Bài giảng đánh giá và điều trị đột tử do tim TS BS phạm hùng (2)

điều trị đột tử do tim

Đánh giá và điều tri đột tử do tim

Ts Bs Phạm Nh- HùngThành viên tr-ờng môn Tim mạch học Hoa kỳ (FACC)

Viện tim mạch quốc gia Việt nam

Đột tử do tim: định nghĩa

Đột tử do tim là cái chết tự nhiên

do nguyên nhân tim mạch, đột

ngột mất ý thức trong 1 giờ ngay

sau khi xuất hiện triệu chứng, có

Tính chất nghiêm trọng của

đột tử do tim

tính chất nghiêm trọng của

Đột tử do tim

„ 450.000 tử vong/năm (1).

„ 1.200 bn/ngày và 1 bn trong mỗi 80 giây.

„ Dù đột tử do tim là biểu hiện đầu tiên của

bệnh lý tim mạch trong 20-25% bệnh nhân, tuy nhiên hầu hết các tr-ờng hợp là đã biết có bệnh tim tr-ớc đó (2).

(1) Myerburg RJ, Heart Disease; 2008; 933 (2) Zheng Z, Circulation 2001;104:2158-63

tÝnh chÊt nghiªm träng cña

§ét tö do tim

„ ChiÕm 63% nguyªn nh©n tö vong do timm¹ch (1).

„ Mét trong nh÷ng nguyªn nh©n tö vong th-êng gÆp nhÊt trªn thÕ giíi

(1) Zheng Z, Circulation 2001;104:2158-63 (2) Myerburg RJ, Heart Disease; 2007;

Toµn cÇu 3.000.000 <1%

Ch©u ©u 400.000 <5%

tính chất nghiêm trọng của

- 40% đột tử không có ng-ời bên cạnh hoặc xuất hiện khi ngủ

- 80% đột tử xuất hiện tại nhà (2)

(1) Ginsburg W, Am J Emer Med 1998;16:315-19 (2) Swangemakers V, J Am Cardiol 1997;30:1500-05

tÝnh chÊt nghiªm träng cña

§ét tö do tim

(1) US Cencus Bureau:2001 (2) American cancer Society; 2001 (3) AHA 2002 Heart & Stroke update.

450 000

KÎ giÕt ng-êi sè

1 t¹i Mü

167.366

157.400

40.600 42.156

sè c¸c bÖnh phæ biÕn

kh¸c céng l¹i

tính chất nghiêm trọng của

Đột tử do tim

„ Những bệnh nhân có nguy cơ đột tử cao nhất là

những bệnh nhân đã có ngừng tim tr-ớc đó.

„ 30-50% bệnh nhân có ngừng tim sẽ có đột tử do tim trong 1 năm.

„ 50 % bệnh nhân đột tử là những bệnh nhân có nhồi máu cơ tim hoặc có ngừng tim tr-ớc đó.

(1) Friedlander Y, Circulation 1998;95:155-60 (2) The AVID investigators, NEJM 1997;337:1576-83

Nguyên nhân của

đột tử do tim

 Bệnh cơ tim giãn, loạn sản thất phải.

 Bất th-ờng kênh ion: nh- h/c QT dài, h/c QT ngắn, h/c Brugada, bất th-ờng đ-ờng dẫn truyền

 Các rối loạn khác: rối loạn điện giải, sa van hai lá, phì đại thất trái, COPD, ngừng thở lúc ngủ

TÊn xuÊt §ét tö do tim

Các rối loạn nhịp th-ờng gặp trong

Đột tử do tim

VT 62%

VF 8%

Nhịp chậm 17%

Xoắn đỉnh 13%

Bayes de Luna Am Heart J

1989;117:151-9

(1) AHA 2002 Heart & Stroke update.

(2) Myerburg RJ, Heart Disease; 2007;

Heiiki et al NEJM 2001;345:20

(*): bÊt th-êng kªnh ion, bÖnh lý van tim, bÖnh tim bÈm sinh, c¸c bÊt th-êng kh¸c

nguyên nhân Đột tử do tim

“Giảm phân số tống máu

thất trái (LVEF)

là một yếu tố nguy cơ quan trọng nhất

trong tỷ lệ tử vong toàn bộ

và đột tử do tim”

Prior SG et al Euro Heart J 2001;22: 16

LVEF và tần xuất đột tử do tim

Liên quan độ nyha và đột tử do tim

MERIT - HF Lancet 1999;353:2001-07.

Tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân suy tim nặng chiếm 50% các tử vong

nguyªn nh©n tö vong vµ LVEF

Yap GY et al Heart 2000;83: 85

Tỷ lệ đột tử trong bệnh nhân sau nmct có suy thất trái

Đột tử chiếm gần 50% tử vong toàn bộ

• Ghi ®-îc tim nhanh thÊt kh«ng bÒn bØ.

• BÒ dµy v¸ch liªn thÊt trªn 30 mm

ACC Guideline 2011

Nguy cơ đột tử Hội chứng qt dài

Nguy cơ đột tử Hội chứng qt dài

1 Tim nhanh xoang không t-ơng xứng.

2 Tim nhanh vòng vào lại nút xoang.

3 Tim nhanh xoang do thay đổi t- thế.

Goldenberg, JACC 2008

Nguy cơ đột tử Hội chứng qt ngắn

Nguy cơ đột tử ở H.C táI cực sơm

1

Tikkanen et al Circ 2011

Nguy cơ đột tử ở H.C táI cực sơm

1 Cứu sống sau ngừng tim

2 Ngất do rối loạn nhịp thất bền bỉ trong khi dùng chẹn

Các test đánh giá nguy cơ

đột tử do tim

Các xét nghiệm không xâm đánh giá

nguy cơ bệnh nhân đột tử do tim

„ ĐTĐ:

Khoảng QRS, Khoảng QT và phân tán QT (QT dispersion) ĐTĐ

trung binh dấu hiệu (SAECG), biến đổi tần số tim ngắn hạn (HRV)

Chỉ dẫn của ACC/AHA/HRS về các đánh giá

không xâm để nhân biết nguy cơ bệnh nhân

đột tử do tim

„ Việc sử dụng trên lâm sàng để h-ớng dẫn điều trị vẫn ch-a

đ-ợc thử nghiêm: Tăng độ rộng QRS, bất th-ờng khoảng QT và phân tán QT, suy giảm thay đổi tần số tim ngắn hạn, Tái hồi phục tần số tim và NTT thất thấp, Nhạy cảm xoang cảnh thấp.

„ Việc sử dụng trên lâm sàng để h-ớng dẫn điều trị đã đ-ợc thử nghiêm nh-ng vẫn ch-a đ-ợc chứng minh: Bất th-ờng ĐTĐ trung bình dấu hiệu,HRV thấp, Bất th-ờng biến loạn tần số tim,

„ Việc sử dụng trên lâm sàng để h-ớng dẫn điều trị đã đ-ợc thử nghiệm:Bất th-ờng biến đổi sóng T, có rối loạn nhịp thất (NTT, Tim nhanh thất không bền bỉ)

JACC Sept 2008; 52: 1179

Kết luận:

„ ở bệnh nhân BCT giãn có NYHA II/III, test TWA bất th-ờng có tỷ

lệ tử vong và rối loạn nhịp đe doạ tính mạng cao gấp 4 lần TWA

bình th-ờng.

„ Bệnh nhân có TWA bình th-ờng có tiên l-ợng rất tốt và ít có

nguy cơ đột tử do tim.

JACC 2007;50:1896-04.

Giá trị dự báo của EPS

Giá trị dự báo âm tính của EPS là 96%.

Kết luận: EPS vẫn còn có vai trò trong dự báo rối loạn nhịp ở bệnh nhân có BCT do bệnh mạch vành EPS âm tính cho thấy nguy cơ rối loạn nhịp gây đột tử là rất thấp ở bệnh nhân có LVEF <30%

Ferarri GM, Europace 2007;9:1151

Các l-ợc đồ đánh giá nguy cơ đột tử do tim

Thang §iÓm nguy c¬ Parkash.

1. Tuæi > 80

2. Rung nhÜ

3. Creatinin >1,8 mg/dl

4. Suy tim m¹n tÝnh cã

NYHA III hoÆc IV

AHJ 2006;151:397

Thang điểm MUSTT (Cardiac Arrest Score).

Với mỗi giá trị EF từ 20 đến 40,

Cộng thêm 1 điểm vào mỗi EF <40.

Thang ®iÓm MUSTT.

Relationship of Multivariable Risk Scores to 2-Year Event Rates

JACC 2007;50:1150

điều trị dự phòng

đột tử do tim bằng các thuốc chống loạn nhịp

Thö nghiÖm cast-i

So s¸nh Placebo víi Encainide/Flecainide ë bn sau NMCT

Echt DS et al NEJM 1991;324:781- 88

Thö nghiÖm cast-iI

Kh«ng thÊy hiÖu qu¶ cña Moricizine so víi gi¶ d-îc

CAST II Investigators NEJM 1992;327:227- 33

Thử nghiệm SWORD

Thử nghiệm đã phải dừng sớm hơn do tỷ lệ tử vong ở nhóm dùng sotalol tăng cao.

Waldo et al Lancet 1996;348:7- 12

Thö nghiÖm emiat va camiat

Protocol Amiodarone so Amiodarone so

gi¶ d-îc gi¶ d-îc BÖnh nh©n LVEF <40% NTT thÊt nhiÒu

sau NMCT 5-21ng Sau NMCT 6-45 ng Gi¶m nguy c¬

điều trị dự phòng

đột tử do tim bằng máy chống rung tự động (ICD)

C¸c thö nghiÖm ®a trung t©m dïng icd dù phßng thø ph¸t §ét tö do tim

 Thö nghiÖm AVID (the A ntiarrhythmics

V ersus I mplantable D efibrillators trial).

 Thö nghiÖm CASH ( C ardiac A rrest S tudy

H amburg)

 Thö nghiÖm CIDS ( C anadian I mplantable

D efibrillator S tudy)

Ph©n tÝch gép c¸c Thö nghiÖm

AVID/cash/cids

Connolly et al Eur Heart J 2000;21:2071- 78

Ph©n tÝch gép c¸c Thö nghiÖm

AVID/cash/cids

Connolly et al Eur Heart J 2000;21:2071- 78

 Kh«ng cho thÊy hiÖu qu¶ cña ICD ë bÖnh nh©n

cã EF> 35% khi so víi amiodarone.

C¸c thö nghiÖm ®a trung t©m dïng icd

dù phßng nguyªn ph¸t §ét tö do tim

 Thö nghiÖm MADIT ( M ulticenter A utomatic D efibrillators I mplantation T rial).

 Thö nghiÖm CABG Patch ( C oronary A rtery B ypass G raft Patch Trial)

 Thö nghiÖm CAT ( C ardiomyopathy A rrythimia T rial)

 Thö nghiÖm MUSTT ( M ulticenter U n S ustained T achcardia T rial)

 Thö nghiÖm AMIOVIRT ( AMIO darone V ersus I mplantable D efibrilators: R andomized T rial in Pts with nonischemic Cardiomyopathy and Asymptomatic)

 Thö nghiÖm MADIT II ( M ulticenter A utomatic D efibrillators I mplantation T rial II).

 Thö nghiÖm DEFINITE ( DEF ibrilators I n N on I schemic Cardiomyopathy T reatment E valuation)

 Thö nghiÖm COMPANION (Comparision of Medical Resynchronization and Defibrillation

Therapies in Heart Failure Trial)

 Thö nghiÖm DINAMIT ( D efibrillators IN A cute M yocardial I nfarction T rial)

 Thö nghiÖm SCD- HeFT ( S udden C ardiac D eath in He art F ailure T rial)

MAdit/mustt/madit ii

Moss AJ et al NEJM 1996;21:2071- 78

MADIT (1) MUSTT (2) MADIT II (3)

NMCT, EF<35%, Tim nhanh thÊt

Gi¶m 31 % tû lÖ tö vong ë nhãm ICD (thêi gian theo dâi 20 th¸ng)

Icd làm giảm tỷ lệ tử vong

ICD làm giảm đột tử

ở các thử nghiệm dự phòng tiên phát

bằng hoặc hơn

các thử nghiệm dự phòng thứ phát đột tử do tim

Moss NEJM 1996;335:1933-40 Buxton NEJM 1999;341:1882-90 Moss NEJM 2002;346:877-83 The AVID Investigator NEJM 1997;337:1576-83 Kuck Circ 2000;102:748-54

Connolly Circ 2000;101:1297-302

SCD-HeFT Protocol

Tû lÖ tö vong toµn bé trong nghiªn cøu SCD- HeFT

Tû lÖ tö vong cña bÖnh nh©n suy tim do

bÖnh m¹ch vµnh trong nghiªn cøuSCD-HeFT

Tû lÖ tö vong bÖnh nh©n suy tim kh«ng

do bÖnh m¹ch vµnh trong SCD-HeFT

Thuốc tác động lên đột tử

Đột tử do tim là cái chết tự nhiên do

nguyên nhân tim mạch, đột ngột mất ý

thức ngay sau khi xuất hiện triệu chứng,

có thể trên ng-ời có hoặc không có bệnh tim tr-ớc đó, nh-ng thời gian và ph-ơng thức xuất hiện là không thể dự báo tr-ớc.

®iÒu trÞ lµm gi¶m §ét tö do tim

®-îc ®iÒu trÞ tèi -u b»ng c¸c biÖn ph¸p néi khoa vµ can thiÖp.