Dịch truyền là danh từ chung dùng để chỉ các dạng dịch thể (dung dịch, nhũ dịch) có dung tích lớn (> 100 mL), dùng để đưa vào tĩnh mạch, do đó còn gọi là thuốc tiêm liều lớn. Có nhiều loại dịch được sử dụng để truyền tĩnh mạch với nhiều mục đích khác nhau. Trong chuyên đề này chúng tôi chỉ đề cập đến 2 vấn đề: Những kiến thức liên quan đến các dịch truyền dùng để thay thế máu và thể dịch nhằm phục hồi lưu lượng tuần hoàn khi bị mất máu, bỏng nặng, tụt huyết áp do gây mê, do sốc, do suy tim cấp hoặc để pha loãng máu với những mục đích khác nhau. Sử dụng dịch truyền cho mục đích pha loãng thuốc trong truyền tĩnh mạch. Mục tiêu của chương này nhằm cung cấp những kiến thức cơ bản về một số dạng dịch truyền thông dụng, giúp cho các dược sĩ có cơ sở trong lựa chọn và sử dụng đúng mục đích để đảm bảo an toàn và hiệu quả.
Trang 12 Liệt kê được 11 nguyên tắc trong sử dụng thuốc tiêm truyền tĩnh mạch
3 Sử dụng được bảng tra cứu ở phần phụ lục cuối chương “Sử dụng dịch truyền trong pha chế thuốc đưa theo đường tĩnh mạch” để thực hiện một số bài tập về pha chế thuốc theo yêu cầu điều trị
MỞ ĐẦU
Dịch truyền là danh từ chung dùng để chỉ các dạng dịch thể (dung dịch, nhũ dịch) có dung tích lớn (> 100 mL), dùng để đưa vào tĩnh mạch, do đó còn gọi là thuốc tiêm liều lớn Có nhiều loại dịch được sử dụng để truyền tĩnh mạch với nhiều mục đích khác nhau Trong chuyên đề này chúng tôi chỉ đề cập đến 2 vấn đề:
- Những kiến thức liên quan đến các dịch truyền dùng để thay thế máu và thể dịch nhằm phục hồi lưu lượng tuần hoàn khi bị mất máu, bỏng nặng, tụt huyết áp do gây mê, do sốc, do suy tim cấp hoặc để pha loãng máu với những mục đích khác nhau
- Sử dụng dịch truyền cho mục đích pha loãng thuốc trong truyền tĩnh mạch Mục tiêu của chương này nhằm cung cấp những kiến thức cơ bản về một số dạng dịch truyền thông dụng, giúp cho các dược sĩ có cơ sở trong lựa chọn và sử dụng đúng mục đích để đảm bảo an toàn và hiệu quả
1 CÁC DUNG DỊCH ĐỂ BÙ ĐẮP THỂ TÍCH DỊCH LƯU HÀNH
Khi lượng dịch thể lưu hành trong lòng mạch không đủ sẽ dẫn đến hậu quả tụt huyết áp và quá trình vận chuyển oxy đến các tổ chức bị ngừng trệ Đó cũng chính là nguyên nhân dẫn đến tử vong nếu không phục hồi kịp thời lưu lượng tuần hoàn
Trang 2Việc quyết định lựa chọn loại dịch truyền nào phải căn cứ theo tình trạng thay đổi huyết động học Các loại dịch truyền dùng cho những trường hợp này có thể là các dung dịch điện giải hoặc dung dịch keo để giữ cân bằng áp suất thẩm thấu và áp lực keo cho máu Các dung dịch chứa đơn độc glucose không được dùng với mục đích này vì glucose phân tán tự do trong tất cả các khu vực nước của cơ thể cả nội
và ngoại bào, đi qua thành mạch dễ dàng nên không giữ được lâu trong lòng mạch
Có hai nhóm dịch hay dùng nhất là các loại dịch chứa muối khoáng ( hay còn gọi là các dung dịch tinh thể ) và các dung dịch keo ( tự nhiên và nhân tạo )
1.1 CÁC DUNG DỊCH MUỐI KHOÁNG
Các dung dịch loại này chủ yếu bù nước và một số chất điện giải như Na+,
Trang 3lớn Nhược điểm của dung dịch này là khi truyền quá nhiều hoặc quá nhanh dễ dẫn đến ứ nước ngoại bào và phù phổi cấp; do thiếu một số chất điện giải như Ca++ và
K+ nên không dùng để bù điện giải khi rối loạn; những trường hợp này thường dùng dung dịch Ringer hoặc Ringer lactat
• Ringer lactat (dung dịch Hartman) :
Trong thành phần của dung dịch này có lactat; khi vào cơ thể , lactat sẽ chuyển thành bicarbonat (nếu chức năng gan tốt) và có tác dụng kiềm hoá máu khi
có rối loạn toan máu Cả Ringer và Ringer lactat đều chứa có chứa K+ và Ca++ nên dùng tốt cho những trường hợp rối loạn cân bằng ion
Khả năng phát triển thể tích ( PTTTLH ) nhỏ: truyền 1 lit sẽ tăng được từ
200 đến 250 ml, nếu mất dịch nhiều có thể tăng được 300 ml; như vậy cần truyền một lượng gấp 3 đến 3,5 lần thể tích bị mất Hơn nữa thể tích tăng không giữ được lâu nên phải truyền liên tục và điều này dẫn đến lạm phát muối- nước ở khu vực dan bào, gây phù và nặng hơn có thể gây tăng áp lực động mạch phổi ; vì vậy chỉ dùng các dung dịch này để bù cho những trường hợp giảm thể tích lưu hành (TTLH) không lớn lắm ( ≤ 1 lít )
Lượng dịch cần truyền được xác định theo tình trạng mất nước và điện giải nhưng tổng lượng truyền tối đa không quá 3- 4 lit/ 24h (với người lớn) tức là tương đương với thể tích bị mất ~ 1 lit
1.1.2 Các dung dịch ưu trương :
NaCl ưu trương được dùng để bù Cl- và bù đắp TTLH khi bị mất một lượng dịch lớn như bỏng nặng, mất máu trầm trọng
Khả năng PTTTLH lớn tương đương với dung dịch keo khi đưa cùng thể tích nên bù nhanh được thể tích dịch bị mất nhưng nhược điểm là áp suất thẩm thấu quá cao , dễ gây phù và tăng nguy cơ chảy máu do giảm kết tập tiểu cầu
Có nhiều mức nồng độ : 1,2 - 1,8 - 3,6 - 7,5 - 10 và 20%
Các loại dung dịch thường được dùng để bồi phụ TTLH khi bỏng hoặc mất máu
do phẫu thuật là loại 1,2 - 1,8% Khi dùng những dung dịch loại này sẽ giảm được khoảng 1/ 3 thể tích cần truyền so với loại đẳng trương Trên thị trường có sẵn loại 10% và 20% (đóng ống 10 hoặc 20 ml), khi dùng pha loãng với dung dịch glucose 5% cho đến nồng độ mong muốn
Dung dịch 7,5% được dùng nhiều hơn cả và thường dùng để bù TTLH trong sốc chấn thương (pha với dextran 70)
Trang 4Các dung dịch ưu trương có tác dụng giãn mạch một số cơ quan nội tạng như thận, tim, tăng cừơng co bóp cơ tim, làm giảm được tỷ lệ phù não và tăng áp lực nội
sọ tốt hơn so với các dung dịch keo
Các dung dịch loại này gây tăng nguy cơ chảy máu nên chỉ dùng khi kiểm soát được chảy máu và phải thận trọng với bệnh nhân có bệnh tim- phổi
1.2 CÁC DUNG DỊCH KEO
Có hai loại dung dịch keo :
- Loại tự nhiên: Albumin
Loại này có nguồn gốc từ huyết tương người hoặc từ máu rau thai Truyền chế phẩm này không chỉ tạo độ keo cho máu mà còn cung cấp albumin- một thành
tố quan trọng giúp chuyển tải thuốc và một số chất chuyển hoá của cơ thể Tác dụng
bù đắp TTLH tốt nhưng nhược điểm là giá thành cao và khó bảo quản
- Loại nhân tạo bao gồm một số polymer như dextran, gelatin hoặc HEA.
Những dung dịch loại này có trọng lượng, kích thước và hình dạng phân tử rất khác nhau, nguồn gốc cũng khác nhau nhưng đều có đặc điểm chung là có độ keo cao hơn nước nên có thể làm tăng độ keo (độ quánh) của máu, giúp giữ nước lại trong lòng mạch và duy trì được thể tích dịch thể lưu hành, bảo đảm cho hoạt động của hệ tuần hoàn
Đặc tính của các dung dịch keo là có trọng lượng phân tử (ký hiệu PMp) rất dao động, do đó còn gọi là dung dịch đa phân tán Ký hiệu trọng lượng phân tử được viết ngay sau tên hoạt chất để nhận diện dung dịch
Ví dụ :
- Dextran 40 để chỉ dextran có PMp = 40.000 daltons
- HEA 200 để chỉ HEA có PMp = 200.000 daltons
Khả năng làm tăng độ keo của máu phụ thuộc các yếu tố sau :
- Hình dáng phân tử : có loại cấu tạo mạch thẳng như dextran, có loại hình cầu như HEA Loại mạch thẳng cho độ keo nội tại lớn hơn loại hình cầu
- Trọng lượng phân tử : PMp càng lớn thì khả năng đi qua màng (thành mao mạch, cầu thận) càng khó khăn, như vậy sẽ giữ được độ keo lâu hơn
- Đường kính phân tử (ϕ): ϕ < 35 Ă thì phân tử dễ đi qua cầu thận và nhanh chóng bị đào thải ra ngoài nên khả năng giữ áp lực keo ngắn
Trang 5- Điện tích của phân tử: những phân tử có mang điện tích thì không qua được màng lọc ở cầu thận trong khi các phân tử trung hoà điện lại dễ qua màng.
- Nồng độ của dung dịch: nồng độ dung dịch cao thì số phân tử trong một đơn vị thể tích sẽ lớn và do đó khả năng giữ áp lực keo càng lớn
Khả năng làm tăng và khả năng duy trì độ keo của máu phải là tổng hợp của các yếu tố trên
- Dextran 70 - 6% có khả năng PTTT tuần hoàn tương đương HEA 450 - 6%
vì tuy HEA có trọng lượng phân tử lớn hơn dextran nhiều nhưng áp lực keo nội tại
do dextran (mạch thẳng) lại lớn hơn HEA (hình cầu)
- Khả năng giữ áp lực keo của albumin kéo dài hơn các phân tử khác là do albumin mang điện tích âm nên không bị lọc qua cầu thận; sự đào thải albumin ra ngoài cơ thể phải trải qua giai đoạn phân huỷ
Những dung dịch có khả năng PTTT nhanh thường chóng bị đào thải nghĩa là thời gian bán thải ra khỏi huyết tương (t 1/2 ) ngắn Ví dụ : D 40 - 10% có khả năng PTTT lên tới 180% nhưng bị đào thải 50% sau 2h còn D 70 - 6% chỉ có khả năng PTTT khoảng 1,2% nhưng sau 24h chỉ bị đào thải 6%
Tất cả những điều trên đây cho thấy rằng việc lựa chọn chế phẩm rất phức tạp và đòi hỏi người sử dụng phải có kinh nghiệm
Tác dụng phụ chung nhất thường gặp với loại phân tử này là khả năng gây sốc quá mẫn và dị ứng
1.2.1 Các dung dịch keo thiên nhiên - Albumin:
Nguồn gốc của albumin được bào chế từ huyết tương người, sau đó được sấy ở +60oC trong vòng 10h để diệt virus (virus viêm gan và HIV) Loại chế từ máu rau thai có độ tinh khiết cao hơn
Albumin có từ 575 đến 600 acid amin với trọng lượng phân tử (PMp) khoảng 56.000 đến 69.000 daltons Đường kính phân tử là 35 Ă; phân tử mang điện tích âm nên thời gian bán thải dài - t 1/2 ~ 20h
Trang 6Khả năng PTTT của albumin lớn so với các loại dung dịch khác: truyền 1g albumin làm tăng được 15 đến 20 ml TTLH.
Loại dung dịch 25% (còn gọi là albumin đậm đặc) có áp suất thẩm thấu gấp 5 lần so với huyết tương bình thường nên khả năng làm tăng thể tích rất lớn - tới 350% (3,5 lần), loại này thường được truyền trong trường hợp mất máu nặng hoặc bỏng nặng
Loại dung dịch 5% (còn gọi là albumin loãng) có áp suất thẩm thấu xấp xỉ huyết tương người bình thường nên khả năng PTTT nhỏ hơn loại đậm đặc (khoảng 0,8 - 1,0 lần) và được dùng để thay thế huyết tương đồng thể tích
Dạng trình bày của 2 mức nồng độ như sau :
- Biệt dược Albutein 25%, chai 50 và 100 ml - pH = 6,9 ± 0,5
- Biệt dược Albutein 5%, chai 250 và 500 ml - pH = 6,9 ± 0,5
Cả 2 loại đều chứa 130 - 160 mEq Na+/l
Ngoài chỉ định bồi phụ thể tích tuần hoàn trong sốc do giảm thể tích, giảm albumin máu trầm trọng, phụ trợ cho những trường hợp phải sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể như chạy thận nhân tạo hay một số loại phẫu thuật, albumin còn được dùng để truyền cho trẻ sơ sinh mắc bệnh tan máu nhằm tăng thải trừ bilirubin, tránh hiện tượng vàng da và bệnh Kernicter (vàng da nhân)
1.2.2 Các dung dịch keo nhân tạo :
Một số đặc điểm của các dung dịch này được tóm tắt trong bảng 2:
Bảng 2 Một số loại dextran thường dùng
Loại dung dịch D 40 - 10% D 40 - 3,5% D 70 - 6%
Tên biệt dược Rhéomacrodex Plasmaclair Gentran
áp lực keo so với gấp 3,5 - 4 lần gấp 1,2 lần gấp 1,5 lần
Trang 7huyết tương
Ngoài 3 loại nêu trong bảng còn có dextran phân tử lượng thấp (PMp= 1.000 daltons) ký hiệu là D1 (biệt dược Promit) được dùng để ngăn ngừa phản ứng sốc phản vệ khi truyền các loại dextran do tính chất hapten của phân tử này: phức hợp D1-protein đóng vai trò kháng nguyên sẽ liên kết với các kháng thể có sẵn trong máu, nhờ đó giảm được các tai biến khi truyền các loại dextran có phân tử lượng lớn
Do khả năng PTTT quá lớn của D 40 10% nên nếu truyền liều cao kéo dài
sẽ dễ gây suy thận cấp; trường hợp này chỉ gặp khi dùng D 40 10% - truyền từ 500 đến 1.000 ml trong nhiều ngày với mục đích chống đông máu Tuy nhiên, nếu chỉ thay thế < 10% thể tích lưu hành thì ít có khả năng ảnh hưởng đến thời gian đông máu
Các loại dextran đều chống chỉ định với phụ nữ có thai do các tai biến sốc phản vệ nghiêm trọng cho cả mẹ và thai nhi
* Gelatin:
Gelatin là một loại keo nhân tạo do thuỷ phân collagen của xương hoặc da động vật, tạo thành các peptid của gelatin Các dung dịch loại này có trọng lượng phân tử ~ 35.000 daltons Gelatin lỏng có thể bổ sung cả một số chất điện giải với thành phần tương tự với dịch thể ngoài tế bào, dùng để tăng thể tích tuần hoàn khi
bị sốc do giảm thể tích huyết tương khi bị bỏng hoặc mất máu do chảy máu trong chấn thương, tụt huyết áp khi gây mê
Bảng 3 Một số đặc điểm của dung dịch Gelatin thông dụng
Thông số Gelatin lỏng cải tiến Gelatin có cầu nối urê
Trang 8100%) Khả năng PTTT của gelatin lỏng chỉ tương đương với dextran 40 - 3,5% và thấp hơn dextran 60 - 6% và HEA 450 - 6% Dung dịch này rất ít gây rối loạn đông máu (chảy máu) như dextran 40, không gây suy thận như dextran nhưng làm tăng thời gian máu lắng sau khi truyền nên cần phải phân loại nhóm máu và tính tốc độ lắng máu trước khi truyền
Các dung dịch này ít gây tai biến phụ nữ mang thai hơn so với dextran và tai biến chủ yếu về phía người mẹ nên không có chống chỉ định với phụ nữ có thai như với dextran Tuy nhiên, dung dịch gelatin gây phản ứng theo kiểu phản vệ lớn hơn nhiều so với dextran và HEA, đặc biệt là các phản ứng ở da (nhất là Haemaccel)
* Dẫn chất của Amidon - HEA :
HEA là Hydroxy- Etyl- Amidon, có khi gọi là HES (Hydroxy- Etyl- Starch) Đây là những sản phẩm điều chế từ amidon có thành phần là amylopectin- một phân tử có nhiều nhánh, chuỗi dày đặc, hình cầu Vào cơ thể chất này bị men α- amylase của huyết tương thuỷ phân và mất hoạt tính
Độ thay thế phân tử (DS = Degré de Substitution) là số gốc hydroxy gắn vào các đơn vị glucose; thí dụ DS 0,7 nghĩa là 7 gốc -OH gắn vào 10 đơn vị glucose Độ thay thế càng lớn thì phân tử càng lâu bị thuỷ phân và do đó duy trì áp lực keo kéo dài hơn (t 1/2 dài)
Trọng lượng phân tử của dung dịch rất phân tán: từ 200.000 đến 450.000 daltons Nồng độ dung dịch sử dụng từ 6- 10% Loại 10% có độ keo cao nhất nhưng tất cả đều thấp hơn dextran 40 và gelatin có cùng nồng độ
Một số đặc điểm của HEA được tóm tắt trong bảng 4
Bảng 4 Một số đặc tính của các dung dịch HEA
Biệt dược Ký hiệu DS Nồng độ T 1/2
Khả năng PTTT(%)
Trang 9biệt là loại đẳng trương (5%) Vì vậy, glucose 5% chỉ dùng làm dung môi cho một
số thuốc tiêm truyền tĩnh mạch Cũng có thể dùng glucose 5% để bồi phụ thể tích khi mất nước nhưng thường phải phối hợp với dung dịch điện giải vì bản thân
glucose di chuyển tự do qua các màng sinh học nên không giữ được áp suất thẩm thấu Người ta không dùng glucose cho nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá vì hay gây
ỉa chảy Với nuôi dưỡng bệnh nhân khi suy dinh dưỡng thì glucose 5% không đáp ứng đủ năng lượng (bảng 5) nên phải dùng những loại có nồng độ cao hơn
Bảng 5 Các dung dịch glucose thông dụng
Nồng độ Lượng calo cung cấp
thận Không được dùng nếu bệnh nhân bị phù Glucose 5% thường được thêm vào
các dung dịch acid amin, nhũ dịch lipid hoặc các dung dịch keo đã nêu trên, do đó cần lưu ý khi chỉ định cho những bệnh nhân cần kiêng nguồn năng lượng này
Các loại nồng độ ≥ 10% thường dùng trong nuôi dưỡng nhân tạo qua đường tĩnh mạch Do áp suất thẩm thấu cao hơn máu nhiều nên những dung dịch này thường phải pha loãng mà không được đưa trực tiếp vào tĩnh mạch ngoại vi (xem chương "Nuôi dưỡng nhân tạo qua đường tĩnh mạch ngoại vi")
2 MỘT SỐ NGUYÊN TẮC VÀ CÁCH SỬ DỤNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH
2.1 NGUYÊN TẮC
Không được trộn lẫn các loại thuốc trong cùng bơm tiêm vì đa phần xẩy ra tương kỵ; khả năng tương hợp có được khi trộn 2 thuốc tiêm là rất thấp
Khi pha trộn các thuốc tiêm với dịch truyền, cần phải đọc kỹ phần hướng dẫn
sử dụng thuốc Chỉ được pha với những dịch truyền liệt kê trong mục “Tương hợp”
Trang 10Không được trộn lẫn thuốc vào máu hoặc các chế phẩm từ máu (huyết tương, khối hồng cầu ), với manitol, natri hydrocarbonat, nhũ dịch lipid.
Phải bảo đảm tốt các nguyên tắc vô trùng khi pha trộn cũng như trong suốt quá trình truyền dịch Nói chung một bộ truyền không nên dùng quá 24h
Hạn chế việc tiêm thuốc vào đường truyền vì thuốc sẽ trộn lẫn không đều, thường tách lớp do có sự khác nhau về tỷ trong giữa thuốc với dịch truyền Trường hợp này chỉ cho phép với một số thuốc chống ung thư để tránh hiện tượng thoát mạch của thuốc khi tiêm trực tiếp có thể dẫn đến hoại tử tổ chức
Sau khi pha trộn, phải ghi lại các thông tin liên quan lên nhãn chai đựng dịch truyền Các thông tin phải ghi bao gồm:
a Giờ pha và ngày tháng
b Tên thuốc và lượng thuốc đã dùng
c Tên bệnh nhân
d Giờ dự kiến truyền xong
2) Khi ghi phải chú ý không được ảnh hưởng đến các thông tin đã in trên nhãn.3) Nên giữ lại chai đựng này trong thời gian cần thiết để tiện tra cứu khi cần.Phải giám sát chặt chẽ chai thuốc từ khi pha xong đến khi kết thúc đợt truyền Nếu thấy các hiện tượng bất thường như tủa, vẩn đục, đổi màu xuất hiện, phaỉ lập tức ngừng truyền
Những loại thuốc bị hỏng do ánh sáng: phải bọc kín chai truyền, tốt nhất là bằng giấy đen, trong suốt quá trình truyền (thí dụ: amphotericin B, natri nitroprusiat, dicarbazin) -> Xem mục "Tránh ánh sáng"
Tốc độ truyền phải bảo đảm đúng Trên chai truyền thường có ghi tốc độ truyền tối đa cho phép Tốc độ truyền cụ thể sẽ được tính toán căn cứ vào lượng dịch truyền và thời gian dự kiến truyền hết lượng dịch Những loại thuốc pha chế sẵn để truyền cũng thường ghi trên nhãn những thông tin liên quan đến tốc độ truyền Do đó trước khi truyền nhất thiết phải “Đọc kỹ hướng dẫn”, không được tùy tiện quyết định tốc độ truyền
2.2 Các cách truyền dịch thông dụng:
- Truyền tĩnh mạch kéo dài: truyền trong nhiều giờ, tùy mục đích sử dụng
