có thể khác nhau tùy thuộc vào loại bệnh phẩm và phương pháp cấy được sử dụng (Bộ Y tế).
- Chẩn đoán xác định tác nhân “chắn chắn” khi:
+ Cấy dịch, mủ của phổi/màng phổi, chọc hút xuyên thành ngực dương tính;
+ Hiện diện P jirovecci trong đờm, hay dịch rửa phế quản phế nang lấy qua nội soi phế quản;
+ Phân lập được Legionella pneumophila trong bệnh phẩm đường hô hấp;
+ Hiệu giá kháng thể kháng M pneumoniae, C pneumoniae, L pneumophila trong máu tăng gấp 4 lần qua hai lần xét nghiệm;
+ Kháng nguyên của S pneumoniae (nước tiểu, máu), L pneumophila (nước tiểu) dương tính
- Chẩn đoán tác nhân có “khả năng” khi:
+ Vi khuẩn phân lập được khi cấy đờm là vi khuẩn gây bệnh thường gặp kèm phát triển mạnh và kết quả soi đờm phù hợp;
+ Vi khuẩn phân lập được khi cấy đờm không phải là loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp kèm phát triển yếu và kết quả soi đờm phù hợp
2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ viêm phổi
- Thang điểm CURB-65 của BTS (Wei Shen Lim et al., 2011)
+ Các chỉ số trong thang điểm:
Respiratory rate-Tần số thở > 30 lần/phút;
Blood pressure-Huyết áp < 90/60 mmHg;
Tiêu chí lựa chọn phác đồ chuẩn trong điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
- Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm
+ Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần thời gian nhập viện:
Amoxicilin 500 mg được sử dụng 3 lần mỗi ngày, hoặc tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày nếu bệnh nhân không thể uống Ngoài ra, có thể sử dụng Macrolid như Erythromycin 2 g/ngày hoặc Clarithromycin 500 mg hai lần/ngày Một lựa chọn khác là Doxycyclin 200 mg/ngày, sau đó giảm xuống còn 100 mg/ngày.
Bệnh nhân có các bệnh phối hợp như suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, hoặc đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng trước khi nhập viện cần được theo dõi đặc biệt.
Sử dụng fluoroquinolon như moxifloxacin (400 mg/ngày), gemifloxacin (500-700 mg/ngày) hoặc levofloxacin (500-750 mg/ngày) Ngoài ra, có thể kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu với một Macrolid, chẳng hạn như azithromycin 500 mg/ngày trong ngày đầu tiên, sau đó 250 mg/ngày trong 4 ngày, hoặc clarithromycin 500 mg 2 lần/ngày Doxycyclin cũng có thể được sử dụng thay thế cho Macrolid.
- Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm
Amoxicilin 1 g uống 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin
Hoặc nếu người bệnh không uống được: Amoxicilin 1 g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin
(penicilin G) 1-2 triệu đơn vị 4 lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày
Hoặc một Beta-lactam (cefotaxim (1 g x 3 lần/ngày), ceftriaxon (1 g x 2 lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2 g x 3 lần/ngày) kết hợp với Macrolid hoặc một fluoroquinolon đường hô hấp (Liều dùng Macrolid và
Quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng)
Với người bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam (Liều dùng Macrolid và
Quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng)
Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm Pseudomonas, cần sử dụng kháng sinh có tác dụng với cả phế cầu và Pseudomonas Các lựa chọn bao gồm các Beta-lactam như piperacilin-tazobactam (4,5 g x 3 lần/ngày), cefepim (1 g x 3 lần/ngày), imipenem (1 g x 3 lần/ngày), hoặc meropenem (1 g x 3 lần/ngày) kết hợp với ciprofloxacin (400 mg) hoặc levofloxacin (750 mg) Ngoài ra, có thể sử dụng một Aminoglycosid (liều phụ thuộc vào thuốc sử dụng) và azithromycin (0,5 g/ngày), hoặc một Aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu Đối với bệnh nhân dị ứng penicilin, thay thế nhóm Beta-lactam bằng aztreonam, với liều dùng tùy thuộc vào thuốc được lựa chọn.
Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1 g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600 mg /12 giờ)
- Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm
Amoxicilin-clavulanat 1-2 g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày
Hoặc benzylpenicilin (penicilin G) 1-2 g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày kết hợp với levofloxacin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày
Hoặc cefuroxim 1,5 g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1 g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g đường tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với clarithromycin
500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày
Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin (750 mg/ngày)
Với người bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng)
Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Beta-lactam
Piperacilin-tazobactam (4,5 g x 3 lần/ngày), cefepim (1 g x 3 lần/ngày), imipenem (1 g x 3 lần/ngày) hoặc meropenem (1 g x 3 lần/ngày) có thể được kết hợp với ciprofloxacin (400 mg) hoặc levofloxacin (750 mg) Một lựa chọn khác là sử dụng aminoglycosid và azithromycin (0,5 g/ngày), hoặc aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu Đối với bệnh nhân dị ứng penicillin, cần thay thế kháng sinh nhóm beta-lactam bằng aztreonam Liều dùng của các thuốc này phụ thuộc vào loại thuốc được lựa chọn.
Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1 g/12 giờ) hoặc linezolid (600 mg/12 giờ)
- Điều trị một số viêm phổi đặc biệt (Phác đồ điều trị cho người bệnh nặng khoảng 60 kg)
+ Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:
Ceftazidim 2 g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp
Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4 g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp
Clarithromycin 0,5 g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6 g x 1-2 lần/ngày x 14-21 ngày
Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)
+ Viêm phổi do tụ cầu vàng:
Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1 g x 2 lần /ngày ± rifampicin 0,6 g x 1-2 lần/ngày
Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: Vancomycin
+ Viêm phổi do virus cúm:
Điều trị triệu chứng là chính: Hạ sốt, giảm đau
Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn
- Một số viêm phổi khác:
+ Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm như: Amphotericin B, itraconazol
+ Pneumocystis carinii: Co-trimoxazol Trong trường hợp suy hô hấp: Prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch)
KỸ THUẬT THU THẬP XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ KIỂM SOÁT SAI SỐ
Để xây dựng biểu mẫu khảo sát thông tin, cần thu thập các dữ liệu quan trọng như mã bệnh nhân, họ tên, năm sinh, giới tính, lý do nhập viện, chẩn đoán, số bệnh lý, ngày nhập viện, ngày xuất viện, tình trạng khi xuất viện và tên thuốc.
Hồ sơ bệnh án được thu thập từ Khoa Nội Tổng hợp và Phòng kế hoạch tổng hợp sau khi bệnh nhân xuất viện, với thông tin được ghi theo phụ lục.
Thu thập thông tin về dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu bằng cách:
1-Ghi nhận triệu chứng vào viện: Là triệu chứng khiến bệnh nhân đến bệnh viện được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án
Ghi nhận bệnh mắc kèm của bệnh nhân là những bệnh lý được bác sĩ điều trị khai thác và ghi nhận trong phần tiền sử cũng như diễn tiến bệnh trong tờ điều trị.
3-Ghi nhận các kết quả cận lâm sàng của bệnh nhân:
3.1 Công thức máu: Sử dụng mũi tiêm để lấy khoảng 2 ml máu tĩnh mạch (thường nằm ở nếp gấp khuỷu tay Sau đó mẫu máu sẽ được bảo quản trong hộp nhựa (chống đông máu) và gửi đến phòng thí nghiệm phân tích Ghi nhận kết quả bạch cầu máu theo kết quả xét nghiệm trong hồ sơ bệnh án
3.2 X-quang ngực: Bệnh nhân được chụp bằng máy X-quang, ghi nhận kết quả của Bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh trong phần kết luận tại phiếu kết quả X-quang trong hồ sơ bệnh án
3.3 Phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ:
Lấy khoảng 1-5 ml đàm trong lọ nhựa vô trùng có nắp xoáy, đảm bảo dán nhãn đúng thông tin bệnh nhân, ngày và thời điểm lấy mẫu Nên thu thập đàm vào buổi sáng sau khi bệnh nhân thức dậy Gửi mẫu đến phòng xét nghiệm càng sớm càng tốt để tránh việc vi sinh vật gây bệnh bị vi hệ khác lấn át.
Lấy máu tĩnh mạch cần tuân thủ quy trình vô trùng tuyệt đối, bao gồm việc khử trùng vị trí lấy máu hai lần bằng cồn iod và sát khuẩn lại bằng cồn 700 theo hình xoáy trôn ốc Nếu không lấy được máu sau lần chọc tĩnh mạch đầu tiên, cần sử dụng kim tiêm khác mà không để chạm vào bất kỳ vật gì Thể tích máu cần lấy là 5-10 ml cho người lớn và 1-3 ml cho trẻ em, với chai đựng riêng Chuyển ngay chai cấy máu và phiếu yêu cầu xét nghiệm đến khoa Vi sinh trong thời gian sớm nhất.
Dịch nội soi phế quản là mẫu bệnh phẩm được lấy trực tiếp từ dịch hoặc đàm thông qua phương pháp nội soi phế quản, sau đó gửi ngay đến phòng xét nghiệm vi sinh.
Kết quả được thu thập thông qua phiếu phân lập vi sinh từ các mẫu bệnh phẩm như đàm, máu hoặc dịch lấy từ phương pháp nội soi phế quản, ghi nhận các thông tin quan trọng.
+ Kết quả nuôi cấy: Là biến nhị phân gồm hai giá trị âm tính và dương tính + Tên vi khuẩn: Là biến định danh
+ Nồng độ vi khuẩn mọc: Là biến định lượng
Kháng sinh đề kháng và kháng sinh nhạy cảm là hai khái niệm quan trọng trong y học, được phân loại thành ba giá trị: đề kháng (ký hiệu “R” hoặc “kháng”), trung gian (ký hiệu “I”) và nhạy cảm (ký hiệu “S” hoặc “nhạy”).
4 - Ghi nhận đặc điểm về sử dụng kháng sinh của đối tượng nghiên cứu:
Kháng sinh đầu tiên được sử dụng cho bệnh nhân, được ghi nhận là kháng sinh đầu tay, bao gồm tên kháng sinh, hoạt chất, đường dùng và phân loại thuộc nhóm kháng sinh nào.
(2) Kháng sinh được sử dụng sau, hoặc kháng sinh sử dụng kết hợp được ghi nhận tên, nhóm và đường sử dụng
(3) Kháng sinh được thay thế trong quá trình sử dụng, ghi nhận và phân thành hai nhóm: Nhóm kháng sinh nâng bậc và nhóm kháng sinh hạ bậc
Ghi nhận số ngày điều trị của bệnh nhân được thực hiện bằng cách lấy ngày ra viện trừ đi ngày vào viện Đối với số ngày sử dụng kháng sinh, cần tính toán bằng cách lấy ngày ngưng sử dụng kháng sinh trừ cho ngày bắt đầu sử dụng kháng sinh.
Kết quả điều trị được phân thành hai nhóm: nhóm bệnh nhân ra viện trong tình trạng ổn định và nhóm bệnh nhân được chuyển đến khoa hồi sức tích cực hoặc không qua khỏi trong quá trình điều trị.
2.5.2 Phương pháp kiểm soát sai số
Các biểu mẫu ghi chép cần được thử nghiệm trước khi chính thức sử dụng và phải được điều chỉnh cho phù hợp Trong quá trình khảo sát, người tham gia nghiên cứu cần thường xuyên kiểm tra.
Trong quá trình thu thập dữ liệu, các phiếu thu thập sẽ được kiểm tra vào cuối ngày để kịp thời phát hiện và bổ sung các sai sót, thiếu sót Đồng thời, toàn bộ dữ liệu nhập vào máy sẽ được kiểm tra bằng các chương trình đã chuẩn bị để đảm bảo tính đầy đủ, chính xác và phù hợp.
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Tuân thủ quy trình xét duyệt của Hội đồng đạo đức, trường đại học Tây Đô Khách quan trong đánh giá, trung thực trong xử lý số liệu
Thông tin thu thập từ hồ sơ bệnh án trong quá trình nghiên cứu cần được lưu trữ và bảo mật cẩn thận, đồng thời phải được sử dụng đúng mục đích nghiên cứu.
- Việc thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án không ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, uy tín đồng nghiệp hay cơ quan
Thu thập số liệu tại Bệnh viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ
- Nhập và mã hóa dữ liệu
- Dùng phần mềm xử lý dữ liệu
