Các chỉ số đông cầm máu ở người bệnh tim bẩm sinh có tím điều trị tại viện tim mạch việt nam và trung tâm tim mạch, bệnh viện đại học y hà nội

“Nghiên cứu các chỉ số đông cầm máu ở bệnh nhân tim bẩm sinh có tím điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam và Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” Báo cáo viên: ThS.. • Tìm hiể

“Nghiên cứu các chỉ số đông cầm máu ở bệnh nhân tim bẩm sinh có tím

điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam và Trung tâm Tim mạch Bệnh viện

Đại học Y Hà Nội”

Báo cáo viên: ThS BSNT VŨ HỌC HUẤN

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN LÂN HIẾU

BÁO CÁO NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

• Mô tả các chỉ số đông cầm máu ở bệnh nhân tim bẩm sinh có

tím

• Tìm hiểu mối liên quan giữa sự thay đổi các chỉ số đông cầm

máu với hematocrit ở bệnh nhân tim bẩm sinh có tím

TẠI SAO CHÚNG TA PHẢI QUAN TÂM

• Đặc biệt ở các bệnh nhân TBS có tím khả năng mắc các rối loạn về

đông cầm máu cao hơn hẳn so với TBS không tím

• Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam có rất ít các nghiên cứu về rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân TBS có tím

QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU CỦA CƠ THỂ

DIỄN BIẾN RA SAO ?

• Đông cầm máu là biểu hiện của quá trình sinh vật và sinh hóa, là

sự thay đổi tình trạng vật lý của máu do sự biến chuyển của một

protein hòa tan thành một gel rắn (sợi huyết), nhằm mục đích cuối

cùng là hạn chế sự mất máu ở nơi có tổn thương thành mạch

• Quá trình đông máu gồm 3 giai đoạn:

Cầm máu ban đầu

Đông máu huyết tương

Tiêu sợi huyết

GIAI ĐOẠN CẦM MÁU

GIAI ĐOẠN ĐÔNG MÁU HUYẾT

TƯƠNG

GIAI ĐOẠN TIÊU SỢI HUYẾT

CHÚNG TA ĐÃ BIẾT NHỮNG ĐIỀU GÌ ?

• Ở các bệnh nhân TBS có tím trong máu có sự gia tăng về

số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin, chỉ số

hematocrit và độ bão hòa O2 trong máu (SpO2) giảm

thấp

• Tỉ lệ rối loạn đông máu ở nhóm bệnh nhân TBS có tím

cao hơn hẳn so với bình thường và nguy cơ dẫn đến các

biến chứng như huyết khối mạch máu não, phổi, huyết

khối tĩnh mạch, xuất huyết tạng

Nhiều KIỂU rối loạn đông máu đã được báo cáo ở bệnh

nhân TBS có tím:

• Giảm số lượng tiểu cầu

• Giảm khả năng ngưng tập tiểu cầu

• Thiếu hụt các yếu tố đông máu

• Đông máu nội mạch rải rác (DIC)

• Kéo dài thời gian đông máu ngoại sinh (PT), nội sinh (APTT)

• Hoạt độ Antithrombin III giảm

• Tiêu fibrin…

• Tempe D K., Virmani S (2002) Coagulation abnormalities in patients with cyanotic congenital heart disease J Cardiothorac Vasc Anesth, 16 (6), 752-765

• Ghasemi A., Horri M., Salahshour Y (2014) Coagulation Abnormalities in Pediatric Patients with Congenital Heart Disease: A Literature Review International

Journal of Pediatrics, 2 (2.2), 141-143

Một số giả thuyết được đề cập tới có thể là

nguyên nhân của hiện tượng này:

Sự gia tăng độ nhớt máu do đa hồng cầu

Thiếu hụt O2 máu cơ thể do độ bão hòa O2 máu thấp

Rối loạn chức năng của tiểu cầu

Đông máu nội mạch rải rác mạn tính

• Tempe D K., Virmani S (2002) Coagulation abnormalities in patients with cyanotic congenital heart disease J Cardiothorac Vasc Anesth, 16 (6), 752-765

• Ghasemi A., Horri M., Salahshour Y (2014) Coagulation Abnormalities in Pediatric Patients with Congenital Heart Disease: A Literature Review International

Journal of Pediatrics, 2 (2.2), 141-143

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

• Địa điểm: Viện Tim mạch Việt Nam và Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

• Thời gian: từ tháng 01/2015 đến 10/2015

• Đối tượng: 45 bệnh nhân được chẩn đoán là TBS có tím

• Thiết kế: Mô tả cắt ngang

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

• BN được chẩn đoán là TBS và có biểu hiện tím trên lâm sàng do

sự pha trộn máu trong hệ tuần hoàn gây ra

• SpO2 khi thở khí trời < 95%

• Điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam và Trung tâm Tim

mạch Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 01/2015 đến 10/2015

• Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Meberg A., Andreassen A., Brunvand L et al (2009) Pulse oximetry screening as a complementary strategy to detect

critical congenital heart defects Acta Paediatr, 98 (4), 682-686

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

• Bệnh nhân mắc bệnh TBS nhưng không có biểu hiện tím trên lâm

sàng

• Bệnh nhân mắc bệnh TBS và có biểu hiện tím trên lâm sàng nhưng

tím do nguyên nhân khác như COPD, đa hồng cầu thứ phát do

sống ở núi cao, hội chứng Raynald…

• Rối loạn đông cầm máu do các nguyên nhân khác như nhiễm

trùng, nhiễm độc, suy gan, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn,

hemophilia, sử dụng các thuốc chống đông…

• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Nam

58%

Nữ 42%

Phân bố BN theo giới tính (n=45)

Tuổi trung bình 24,13 ± 12,27 (min 1 max 44)

Phân bố BN theo nhóm tuổi ( n=45)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Các nghiên cứu trên thế giới:

 Maurer et al (1972) độ tuổi dao động từ 2 tuần – 17 tuổi

Perloff et al (1993): Risk of stroke in adults with cyanotic congenital heart disease

Jensen et al (2015): Prevalence of cerebral and pulmonary thrombosis in patients with cyanotic congenital heart disease Kuehl et al (1971): Thrombosis of the inferior vena cava inpatients with cyanotic congenital heart disease

Jackson et al (1964): Hemorrhagic Diathesis In Patients With Cyanotic Congenital Heart Disease: Preoperative Management

Thời gian xuất hiện tím Tần số Tỉ lệ %

Tím sớm

(ngay sau sinh)

 Henriksson et al (1979): Không có bệnh nhân nào biểu hiện tím

muộn do đổi luồng shunt

 Horigome et al (2002): 6 BN Eisenmenger / 19 BN TBS có tím

 Mauer et al (1972): 2 BN tím muộn do TLT đảo chiều / 37 BN TBS có

tím

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

• Độ bão hòa O2 máu SpO2: 79,07 ± 8,11 % (min 45 max 92)

• Chỉ số GOT : 33,91 ± 18,58 U/l (min 15 max 99)

• Chỉ số GPT : 27,51 ± 20,94 U/l (min 9 max 99)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

• Chỉ số Hematocrit: 53,34 ± 10,83 % (min 33,8 max 76)

• Số lượng hồng cầu: 6,48 ± 1,54 T/l (min 3,52 max 9,99)

• Hemoglobin: 173,82 ± 35,32 g/l (min 111 max 255)

• Horigome et al (2002): nhóm BN TBS có tím HGB 191 ± 23,7 HCT

57,9 ± 8,26

• Cazzaniag et al (2003): nhóm BN TBS có tím HCT 47 ± 6,9

• Lill et al (2006): HCT 62 – 74%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Thời gian đông máu ngoại sinh:

• Prothrombin giây: 15,06 ± 6,45 giây (min 10 max 49)

• PT –INR: 1,46 ± 0,8 (min 0,93 max 5)

• Tỷ lệ Prothrombin 64,50 ± 23,02 % (min 1 max 97)

• Arslan et al (2011): 16 BN có

thời gian PT kéo dài 4 BN là TBS ko tím và 12 BN là TBS có tím

• Cazzaniag et al (2002): tỷ lệ

Prothrombin ở nhóm TBS có tím 69 ± 17,7 thấp hơn nhóm TBS ko tím 78,5 ± 18 với p < 0,05

< 0,8 0 0

0,8 -1,2 23 51,11

>1,2 22 48,49

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Thời gian đông máu nội sinh:

• APTT giây: 34,45 ± 12,78 giây (min 23,1 max 81,3)

• APTT bệnh/chứng: 1,26 ± 0,51 (min 0,83 max 3,2)

Arslan et al (2011): 10 BN có thời gian APTT kéo dài chiếm 20% 10 BN

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

• Fibrinogen: 2,88 ± 1,03 g/l (min 0,885 max 5)

Arslan et al (2011): Fibrinogen trung bình 228.4 ± 91 (90-589) mg/Dl 13 BN

có nồng độ fibrinogen thấp chiếm tỷ lệ 32% Trong đó có 5 bệnh nhân là TBS không tím, còn lại là 8 bệnh nhân TBS có tím

< 2 11 24,44

2 - 4 26 57,78

> 4 8 17,78

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

• Horigome et al (2002) độ ngưng tập tiểu cầu với ADP trung bình ở nhóm bệnh nhân TBS có

tím thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân TBS không tím (31 ± 18 vs 67 ± 12 với p

< 0,001)

• Mauer et al (1972) đã phát hiện độ ngưng tập tiểu cầu suy giảm ở 14 (37,8%) trong 37

bệnh nhân TBS có tím và ở 4 (14,3%) trong 28 bệnh nhân TBS không tím

MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU

Horigome et al (2002): ở bệnh nhân TBS giữa HCT với số lượng tiểu cầu có

tương quan nghịch biến rõ ràng (r = - 0,52 ; p = 0,001)

MỐI LIÊN QUAN GIỮA PT-INR VÀ

R = 0,3158 P= 0,0336

MỐI LIÊN QUAN GIỮA APTT

R = 0,5202 P= 0,0002

MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN VÀ HEMATOCRIT

R = - 0,0465

P = 0,7616

MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ NGƯNG TẬP

TIỂU CẦU VỚI ADP VÀ HEMATOCRIT

tương quan nghịch biến rõ ràng

• Hematocrit trung bình 53,34 ± 10,83 (Min 33,8 - Max 76)

• Số lượng hồng cầu trung bình 6,48 ± 1,54 (Min 3,52 - Max 9,99)

• Hemoglobin trung bình 173,82 ± 35,52 (Min 111 - Max 255)

Các chỉ số đông cầm máu:

• Số lượng tiểu cầu trung bình 197,6 ± 115,89 (min 52 - max 580)

• Thời gian đông máu ngoại sinh PT:

Prothrombin giây trung bình 15,06 ± 6,45 (min 10 - max 49)

PT – INR trung bình 1,46 ± 0,80 (min 0,93- max 5)

Tỷ lệ Prothrombin trung bình 64,50 ± 23,02 (min 10 max 97)

• Thời gian đông máu nội sinh APTT:

APTT giây trung bình 34,45 ± 12,78 (min 23,1 - max 81,3)

APTT bệnh/chứng trung bình 1,26 ± 0,51 (min 0,83 - max 3,2)

• Fibrinogen định lượng bằng phương pháp trực tiếp: 2,88 ± 1,03 (min 0,885 - max 5)

• D-dimmer (n=31): 1,06 ± 1,46 (min 0,42 - max 6,474)

• Độ ngưng tập tiểu cầu với ADP (n=13): 26,69 ± 21,18 (min 2 - max 65)

Mối liên quan giữa sự thay đổi các chỉ số đông câm máu và hematocrit

• Tiểu cầu và hematocrit có tương quan nghịch biến ở mức trung bình (r= - 0,3116, p = 0,0372 < 0,05)

• PT – INR và hematocrit có tương quan đồng biến ở mức trung bình (r= 0,3158, p = 0,0336 < 0,05)

• APTT bệnh/chứng và hematocrit có tương quan đồng biến khá chặt chẽ (r= 0,5202, p = 0,0002 < 0,05)

• Fibrinogen và ADP có tương quan nghịch biến với hematocrit nhưng không có có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

• D-Dimmer và hematocrit không có tương quan

• Ở BN TBS có tím rất dễ mắc các kiểu rối loạn đông máu khác nhau,

và gây các biến chứng nhồi máu não, xuất huyết, DIC, tắc mạch….do

đó ở BN TBS có tím cần được kiểm tra các bilan về đông cầm máu

• Hiện tượng này có thể do đa hồng cầu gây tăng độ nhớt máu, độ bão hòa O2 máu thấp gây thiếu hụt O2 cơ thể, DIC mạn, rối loạn chức năng tiểu cầu…

THANK YOU FOR

LISTENING