Slide đột tử do tim

ĐỘT TỬ DO TIM Đột tử do tim là biến cố tim mạch dẫn đến tử vong diễn ra đột ngột trong thời gian ngắn khoảng 1 giờ sau khi khởi phát triệu chứng trên BN có hay không có bệnh lý tim mạch

ĐỘT TỬ DO TIM

TS.BS TÔN THẤT MINH

TK TIM MẠCH I BV TIM TÂM ĐỨC

ĐỘT TỬ DO TIM

 Đột tử do tim là biến cố tim mạch dẫn đến tử vong diễn ra đột ngột trong thời gian ngắn (khoảng 1 giờ) sau khi khởi phát triệu chứng trên BN có hay không có bệnh lý tim mạch với chức năng tim ổn định ngay trước khi xảy ra biến cố

 Phần lớn đột tử là do rối lọan nhịp tim

ĐỘT TỬ DO TIM

 Cơ chế điện sinh lý thường gặp trong đột tử là do rung thất hay nhịp nhanh thất

 AED, ICD, đã làm giảm hẳn tỉ lệ đột tử.

vô tâm thu

Philip J Podrid Cardiac Arrhythmia, Mechanism,Diagnosis & Management 2001

ĐỘT TỬ DO TIM : Sinh bệnh học

 Đột tử do tim: BN có bệnh tim, thường là tiền sử NMCT hay bất thường bẩm sinh Mặc dù

hơn 80% đột tử trên BN có bệnh lý mạch

vành, nhưng bằng chứng của NMCTC lại thấp

 Bệnh cơ tim dãn và phì đại, đột tử chiếm ½ tỉ lệ tử vong

van 2 lá cũng có nhiều nguy cơ xảy ra đột tử.

 RLCN thất trái là dự báo nguy cơ dễ xảy ra đột tử.

Philip J Podrid Cardiac Arrhythmia, Mechanism,Diagnosis & Management 2001

ĐỘT TỬ DO TIM : Sinh bệnh học

 Những thay đổi động học kênh Ca, kênh K, kênh Na, thần kinh thể dịch, sẽ gây ra sự

tăng tự động tính hay vòng vào lại ⇒ nhanh thất và rung thất

 BN tiền sử NMCT, sự hiện diện của ngọai

tâm thu thất, đặc biệt ngọai tâm thu đa dạng, R/T, nhanh thất … là nguy cơ rất cao xảy ra đột tử.

Philip J Podrid Cardiac Arrhythmia, Mechanism,Diagnosis & Management 2001

ĐỘT TỬ DO TIM : Tần suất

tăng theo tuổi, nhưng đột tử do mạch vành lại giảm theo tuổi NC Framingham, đột tử do mạch

Philip J Podrid Cardiac Arrhythmia, Mechanism,Diagnosis & Management 2001

ĐỘT TỬ DO TIM : Đặc điểm

 Đột tử ở người già có BMV thường có đau

ngực,

 Đối với người trẻ thường là tiền sử ngất , tiền sử gia đình có người bị đột tử.

trước khi chết , trong đó 75% than phiền các triệu chứng không liên quan đến tim mạch.

ĐỘT TỬ DO TIM : những yếu tố dự báo đột tử

 Bệnh động mạch vành:

– Tiền sử: ngừng tim, NMCT (6tháng), NTTT dày

(>10 NTT/ giờ hay NNT không liên tục).

– Ngất – EF < 30-35%

 Bệnh cơ tim dãn:

– Tiền sử ngừng tim – Ngất

– EF < 30-35%

– Sử dụng thuốc tác dụng tăng co bóp (inotrope + )

ĐỘT TỬ DO TIM: những yếu tố dự báo đột tử

 Bệnh cơ tim phì đại:

– Tiền sử ngừng tim, có người thân đột tử

– Ngất

– Suy tim

– Tụt huyết áp hay NTTT khi gắng sức

– Hồi hộp

 Bệnh lý van tim:

– Mới thay van trong vòng 6 tháng

– Ngất

– Tiền sử ngọai tâm thu thất dày

– Triệu chứng của hẹp van ĐMC và van 2 lá nặng

ĐỘT TỬ DO TIM : Bệnh tim mạch gây đột tử

 Hội chứng QT kéo dài:

- Tiền sử gia đình QT kéo dài và đột tử.

- Các thuốc làm kéo dài thời gian QT

 Hội chứng Wollf- Parkinson- White

- Rung nhĩ hay cuồng nhĩ dẫn truyền nhanh qua đường phụ có thể chuyển thành rung thất.

 Hội chứng Brugada

- Ngất, bằng chứng loạn nhịp thất

- Có người thân đột tử

 Bệnh tim lọan sản thất phải gây lọan nhịp…

ĐỘT TỬ DO TIM: Nguyên nhân mạch vành

– NMCT → Sẹo sau NMCT sẽ tạo vòng vào lại ⇒ NNT Nhiều nghiên cứu cho thấy

TMCT có triệu chứng hay không là nguy cơ RLN thất

– 40-86% BN sống sót sau ngưng tim có hẹp mạch vành > 75% NC tử thiết 20%

đột tử có nhồi máu cấp, 40-70% có nhồi máu cũ.

– NC CASS hồi phục tưới máu cho vùng cơ tim thiếu máu sẽ giảm nguy cơ đột tử,

đặc biệt ở BN hẹp 3 nhánh và suy tim, khi theo dõi trong 5 năm ⇒ thiếu máu cấp là yếu tố khởi phát chính các rối lọan nhịp nguy hiểm.

Orn S, Am J Med 2005; 118:752.

ĐỘT TỬ DO TIM: Nguyên nhân mạch vành

 Thuốc ức chế ß ↓ đột tử tim khi sử dụng cho BN

NMCTC có rung thất, NNT hay NTTT nguy hiểm do

thuốc ↓ TMCT ↑ ngưỡng rung thất và ↓ NTTT

 Vai trò của hệ thần kinh tự chủ ( ↑ giao cảm, ↑ TK phế

vị), các yếu tố thể dịch liên quan đến họat hóa, kết tập

tiểu cầu được xem như là cơ chế gây co thắt mạch

vành.

 Các bất thường mạch vành khác không do xơ vữa như

các sang thương bẩm sinh, viêm mạch máu, bất thường

về giải phẫu cũng tăng nguy cơ đột tử.

Orn S, Am J Med 2005; 118:752.

ĐỘT TỬ DO TIM:

Bệnh cơ tim không do thiếu máu

Bệnh cơ tim dãn:

 Chiếm 10% các trường hợp đột tử do tim

Tiên lượng rất kém với với tỉ lệ tử vong/năm từ 10-50%, trong đó đột tử chiếm 30-50%.

 Tiền triệu ngất , đặc biệt ở nhóm bệnh suy

tim độ 3, 4 là dự báo khả năng đột tử cao ở phần lớn BN bị bệnh cơ tim.

ĐỘT TỬ DO TIM:

Bệnh cơ tim không do thiếu máu

 Bệnh cơ tim phì đại:

– Tỉ lệ đột tử / năm là 2-4% ở người lớn và 4-6% ở thanh thiếu niên BCTPĐ là

nguyên nhân gây đột tử thường gặp ở người trẻ dưới 30 tuổi.

 Lọan sản thất phải gây lọan nhịp:

– Thường gặp ở nam giới, tỷ lệ đột tử 2%/năm thường do NNTđa dạng hay đơn

dạng kéo dài

Adabag AS; J Am Coll Cardiol 2005 Mar 1;45(5):n697-704

ĐỘT TỬ DO TIM:

Bệnh cơ tim không do thiếu máu

– Hẹp van ĐMC: đa số tử vong là do đột tử, cơ chế không rõ nhưng đều thấy lọan

nhịp thất nguy hiểm và nhịp chậm

– Chiếm tỉ lệ 5% nhóm BN đột tử Cơ chế chủ yếu là rối lọan nhịp thất Ở BN sau

phẫu thuật sữa chữa , khoảng 10% BN có nhịp nhanh thất và tỉ lệ đột tử là 2-3%

ĐỘT TỬ DO TIM

Các bệnh do bất thường điện sinh lý nguyên phát BN không có bệnh lý tim cấu trúc, có bất thường về điện sinh lý học cơ tim

– Có 2 lọai : H/C Jervell-Lange-Nielsen di truyền trên nhiễm sắc thể lặn,

kèm điếc bẩm sinh H/C Romano-Ward di truyền trội và không kèm điếc.

– Cơ chế: tác động kênh K trong giai đọan tái cực, một vài dạng khác tác

động lên kênh Na như LQT 3 Sự kéo dài của quá trình tái cực này làm tăng nguy cơ xuất hiện nhịp nhanh thất , xoắn đỉnh.

ĐỘT TỬ DO TIM

Các bệnh do bất thường điện sinh lý nguyên phát

 Hội chứng QT dài mắc phải:

– QT dài → nguy cơ xoắn đỉnh, thường xảy ra khi QT kéo dài kèm nhịp tim chậm và hạ K.

 Hội chứng QT ngắn:

– H/C QT ngắn được mô tả đầu tiên vào năm 2000,

– Biến đổi ch/ năng kênh K và làm ngắn thời gian điện

thế họat động , rút ngắn QT. → RLN ⇒ đột tử

– QTc < 330ms, sóng T cao , nhọn LS từ không triệu

chứng đến hồi hộp do RN, ngất do NNT hay đột tử

Rung thất dễ xuất hiện khi khảo sát điện sinh lý

ĐỘT TỬ DO TIM

Các bệnh do bất thường điện sinh lý nguyên phát

đường phụ gây đáp ứng thất nhanh, nếu đáp ứng thất quá

nhanh có thể dẫn đến rung thất, và đột tử.

ảnh blốc nhánh phải, ST chênh lên ở V1-V3 mà không kèm bệnh tim thực thể 50% đột tử ở người trẻ là do H/C

Brugada

Gussak I; J Am Coll Cardiol 1999 Jan;33(1):5-15.

ĐỘT TỬ DO TIM

Các bệnh do bất thường điện sinh lý nguyên phát

di truyền do đột biến gen, triệu chứng NNT đa

dạng, ngất và đột tử NNT đa dạng xãy ra khi có

gắng sức về thể lực hay xúc động

 Rung thất tự phát xảy ra ở người không bệnh tim

thực thể:

Khoảng 3-9% trường hợp NNT và RT Đột tử thường là biểu hiện đầu tiên của RT trên

BN này và không có triệu chứng báo trước Nếu BN sống sót, RT có thể tái lại ở 1/3 số BN.

Priori SG; Circulation Jul 2; 106(1):69-74

ĐỘT TỬ DO TIM

Các bệnh do bất thường điện sinh lý nguyên phát

 Nhịp nhanh thất đường thoát thất phải (RVOT):

– Thường gặp, NNT tự phát vô căn chiếm 70-80% Ít khi gây đột tử, BN không có bệnh tim thực thể, do ổ lọan nhịp tăng tự động tính ở đường thoát thất phải.

– Rung thất hay nhịp chậm do chấn thương vào thành ngực khi chơi thể thao, thường gặp ở thiếu niên không bệnh tim thực thể.

Maron BJ; JAMA 2002 Mar 6;287(9):1142-6

ĐỘT TỬ DO TIM

Các nguyên nhân khác

 Các nguyên nhân gây đột tử khác:

– Thuyên tắc phổi thường gây đột tử bệnh nhân có nguy cơ: thuyên tắc tĩnh mạch sâu, bệnh ác tính, tình trạng tăng đông…

– Vỡ phình hay bóc tách động mạch chủ : nguyên nhân chính gây đột tử nhóm bệnh tim không do lọan nhịp.

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN

ĐỘT TỬ DO TIM: XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

1 Men tim ( CB-MB, myoglobin, TnI):

2 Điện giải, Calci, Magnesium

3 Định lượng nồng độ : Digoxin, quinidine, procainamide…

4 Định lượng hocmon giáp trạng.

ĐỘT TỬ DO TIM: XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH

1 X-Quang ngực

2 Siêu âm tim

3 Xạ hình tim: Xạ hình với thallium hay technetium-99m.

ĐỘT TỬ DO TIM: CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC

1 Điện tâm đồ thường, điện tâm đồ nhật ký 24 giờ (Holter ECG)

2 Điện tâm đồ tín hiệu trung bình (SA.ECG)

3 Thử nghiệm về gen: đối với các bệnh lý di truyền.

ĐỘT TỬ DO TIM: CÁC THỦ THUẬT

1 Chụp mạch vành

2 Khảo sát điện sinh lý buồng tim

ĐỘT TỬ DO TIM: ĐIỀU TRỊ KHI NGƯNG TIM

Hiệp hội Hoa Kỳ đưa ra khái niệm chuỗi sống còn, khả năng sống sót của bệnh nhân phụ thuộc vào hiệu quả của mối liên kết này

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SỐNG SÓT SAU NGƯNG TIM

 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BẰNG THUỐC

quả và an tòan trong VT Ngược lại amiodarone, và sotalol lại chứng tỏ vai trò trong nhiều trường hợp.

tiêm mạch là hiệu quả nhất trong giai đọan này

dụng hỗ trợ làm giảm tần suất phá rung của máy ICD

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CAN THIỆP

thuốc ức chế ß sẽ được cấy máy phá rung hay cắt hạch giao cảm cổ trái